|Гостра інтоксикація та | 1 | F10.0,1 | | | | | | | | | | | | | | |
|розлади психіки зі | | | | | | | | | | | | | | | | |
|шкідливими наслідками | | | | | | | | | | | | | | | | |
|через уживання алкоголю | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------------------+----+----------------+-----+-----+-------+------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+------+-----+---------|
|опіоїдів, каннабіноїдів, | 2 | F11.0,1, | | | | | | | | | | | | | | |
|кокаїну, галюциногенів, | | F12.0,1, | | | | | | | | | | | | | | |
|ефедрону, кількох | |F14.0,1, F15.0,1| | | | | | | | | | | | | | |
|наркотичних та інших | | (частина) | | | | | | | | | | | | | | |
|психоактивних речовин | |F16.0,1, F19.0,1| | | | | | | | | | | | | | |
|--------------------------+----+----------------+-----+-----+-------+------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+------+-----+---------|
|седативних або снодійних | 3 |F13.0,1, F15.0,1| | | | | | | | | | | | | | |
|речовин, інших | | (частина), | | | | | | | | | | | | | | |
|стимуляторів, включно з | | F18.0,1 | | | | | | | | | | | | | | |
|кофеїном, летких | | | | | | | | | | | | | | | | |
|розчинників | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------------------+----+----------------+-----+-----+-------+------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+------+-----+---------|
|тютюну | 4 | F17.0,1 | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------------------+----+----------------+-----+-----+-------+------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+------+-----+---------|
|Усього | 5 | F1х.0,1 | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Розділ II. Контингент осіб під диспансерним наглядом |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Розлади психіки та | 6 | F10.2-9 | | | | | | | | | | | | | | |
|поведінки через уживання | | | | | | | | | | | | | | | | |
|алкоголю | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------------------+----+----------------+-----+-----+-------+------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+------+-----+---------|
|у тому числі: синдром | 7 | F10.2 | | | | | | | | | | | | | | |
|залежності | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------------------+----+----------------+-----+-----+-------+------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+------+-----+---------|
|стан відміни з делірієм, | 8 | F10.4, F10.5 | | | | | | | | | | | | | | |
|психотичні розлади | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------------------+----+----------------+-----+-----+-------+------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+------+-----+---------|
|амнестичний синдром, | 9 | F10.6, F10.7 | | | | | | | | | | | | | | |
|резидуальні і віддалені | | | | | | | | | | | | | | | | |
|психотичні розлади | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------------------+----+----------------+-----+-----+-------+------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+------+-----+---------|
|Розлади психіки та | 10 | F11.2-9, | | | | | | | | | | | | | | |
|поведінки через уживання | | F12.2-9, | | | | | | | | | | | | | | |
|наркотичних речовин | |F14.2-9, F15.2-9| | | | | | | | | | | | | | |
|усього | | (частина), | | | | | | | | | | | | | | |
| | | F16.2-9, | | | | | | | | | | | | | | |
| | | F19.2-9 | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------------------+----+----------------+-----+-----+-------+------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+------+-----+---------|
|у тому числі: опіоїдів | 11 | F11.2-9 | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------------------+----+----------------+-----+-----+-------+------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+------+-----+---------|
|канабіноїдів | 12 | F12.2-9 | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------------------+----+----------------+-----+-----+-------+------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+------+-----+---------|
|кокаїну | 13 | F14.2-9 | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------------------+----+----------------+-----+-----+-------+------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+------+-----+---------|
|галюциногенів | 14 | F16.2-9 | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------------------+----+----------------+-----+-----+-------+------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+------+-----+---------|
|Кількох наркотичних та | 15 | F19.2-9 | | | | | | | | | | | | | | |
|інших психоактивних | | | | | | | | | | | | | | | | |
|речовин | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------------------+----+----------------+-----+-----+-------+------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+------+-----+---------|
|Розлади психіки та | 16 |F13.2-9, F15.2-9| | | | | | | | | | | | | | |
|поведінки через уживання | | (частина), | | | | | | | | | | | | | | |
