Пункт розташован при _______________________________________,
(вписати)
постійний, сезонний (підкреслити), телефонізація 3 __________
Наявність транспорту ________________________________________
(зазначити який)
Штати(*)
Таблиця 2100
---------------------------------------------------------------------------
| Посади |Номер| Усього | У тому числі |
| |рядка| на |-----------------------------------------------|
| | | кінець | фельдшери |акушерки|медичні| молодший |інші|
| | |звітного|(фельдшериці-| |сестри |медперсонал| |
| | | року | акушерки) | | | | |
|----------+-----+--------+-------------+--------+-------+-----------+----|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|----------+-----+--------+-------------+--------+-------+-----------+----|
|Штатні | 1 | | | | | | |
|----------+-----+--------+-------------+--------+-------+-----------+----|
|Зайняті | 2 | | | | | | |
|----------+-----+--------+-------------+--------+-------+-----------+----|
|Основні | 3 | | | | | | |
|працівники| | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
______________
* Дані наводяться на підставі штатного розкладу.
Медична допомога
Таблиця 2200
----------------------------------------------------------------------------
| На ФАПІ | Удома |
|--------------------------+-----------------------------------------------|
|Відвідувань,|У тому числі |Відвідувань,| У тому числі |Прийнято| У тому |
| усього | | усього(**) | патронажних |пологів,|числі без |
| | | | відвідувань | усього |наступної |
| |-------------| |--------------| |госпіталі-|
| |дітьми|вагіт-| |дітей|вагітних| | зації |
| | | ними | | | і | |породіллі |
| | | | | |породіль| | |
|------------+------+------+------------+-----+--------+--------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|------------+------+------+------------+-----+--------+--------+----------|
| | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------
______________
** Включно з відвідуваннями з приводу пологів, що прийняті вдома.
Таблиця 2201
Перебуває на обліку дітей до 1 року (11 місяців 29 днів)
на кінець звітного року 1 _______________,
вагітних протягом року 2 _________________,
з них народили 3 ______________.
Видано даним закладом
з приводу смерті вдома фельдшерських
довідок про смерть
Таблиця 2300
------------------------------------------------------------------
| Найменування |Усього| У тому числі |
| | |------------------------------------|
| | |дітям до 1 року|вагітним, роділлям і|
| | | | породіллям |
|--------------------+------+---------------+--------------------|
| А | 1 | 2 | 3 |
|--------------------+------+---------------+--------------------|
|Число фельдшерських | | | |
|довідок про смерть | | | |
------------------------------------------------------------------
Діти, що народилися вдома
без подальшої госпіталізації породіллі
Таблиця 2400
------------------------------------------------------------------
|Найменування |Номер рядка| Народилось | з них | Народилось |
| | | живими | померло | мертвими |
| | | | у віці | |
| | | | 0-6 діб | |
|-------------+-----------+------------+------------+------------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 |
|-------------+-----------+------------+------------+------------|
|Усього дітей | 1 | | | |
|-------------+-----------+------------+------------+------------|
|У тому числі | 2 | | | |
|недоношені | | | | |
------------------------------------------------------------------
Таблиця 2401
Вакциновано проти туберкульозу дітей, що народилися вдома без
подальшої госпіталізації породіллі 1 __________________.
Дата "__" _____________ _____ р.
Керівник закладу ___________ ____________________________________
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
Виконавець ______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, номер телефону)
М.П.
