Інструкція з організації та впровадження системи інфекційного контролю в акушерських стаціонарах

6.5. При виникненні спалаху ВЛІ обстеження медичного персоналу проводиться у залежності від етіологічного фактора ВЛІ (відповідно до пункту 11 Порядку розслідування та ліквідації спалаху внутрішньолікарняних інфекцій серед роділь, породіль та новонароджених в акушерських стаціонарах, затвердженого наказом МОЗ від 10.05.2007 N 234)

6.5.1. У разі підвищення рівня захворюваності, етіологічним чинником якої є S.aureus, або при виникненні спалаху, викликаного S.aureus, медичний персонал обстежується на носійство стафілококу. У разі виділення штаму стафілококу, який ідентичний за біологічними властивостями, в тому числі профілями антибіотикорезистентності, із збудником інфекції, медичний працівник повинен бути адекватно пролікований (препаратами на основі мупіроцину за повною схемою).

6.5.2. У разі виділення з носоглотки обстежених безсимптомного носія штаму S.aureus, який має стійкість до метициліну, працівник повинен бути адекватно пролікований антибактеріальними препаратами (препаратами на основі мупіроцину , який застосовується місцево за скороченою схемою).

6.6. Планове обстеження на наявність HBsAg щепленого проти гепатиту В медичного персоналу не проводиться.

6.7. Персонал акушерських стаціонарів, як і інші медичні працівники, є групою ризику щодо інфікування збудниками, які передаються через кров. З метою запобігання професійним зараженням різними патогенами (віруси гепатитів В, С, D, ВІЛ та ін.) під час прийому пологів або проведення медичних маніпуляцій, які пов'язані з контактами з кров'ю або іншими біосубстратами організму пацієнта, персонал дотримується універсальних заходів безпеки.

Кожного пацієнта, незалежно від діагнозу, розглядають як потенційне джерело збудників інфекцій, в тому числі, що передаються через кров.

6.8. Профілактика професійних заражень передбачає використання універсальних заходів безпеки при проведенні інвазивних процедур, імунізацію та післяконтактну профілактику.

6.9. Універсальні заходи безпеки передбачають:

- використання індивідуальних засобів захисту (халати, шапочки, гумові рукавички, маски, окуляри, або захисні екрани, взуття, що піддається дезінфекції) під час проведення усіх медичних маніпуляцій, які пов'язані з контактом з кров'ю або іншими біологічними рідинами пацієнтів;

- дотримання правил безпеки при роботі, зборі, дезінфекції, предстерилізаційній очистці або видаленні з відділення гострого та ріжучого медичного інструментарію;

- дотримання правил і техніки миття та антисептики рук.

6.10. Персонал щоденно перед початком роботи одягає робочий чистий одяг (халат або костюм, взуття, що піддається дезінфекції).

6.11. Будь-яке ушкодження шкіри, слизових оболонок медперсоналу, потрапляння на них біосубстратів пацієнтів кваліфікується як можливий контакт з матеріалом, який містить небезпечний інфекційний агент.

При попаданні на рану або ушкоджену шкіру крові або інших біосубстратів її промивають водою з милом. Якщо укол голкою або поріз супроводжується кровотечею, її не зупиняють протягом декількох секунд, після чого рану промивають водою з милом, висушують паперовим рушником.

6.12. За умови, якщо медичний працівник, щеплений проти гепатиту В, визначають титр захисних антитіл. Показник менше 10 МО/л свідчить про необхідність введення бустерної дози вакцини.

6.13. Якщо імунізація медичного працівника проти гепатиту В раніше не проводилась, необхідно терміново (не пізніше 24 годин) ввести першу дозу вакцини та специфічний імуноглобулін (ін'єкції проводяться в різні ділянки тіла). Друга та третя дози вакцини вводяться через 1 та 6 місяців після першої. При відсутності специфічного імуноглобуліну рекомендується проводити щеплення за схемою 0-1-2 місяці, через 12 місяців вводять бустерну дозу вакцини.

