Поштова адреса __________________________________________________
Банківський рахунок (номер, назва банку) ________________________
2. Прошу виділити скорочений номер ______________________________
(зазначаються номери та назви служб або послуг)
3. Територія, на якій планується використання скороченого номера,
_________________________________________________________________
(указується територія здійснення діяльності)
4. Ліцензія, на підставі якої здійснюється діяльність, _________,
_________________________________________________________________
(указуються вид діяльності, номер та дата видачі ліцензії,
територія здійснення діяльності)
5. Заявник служби або послуги __________________________________,
(найменування, місцезнаходження
_________________________________________________________________
юридичної особи, прізвище, ім'я та по батькові керівника
_________________________________________________________________
юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові фізичної
особи, серія і номер паспорта, ким і коли виданий, місце
проживання)
Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання
Ідентифікаційний код з ЄДРПОУ (ідентифікаційний номер за ДРФО) __
_________________________________________________________________
Тел. ___________ Факс _________________ Ел. пошта _______________
Поштова адреса __________________________________________________
Банківський рахунок (номер, назва банку) ________________________
Керівник оператора
______________ __________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
___ _______________ 200__ року.
______________ __________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
____________________________________________
(посада працівника НКРЗ, який прийняв заяву)
___ _______________ 200__ року.
( Додаток 3 із змінами, внесеними згідно з Рішенням Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 1305 від 20.01.2009 )
Додаток 4
до Положення про державне
регулювання номерного
ресурсу телекомунікаційної
мережі загального
користування України
ЗАЯВА
про переоформлення дозволу на використання номерного ресурсу
1. Заявник _____________________________________________________,
(повне найменування, місцезнаходження юридичної особи,
________________________________________________________________,
прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи
або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи,
_________________________________________________________________
серія і номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання)
Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання _____________
Ідентифікаційний код з ЄДРПОУ (ідентифікаційний номер за ДРФО) __
_________________________________________________________________
Тел. ______________ Факс _____________ Ел. пошта ________________
Поштова адреса __________________________________________________
Банківський рахунок (номер, назва банку) ________________________
2. Дозвіл на використання номерного ресурсу
________________________________________________________________,
(зазначаються номер та дата видачі дозволу чи іншого
документа, на підставі якого використовується номерний ресурс,
________________________________________________________________,
а також вид, обсяг та призначення виділеного номерного ресурсу
_________________________________________________________________
та територія, на якій використовується номерний ресурс)
3. Ліцензія, на підставі якої здійснюється діяльність, _________,
_________________________________________________________________
(указуються вид діяльності, номер та дата видачі ліцензії,
територія здійснення діяльності)
4. Прошу переоформити дозвіл на використання номерного ресурсу у
зв'язку з _______________________________________________________
(указуються підстави для переоформлення дозволу
_________________________________________________________________
відповідно до пункту 6.2 Положення про державне
_________________________________________________________________
регулювання номерного ресурсу ТМЗК України)
Керівник оператора
______________ __________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
___ _______________ 200__ року.
______________ __________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
____________________________________________
(посада працівника НКРЗ, який прийняв заяву)
___ _______________ 200__ року.
( Додаток 4 із змінами, внесеними згідно з Рішенням Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 1305 від 20.01.2009 )
Додаток 5
до Положення про державне
регулювання номерного
ресурсу телекомунікаційної
мережі загального
користування України
ЗАЯВА
про повернення номерного ресурсу
1. Заявник _____________________________________________________,
(повне найменування, місцезнаходження юридичної особи,
________________________________________________________________,
прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи або
прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи,
_________________________________________________________________
серія і номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання)
Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання _____________
Ідентифікаційний код з ЄДРПОУ (ідентифікаційний номер за ДРФО) __
_________________________________________________________________
Тел. ______________ Факс ____________ Ел. пошта _________________
Поштова адреса __________________________________________________
Банківський рахунок (номер, назва банку) ________________________
2. Дозвіл на використання номерного ресурсу
_________________________________________________________________
(зазначаються номер та дата видачі дозволу чи іншого
документа, на підставі якого використовується номерний ресурс,
_________________________________________________________________
а також вид, обсяг та призначення виділеного номерного ресурсу
_________________________________________________________________
та територія, на якій використовується номерний ресурс)
3. Ліцензія, на підставі якої здійснюється діяльність, _________,
_________________________________________________________________
(указуються вид діяльності, номер та дата видачі ліцензії,
територія здійснення діяльності чи рішення про анулювання
ліцензії)
4. Прошу вилучити номерний ресурс ______________________________,
(указуються повністю або
_________________________________________________________________
частково обсяг номерного ресурсу, що заявляється до вилучення,
територія, на якій використовувався
_________________________________________________________________
або планувався до використання номерний ресурс)
Керівник оператора
______________ __________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
___ _______________ 200__ року.
______________ __________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
____________________________________________
(посада працівника НКРЗ, який прийняв заяву)