| Начальник Центру медичної статистики МОЗ | М.В.Голубчиков |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
10.07.2007 N 378
ЗВІТНІСТЬ
ЗВІТ
будинку дитини за 20___ рік
---------------------------------------------
| Подають | Терміни подання | Форма N 25
|---------------------+---------------------|
|1. Будинки дитини, що| 5 січня | ЗАТВЕРДЖЕНО
|перебувають у сфері | | Наказ МОЗ
|управління | | 10.07.2007 N 378
|Міністерства охорони | | за погодженням
|здоров'я України, - | | з Держкомстатом
|головному лікарю | | України
|центральної районної | |
|(міської) лікарні. | |
|2. Головний лікар | згідно з наказом |
|центральної районної | регіонального | Річна
|(міської) лікарні | управління охорони | Поштова
|зведений звіт та | здоров'я |
|керівники закладів | |
|іншого | |
|підпорядкування, | |
|форми власності - | |
|Міністерству охорони | |
|здоров'я Автономної | |
|Республіки Крим, | |
|управлінням охорони | |
|здоров'я обласних | |
|державних | |
|адміністрацій, | |
|Головному управлінню | |
|охорони здоров'я та | |
|медичного | |
|забезпечення | |
|Київської та | |
|Управлінню охорони | |
|здоров'я | |
|Севастопольської | |
|міських державних | |
|адміністрацій. | |
|3. Міністерство | згідно з наказом |
|охорони здоров'я |Міністерства охорони |
|Автономної Республіки| здоров'я України |
|Крим, управління | |
|охорони здоров'я | |
|обласних державних | |
|адміністрацій, | |
|Головне управління | |
|охорони здоров'я та | |
|медичного | |
|забезпечення | |
|Київської та | |
|Управління охорони | |
|здоров'я | |
|Севастопольської | |
|міських державних | |
|адміністрацій | |
|зведений звіт щодо | |
|закладів, що | |
|перебувають у сфері | |
|управління | |
|Міністерства охорони | |
|здоров'я України, | |
|закладах іншого | |
|підпорядкування, | |
|форми власності - | |
|Міністерству охорони | |
|здоров'я України. | |
|4. Міністерство | 15 квітня |
|охорони здоров'я | |
|України зведений звіт| |
|по Україні - | |
|Державному комітету | |
|статистики України. | |
---------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
|Найменування організації-складача інформації |
|----------------------------------------------------------------------|
|місцезнаходження |
|----------------------------------------------------------------------|
| Коди організації-складача |
|----------------------------------------------------------------------|
| за |території| виду | форми |організа-|міністерства, | |
|ЄДРПОУ|(КОАТУУ) |економічної|власності| ційно- | іншого | |
| | |діяльності | (КФВ) | правової| центрального | |
| | | (КВЕД) | | форми |органу, якому | |
| | | | | (КОПФ) |підпорядкована| |
| | | | | | організація- | |
| | | | | | складач | |
| | | | | | інформації | |
| | | | | | (КОДУ)(*) | |
|------+---------+-----------+---------+---------+--------------+------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|------+---------+-----------+---------+---------+--------------+------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------
______________
* Тільки для підприємств державного сектору.
Таблиця 1000
Кількість закладів 1 ____________________, з них
спеціалізованих 2 __________________________, загального типу
3 _____________________
Таблиця 2000
Заклад має (підкреслити): веранди криті, аеросолярій,
фізіотерапевтичний кабінет, кабінет ЛФК, басейн, ізолятор з
кількістю ліжок у ньому 1 _____________________, карантинне
відділення з кількістю ліжок у ньому 2 ___________________, що не
вистачає - дописати _____________________________.