6.14. У випадку професійної аварії, яка мала місце під час роботи з ВІЛ-інфікованим або біоматеріалом від ВІЛ-інфікованого, проводиться екстрена післяконтактна профілактика згідно з чинними нормативними актами.

6.15. У кожному структурному підрозділі акушерського стаціонару необхідно вести форму облікової звітності N 108-о "Журнал реєстрації аварій при наданні медичної допомоги ВІЛ-інфікованим та роботі з ВІЛ-інфікованим матеріалом", затверджену наказом МОЗ від 25.05.2000 N 120, зареєстрованим у Мін'юсті 14.11.2000 за N 819/5040.

(1) Відмічайте тільки в той день, коли це трапилось, і тільки тоді, коли це відбулося спонтанно, без втручань хірурга.

(2) Абсцесс швів - мінімальне запалення або виділення, обмежене пенктами проникнення шовного матеріалу.

Примітка. Відмічайте кожну ознаку, яка є на момент здійснення перев'язки.

(1) відмічайте тільки в той день, коли це трапилось, і тільки тоді, коли це трапилось спонтанно, без втручання хірурга;

(2) абсцес швів - мінімальне запалення або виділення, обмежене місцями проникнення шовного матеріалу.

Стандартні визначення випадку внутрішньолікарняної інфекції (далі - ВЛІ) - сукупність клінічних, мікробіологічних, лабораторних та інших показників, необхідних для підтвердження наявності інфекції. Стандартні визначення випадку призначені для епідеміологічної діагностики, не використовуються для постановки клінічного діагнозу та вибору лікування

Стандартні визначення випадку ВЛІ у породіль

Післяродовий ендометрит:

Наявність у породіллі не менше 2 із приведених критеріїв є основою для постановки діагнозу ендометриту:

- лихоманка (>= 37,5 град.С);

- болючість матки;

- патологічні виділення із матки.

Інфекція в ділянці хірургічного втручання (кесарів розтин, епізіотомія, накладання швів на розриви ділянки промежини, піхви, шийки матки).

Поверхнева ранова інфекція:

1. Інфекційний процес шкіри і (або) підшкірної клітковини в ділянці розрізу.

2. Має місце хоч би одна із таких ознак запалення:

- гнійні виділення із поверхневого розрізу;

- обмежена болючість, набряк, почервоніння;

- неспроможність шва (самостійне розходження країв рани);

- намір розкрити рану (при наявності позитивних результатів мікробіологічного дослідження).

Глибока ранова інфекція:

Уражує глибокі м'які тканини в ділянці хірургічного втручання, але не орган чи порожнину.

Має місце хоч би одна із таких ознак:

- гнійні виділення із глибини розрізу в ділянці втручання;

- виділення культури мікроорганізму, отриманої з дотриманням асептики;

- неспроможність шва (самостійне розходження країв рани) при наявності будь-якої із наведених ознак: лихоманка > 37.5 град.С, локальний біль, інфільтрація, почервоніння;

- розкриття рани хірургом при наявності будь-якого із перерахованих критеріїв: лихоманка > 37,5 град.С, локальна болючість, інфільтрація, почервоніння;

- при повторному оперативному втручанні або при допомозі інструментальних методів діагностики знайдено гнійне вогнище (абсцес, флегмона або інші ознаки інфекції).

Інфекція органу і порожнини після операції кесаревого розтину

Інфекція залучає матку і органи черевної порожнини (перитонії, абсцеси малого таза, тромбофлебіт глибоких вен малого таза):

1. Гнійні виділення по дренажу з черевної порожнини або із матки.

2. Виділення культури мікроорганізму з виділень дренажів або із матки.

3. Наявність ознак запалення при патогістологічному дослідженні матеріалу, отриманого при вишкрібанні порожнини матки, яке проводилось з лікувальною метою.

