|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ (ідентифікаційний номер з ДРФО) |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання) |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N _____________, МФО ____________ |
|Банк _______________________________, м. ______________________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник суб'єкта господарювання ______________________________ |
| (посада, прізвище, ім'я та по |
| батькові) |
|----------------------------------------------------------------|
|Тел. |Факс |Електронна пошта |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса |
------------------------------------------------------------------
2. Відомості про РЕЗ, ВП
------------------------------------------------------------------
|Назва ____________ Тип ______________ Кількість _______________ |
| (цифрами та |
| словами) |
|Назва ____________ Тип ______________ Кількість _______________ |
| (цифрами та |
| словами) |
|----------------------------------------------------------------|
|Сертифікат відповідності N ______ від _______________ 200_ року |
|----------------------------------------------------------------|
|Термін випуску від ______________ до ___________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Регіон розповсюдження _________________________________________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Спосіб реалізації продукції ___________________________________ |
| (заявником, іншими особами) |
------------------------------------------------------------------
3. Документи, що додаються до заяви
------------------------------------------------------------------
|1. Ксерокопія паспорта РЕЗ, ВП з основними технічними даними |
|----------------------------------------------------------------|
|2. Копія сертифіката відповідності, засвідчена печаткою органу |
|сертифікації |
|----------------------------------------------------------------|
|3. Ксерокопія дозволу на реалізацію РЕЗ та ВП, отриманого |
|виробником у встановленому порядку |
|----------------------------------------------------------------|
|4. Довідка виробника щодо кількості РЕЗ, ВП кожного типу, які |
|заплановано до випуску за місяцями протягом року |
|----------------------------------------------------------------|
|5. Ескіз(и) РЕЗ, ВП з визначеним місцем нанесення облікової |
|марки (крім терміналів стільникового зв'язку) |
|----------------------------------------------------------------|
|6. Інші документи на бажання Заявника |
------------------------------------------------------------------
Заявник: ______________ __________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
М.П.
Дата й номер реєстрації заяви в УДЦР ___________ 200_ року N ____
Додаток 9
до Порядку реалізації
в Україні радіоелектронних
засобів та випромінювальних
пристроїв
ЖУРНАЛ
обліку виданих (використаних) облікових марок
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Найменування|Номер,|Номер,|Кількість| Номер, |Прізвище,| Дата|Звіт суб'єкта господарювання| Залишок |
|з/п| суб'єкта | дата | дата | виданих | дата |ініціали,|отри-| про використання облікових |облікових|
| | господарю- |угоди |замов-|(викорис-|доручення| підпис |мання| марок | марок |
| | вання | |лення | таних) | на |особи, що| |----------------------------| |
| | | | |облікових|отримання|отримала | |номер,| фактично |зіпсовано| |
| | | | | марок |облікових|облікові | | дата |використано|облікових| |
| | | | | | марок | марки | | | облікових | марок | |
| | | | | | | | | | марок | | |
|---+------------+------+------+---------+---------+---------+-----+------+-----------+---------+---------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+------------+------+------+---------+---------+---------+-----+------+-----------+---------+---------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+------------+------+------+---------+---------+---------+-----+------+-----------+---------+---------|
| | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 10
до Порядку реалізації
в Україні радіоелектронних
засобів та випромінювальних
пристроїв
ЗВІТ
про використання отриманих облікових марок для маркування РЕЗ, ВП
---------------------------
|Реєстраційний N |
---------------------------
(заповнюється оператором
бази даних УДЦР)
Дата ____________ 200_ року
1. Відомості про виробника РЕЗ, ВП
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання |
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ (ідентифікаційний номер з ДРФО) |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання) |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник суб'єкта господарювання ______________________________ |
| (посада, прізвище, ім'я та по |
| батькові) |
|----------------------------------------------------------------|
|Тел. |Факс |Електронна пошта |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса |
------------------------------------------------------------------
2. Відомості щодо отриманих облікових марок
------------------------------------------------------------------
| Від кого отримано |Дата отримання|Назва, дата видачі,|Кількість|
| облікові марки | | номер, документ, | |
| | | на підставі якого | |
| | | отримано облікові | |
| | | марки | |
|-------------------+--------------+-------------------+---------|
| | | | |
|-------------------+--------------+-------------------+---------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
3. Відомості про використання облікових марок для маркування
РЕЗ, ВП
------------------------------------------------------------------
| Назва РЕЗ, ВП | Тип | Кількість фактично використаних |
|-------------------+--------+-----------------------------------|
| | | |
|-------------------+--------+-----------------------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
4. Кількість зіпсованих облікових марок _____________________
(цифрами та словами)
5. Залишок облікових марок __________________________________
(цифрами та словами)
6. Додаток. Реєстр зіпсованих облікованих марок.