Кількість здорових дітей у спеціалізованих будинках дитини
3 ______________________
Штати закладу
Таблиця 2100
----------------------------------------------------------------------
| Посади |Номер| Усього | У тому числі |
| |рядка| на |------------------------------------------|
| | | кінець |лікарі|середній|молодший| інший |з них |
| | |звітного| |медичний|медичний|персонал,|педаго-|
| | | року | |персонал|персонал| усього |гічний |
|----------+-----+--------+------+--------+--------+---------+-------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|----------+-----+--------+------+--------+--------+---------+-------|
|Штатні | 1 | | | | | | |
|----------+-----+--------+------+--------+--------+---------+-------|
|Зайняті | 2 | | | | | | |
|----------+-----+--------+------+--------+--------+---------+-------|
|Основні | 3 | | | | | | |
|працівники| | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------
Таблиця 2110
Кількість ліжок 1 _________________, проведено всіма дітьми
ліжко-днів 2 __________________, у тому числі кількість ліжок у
спеціалізованих будинках дитини 3 _______________________,
проведено на них ліжко-днів 4 _____________
Контингент будинку дитини
Таблиця 2120
--------------------------------------------------------------------
|Найменування |Номер|Перебувало| За звітний рік |Перебуває|
| |рядка|на початок|-----------------------|на кінець|
| | | звітного |надійшло|вибуло|померло|звітного |
| | | року | | | | року |
|---------------+-----+----------+--------+------+-------+---------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---------------+-----+----------+--------+------+-------+---------|
|Усього дітей | 1 | | | | | |
|---------------+-----+----------+--------+------+-------+---------|
|у тому числі | 2 | | | | | |
|0-12 місяців | | | | | | |
|(11 місяців | | | | | | |
|29 днів) | | | | | | |
|---------------+-----+----------+--------+------+-------+---------|
|1-3 роки | 3 | | | | | |
|(2 роки | | | | | | |
|11 місяців | | | | | | |
|29 днів) | | | | | | |
|---------------+-----+----------+--------+------+-------+---------|
|3 роки і старші| 4 | | | | | |
|---------------+-----+----------+--------+------+-------+---------|
|З рядка 1 - | 5 | | | | | |
|кількість дітей| | | | | | |
|у | | | | | | |
|спеціалізованих| | | | | | |
|будинках дитини| | | | | | |
--------------------------------------------------------------------
Таблиця 2130
З числа дітей, що перебувають у закладі на кінець звітного
року: сироти й ті, що залишилися без батьківського піклування
1 _________________, від батьків 2 ___________________
Таблиця 2140
З числа вибулих: узято батьками 1 ___________________; узято
для усиновлення 2 __________________; з них громадянами України
3 ________________, іноземними громадянами 4 _________; узято під
опіку 5 __________________________; у прийомну сім'ю
6 ___________________; переведено по досягненні граничного віку у
заклади освіти 7 _______________________; у заклади соціального
забезпечення 8 __________; інші заклади 9 ______________; у
сімейні будинки дитини 10 _____________
Профілактичні огляди дітей
Таблиця 2145
---------------------------------------------------------------------
|Найменування|Номер| Під час поглиблених медичних оглядів виявлено |
| |рядка| дітей |
| | |------------------------------------------------|
| | |з розладом| з | з |тих, що відстають у |
| | |харчування|рахітом |анемією| розвитку |
| | | | II-III | |--------------------|
| | | |ступенів| |фізичному|психічному|
| | | | | | | |
|------------+-----+----------+--------+-------+---------+----------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|------------+-----+----------+--------+-------+---------+----------|
|0-12 місяців| 1 | | | | | |
|(11 місяців | | | | | | |
|29 днів) | | | | | | |
|------------+-----+----------+--------+-------+---------+----------|
|1-3 роки | 2 | | | | | |
|(2 роки | | | | | | |
|11 місяців | | | | | | |
|29 днів) | | | | | | |
|------------+-----+----------+--------+-------+---------+----------|
|3 роки і | 3 | | | | | |
|старші | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------
Таблиця 2146
Кількість дітей, що їх протягом звітного року було взято під
диспансерний нагляд 1 ___________________, направлено на санаторне
лікування 2 ____________________