|інших (крім алкоголю, | |F17.2-9, F18.2-9| | | | | | | | | | | | | | |
|наркотичних) | | | | | | | | | | | | | | | | |
|психоактивних речовин | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------------------+----+----------------+-----+-----+-------+------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+------+-----+---------|
|у тому числі: седативних | 17 | F13.2-9 | | | | | | | | | | | | | | |
|або снодійних речовин | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------------------+----+----------------+-----+-----+-------+------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+------+-----+---------|
|інших стимуляторів включно| 18 | F15.2-9 | | | | | | | | | | | | | | |
|з кофеїном | | (частина) | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------------------+----+----------------+-----+-----+-------+------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+------+-----+---------|
|тютюну | 19 | F17.2-9 | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------------------+----+----------------+-----+-----+-------+------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+------+-----+---------|
|летких розчинників | 20 | F18.2-9 | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------------------+----+----------------+-----+-----+-------+------+------+-----+-------+------+-----+-------+------+------+-----+---------|
|Всього | 21 | F1х.2-9 | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Кількість осіб
з розладами психіки через уживання
наркотичних речовин внутрішньовенно
Таблиця 2120
------------------------------------------------------------------
| А | Б | 1 |
|-------------------------------+---+----------------------------|
|Серед осіб з уперше в житті | 1 | |
|встановленим діагнозом (з | | |
|таблиці 2100, рядка 10, | | |
|графи 1) | | |
|-------------------------------+---+----------------------------|
|серед осіб під наглядом на | 2 | |
|кінець звітного періоду (з | | |
|таблиці 2100, рядка 10, | | |
|графи 8) | | |
------------------------------------------------------------------
Таблиця 2130
------------------------------------------------------------------
|Кількість осіб, що лікувалися анонімно |1 ____________|
|-------------------------------------------------+--------------|
|у тому числі в госпрозрахункових відділеннях |2 ____________|
|(кабінетах), амбулаторіях | |
------------------------------------------------------------------
Кількість зайнятих посад
лікарів-наркологів, які здійснюють прийом
осіб з наркологічними розладами за зверненнями
Таблиця 2200
------------------------------------------------------------------
| Найменування |N рядка| Зайнято | Кількість відвідувань до |
| посади | | посад на | лікарів-наркологів |
| | |кінець року|-----------------------------|
| | | |всього | з них з приводу |
| | | | |---------------------|
| | | | |захворювань|профілак-|
| | | | | | тичних |
| | | | | |нарколо- |
| | | | | | гічних |
| | | | | | оглядів |
|--------------+-------+-----------+-------+-----------+---------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 |
|--------------+-------+-----------+-------+-----------+---------|
|Дільнічні | 1 | | | | |
|лікарі- | | | | | |
|наркологи для | | | | | |
|дорослих | | | | | |
|--------------+-------+-----------+-------+-----------+---------|
|підліткив | 2 | | | | |
------------------------------------------------------------------
Склад осіб у наркологічному
стаціонарі (кількість)
Таблиця 2300
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Найменування хвороб |Номер|Шифр за | Госпіталізовано осіб | Із кількості |Вибуло осіб |Кількість | Перебуває осіб на кінець |
| |рядка| МКХ-10 |--------------------------------| госпіталізованих |------------| ліжко- | звітного року |
| | | |усього| із них | осіб |усього| із | днів, |--------------------------------|
| | | | |-------------------------+--------------------| | них |проведених|усього| із них |
| | | | |жінки| за віком (з гр. 1)| у |упер-|уперше | | по- | особами, | |-------------------------|
| | | | | |-------------------|приму-| ше в|в цьому| |мерло|які вибули| |жінки|за віком (з гр. 12)|
| | | | | | 0-14 |15-17 |18-35|совому|житті| році | | | | | |-------------------|
| | | | | |років |років |років|поряд-| | | | | | | | 0-14 |15-17 |18-35|
| | | | | |включ-|включ-|вк- | ку | | | | | | | |років |років |років|
| | | | | | но | но |лючно| | | | | | | | |включ-|включ-| |
| | | | | | | | | | | | | | | | | но | но | |
|------------------------+-----+--------+------+-----+------+------+-----+------+-----+-------+------+-----+----------+------+-----+------+------+-----|
| А | Б | В | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|------------------------+-----+--------+------+-----+------+------+-----+------+-----+-------+------+-----+----------+------+-----+------+------+-----|
|Гостра інтоксикація та | 1 | F10.0,1| | | | | | | | | | | | | | | | |
