| (найменування органу виконавчої влади з питань реєстрації) |
| |
| ЗНЯТО З РЕЄСТРАЦІЇ МІСЦЯ ПРОЖИВАННЯ |
| |
| __.___________.____ року _____________________________________ |
| (дата реєстрації) (підпис, прізвище, ініціали) |
| |
| |
|N штампа |
------------------------------------------------------------------
| Директор ДДГІРФО МВС України | В.С.Бондар |
Додаток 5
до пункту 11 Порядку
оформлення і видачі паспорта
громадянина України
КНИГА
обліку надходження і витрачання бланків паспортів
------------------------------------------------------------------
| Прибутки | Видатки |
|-------------------------+--------------------------------------|
|Ордер від __.__.20_ N___ | N |Серія і | Дата |Прізвище,|При-|
|Надійшло _______________ |з/п| номер |оформлення| ім'я та |міт-|
| (кількість бланків)| |паспорта| паспорта | по |ка |
|серії ______ з N _______ | | | |батькові | |
|до N _______ | | | | особи, | |
| | | | | якій | |
| | | | |оформлено| |
| | | | | паспорт | |
|-------------------------+---+--------+----------+---------+----|
| | | | | | |
|-------------------------+---+--------+----------+---------+----|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
До графи "Примітка" вносяться номери актів про знищення пошкоджених паспортів або листів про повернення на фабрику Держзнака України дефектних бланків паспортів тощо.
| Директор ДДГІРФО МВС України | В.С.Бондар |
Додаток 6
до пункту 14 Порядку
оформлення і видачі паспорта
громадянина України
ЖУРНАЛ
обліку вклеювання фотокарток у паспорт громадянина України у зв'язку з досягненням особою 25 або 45 років
------------------------------------------------------------------
| N | Дата |Прізвище,|Серія і | Ким і |Дата і номер|Примітка|
|з/п|вклеювання| ім'я | номер | коли |повідомлення| |
| |фотокартки| та по |паспорта|виданий | про | |
| | |батькові | |паспорт | вклеювання | |
| | | | | | фотокартки | |
|---+----------+---------+--------+--------+------------+--------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
До графи "Примітка" вносяться дані про повернення повідомлень для з'ясування причин розбіжностей тощо.
| Директор ДДГІРФО МВС України | В.С.Бондар |
Додаток 7
до пункту 14 Порядку
оформлення і видачі паспорта
громадянина України
Штамп органу Кому ________________________________
внутрішніх справ _____________________________________
___ _________ 20__ року _____________________________________
N _________ _____________________________________
_____________________________________
У паспорті серії ____ N__________, виданому __ _________ 20__ року
__________________________________________________________________
(назва територіального підрозділу)
громадянина(нки) _________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові,
__________________________________________________________________
рік і місце народження)
__________________________________________________________________
_________________________________________ __ _________ 20__ року,
проведено вклеювання фотографічної картки у зв'язку з досягненням
___-річного віку.
Прошу провести уклеювання фотографічної картки в заяву
форми N 1.
Додаток: фотокартка громадянина(нки) ________________________
__ ____________ 20__ року ___________________________
(підпис, прізвище, ініціали
посадової особи)
| Директор ДДГІРФО МВС України | В.С.Бондар |
Додаток 8
до пункту 19 Порядку
оформлення і видачі паспорта
громадянина України
ДОВІДКА
про повернення особи на проживання в Україну
Видана громадянину(нці) України _____________________________
(прізвище,
_________________________________________________________________,
ім'я та по батькові, рік народження)
який(яка) прибув(ла) на проживання в Україну. У його (її) паспорті
громадянина України для виїзду за кордон серії _____ N ___________
анульовано запис "Дозволено виїзд на постійне проживання до
___________________".
(назва країни)
Довідка є підставою для оформлення паспорта громадянина України.