Захворюваність дітей
Таблиця 2150
---------------------------------------------------------------------------
| Найменування |Номер|Шифр за |Зареєстровано| У тому числі | Померло |
| хвороб |рядка| МКХ-10 | випадків |--------------+--------------|
| | | |захворювань, |упер-|у дітей |усьо-| у тому |
| | | | усього |ше в |віком до| го | числі |
| | | | |житті| 1 ро- | | дітей |
| | | | | | ку(*) | | віком |
| | | | | |(11 мі- | | до |
| | | | | | сяців | | 1 року |
| | | | | |29 днів)| |(11 мі- |
| | | | | | | | сяців |
| | | | | | | |29 днів)|
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
| А | Б | В | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|Усі хвороби | 1.0 |A00-T98 | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|у тому числі | 2.0 |A00-B99 | | | | | |
|деякі інфек- | | | | | | | |
|ційні та | | | | | | | |
|паразитарні | | | | | | | |
|хвороби | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|з них кишкові | 2.1 |A00-A09 | | | | | |
|інфекції | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|туберкульоз | 2.2 |А15-А19 | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|хвороба, | 2.3 |В20-В24 | | | | | |
|зумовлена | | | | | | | |
|вірусом | | | | | | | |
|імунодефіциту | | | | | | | |
|людини (ВІЛ) | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|Новоутворення | 3.0 |C00-D48 | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|з них | 3.1 |С00-С97 | | | | | |
|злоякісні | | | | | | | |
|новоутворе- | | | | | | | |
|ння - усього | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|Хвороби крові,| 4.0 |D50-D89 | | | | | |
|кровотворних | | | | | | | |
|органів та | | | | | | | |
|окремі | | | | | | | |
|порушення із | | | | | | | |
|залученням | | | | | | | |
|імунного | | | | | | | |
|механізму | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|у тому числі | 4.1 |D50-D64 | | | | | |
|анемії | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|гемофілія | 4.2 |D66,67, | | | | | |
| | |68.0,1,4| | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|Хвороби | 5.0 |E00-E90 | | | | | |
|ендокринної | | | | | | | |
|системи, | | | | | | | |
|розладу | | | | | | | |
|харчування, | | | | | | | |
|порушення | | | | | | | |
|обміну речовин| | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|у тому числі | 5.1 | Е01.0, | | | | | |
|дифузний зоб I| | Е04.0 | | | | | |
|ступеня | | (I) | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|уроджений | 5.2 |E03.0, 1| | | | | |
|гіпотиреоз | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|цукровий | 5.3 |E10-E14 | | | | | |
|діабет | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|фенілкетонурія| 5.4 | E70.0 | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|Розлади | 6.0 |F00-F99 | | | | | |
|психіки і | | | | | | | |
|поведінки | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|у тому числі | 6.1 |F70-F79 | | | | | |
|розумова | | | | | | | |
|відсталість | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|Хвороби | 7.0 |G00-G99 | | | | | |
|нервової | | | | | | | |
|системи | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|у тому числі | 7.1 | G80 | | | | | |
|дитячий | | | | | | | |
|церебральний | | | | | | | |
|параліч | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|Хвороби ока та| 8.0 |H00-H59 | | | | | |
|його | | | | | | | |
|придаткового | | | | | | | |
|апарату | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|у тому числі | 8.1 | Н52.1 | | | | | |
|міопія | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|Хвороби вуха | 9.0 |H60-H95 | | | | | |
|та | | | | | | | |
|соскоподібного| | | | | | | |
|відростка | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|у тому числі | 9.1 |Н90-Н91 | | | | | |
|втрата слуху | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|Хвороби |10.0 |I00-I99 | | | | | |
|системи | | | | | | | |
|кровообігу | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|Хвороби |11.0 |J00-J99 | | | | | |
|органів | | | | | | | |
|дихання | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|у тому числі |11.1 |J00-J06,| | | | | |
|гострі | | J10, | | | | | |
|інфекції | | J11 | | | | | |
|верхніх | | | | | | | |
|дихальних | | | | | | | |
|шляхів, грип | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|пневмонії |11.2 |J12-J16,| | | | | |