|розлади психіки зі | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|шкідливими наслідками | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|через уживання алкоголю | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+-----+--------+------+-----+------+------+-----+------+-----+-------+------+-----+----------+------+-----+------+------+-----|
|у тому числі гостра | 2 | F10.03 | | | | | | | | | | | | | | | | |
|інтоксикація з делірієм | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+-----+--------+------+-----+------+------+-----+------+-----+-------+------+-----+----------+------+-----+------+------+-----|
|Опіоїдів, каннабіноїдів,| 3 |F11.0,1,| | | | | | | | | | | | | | | | |
|кокаїну, галюциногенів, | |F12.0,1,| | | | | | | | | | | | | | | | |
|кількох наркотичних | |F14.0,1,| | | | | | | | | | | | | | | | |
|речовин та інших | |F16.0,1,| | | | | | | | | | | | | | | | |
|психоактивних речовин | | F19.0,1| | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+-----+--------+------+-----+------+------+-----+------+-----+-------+------+-----+----------+------+-----+------+------+-----|
|седативних або снодійних| 4 |F13.0,1,| | | | | | | | | | | | | | | | |
|речовин, інших | |F15.0,1,| | | | | | | | | | | | | | | | |
|стимуляторів, включно з | |F17.0,1,| | | | | | | | | | | | | | | | |
|кофеїном, тютюну, летких| |F18.0,1 | | | | | | | | | | | | | | | | |
|розчинників | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+-----+--------+------+-----+------+------+-----+------+-----+-------+------+-----+----------+------+-----+------+------+-----|
|Розлади психіки та | 5 | F10.2 -| | | | | | | | | | | | | | | | |
|поведінки через уживання| | F10.9 | | | | | | | | | | | | | | | | |
|алкоголю | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+-----+--------+------+-----+------+------+-----+------+-----+-------+------+-----+----------+------+-----+------+------+-----|
|з них синдром залежності| 6 | F10.2 | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+-----+--------+------+-----+------+------+-----+------+-----+-------+------+-----+----------+------+-----+------+------+-----|
|стан відміни | 7 | F10.3 | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+-----+--------+------+-----+------+------+-----+------+-----+-------+------+-----+----------+------+-----+------+------+-----|
|стан відміни з делірієм,| 8 | F10.4,5| | | | | | | | | | | | | | | | |
|психотичні розлади | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+-----+--------+------+-----+------+------+-----+------+-----+-------+------+-----+----------+------+-----+------+------+-----|
|амнестичний синдром, | 9 | F10.6, | | | | | | | | | | | | | | | | |
|резидуальні і віддалені | | F10.7 | | | | | | | | | | | | | | | | |
|психотичні розлади | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+-----+--------+------+-----+------+------+-----+------+-----+-------+------+-----+----------+------+-----+------+------+-----|
|Розлади психіки та | 10 |F11.2-9,| | | | | | | | | | | | | | | | |
|поведінки через уживання| |F12.2-9,| | | | | | | | | | | | | | | | |
|опіоїдів, канабіноїдів, | |F14.2-9,| | | | | | | | | | | | | | | | |
|кокаїну, галюциногенів, | |F16.2-9,| | | | | | | | | | | | | | | | |
|кількох наркотичних | | F19.2-9| | | | | | | | | | | | | | | | |
|речовин та інших | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|психоактивних речовин | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+-----+--------+------+-----+------+------+-----+------+-----+-------+------+-----+----------+------+-----+------+------+-----|
|у тому числі стан | 11 |F11.4,5,| | | | | | | | | | | | | | | | |
|відміни з делірієм, | |F12.4,5,| | | | | | | | | | | | | | | | |
|психотичні розлади | |F14.4,5,| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | |F16.4,5,| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | F19.4,5| | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+-----+--------+------+-----+------+------+-----+------+-----+-------+------+-----+----------+------+-----+------+------+-----|
|Розлади психіки та | 12 |F13.2-9,| | | | | | | | | | | | | | | | |
|поведінки через уживання| |F15.2-9,| | | | | | | | | | | | | | | | |
|седативних або снодійних| |F17.2-9,| | | | | | | | | | | | | | | | |
|речовин, інших | | F18.2-9| | | | | | | | | | | | | | | | |
|стимуляторів, включно з | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|кофеїном, тютюну, летких| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|розчинників | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+-----+--------+------+-----+------+------+-----+------+-----+-------+------+-----+----------+------+-----+------+------+-----|
|Всього | 13 | F1х.2-9| | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------+-----+--------+------+-----+------+------+-----+------+-----+-------+------+-----+----------+------+-----+------+------+-----|