4. Неспроможність швів на матці, виявлена при ультразвуковому дослідженні (далі ЦУЗД).

5. Проводиться повторне оперативне втручання, під час якого виявлені ознаки інфекційного процесу в ділянці матки або черевної порожнини.

II. Стандартні визначення випадку інфекцій у новонароджених

Трахеобронхіт

При відсутності ознак пневмонії у пацієнта є принаймні два з таких критеріїв:

1. Поява чи посилення продукції мокротиння.

2. Зміна характеру мокротиння.

3. Виділення мікроорганізмів з мокротиння.

Пневмонія

Діагноз "пневмонія" повинний відповідати хоча б одному з таких критеріїв:

Критерій 1:

Наявність у дитини 2 з перерахованих ознак: апное, тахіпное, брадикардія, хрипів, кашлю та наявність хоча б однієї з перерахованих нижче обставин:

- підвищене виділення секретів бронхів;

- поява гнійного мокротиння або зміна характеру мокротиння;

- виділення патогенного мікроорганізму з крові;

- виділення патогенного мікроорганізму в зразках, отриманих за методом транстрахеальної аспірації, змивів з бронхів або при біопсії;

- діагностично значущий титр антитіл класу IgM або чотирьохкратне зростання в парних зразках сироватки крові рівня антитіл класу IgG до патогену;

- гістопатологічні дані, що підтверджують наявність пневмонії.

Критерій 2:

Рентгенологічні дослідження грудної клітки виявляють інфільтрацію, що знову виникає або прогресує, ущільнення, утворення плевральних зрощень або плевральний випіт та наявність хоча б однієї з перерахованих нижче обставин:

- наростання кількості мокротиння;

- поява гнійного мокротиння або зміна характеру мокротиння, що виділяється;

- виділення патогенного мікроорганізму з крові;

- виділення патогенного мікроорганізму в зразках, отриманих методом транстрахеальної аспірації, змивів з бронхів або при біопсії;

- гістопатологічні дані, що підтверджують наявність пневмонії.

Інфекції сечовивідних шляхів

Діагноз інфекції сечовивідних шляхів повинен відповідати хоча б одному з таких критеріїв:

Критерій 1:

Критерій 2:

Наявність у дитини хоча б одного з перерахованих нижче ознак: лихоманка (> 38 град.С), гіпотермія (< 37 град.С), апное, брадикардія, дизурія, сонливість або блювота та наявність одного з перерахованих нижче обставин:

- позитивні результати тесту Dipstick на естеразу лейкоцитів та/або нітрат;

- піурія;

- виявлення мікроорганізмів у препаратах зразків нецентрифугованої сечі, забарвлених за Грамом;

- діагноз, установлений лікарем;

- призначення відповідної антимікробної терапії.

Інфекція шлунково-кишкового тракту

Діагноз інфекції шлунково-кишкового тракту (далі - ШКТ) повинен відповідати хоча б одному з таких критеріїв:

Критерій 1:

Абсцес або інші прояви інфекції, що спостерігаються під час хірургічного втручання або підтверджені гістопатологічними даними;

Критерій 2:

Наявні, принаймні, дві з нижче перерахованих ознак, не пояснених ніякими іншими відомими причинами:

- зміна характеру і частішання випорожнень до 6 і більше разів протягом 2 діб;

- виділення мікроорганізмів у посівах шлункового вмісту;

- здуття живота, блювота, застій, відсутність випорожнень протягом 1 доби, зміна толерантності до харчування.

Перитоніт

Діагноз перитоніту повинний відповідати принаймні трьом з нижче перерахованих критеріїв:

1. Парез кишечнику: відсутність випорожнень протягом 1 доби, відсутність перистальтики.

2. Зміна стану шкіри передньої черевної стінки (гіперемія, набряк, інфільтрація).