__ ____________ 20__ року ___________________________
(дата видачі) (підпис, прізвище, ініціали
посадової особи)
М.П.
| Директор ДДГІРФО МВС України | В.С.Бондар |
Додаток 9
до пункту 21 Порядку
оформлення і видачі паспорта
громадянина України
Зразок
Начальникові ______________
(назва
___________________________
територіального підрозділу)
___________________________
(прізвище,
___________________________
ім'я та по батькові,
___________________________
адреса реєстрації заявника)
ЗАЯВА
Прошу видати мені паспорт замість утраченого, викраденого або
зіпсованого (зайве закреслити).
Паспорт утрачено, викрадено, зіпсовано (зайве закреслити) ___
__________________________________________________________________
(дата, обставини втрати, викрадення або псування)
__________________________________________________________________
У разі знайдення втраченого паспорта зобов'язуюся повернути
його до __________________________________________________________
(назва територіального підрозділу, до якого буде повернуто
паспорт)
__ ____________ 20__ року ___________________________
(підпис)
| Директор ДДГІРФО МВС України | В.С.Бондар |
Додаток 10
до пункту 22 Порядку
оформлення і видачі паспорта
громадянина України
ЖУРНАЛ
реєстрації заяв про втрату або викрадення паспорта
------------------------------------------------------------------
| N | Дата |Прізвище,| Місце | Дата | Серія, |Примітка|
|з/п|реєстрації| ім'я |реєстрації|закінчення|номер і | |
| | | та по |проживання| розгляду | дата | |
| | |батькові | | | видачі | |
| | |заявника | | | нового | |
| | | | | |паспорта| |
|---+----------+---------+----------+----------+--------+--------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
| Директор ДДГІРФО МВС України | В.С.Бондар |
Додаток 11
до пункту 23 Порядку
оформлення і видачі паспорта
громадянина України
____________________________
(назва територіального
____________________________
підрозділу, до якого
____________________________
надсилається запит)
Прошу підтвердити видачу вами ____ ____________ ________ року
паспорта серії ___ N ________ на ім'я ____________________________
(прізвище,
_________________________________________________________________,
ім'я та по батькові, дата і місце народження)
який (яка) звернувся(лася) із заявою про втрату зазначеного
паспорта.
Крім того, прошу підтвердити тотожність особи, зображеної на
фотокартці, що додається до запиту, з фотокарткою, наявною в заяві
про видачу втраченого паспорта.
У разі наявності відомостей про розшук особи, яка заявила про
втрату паспорта, або іншої інформації, що перешкоджатиме
оформленню паспорта замість утраченого, прошу негайно повідомити
про це на нашу адресу.
---------------
| Місце для |
| фотокартки |
| |
| 35 х 45 мм |
| |
---------------
__ ____________ 20__ року ____________________________
(посада, підпис, прізвище та
ініціали посадової особи)
| Директор ДДГІРФО МВС України | В.С.Бондар |
Додаток 12
до пункту 23 Порядку
оформлення і видачі паспорта
громадянина України
____________________________
(назва територіального
____________________________
підрозділу, до якого
____________________________
надсилається запит)
Видачу паспорта серії ___ N _________ на ім'я _______________
(прізвище,
_________________________________________________________________,
ім'я та по батькові, дата і місце народження)
підтверджуємо.
На фотокартці, що долучена до вашого запиту від
__.__________ 20__ року N ______, і фотокартці, наявній у заяві
про видачу втраченого паспорта, зображена одна й та сама
особа/зображені різні особи (зайве закреслити).
Додатково повідомляємо, що __________________________________
(відомості про наявність розшуку,
__________________________________________________________________
запитів з інших підрозділів тощо)
Додаток. Копія заяви про видачу паспорта на
__________________________________________________________________
(прізвище, ініціали)
__ ____________ 20__ року ____________________________
(посада, підпис, прізвище та
ініціали посадової особи)
| Директор ДДГІРФО МВС України | В.С.Бондар |
Додаток 13
до пункту 27 Порядку
оформлення і видачі паспорта
громадянина України
Зразок
Начальникові _______________
(назва
____________________________
територіального підрозділу)
____________________________
(прізвище, ім'я та
____________________________
по батькові, заявника)
ЗАЯВА
Прошу зареєструвати моє переважне місцеперебування за адресою
________________________________________ після оформлення паспорта
замість утраченого.
Додаток. Копія посвідчення про взяття на облік, виданого
відповідним спеціалізованим закладом.
