(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
_______________________ ________________ _____________________
(посада особи, яка (підпис) (ініціали та
прийняла заяву) прізвище)
Дата й номер реєстрації заявлених документів у НКРЗ _________
200__ року N ________
Додаток 9
до Ліцензійних умов
здійснення діяльності
у сфері телекомунікацій
з надання послуг
з технічного обслуговування
і експлуатації
телекомунікаційних мереж,
мереж ефірного теле-
та радіомовлення,
проводового радіомовлення
та телемереж
Зразок
ЗАЯВА
про переоформлення ліцензії на здійснення діяльності у сфері телекомунікацій
------------------------------------------
|Реєстраційний N ________________________|
------------------------------------------
(заповнюється оператором бази даних НКРЗ)
Відомості про заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання |
|----------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ (ідентифікаційний номер за ДРФО |
|/за наявності/) |
|----------------------------------------------------------------|
|Посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника суб'єкта |
|господарювання або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи |
|- підприємця |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання) |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N _________________, МФО _______, |
|Банк _______________________________, м. ___________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Відповідальна особа (посада, прізвище, ім'я та по батькові) |
| |
|----------------------------------------------------------------|
|Тел. |Факс |Електронна пошта |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса |
------------------------------------------------------------------
Філії, інші відокремлені підрозділи заявника, які здійснюють
діяльність за ліцензією,
__________________________________________________________________
Прошу переоформити ліцензію ____________________________ у зв'язку
(номер, дата видачі, термін дії)
з ________________________________________________________________
(зазначити підстави відповідно до статті 50 Закону України
"Про телекомунікації")
Додатки:
1. Ліцензія, що підлягає переоформленню.
2. Копії ліцензії, що підлягає переоформленню, _____ шт.
3. Нотаріально засвідчені копії документів, що підтверджують
підстави для переоформлення ліцензії.
Заявник ________ __________________ _________ 200___ року
(підпис) (ініціали та
прізвище)
М.П.
_______________________ ________________ ____________________
(посада особи, яка (підпис) (ініціали та
прийняла заяву) прізвище)
Дата й номер реєстрації заявлених документів у НКРЗ _________
200__ року N ____
Додаток 10
до Ліцензійних умов
здійснення діяльності
у сфері телекомунікацій
з надання послуг
з технічного обслуговування
і експлуатації
телекомунікаційних мереж,
мереж ефірного теле-
та радіомовлення,
проводового радіомовлення
та телемереж
Зразок
ЗАЯВА
про видачу дубліката ліцензії на здійснення діяльності у сфері телекомунікацій
------------------------------------------
|Реєстраційний N ________________________|
------------------------------------------
(заповнюється оператором бази даних НКРЗ)
Відомості про заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання |
|----------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ (ідентифікаційний номер за ДРФО |
|/за наявності/) |
|----------------------------------------------------------------|
|Посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника суб'єкта |
|господарювання або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи |
|- підприємця |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання) |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N __________________, МФО ______, |
|Банк _______________________________, м. ___________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Відповідальна особа (посада, прізвище, ім'я та по батькові) |
| |
|----------------------------------------------------------------|
|Тел. |Факс |Електронна пошта |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса |
------------------------------------------------------------------
Філії, інші відокремлені підрозділи заявника, які здійснюють
діяльність за ліцензією,
__________________________________________________________________
Прошу видати дублікат ліцензії ___________________________________
(номер, дата видачі, термін дії)
у зв'язку з ______________________________________________________
(зазначити підстави відповідно до статті 50
Закону України "Про телекомунікації")
Додаток ________________________________________________
Заявник ________ ______________________ _________ 200__ року
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
_______________________ ________________ ____________________
(посада особи, яка (підпис) (ініціали та
прийняла заяву) прізвище)
Дата й номер реєстрації заявлених документів у НКРЗ _________
200__ року N ____
Додаток 11
до Ліцензійних умов
здійснення діяльності
у сфері телекомунікацій
з надання послуг
з технічного обслуговування
і експлуатації
телекомунікаційних мереж,
мереж ефірного теле-
та радіомовлення,
проводового радіомовлення
та телемереж
Зразок
ЗАЯВА
про продовження строку дії ліцензії на здійснення діяльності у сфері телекомунікацій
------------------------------------------
|Реєстраційний N ________________________|
------------------------------------------
(заповнюється оператором бази даних НКРЗ)
Відомості про заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання |
|----------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ (ідентифікаційний номер за ДРФО |
|/за наявності/) |
|----------------------------------------------------------------|
|Посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника суб'єкта |
|господарювання або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи |
|- підприємця |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання) |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N __________________, МФО _______,|
|Банк _______________________________, м. ___________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Відповідальна особа (посада, прізвище, ім'я та по батькові) |
| |
|----------------------------------------------------------------|
|Тел. |Факс |Електронна пошта |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса |
------------------------------------------------------------------
Територія здійснення діяльності за ліцензією
__________________________________________________________________
Територія, на якій фактично здійснюється діяльність,
__________________________________________________________________
Філії, інші відокремлені підрозділи заявника, які здійснюють
діяльність за ліцензією,
__________________________________________________________________
Прошу продовжити строк дії ліцензії
__________________________________________________________________
(номер, дата видачі, термін дії)
на ____________________ років.
Територія, на якій планується здійснювати діяльність,
____________________
Додаток. План утворення телекомунікаційної мережі.
Заявник ________ ______________________ _________ 200__ року
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
_______________________ ________________ ____________________
(посада особи, яка (підпис) (ініціали та
прийняла заяву) прізвище)
Дата й номер реєстрації заявлених документів у НКРЗ _________
200__ року N ____