___ _______________ 200__ року.
( Додаток 5 із змінами, внесеними згідно з Рішенням Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 1305 від 20.01.2009 )
Додаток 6
до Положення про державне
регулювання номерного
ресурсу телекомунікаційної
мережі загального
користування України
ЗВІТ
про використання виділеного номерного ресурсу
станом на __ __________ 200_ року
Повне найменування оператора ____________________________________
Ідентифікаційний код з ЄДРПОУ (ідентифікаційний номер за ДРФО)
_________________________________________________________________
Місцезнаходження (місце проживання) _____________________________
Поштова адреса __________________________________________________
Телефон __________ Факс __________ Електронна пошта _____________
----------------------------------------------------------------------------------
| Виділений номерний ресурс | Використання виділеного номерного ресурсу |
|--------------------------------+-----------------------------------------------|
| номер | обсяг | територія |запроектований|збудований|задіяний|використаний|
|та дата| номерного |використання| | | | |
|видачі | ресурсу | | | | | |
|дозволу| (тисяч | | | | | |
| |номерів із | |----------------------------------+------------|
| |зазначенням| | тисяч номерів із зазначенням | тисяч |
| |індексів) | | індексів | номерів |
| |чи інші | | | |
| |види | | | |
| |номерного | | | |
| |ресурсу | | | |
|-------+-----------+------------+----------------------------------+------------|
| | | | | | | |
|-------+-----------+------------+--------------+----------+--------+------------|
| | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------
Керівник оператора _____________________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
___ _____________ 20__ року
М.П. __________________ _________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
____________________________________________
(посада працівника НКРЗ, який прийняв звіт)
___ ______________ 20___ року
(дата)
( Додаток 6 в редакції Рішення Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 1305 від 20.01.2009 )
Додаток 7
до Положення про державне
регулювання номерного
ресурсу телекомунікаційної
мережі загального
користування України
_________________________________________________________________
(найменування спеціалізованої установи)
ВИСНОВОК N _____
щодо виділення номерного ресурсу
_________________________________________________________________
(повне найменування оператора)
------------------------------------------------------------------
|Місцезнаходження (місце проживання) | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Поштова адреса | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Ідентифікаційний код з ЄДРПОУ | |
|(ідентифікаційний номер за ДРФО) | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Вид номерного ресурсу | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Призначення | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Обсяг | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Індекси | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Територія використання | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Ліцензія: | |
|---------------------------------------+------------------------|
|вид діяльності | |
|---------------------------------------+------------------------|
|серія, номер і термін дії | |
|---------------------------------------+------------------------|
|дата видачі ліцензії | |
|---------------------------------------+------------------------|
|територія здійснення діяльності | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Строк дії висновку |Три місяці з дати видачі|
------------------------------------------------------------------
Керівник спеціалізованої установи __________ ___________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
____ _______________ 20__ року
(дата)
Реєстраційний номер та дата заяви:
N _________ від ___ _________ 200_ р.
Дата виконання ___ __________ 200_ р.
______________________________
(ініціали, прізвище виконавця)
___________________
(тел. виконавця)
( Додаток 7 в редакції Рішення Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 1305 від 20.01.2009 )
Додаток 8
до Положення про державне
регулювання номерного
ресурсу телекомунікаційної
мережі загального
користування України
_________________________________________________________________
(найменування спеціалізованої установи)
ВИСНОВОК N _____
щодо виділення скороченого номера
_________________________________________________________________
(повне найменування оператора)
------------------------------------------------------------------
|Місцезнаходження (місце проживання) | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Поштова адреса | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Ідентифікаційний код з ЄДРПОУ | |
|(ідентифікаційний номер за ДРФО) | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Вид номерного ресурсу | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Призначення | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Скорочений номер | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Назва служби або послуги | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Кількість ліній | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Індекси | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Територія використання | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Ліцензія: | |
|---------------------------------------+------------------------|
|вид діяльності | |
|---------------------------------------+------------------------|
|серія, номер і термін дії | |
|---------------------------------------+------------------------|
|дата видачі ліцензії | |
|---------------------------------------+------------------------|
|територія здійснення діяльності | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Замовник служби або послуги | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Поштова адреса замовника | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Ідентифікаційний код з ЄДРПОУ | |
|(ідентифікаційний номер за ДРФО) | |
|замовника | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Строк дії висновку |Три місяці з дати видачі|
------------------------------------------------------------------
Керівник спеціалізованої установи __________ ___________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
____ _______________ 20__ року
(дата)
Реєстраційний номер та дата заяви:
N _________ від ___ _________ 200_ р.
Дата виконання ___ __________ 200_ р.
______________________________
(ініціали, прізвище виконавця)
___________________
(тел. виконавця)
( Додаток 8 в редакції Рішення Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 1305 від 20.01.2009 )
Додаток 9
до Положення про державне
регулювання номерного
ресурсу телекомунікаційної
мережі загального
користування України
_________________________________________________________________
(найменування спеціалізованої установи)
ВИСНОВОК N _____
щодо переоформлення номерного ресурсу
_________________________________________________________________
(повне найменування оператора)
------------------------------------------------------------------
|Місцезнаходження (місце проживання) | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Поштова адреса | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Ідентифікаційний код з ЄДРПОУ | |
|(ідентифікаційний номер за ДРФО) | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Вид номерного ресурсу | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Призначення | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Обсяг | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Індекси | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Територія використання | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Ліцензія: | |
|---------------------------------------+------------------------|
|вид діяльності | |
|---------------------------------------+------------------------|
|серія, номер і термін дії | |
|---------------------------------------+------------------------|
|дата видачі ліцензії | |
|---------------------------------------+------------------------|
|територія здійснення діяльності | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Строк дії висновку |Три місяці з дати видачі|
------------------------------------------------------------------
Керівник спеціалізованої установи _________ ___________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
____ _______________ 20__ року
(дата)
Реєстраційний номер та дата заяви:
N _________ від ___ ________ 200_ р.
Дата виконання ___ __________ 200_ р.
______________________________
(ініціали, прізвище виконавця)
________________
(тел. виконавця)
( Положення доповнено Додатком 9 згідно з Рішенням Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 1305 від 20.01.2009 )