__.____________ 20__ року ___________________________
(підпис)
| Директор ДДГІРФО МВС України | В.С.Бондар |
Додаток 14
до пункту 28 Порядку
оформлення і видачі паспорта
громадянина України
Зразок
ЗАТВЕРДЖУЮ
Начальник __________________
(назва
____________________________
територіального підрозділу)
____________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
__._____________ 20__ року
ВИСНОВОК
за заявою про втрату паспорта
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
__ ___________ 20___ року звернувся(лася) із заявою про втрату
паспорта і повідомив(ла) про себе такі дані:
дата народження __ __________ ____
місце народження ____________________________________________
стать _______________________________________________________
місце проживання ____________________________________________
дата і обставини втрати паспорта ____________________________
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дані втраченого паспорта: серія ____ N _________, ___________
(орган,
__________________________________________________________________
що видав паспорт)
Заяву зареєстровано в журналі реєстрації заяв про втрату
паспорта N _____________
Перевіркою заяви __________________ установлено, що йому (їй)
(прізвище, ініціали)
__ ________________ ____ року ____________________________________
(орган, що видав паспорт)
________________ справді видавався паспорт серії ____ N __________
із унесенням до нього таких даних про власника паспорта:
прізвище, ім'я та по батькові _______________________________
дата народження __ __________ ____
місце народження ____________________________________________
стать _______________________________________________________
Тотожність зображення особи на фотокартці, наданій заявником,
з фотокарткою, уклеєною до заяви про видачу втраченого паспорта,
підтверджено.
Належність до громадянства України перевірено.
У втраченому паспорті були здійснені відмітки про ___________
_________________________________________________________________.
На підставі матеріалів перевірки, здійсненої за заявою про
втрату паспорта, _________________________________________________
(прізвище, ініціали заявника)
УВАЖАЮ:
Видати ______________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
паспорт замість утраченого.
__ ____________ 20__ року ____________________________
(посада, підпис, прізвище та
ініціали посадової особи)
__ ___________ 20__ року оформлено паспорт серії ____ N _________
| Директор ДДГІРФО МВС України | В.С.Бондар |
Додаток 15
до пункту 28 Порядку
оформлення і видачі паспорта
громадянина України
Зразок
ДОВІДКА
Видана ______________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
__________________________________________________________________
(дата, місце народження, адреса реєстрації місця проживання
або переважного місцеперебування)
в тому, що він(вона) дійсно звертався(лася) до ___________________
__________________________________________________________________
(назва територіального підрозділу)
з приводу видачі паспорта замість утраченого.
Проведеною за заявою перевіркою встановлено особу заявника,
проте не встановлено належності до громадянства будь-якої країни.
---------------
| Місце для |
| фотокартки |
| |
| |
| |
---------------
М.П.
__ ____________ 20__ року _____________________________
(посада, підпис, прізвище та
ініціали посадової особи)
| Директор ДДГІРФО МВС України | В.С.Бондар |
Додаток 16
до пункту 31 Порядку
оформлення і видачі паспорта
громадянина України
АКТ
установлення особи
У зв'язку з тим, що в результаті проведених перевірок за
заявою ___________________________________ про втрату паспорта не
(прізвище, ім'я та по батькові)
було встановлено його(її) особу і в заявника(ниці) відсутні
будь-які інші документи з фотокарткою, проведено впізнання його
(її) особи на підставі трьох фотокарток, серед яких є фотокартка
громадянина(нки), який (яка) називає себе _______________________.
(прізвище, ініціали)
Упізнання проводилося __ ___________ 20__ року ______________
(посада,
__________________________________________________________________
прізвище та ініціали посадової особи, що проводить упізнання)
у приміщенні _____________________________________________________
(назва територіального підрозділу)
__________________________________________________________________
у присутності свідків ____________________________________________
(прізвища, ім'я та по батькові,
__________________________________________________________________
місце проживання свідків )
за участю особи, що здійснює впізнання ___________________________
(прізвище,
_________________________________________________________________,
ім'я та по батькові, місце проживання та паспортні дані
особи, що здійснює впізнання)
яку попереджено про необхідність дання правдивих показів про осіб,
зображених на фотокартках і пред'явлених до впізнання.