3. Зміни в клінічному аналізі крові, що свідчать про запальні процеси.

4. Рентгенологічні ознаки випоту в черевній порожнині чи вільного газу.

Бактеріємія

Наявність бактерій у крові, що підтверджено позитивною гемокультурою при відсутності ознак септичного стану.

Сепсис

Діагноз сепсису повинний відповідати принаймні трьом з нижче перерахованих критеріїв (якщо немає інших явних причин появи даних ознак):

1. Позитивний бактеріальний висів з крові чи ліквору і позитивний висів того самого збудника з двох і більше біосубстратів.

2. Стійкий, більше 12 годин, метаболічний ацидоз (з ВО <= 8 чи/і рн < 7.2).

3. Гіпоглікемія (2,2 ммоль/л), що вимагає інфузії глюкози.

4. Гіперглікемія (> 10,0 ммоль/л) тривалістю більше 12 годин.

5. Порушення функції ШКТ: зміна характеру і частоти випорожнень, здуття живота, блювота, застій, відсутність випорожнень протягом 1 доби, зміна толерантності до харчування, парез кишечнику, пневмоперитонеум.

6. Зміни на шкірі і слизових: рання чи тривала жовтяниця (більше 10 дня життя), підвищена кровоточивість слизових, мацерації, геморагічний висип.

7. Кількість лейкоцитів крові < 5000 чи > 25 000/ммз у перший тиждень життя більше двох досліджень підряд.

8. Неадекватна лікуванню картина червоної крові чи наростаюча анемія.

9. Тромбоцитопенія менше 70 000 і/чи наявність деградації тромбоцитів і ознак недостатності периферичного кровообігу - симптом "білої плями" чи "розтирання шкіри" > 3 секунд.

10. Лікар призначає відповідну антимікробну терапію з приводу сепсису.

Септичний шок

Діагноз септичного шоку повинен відповідати таким ознакам:

1. Наявність сепсису.

2. Недостатність центральної гемодинаміки і/чи наявність геморагічного синдрому.

Інфекція шкіри

Інфекція шкіри повинна відповідати хоча б одному з таких критеріїв:

критерій 1:

гнієвитікання, пустульозний висип, пухирцеві висипання чи фурункули;

критерій 2:

є принаймні дві з нижче перерахованих ознак в інфікованій області: локалізований біль, хворобливість, припухлість, почервоніння, жар і хоча б одна з перерахованих нижче обставин:

- виділення мікроорганізму при посіві аспірата або виділень з області інфікування (при виявленні мікроорганізмів нормальної флори шкіри необхідно одержати чисту культуру одного мікроорганізму);

- виділення мікроорганізму в посіві крові.

Омфаліт

Діагноз омфаліта немовлят (у віці < 30 днів) повинний відповідати хоча б одному з таких критеріїв:

критерій 1:

еритема і/або виділення сукровиці з пупочної ямки і хоча б одна з перерахованих обставин:

- виділення мікроорганізму в посіві аспірата або виділень;

- виділення мікроорганізму з крові;

критерій 2:

еритема і гноєвитікання з пупочної ямки.

Кон'юнктивіт

Діагноз кон'юнктивіту повинний відповідати хоча б одному з таких критеріїв:

критерій 1:

виділення мікроорганізму в посівах гнійного ексудату, отриманих з кон'юнктиви ока чи прилеглих тканин (повік, роговиці, мейбомієвих залоз чи слізних залоз);

критерій 2:

відчуття болю чи почервоніння кон'юнктиви тканин, що оточують очне яблуко і хоча б одна з перерахованих обставин:

- наявність лейкоцитів і патогенних мікроорганізмів у забарвлених за Грамом мазках ексудата;

- гнійний ексудат.

Інфекції центральної нервової системи

До інфекцій центральної нервової системи належать менінгіт, вентрикуліт, абсцес головного мозку, субдуральна чи епідуральна інфекція, енцефаліт.

