__________________________________________________________________
Реєстрація проведена ________________________________________
(дата та місце реєстрації)
Довідка потрібна ____________________________________________
(зазначити мету витребування довідки)
"___"______________ 20__ р. Підпис _____________________
Довідку видано на підставі актового запису про ______________
N _____ від ____________________,
(вид реєстрації)
складеного _______________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
Підпис посадової особи, яка видала довідку, _________________
Додаток 37
до пункту 13 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
До _________________________
(назва відділу реєстрації
актів цивільного стану)
від ________________________
(прізвище, власне ім'я,
по батькові)
місце проживання ___________
____________________________
пред'явлений _______________
(назва документа: паспорт
або паспортний документ)
серія ____ номер __________,
виданий ____________________
(яким органом та коли)
ЗАЯВА
Прошу видати довідку про внесення:
1. Змін відповідно до статті 148 Сімейного кодексу України.
2. Змін у зв'язку з усиновленням (удочерінням).
3. Змін, доповнень
(потрібне підкреслити)
до актового запису N ________ від ______________________ року
про ______________________________________________________________
(вид актового запису)
__________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________,
(ступінь родинних зв'язків відносно заявника)
складеного _______________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
Довідка потрібна ____________________________________________
(зазначити мету витребування довідки)
"___"_____________ 20__ р. Підпис _____________________
Довідку видано на підставі актового запису про ______________
__________________________________________________________________
(вид реєстрації)
N ______ від ______________, складеного __________________________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
Підпис посадової особи, яка видала довідку, _________________
Додаток 38
до пункту 13 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу реєстрації Зразок довідки
актів цивільного стану, про народження
вихідний номер, дата видачі
довідки
ДОВІДКА
Видана ______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
про те, що _______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
народився(лась) "___"____________________ ___ року, про що в книзі
реєстрації актів про народження __________________________________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
проведений відповідний запис N ____ від "___"___________ ___ року.
Місце народження ____________________________________________
__________________________________________________________________
Батьки:
батько _____________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
громадянство _______________________________________________,
національність _____________________________________________;
(якщо вона зазначена в актовому запису)
мати _______________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
громадянство _______________________________________________,
національність ______________________________________________
(якщо вона зазначена в актовому запису)
Реєстрація проведена відповідно до статей 126, 133, 135
(потрібне підкреслити) Сімейного кодексу України.
М.П. Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
Додаток 39
до пункту 13 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу реєстрації Зразок довідки
актів цивільного стану, про народження з відомостями
вихідний номер, дата видачі про батька відповідно
довідки до частини першої статті 135
Сімейного кодексу України
ДОВІДКА
Видана ______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
про те, що в книзі реєстрації актів про народження
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
"___"_________________ ____ року проведено запис N ___________ про
народження _______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я та по батькові)
Дата народження "____"_____________________ ____ року.
Батьки:
батько _____________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
громадянство _______________________________________________,
національність _____________________________________________;
(якщо вона зазначена в актовому записі)
мати _______________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
громадянство _______________________________________________,
національність ______________________________________________
(якщо вона зазначена в актовому записі)
Відомості про батька записані за вказівкою матері відповідно
до частини першої статті 135 Сімейного кодексу України.
М.П. Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
Додаток 40
до пункту 13 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу реєстрації Зразок довідки про смерть
актів цивільного стану,
вихідний номер, дата видачі
довідки
ДОВІДКА
Видана ______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові заявника)
про те, що _______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові померлого)
помер(ла) "___"_______________ ____ року, у віці ________________,
про що в книзі реєстрації актів про смерть у _____________________
(назва відділу реєстрації
актів цивільного стану)
проведений відповідний запис "___"__________ ____ року за N ______
Місце смерті ________________________________________________
__________________________________________________________________
М.П. Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
Додаток 41
до пункту 13 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу реєстрації Зразок довідки
актів цивільного стану, про призначення реєстрації
вихідний номер, дата видачі шлюбу
довідки
ДОВІДКА
Видана ______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
про те, що реєстрація шлюбу між __________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________
та _______________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
призначена на "___"_____________ 20__ року в _____________________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
М.П. Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
Додаток 42
до пункту 13 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу реєстрації Зразок довідки
актів цивільного стану, про реєстрацію шлюбу
вихідний номер, дата видачі
довідки
ДОВІДКА
Видана ______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
про те, що "___"__________________ ____ року в ___________________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
зареєстровано шлюб _________________ _____________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________,
громадянство ____________________________________________________,
національність __________________________________________________,
(якщо вона зазначена в актовому записі)
актовий запис N ________
Прізвище після реєстрації шлюбу _____________________________
М.П. Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
Додаток 43
до пункту 13 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу реєстрації Зразок довідки
актів цивільного стану, про реєстрацію шлюбу
вихідний номер, дата видачі із зазначенням відомостей
довідки про другого з подружжя
ДОВІДКА
Видана ______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
про те, що "___"_______________ ____ року в ______________________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
зареєстровано шлюб _______________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________,
громадянство ____________________________________________________,
національність ___________________________________________________
(якщо вона зазначена в актовому записі)
та _______________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________,
громадянство ____________________________________________________,
національність __________________________________________________,
(якщо вона зазначена в актовому записі)
актовий запис N ______
Прізвища після реєстрації шлюбу:
Його ________________________________________________________
Її __________________________________________________________
М.П. Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
Додаток 44
до пункту 13 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу реєстрації Зразок довідки
актів цивільного стану, про розірвання шлюбу
вихідний номер, дата видачі
довідки
ДОВІДКА
Видана ______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