------------------------------------------------------------------
| Місце | Місце | Місце |
| для фотокартки N 1 | для фотокартки N 2 | для фотокартки N 3 |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| М.П. | М.П. | М.П. |
------------------------------------------------------------------
На запитання особі, що здійснює впізнання: "Кого ви можете
впізнати на пред'явлених фотокартках?" отримано відповідь:
__________________________________________________________________
(зміст відповіді)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__ _________ 20__ року ________________________________________
(підпис особи, що здійснювала впізнання)
__ _________ 20__ року ________________________________________
(підписи свідків)
Примітка. ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Акт прочитано,
з моїх слів записано правильно ______________________________
(підпис особи, що здійснювала
впізнання)
__ ____________ 20__ року _____________________________
(посада, підпис, прізвище та
ініціали посадової особи)
| Директор ДДГІРФО МВС України | В.С.Бондар |
Додаток 17
до пункту 33 Порядку
оформлення і видачі паспорта
громадянина України
ЗАТВЕРДЖУЮ
Начальник __________________
(назва
____________________________
територіального підрозділу)
____________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
__._____________ 20__ року
ВИСНОВОК
за результатами проведення процедури встановлення особи
_________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
__ _______________ 20__ року він(вона) звернувся(лася) із
заявою про втрату паспорта і повідомив(ла) про себе такі дані:
дата народження __ __________ ____
місце народження ____________________________________________
стать _______________________________________________________
місце проживання ___________________________________________
дані паспорта _______________________________________________
(за наявності)
У результаті перевірки заяви особу __________________________
(прізвище, ініціали)
не встановлено.
Заявник повідомив про себе таке: ____________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
До пояснення долучено _______________________________________
__________________________________________________________________
(перелік документів, наданих заявником)
З метою встановлення особи __________________________________
(прізвище, ініціали)
проведено опитування _____________________________________________
(прізвища, ім'я та по батькові осіб,
_________________________________________________________________,
які брали участь в опитуванні)
які засвідчили його (її) особу, про що складено відповідний акт.
Додатково проведено такі перевірки __________________________
(перелік запитів,
_________________________________________________________________,
що направлялися)
на які надійшли/не надійшли (зайве закреслити) відповіді _________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
На підставі викладеного
УВАЖАЮ:
Особу _______________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
установлено, що є підставою для оформлення паспорта.
__ ____________ 20__ року _____________________________
(посада, підпис, прізвище та
ініціали посадової особи)
ПОГОДЖЕНО
__ ____________ 20__ року _____________________________
(підпис, прізвище та
ініціали керівника
територіального органу)
| Директор ДДГІРФО МВС України | В.С.Бондар |
Додаток 18
до пункту 39 Порядку
оформлення і видачі паспорта
громадянина України
____________________________
(назва територіального
____________________________
підрозділу, до якого
____________________________
надсилається повідомлення)
Повідомляємо, що до _________________________________________
(назва територіального підрозділу)
надійшло повідомлення від ________________________________________
(назва органу, що надіслав
__________________________________________________________________
повідомлення про смерть)
про смерть _______________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, дата народження)
_________________________________________________________________.
(місце проживання)
Паспорт особи разом з повідомленням не надходив.
Просимо внести відповідну відмітку в графу "Службові
відмітки" заяви про видачу паспорта серії ___ N _________________,
виданого __ ___________ 20__ року.
__ ____________ 20__ року _____________________________
(посада, підпис, прізвище та
ініціали посадової особи)
| Директор ДДГІРФО МВС України | В.С.Бондар |
Додаток 19
до пункту 40 Порядку
оформлення і видачі паспорта
громадянина України
____________________________
(назва територіального
____________________________
підрозділу, до якого
____________________________
надсилається повідомлення)
Повідомляємо, що ____________________________________________
(назва підрозділу, що знищив паспорт)
__ ____________ 20__ року знищено у зв'язку з ___________________,
паспорт серії ___ N__________, виданий ______________________ року
на ім'я _________________________________________________________.