|Крім того, визнані | 14 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|такими, що не мають | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|розладів психіки, через | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|уживання психоактивних | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|речовин (не вказані | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|у рядку 13) | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Із кількості осіб,
які госпіталізовані (таблиця 2300,
графа 1, рядки 13, 14), надійшли
Таблиця 2310
------------------------------------------------------------------
| Шляхи надходження | N | Кількість |
| |рядка | госпітализованих |
|-------------------------------------+------+-------------------|
| А | Б | 1 |
|-------------------------------------+------+-------------------|
|за направленнями диспансеру | 1 | |
|-------------------------------------+------+-------------------|
|з них з розладами психіки і | 2 | |
|поведінки через уживання алкоголю | | |
|-------------------------------------+------+-------------------|
|доставлені машиною швидкої допомоги | 3 | |
|за ургентними показаннями | | |
|-------------------------------------+------+-------------------|
|з них з розладами психіки і | 4 | |
|поведінки через уживання алкоголю | | |
|-------------------------------------+------+-------------------|
|переведені зі стаціонарів іншого | 5 | |
|профілю | | |
|-------------------------------------+------+-------------------|
|з них з розладами психіки та | 6 | |
|поведінки через уживання алкоголю | | |
------------------------------------------------------------------
З кількості осіб,
які вибули з стаціонару (таблиця 2300,
графа 9, рядок 13), закінчили
примусове лікування
Таблиця 2320
------------------------------------------------------------------
| Види примусового |N рядка| Кількість осіб |
| лікування | | |
|--------------------+-------+-----------------------------------|
| А | Б | 1 |
|--------------------+-------+-----------------------------------|
|Всього | 1 | |
|--------------------+-------+-----------------------------------|
|у тому числі з | 2 | |
|загальним наглядом | | |
|--------------------+-------+-----------------------------------|
|посиленим наглядом | 3 | |
|--------------------+-------+-----------------------------------|
|суворим наглядом | 4 | |
------------------------------------------------------------------
Кількість осіб,
що проліковані амбулаторно та у денних
наркологічних стаціонарах
Таблиця 2400
--------------------------------------------------------------------------------------------
|Найменування |Номер| Шифр | Проліковані амбулаторно | Проліковані у денних |
| рубрики |рядка| за | | наркологічних стаціонарах |
| | |МКХ-10|-------------------------------+-------------------------------|
| | | |усьо-|жінки| із них |усьо-|жінки| із них |
| | | | го | |-------------------| го | |-------------------|
| | | | | | за віком | | | за віком |
| | | | | |-------------------| | |-------------------|
| | | | | | 0-14 |15-17 |18-35| | | 0-14 |15-17 |18-35|
| | | | | |років |років |років| | |років |років |років|
| | | | | |включ-|включ-|вк- | | |включ-|включ-|вк- |
| | | | | | но | но |лючно| | | но | но |лючно|
|-------------+-----+------+-----+-----+------+------+-----+-----+-----+------+------+-----|
| А | Б | В | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|-------------+-----+------+-----+-----+------+------+-----+-----+-----+------+------+-----|
|Розлади | 1 |F10 | | | | | | | | | | |
|психіки та | | | | | | | | | | | | |
|поведінки | | | | | | | | | | | | |
|через | | | | | | | | | | | | |
|уживання | | | | | | | | | | | | |
|алкоголю | | | | | | | | | | | | |
|-------------+-----+------+-----+-----+------+------+-----+-----+-----+------+------+-----|
|тютюну | 2 |F17 | | | | | | | | | | |
|-------------+-----+------+-----+-----+------+------+-----+-----+-----+------+------+-----|
|інших | 3 |F11 - | | | | | | | | | | |
|психоактивних| |F16, | | | | | | | | | | |
|речовин | |F18, | | | | | | | | | | |
| | |F19 | | | | | | | | | | |
|-------------+-----+------+-----+-----+------+------+-----+-----+-----+------+------+-----|
|Всього | 4 |F10 - | | | | | | | | | | |
| | |F19 | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------
Таблиця 2410
------------------------------------------------------------------
|Кількість денних наркологічних стаціонарів |1 ______________|
|-----------------------------------------------+----------------|
|у них кількість місць |2 ______________|
|-----------------------------------------------+----------------|
|Кількість днів, проведених особами, що вибули з|3 ______________|
|денних наркологічних стаціонарів | |
------------------------------------------------------------------
Огляди для визначення
стану сп'яніння (кількість)
Таблиця 2500
------------------------------------------------------------------
| Найменування | Номер | Кількість осіб, які |
| | рядка | обстежені |
|---------------------------+-------+----------------------------|
| А | Б | 1 |
|---------------------------+-------+----------------------------|