про те, що "___"_______________ ____ року в ______________________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
зареєстровано розірвання шлюбу між _______________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
та ______________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
про що в книзі реєстрації актів про розірвання шлюбу зроблено
запис за N ______
Прізвища після реєстрації розірвання шлюбу:
Його ________________________________________________________
Її __________________________________________________________
М.П. Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
Додаток 45
до пункту 13 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу реєстрації Зразок довідки про зміну
актів цивільного стану, імені (прізвища, власного
вихідний номер, дата видачі імені, по батькові)
довідки
ДОВІДКА
Видана ______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
про те, що ______________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
який (яка) народився(лась) "___"__________ ____ року у ___________
_________________________________________________________________,
(місце народження)
змінив(ла) ім'я (прізвище, ім'я, по батькові (потрібне
підкреслити) на __________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
_________________________________________________________________,
про що "___"________________ ___ року в книзі реєстрації актів про
зміну імені ______________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
зроблено актовий запис N _____________
М.П. Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
Додаток 46
до пункту 13 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу реєстрації Зразок довідки про внесення
актів цивільного стану, змін відповідно
вихідний номер та дата видачі до статті 148 Сімейного
довідки кодексу України
ДОВІДКА
Видана ______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові заявника)
про те, що "___"________________ _____ року в ____________________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
зареєстроване народження _________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
_____________, який (яка) народився(лась) "___"________ ____ року,
місце народження ________________________________________________,
про що в книзі реєстрації актів про народження зроблено запис
N _____
Батько ______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
Мати ________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
Відповідно до статті 148 Сімейного кодексу України та на
підставі _________________________________________________________
__________________________________________________________________
(назва документа, його номер, яким органом та коли складений
__________________________________________________________________
чи постановлений)
змінено прізвище дитини з ________________________________________
на _______________________________________________________________
На підставі _________________________________________________
(назва документа, його номер, яким органом
та коли складений чи постановлений)
_________________________________________________ змінено прізвище
матері на _______________________________________
М.П. Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
Додаток 47
до пункту 13 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу реєстрації Зразок довідки про внесення
актів цивільного стану, змін у зв'язку
вихідний номер, дата видачі з усиновленням (удочерінням)
довідки
ДОВІДКА
Видана ______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові заявника)
про те, що в актовому записі про народження ______________________
(прізвище, власне ім'я,
__________________________________ N від "___"___________ ___ року
по батькові)
на підставі рішення ______________________________________________
(назва органу, який постановив чи склав рішення,
__________________________________________________________________
його дата)
змінено:
прізвище дитини ___________________ на ______________________
власне ім'я _______________________ на ______________________
по батькові _______________________ на ______________________
дату народження ___________________ на ______________________
місце народження __________________ на ______________________
Також унесені зміни щодо батьків:
Батько: _____________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
на _________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
громадянство ______________________ на ______________________
Мати: _______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
на _________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
громадянство ______________________ на ______________________
М.П. Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
Додаток 48
до пункту 13 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу реєстрації Зразок довідки про внесення
актів цивільного стану, до актового запису змін,
вихідний номер, дата видачі доповнень
довідки
ДОВІДКА
Видана ______________________________________________________
про те, що до актового запису N ______ від "___"__________ __ року
про _____________________ ________________________________________
(вид актового запису) (прізвище, власне ім'я, по батькові
_________________________________________________________________,
особи, на яку складено актовий запис)
який складений ___________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану,
__________________________________________________________________
який склав актовий запис)
на підставі ______________________________________________________
(назва документа, його номер, яким органом
та коли складений)
"______"_________________ _______ року, унесені зміни, доповнення
(потрібне підкреслити) ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
М.П. Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
Додаток 49
до пункту 12 розділу IV
Правил реєстрації актів
цивільного стану в Україні
Штамп відділу реєстрації ____________________________
актів цивільного стану, (адреса заявника
вихідний номер та дата ____________________________
____________________________
та прізвище, власне ім'я,
по батькові)
ПОВІДОМЛЕННЯ
Видане ______________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
про те, що в архіві ______________________________________________
(назва відділу реєстрації
__________________________________________________________________
актів цивільного стану)
актового запису __________________________________________________
(вид актового запису)
__________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
по _______________________ за ___________________ рік не виявлено.
(місце реєстрації
актового запису)
Перевірка проведена за ________________ років по первинних та
за ________ років по поновлених актових записах.
Книги реєстрації актів про __________________________________
(вид реєстрації акта)
за __________________________ роки за зазначеним населеним пунктом
збереглися, збереглися частково, не збереглися (потрібне
підкреслити).
З питання поновлення актового запису цивільного стану Ви
можете звернутися до відділу реєстрації актів цивільного стану за
місцем проживання.
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
М.П.
Додаток 50
до пункту 18 глави 4
розділу III Правил
реєстрації актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації Начальнику _________________
актів цивільного стану, ____________________________
вихідний номер та дата (назва та адреса установи,
у якій перебуває засуджений)
ПОВІДОМЛЕННЯ
Відділ реєстрації актів цивільного стану ____________________
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
повідомляє, що на підставі заяви _________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
про розірвання шлюбу згідно зі статтею 107 Сімейного кодексу
України з _______________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
який(а) засуджений(а) за вироком суду ____________________________
(назва суду)
__________________________________________________________________
від "___"____________ 20__ р. строком на _________________________
і відбуває покарання у вашій установі, "___"______________ 20__ р.
зареєстровано розірвання шлюбу.
Просимо викладене довести до відома _________________________
(прізвище, власне ім'я,
по батькові засудженого/ної)
Керівник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
(розшифрування підпису)
М.П.