Інтракрініальні інфекції

Діагнози інтракрініальних інфекцій (абсцес головного мозку, субдуральна чи епідуральна інфекція, енцефаліт) повинні відповідати принаймні двом з нижче перерахованих ознак, не пояснених ніякими іншими відомими причинами: апное, локалізовані неврологічні прояви, клонічні судоми і хоча б одна з перерахованих обставин:

1. Дані УЗД, що підтверджують наявність інфекції.

2. Зміни в аналізі крові, що відповідають запальному процесу.

Менінгіт чи вентрикуліт

Є принаймні дві з нижче перерахованих ознак, не пояснених ніякими іншими відомими причинами: апное, ригідність шийних м'язів, менінгіальні прояви, позитивний симптом підвішування, клініко-тонічні судоми і хоча б одна з перерахованих обставин:

1. Підвищені рівні лейкоцитів (цитоз більш 300/3 при відсутності макрофагів) і білка (вище 0,9 г/л) і/чи знижений рівень глюкози в спинномозковій рідині.

2. Виділення мікроорганізмів у посівах спинномозкової рідини.

Певний рівень захворюваності на внутрішньолікарняні інфекції (далі - ВЛІ) притаманний для кожного стаціонару, оскільки залежить не тільки від екзогенних, але й від ендогенних факторів ризику. Фоновий рівень захворюваності на ВЛІ визначається з урахуванням факторів ризику окремо для відділень реанімації та інтенсивної терапії, окремо для новонароджених та породіль після фізіологічних пологів. При цьому враховуються всі випадки гнійно-запальних захворювань (далі - ГЗЗ), визначені за епідеміологічними діагнозами. Слід зазначити, що епідеміологічних діагнозів буде завжди більше, ніж клінічних. Але саме епідеміологічні діагнози віддзеркалюють дійсний рівень захворюваності на ГЗЗ.

Для цього:

1) визначається абсолютна кількість ГЗЗ у кожному місяці року окремо за епідеміологічними діагнозами. Збираються дані не менше ніж за 3 роки:

2) визначається кількість новонароджених (породіль), які перебували в певному відділенні в кожному місяці року окремо:

3) вираховують рівні захворюваності ГЗЗ на 100 новонароджених (породіль). Для цього абсолютна кількість випадків ГЗЗ за місяць ділиться на загальну кількість новонароджених (породіль), що перебували у відділенні та помножується на 100.

Так, наприклад, у січні 2003 року в певному відділенні знаходились 3 новонароджених (породіль), у 1 з них діагностовано ГЗЗ. Захворюваність на 100 новонароджених (породіль) дорівнює (1:3) х 100 = 33,3.

Після здійснених розрахунків захворюваності за кожний місяць досліджених років складається така таблиця:

4) показники захворюваності за місяцями 3-річного періоду складаються, і вираховується середній показник. Так, середній рівень захворюваності в січні складає (33,3 + 0 + 40,0) : 3 = = 24,4; у лютому - (40,0 + 40,0 + 60,0) : 3 = 46,7 та ін.;

5) будується сезонна крива, яка віддзеркалює динаміку рівня захворюваності на ГЗЗ. На осі абсцис відзначають місяці року від I до XII, на осі ординат - середній рівень захворюваності за 3 роки за місяцями;

6) складаються принаймні 5 найменших показників захворюваності і обчислюється середнє арифметичне, яке відображується на сезонній кривій у вигляді горизонтальної лінії (ординару). У даному випадку це буде (24,4 + 41,1 + 38,3 + 35,5 + 35,0) : 5 = 34,9;

7) розраховується показник "сігма" - корінь квадратний з відношення 100 мінус середній показник захворюваності і поділений на останній. Якщо середній рівень захворюваності новонароджених (породіль) складає 34,9 на 100 новонароджених (породіль), тоді "сігма" дорівнює корінь квадратний із (100 - 34,9) : 34,9 = 1,9, тобто 1,4.