|Оглянуто осіб з |всього | 1 | |
|метою визначення|----------+-------+----------------------------|
|стану сп'яніння |з них | 2 | |
| |алкоголь- | | |
| |ного | | |
| |----------+-------+----------------------------|
| |наркотич- | 3 | |
| |ного | | |
|----------------+----------+-------+----------------------------|
|з них кількість |алкоголь- | 4 | |
|осіб, у яких не |ного | | |
|визначено стану |----------+-------+----------------------------|
|сп'яніння |наркотич- | 5 | |
| |ного | | |
------------------------------------------------------------------
Попередні та періодичні наркологічні
огляди (кількість)
Таблиця 2600
------------------------------------------------------------------
| Найменування | | Оглянуто | в тому числі |
| | | осіб - | лікарями- |
| | | усього | наркологами на |
| | | | госпрозрахунку |
|--------------------------+-------+----------+------------------|
| А | Б | 1 | 2 |
|--------------------------+-------+----------+------------------|
|Оглянуто осіб під час | 1 | | |
|обов'язкових | | | |
|профілактичних | | | |
|наркологічних оглядів - | | | |
|усього | | | |
|--------------------------+-------+----------+------------------|
|в тому числі водіїв | 2 | | |
|транспортних засобів | | | |
|--------------------------+-------+----------+------------------|
|громадян, що мають | 3 | | |
|отримати зброю | | | |
|--------------------------+-------+----------+------------------|
|Кількість осіб, які | 4 | | |
|направлені на стаціонарне | | | |
|обстеження з ознаками | | | |
|розладів психіки - всього | | | |
|--------------------------+-------+----------+------------------|
|в тому числі через | 5 | | |
|уживання алкоголю | | | |
|--------------------------+-------+----------+------------------|
|наркотичних речовин | 6 | | |
------------------------------------------------------------------
Дата "___" _____________ ___ р. Керівник закладу ______________
(підпис)
Виконавець _____________________________ ______________________
(прізвище, ім'я, по батькові, (прізвище, ім'я,
номер телефону) по батькові)
М.П.
Начальник Центру медичної статистики МОЗ | М.В.Голубчиков |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
10.07.2007 N 378
ЗВІТНІСТЬ
ЗВІТ
про захворювання, зареєстровані у хворих, які проживають у районі обслуговування лікувально-профілактичного закладу, за 20___ рік
------------------------------------------------
| Подають | Терміни | Форма N 12
| | подання |
|------------------------------------+---------| ЗАТВЕРДЖЕНО
|1. Амбулаторно-поліклінічні заклади | 5 січня | Наказ МОЗ
|(підрозділи), що перебувають у сфері| | 10.07.2007 N 378
|управління Міністерства охорони | | за погодженням
|здоров'я України, - головному лікарю| | з Держкомстатом
|центральної районної (міської) | | України
|лікарні. | |
|2. Головний лікар центральної |згідно з |
|районної (міської) лікарні зведений | наказом | Річна
|звіт та керівники закладів іншого |регіона- | Поштова
|підпорядкування, форми власності - | льного |
|Міністерству охорони здоров'я |управлі- |
|Автономної Республіки Крим, | ння |
|управлінням охорони здоров'я | охорони |
|обласних державних адміністрацій, |здоров'я |
|Головному управлінню охорони | |
|здоров'я та медичного забезпечення | |
|Київської та Управлінню охорони | |
|здоров'я Севастопольської міських | |
|державних адміністрацій. | |
|3. Міністерство охорони здоров'я |згідно з |
|Автономної Республіки Крим, | наказом |
|управління охорони здоров'я | МОЗ |
|обласних, Севастопольської міської, | |
|Головного управління охорони | |
|здоров'я та медичного забезпечення | |
|Київської міської держадміністрацій | |
|зведений звіт по закладах, що | |
|перебувають у сфері управління | |
|Міністерства охорони здоров'я | |
|України, закладах іншого | |
|підпорядкування, форми власності - | |
|Міністерству охорони здоров'я | |
|України. | |
|4. Міністерство охорони здоров'я |15 квітня|
|України зведений звіт по Україні - | |
|Державному комітету статистики | |
|України. | |
------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Найменування організації-складача інформації |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження |
|----------------------------------------------------------------|
| Коди організації-складача |
|----------------------------------------------------------------|
| за |терито- | виду |форми |органі- | міністерства,| |
|ЄДРПОУ| рії |економіч- |влас- |заційно | іншого | |
| |(КОАТУУ)| ної |ності |правової| центрального | |
| | |діяльності|(КФВ) | форми | органу, якому| |
| | | (КВЕД) | | (КОПФ) |підпорядкована| |
| | | | | |організація- | |
| | | | | | складач | |
| | | | | | інформації | |
| | | | | | (КОДУ)(*) | |
|------+--------+----------+------+--------+--------------+------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|------+--------+----------+------+--------+--------------+------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
______________
* Тільки для підприємств державної форми власності.