| |Усього | | | | |
------------------------------------------------------------------
Додаткова інформація, що характеризує змонтовану на об'єкті СПДПП
будинків і споруд:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
IV. Результати перевірки
СПДПП
__________________________________________________________________
(назва будівлі, споруди, цеху, приміщень у будівлі, відомча
належність, місцезнаходженнея)
пройшла приймально-здавальні випробування, знаходиться в
працездатному стані і готова до експлуатації, про що складено цей
акт з урахуванням вимог ДБН В.2.5-13-98.
Сигнал про спрацювання СПДПП (не) виведено на пульт цілодобового
пожежного спостереження (причини, через які не виведено сигнал на
пульт)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарювання,
що здійснює пожежне спостереження, його місцезнаходження,
номер ліцензії з терміном її дії)
Найменування приладу-передавача сигналу __________________________
Найменування суб'єкта господарювання, що здійснює технічне
обслуговування СПДПП _____________________________________________
(місцезнаходження суб'єкта господарювання,
__________________________________________________________________
номер ліцензії та термін її дії, дата та термін дії
договору на технічне обслуговування)
__________________________________________________________________
Висновок комісії і оцінка виконаних робіт
СПДПП ___________________________________________________________,
змонтовану в ____________________________________________________,
(назва будівлі, споруди, цеху, приміщень у будівлі, відомча
належність, місцезнаходження)
уважати прийнятою (не прийнятою) в експлуатацію з __ _____ 200_ р.
Голова комісії -
представник замовника ________ _____________________
(забудовника) (підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
Члени комісії - представники:
монтажної організації ________ _____________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
пусконалагоджувальної організації ________ _____________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
організації, що здійснює
пожежне спостереження, ________ _____________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
проектної організації ________ _____________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
організації, що здійснює
технічне обслуговування, ________ _____________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
державного пожежного нагляду ________ _____________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
| Т.в.о. начальника Державного департаменту пожежної безпеки | В.М.Андрієнко |
Додаток 5
до пункту 3.17 Інструкції
про порядок проведення
приймально-здавальних
та періодичних випробувань
систем примусового
димовидалення та підпору
повітря будинків і споруд
АКТ
періодичних випробувань систем примусового димовидалення та підпору повітря будинків і споруд
м.__________ ____ _______ 200_ р.
I. Комісія, яка призначена наказом ______________________________,
(назва організації-замовника /власника об'єкта/)
у складі:
голови - представника власника об'єкта (орендар) ________________,
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
членів комісії - представників:
організації, що здійснює технічне обслуговування СПДПП,
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
організації, що здійснює пожежне спостереження,
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
державного пожежного нагляду _____________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
II. За результатами періодичних випробувань СПДПП установила
організація ________________________________________, яка здійснює
(назва організації та її місцезнаходження)
технічне обслуговування СПДПП, має ліцензію ДДПБ МНС N __________,
(номер ліцензії)
термін дії до ___ _________ 200__ р.
і здійснює обслуговування СПДПП, яку змонтовано на _______________
_________________________________________________________________,
(назва будівлі, споруди, цеху, приміщень у будівлі, відомча
належність, місцезнаходження)
що входить до складу ____________________________________________,
(назва підприємства, установи, організації,
його черги, пускового комплексу, відомча належність,
місцезнаходження)
відповідно до затвердженої проектно-кошторисної документації,
розробленої ______________________________________________________
_________________________________________________________________,
(назва проектної організації, її місцезнаходження, номер,
шифр проекту)
яка пройшла експертизу в ________________________________________,
(найменування органу, що проводив експертизу)
експертний висновок N _____________ від __ __________ 200__ р.
III. Склад СПДПП
Перелік обладнання та матеріалів, які мають сертифікати відповідності або протоколи випробувань на вогнестійкість, що входять до складу СПДПП, змонтованої на об'єкті та підлягає періодичним випробуванням:
------------------------------------------------------------------
|N |Найменування | Кіль-| Номер | Резерв | Примітки |
|з/п| (тип) | кість| сертифіката |обладнання, що| |
| | обладнання, | |та термін дії| передано | |
| |що змонтоване| | | замовнику | |
|---+-------------+------+-------------+--------------+----------|
| | | | | | |
|---+-------------+------+-------------+--------------+----------|
| | | | | | |
|---+-------------+------+-------------+--------------+----------|
| | | | | | |
|---+-------------+------+-------------+--------------+----------|
| |Усього | | | | |
------------------------------------------------------------------
Додаткова інформація, що характеризує змонтовану на об'єкті СПДПП
будинків і споруд:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
IV. Результати перевірки
СПДПП ____________________________________________________________
(назва будівлі, споруди, цеху, приміщень у будівлі, відомча
належність, місцезнаходження)
пройшли періодичні випробування, знаходяться у працездатному стані
і готові до експлуатації, про що складено цей акт з урахуванням
вимог ДБН В.2.5-13-98.
Сигнал про спрацювання СПДПП (не) виведено на пульт цілодобового
пожежного спостереження (причини, через які не виведено сигнал на
пульт)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарювання, що здійснює
пожежне спостереження, його місцезнаходження, номер
ліцензії та термін її дії)
Найменування приладу-передавача сигналу __________________________
Найменування суб'єкта господарювання, що здійснює технічне
обслуговування СПДПП _____________________________________________
__________________________________________________________________
(місцезнаходження суб'єкта господарювання, номер ліцензії
та термін її дії, дата та термін дії договору
на технічне обслуговування)
Висновок комісії і оцінка виконаних робіт
СПДПП змонтовану в _______________________________________________
__________________________________________________________________
(назва будівлі, споруди, цеху, приміщень у будівлі, відомча
належність, місцезнаходження)
уважати в робочому (не робочому) стані з __ _________ 200__ р.
Голова комісії - представник
власника об'єкта (орендар) ________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
Члени комісії - представники:
організації, що здійснює
технічне обслуговування ________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
організації, що здійснює
пожежне спостереження ________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
державного пожежного нагляду ________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
| Т.в.о. начальника Державного департаменту пожежної безпеки | В.М.Андрієнко |
Додаток 6
до пункту 3.19 Інструкції
про порядок проведення
приймально-здавальних
та періодичних випробувань
систем примусового
димовидалення та підпору
повітря будинків і споруд
АКТ
про виявлення дефектів у системах примусового димовидалення та підпору повітря будинків і споруд
м.__________ ___ ________ 200_ р.
I. Робоча комісія, яка призначена наказом
_________________________________________________________________,
(назва організації-замовника (забудовника), яка призначила
комісію)
у складі:
голови - представника
замовника (забудовника) _________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
членів комісії - представників:
монтажної організації ___________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
пусконалагоджувальної організації _______________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
проектної організації ___________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
організації, що здійснює пожежне спостереження,
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
організації, що здійснює технічне обслуговування,
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
державного пожежного нагляду _____________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
склали дійсний акт про те, що під час проведення
приймально-здавальних (періодичних* випробувань) СПДПП виявлено
такі дефекти:
__________________________________________________________________
Для усунення виявлених дефектів необхідно
_________________________________________
__________________________________________________________________
Голова комісії - представник
замовника (забудовника) ________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
Члени комісії - представники:
монтажної організації ________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
пусконалагоджувальної
організації ________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
організації, що здійснює
пожежне спостереження ________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
* Під час періодичних випробувань СПДПП склад комісії визначається згідно з пунктом 4.10 Інструкції.
проектної організації
М.П.
організації, що здійснює
технічне обслуговування ________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
державного пожежного нагляду ________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
| Т.в.о. начальника Державного департаменту пожежної безпеки | В.М.Андрієнко |