Просимо внести відповідну відмітку в графу "Службові
відмітки" заяви про видачу паспорта ______________________________
(прізвище, ініціали)
__ ____________ 20__ року _____________________________
(посада, підпис, прізвище та
ініціали посадової особи)
| Директор ДДГІРФО МВС України | В.С.Бондар |
Додаток 20
до пункту 40 Порядку
оформлення і видачі паспорта
громадянина України
ЗАТВЕРДЖУЮ
Голова комісії
____________________________
(посада,
____________________________
підпис, прізвище, ініціали)
__._________ 20__ року
АКТ
Ми, що нижче підписалися, члени комісії у складі ____________
(посади,
__________________________________________________________________
прізвища, ініціали голови та членів комісії)
склали цей акт про те, що __._____________ 20__ року нами списано
та знищено шляхом спалення визнані недійсними паспорти за період з
__.__________ 20__ року до __.__________ 20__ року:
------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище та |Серія, номер|Ким виданий| Причина |Примітка|
|з/п | ініціали | паспорта | | знищення | |
|----+------------+------------+-----------+------------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Відмітки про знищення внесені до графи "Службові відмітки"
заяв про видачу зазначених паспортів. Про паспорти, які видавалися
іншими підрозділами, направлені повідомлення про знищення (у разі
виявлення недоліків вони зазначаються в акті).
Голова комісії _________________________________
(підпис)
Члени комісії: _________________________________
(підписи)
| Директор ДДГІРФО МВС України | В.С.Бондар |
Додаток 21
до пункту 42 Порядку
оформлення і видачі паспорта
громадянина України
ЗАТВЕРДЖУЮ
Голова комісії
____________________________
(посада,
____________________________
підпис, прізвище, ініціали)
__._________ 20__ року
АКТ
Ми, що нижче підписалися, комісія в складі __________________
(посади,
__________________________________________________________________
прізвища, ініціали голови та членів комісії)
склали цей акт про те, що __ ___________ 20___ року нами проведено
розпечатування пачки паспортів серії з N _________ до N _________.
При розпечатуванні пачки нестачі бланків, дефектних бланків
не виявлено (у разі виявлення нестачі бланків або дефектних
бланків про це зазначається в акті).
Голова комісії _________________________________
(підпис)
Члени комісії: _________________________________
(підписи)
| Директор ДДГІРФО МВС України | В.С.Бондар |
Додаток 22
до пункту 43 Порядку
оформлення і видачі паспорта
громадянина України
Зразок
НАКЛАДНА N _______
Прізвище, ім'я та по батькові, посада особи, якій відпущено
бланки ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Реквізити службового посвідчення _________________________________
Реквізити доручення, на підставі якого відпущено
бланки ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Видав ____________________________________________________________
(посада, підпис, прізвище та ініціали посадової особи)
Прийняв __________________________________________________________
(посада, підпис, прізвище та ініціали)
__ __________ 20__ року
Одержання бланків просимо підтвердити.
| Директор ДДГІРФО МВС України | В.С.Бондар |
Додаток 23
до пункту 44 Порядку
оформлення і видачі паспорта
громадянина України
КНИГА
прибутків і видатків бланків паспортів
---------------------------------------------------------------------------------------------------
| ПРИБУТКИ | ВИДАТКИ |
|----------------------------------------------+--------------------------------------------------|
| N | номер і |від кого|кіль-|серія|номери|при-| N | номер і |найменування|кіль-|серія|номери|при-|
|з/п| дата |надійшли|кість| | |міт-|з/п| дата | органу |кість| | |міт-|
| | прибут- | бланки | | | |ка | | прибут- | служби, | | | |ка |
| | кової | | | | | | | кової | якому | | | | |
| |накладної| | | | | | |накладної| відпущено | | | | |
| | | | | | | | | | бланки | | | | |
| | | | | | | | | | паспортів | | | | |
|---+---------+--------+-----+-----+------+----+---+---------+------------+-----+-----+------+----|
| | | | | | | | | | | | | | |
|---+---------+--------+-----+-----+------+----+---+---------+------------+-----+-----+------+----|
| | | | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------
| Директор ДДГІРФО МВС України | В.С.Бондар |