| | | J18 | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|гострі |11.3 |J20-J22 | | | | | |
|респіраторні | | | | | | | |
|інфекції | | | | | | | |
|нижніх | | | | | | | |
|дихальних | | | | | | | |
|шляхів | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|Хвороби |12.0 |K00-K93 | | | | | |
|органів | | | | | | | |
|травлення | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|Хвороби шкіри |13.0 |L00-L99 | | | | | |
|та підшкірної | | | | | | | |
|клітковини | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|Хвороби |14.0 |M00-M99 | | | | | |
|кістково- | | | | | | | |
|м'язової | | | | | | | |
|системи та | | | | | | | |
|сполучної | | | | | | | |
|тканини | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|Хвороби |15.0 |N00-N99 | | | | | |
|сечостатевої | | | | | | | |
|системи | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|Окремі стани, |16.0 |Р05-Р99 | | | | | |
|які виникали в| | | | | | | |
|перинатальному| | | | | | | |
|періоді | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|Уроджені |17.0 |Q00-Q99 | | | | | |
|аномалії (вади| | | | | | | |
|розвитку, | | | | | | | |
|деформації і | | | | | | | |
|хромосомні | | | | | | | |
|порушення) | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|у тому числі |17.1 |Q00-Q07 | | | | | |
|вроджені вади | | | | | | | |
|розвитку | | | | | | | |
|нервової | | | | | | | |
|системи | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|анофтальм |17.2 | Q11 | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|уроджена |17.3 |Q16.0,1 | | | | | |
|відсутність | | | | | | | |
|вушної | | | | | | | |
|раковини, | | | | | | | |
|уроджена | | | | | | | |
|відсутність, | | | | | | | |
|атрезія та | | | | | | | |
|стриктура | | | | | | | |
|зовнішнього | | | | | | | |
|слухового | | | | | | | |
|каналу | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|екстрофія |17.4 | Q64.1 | | | | | |
|сечового | | | | | | | |
|міхура | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|уроджена |17.5 |Q71.0,1,| | | | | |
|відсутність | | 3, | | | | | |
|кінцівки(ок) | |Q72.0-3,| | | | | |
|або їх частини| | Q73.0 | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|уроджений |17.6 | Q74.3 | | | | | |
|множинний | | | | | | | |
|артрогрипоз | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|факоматози |17.7 | Q85 | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|хромосомні |17.8 |Q90-Q99 | | | | | |
|аномалії | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|Симптоми, |18.0 |R00-R99 | | | | | |
|ознаки та | | | | | | | |
|відхилення | | | | | | | |
|від норми | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|незавершений |18.1 | R75 | | | | | |
|тест на ВІЧ | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|раптова смерть| | R95 | * | * | * | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|Травми, |19.0 |S00-T98 | | | | | |
|отруєння та | | | | | | | |
|деякі наслідки| | | | | | | |
|дії зовнішніх | | | | | | | |
|причин | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|Крім того, |20.0 | Z21 | | | | | |
|безсимптомна | | | | | | | |
|інфекція, | | | | | | | |
|спричинена | | | | | | | |
|вірусом | | | | | | | |
|імунодефіциту | | | | | | | |
|людини (ВІЛ) | | | | | | | |
|--------------+-----+--------+-------------+-----+--------+-----+--------|
|контакт з |21.0 | Z20.6 | | | | | |
|хворим вірусом| | | | | | | |
|імунодефіциту | | | | | | | |
|людини (ВІЧ) | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Дата "__" _____________ _____ р.
Керівник закладу ___________ ____________________________________
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
Виконавець ______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, номер телефону)
М.П.
| Начальник Центру медичної статистики МОЗ | М.В.Голубчиков |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
10.07.2007 N 378
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
3 вересня 2007 р.
за N 1009/14276
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми звітності N 10 "Звіт про захворювання осіб з розладами психіки та поведінки за 20__ рік"
1. Загальні положення
1.1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 10 "Звіт про захворювання осіб з розладами психіки та поведінки за 20__ рік" (далі - форма N 10).