Заявник _________ ______________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
М.П.
Дата й номер реєстрації звіту в УДЦР ___________ 200_ року N ____
Додаток 11
до Порядку реалізації
в Україні радіоелектронних
засобів та випромінювальних
пристроїв
ЗАЯВА
про маркування РЕЗ, ВП для комісійної торгівлі
---------------------------
|Реєстраційний N |
---------------------------
(заповнюється оператором
бази даних УДЦР)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Прізвище _______________________________ |Ідентифікаційний номер|
|Ім'я, по батькові ______________________ |з ДРФО |
|----------------------------------------------------------------|
|Громадянство __________________________________________________ |
|Постійне місце проживання _____________________________________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Паспорт серія _______ N _____________ ким видано ______________ |
|дата видачі _______________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Тел. |Факс |Електронна пошта |
------------------------------------------------------------------
2. Відомості про РЕЗ, ВП
------------------------------------------------------------------
|Назва ____________ Тип ______________ Кількість _______________ |
| (цифрами та |
| словами) |
|Назва ____________ Тип ______________ Кількість _______________ |
| (цифрами та |
| словами) |
------------------------------------------------------------------
3. Документи, що додаються до заяви
------------------------------------------------------------------
|1. Митна декларація на РЕЗ, ВП (повертається заявнику) - для |
|РЕЗ, ВП, які не були в користуванні |
|----------------------------------------------------------------|
|2. Дозвіл УДЦР на ввезення РЕЗ, ВП (за наявності) |
|----------------------------------------------------------------|
|3. Інші документи на бажання Заявника |
------------------------------------------------------------------
Заявник ______________ __________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
М.П.
Дата й номер реєстрації заяви в УДЦР ___________ 200_ року N ____
Додаток 12
до Порядку реалізації
в Україні радіоелектронних
засобів та випромінювальних
пристроїв
ЗАЯВА
про видачу облікових марок для маркування нереалізованих РЕЗ, ВП
---------------------------
|Реєстраційний N |
---------------------------
(заповнюється оператором
бази даних УДЦР)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання |
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ (ідентифікаційний номер з ДРФО) |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання) |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N ______________, МФО ___________ |
|Банк _______________________________, м. ______________________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник суб'єкта господарювання ______________________________ |
| (посада, прізвище, ім'я та по |
| батькові) |
|----------------------------------------------------------------|
|Тел. |Факс |Електронна пошта |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса |
------------------------------------------------------------------
2. Відомості про РЕЗ, ВП
------------------------------------------------------------------
|Назва ____________ Тип ______________ Кількість _______________ |
| (цифрами та |
| словами) |
|Назва ____________ Тип ______________ Кількість _______________ |
| (цифрами та |
| словами) |
|----------------------------------------------------------------|
|Виробник ____________________________________________________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Сертифікат відповідності N _______ від ______________ 200_ року |
|----------------------------------------------------------------|
|Термін увезення _______________________________________________ |
| отримання від українського виробника ___________________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Регіон реалізації _____________________________________________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Спосіб реалізації продукції ___________________________________ |
| (оптова, роздрібна) |
------------------------------------------------------------------
3. Документи, що додаються до заяви
------------------------------------------------------------------
|1. Ксерокопія дозволу УДЦР на ввезення РЕЗ, ВП (якщо дозвіл на |
|ввезення було отримано раніше) |
|----------------------------------------------------------------|
|2. Копія сертифіката відповідності, засвідчена в установленому |
|порядку |
|----------------------------------------------------------------|
|3. Ксерокопія дозволу УДЦР на реалізацію РЕЗ та ВП |
|----------------------------------------------------------------|
|4. Ескіз(и) РЕЗ, ВП з визначеним місцем нанесення облікової |
|марки (крім терміналів стільникового зв'язку) |
|----------------------------------------------------------------|
|5. Інші документи на бажання Заявника |
------------------------------------------------------------------
Заявник _________ ______________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
М.П.
Дата й номер реєстрації звіту в УДЦР ___________ 200_ року N ____