До середнього рівня захворюваності (горизонтальна лінія на сезонній кривій - ординар) (у даному випадку це 34,9) додають подвійне значення "сігми", тобто 1,4 х 2 = 2,8, що і буде дорівнювати фоновому рівню захворюваності на ГЗЗ, тобто 34,9 + 2,8 = 37,7 на 100 новонароджених (породіль).

Розрахунки можна проводити на 1000 новонароджених (породіль).

Перевищення фонового рівня захворюваності свідчить про епідемічне неблагополуччя і потребує епідеміологічного розслідування. При цьому, якщо збудниками інфекцій є штами мікроорганізмів, які ідентичні за біологічними властивостями, у тому числі за профілем антибіотикорезистентності, то перевищення фонового рівня свідчить про епідемічне неблагополуччя або спалах інфекції.

Алгоритм - письмова інструкція, що встановлює обґрунтовані способи використання універсальних заходів безпеки при виконанні певних процедур та маніпуляцій з позицій епідемічної безпеки та забезпечує дотримання вимог інфекційного контролю.

Алгоритм має бути чітким, конкретним, недвозначним, реальним для виконання. Алгоритм розробляється для тих видів діяльності, які пов'язані з ризиком внутрішньолікарняного інфікування пацієнтів і медичного персоналу і включають послідовність використання універсальних заходів безпеки. Прикладом епідемічно безпечних алгоритмів можуть бути: алгоритм підготовки акушерки до прийому пологів, алгоритм проведення передстерилізаційної обробки інструментарію, алгоритм підготовки лікаря акушера-гінеколога до операції кесарева розтину та ін.

1. Для розробки алгоритму в стаціонарі створюється робоча група, до складу якої входять:

- госпітальний епідеміолог;

- представник адміністрації закладу охорони здоров'я;

- виконавці алгоритму (акушерки, медичні сестри, лікарі акушери-гінекологи, лікарі неонатологи);

2. Письмовий алгоритм включає:

- назву алгоритму;

- мету, яка досягається при виконанні алгоритму;

- перелік суб'єктів, які будуть виконувати алгоритм;

- місце виконання процедури або маніпуляції;

- чітке, конкретне описання послідовності дій особи, яка виконує алгоритм;

- перелік матеріалів та обладнання, необхідних для виконання алгоритму.

3. Після написання алгоритму він обговорюється на засіданні комісії з інфекційного контролю і затверджується головним лікарем установи.

4. Затверджений алгоритм доводиться до відома осіб, які мають його виконувати, відповідальною за його впровадження особою.

5. Відповідальною за впровадження алгоритму особою проводиться навчання з виконання алгоритму.

6. Протягом року шляхом анкетування чи опитування медперсоналу, який виконує алгоритм, з'ясовуються недоліки алгоритму, причини, за якими алгоритм чи його елементи не можуть виконуватися.

7. При наявності недоліків алгоритм переробляється робочою групою з урахуванням цих недоліків, елементи впровадження алгоритму повторюються за пунктами 3-7 цього додатка.

8. Термін дії алгоритму 1-3 роки. Після цього терміну робочою групою алгоритм переглядається, а в разі потреби переробляється з урахуванням нових наукових чи нормативних даних.

Профілі антибіотикорезистентності штамів - сполучення детермінант стійкості до антибіотиків. Для визначення профілів антибіотикорезистентності штамів мікроорганізмів, які виділені від пацієнтів, об'єктів внутрішнього середовища стаціонару, медичного персоналу, необхідно отримувати дані щодо їх чутливості з позначенням діаметрів затримки росту досліджуваних штамів мікроорганізмів навколо дисків з антибіотиками. Штами можна вважати однаковими за фенотипом, якщо діаметри зон затримки їх росту навколо дисків з однаковими антибіотиками однакові або відрізняються не більше ніж на 3 мм.