_______________
* Найменування суб'єкта господарювання для юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові для фізичної особи.
** Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ юридичної особи або ідентифікаційний номер з ДРФО фізичної особи.
Додаток 8
до Положення про порядок
реалізації в Україні
радіоелектронних засобів
та випромінювальних
пристроїв
ЗРАЗОК
облікової марки ( za521-06 )
Додаток 9
до Положення про порядок
реалізації в Україні
радіоелектронних засобів
та випромінювальних
пристроїв
ЗАЯВА
про видачу облікових марок для маркування РЕЗ, ВП
----------------------------
|Реєстраційний N |
----------------------------
(заповнюється оператором
бази даних УДЦР)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Назва суб'єкта господарювання |
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ |
|(ідентифікаційний номер з ДРФО) |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання) |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N _____________, МФО ____________ |
|Банк _______________________________, м. ______________________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник суб'єкта господарювання ______________________________ |
| (посада, |
|_______________________________________________________________ |
| прізвище, ім'я та по батькові) |
|----------------------------------------------------------------|
|Тел. |Факс |Електронна пошта |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса |
------------------------------------------------------------------
2. Відомості про РЕЗ, ВП
------------------------------------------------------------------
|Назва ____________ Тип __________ Кількість ___________________ |
| (цифрами та словами)|
|Назва ____________ Тип __________ Кількість ___________________ |
| (цифрами та словами)|
|----------------------------------------------------------------|
|Сертифікат відповідності N ______ від ___________ 200__ року |
|----------------------------------------------------------------|
|Термін випуску від ______________ до ___________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Регіон розповсюдження _________________________________________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Спосіб реалізації продукції ___________________________________ |
| (заявником, іншими особами) |
------------------------------------------------------------------
3. Документи, що додаються до заяви
------------------------------------------------------------------
|1. Ксерокопія паспорта РЕЗ, ВП з основними технічними даними |
|----------------------------------------------------------------|
|2. Копія сертифіката відповідності, засвідчена печаткою органу |
|сертифікації |
|----------------------------------------------------------------|
|3. Ксерокопія дозволу на реалізацію РЕЗ та ВП, отриманого |
|виробником у встановленому порядку |
|----------------------------------------------------------------|
|4. Довідка виробника щодо кількості РЕЗ, ВП кожного типу, які |
|заплановано до випуску за місяцями протягом року |
|----------------------------------------------------------------|
|5. Ескіз(и) РЕЗ, ВП з визначеним місцем нанесення облікової |
|марки (крім терміналів стільникового зв'язку) |
|----------------------------------------------------------------|
|6. Інші документи на бажання Заявника |
------------------------------------------------------------------
Заявник
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
М.П.
Дата й номер реєстрації заяви в УДЦР ___________200__ року N ____
Додаток 10
до Положення про порядок
реалізації в Україні
радіоелектронних засобів
та випромінювальних
пристроїв
ЖУРНАЛ
обліку виданих (використаних) облікових марок
Додаток 11
до Положення про порядок
реалізації в Україні
радіоелектронних засобів
та випромінювальних
пристроїв
ЗВІТ
про використання отриманих облікових марок для маркування РЕЗ, ВП
----------------------------
|Реєстраційний N |
----------------------------
(заповнюється оператором
бази даних УДЦР)
Дата ____________ 200__ року
1. Відомості про виробника РЕЗ, ВП
------------------------------------------------------------------
|Назва суб'єкта господарювання |
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ |
|(ідентифікаційний номер з ДРФО) |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання) |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник суб'єкта господарювання ______________________________ |
| (посада, |
|_______________________________________________________________ |
| прізвище, ім'я та по батькові) |
|----------------------------------------------------------------|
|Тел. |Факс |Електронна пошта |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса |
------------------------------------------------------------------
2. Відомості щодо отриманих облікових марок
------------------------------------------------------------------
| Від кого отримано | Дата | Назва, дата | Кількість |
| облікові марки | отримання |видачі, номер, | |
| | |документ, на | |
| | |підставі якого | |
| | | отримано | |
| | |облікові марки | |
|--------------------+------------+---------------+--------------|
| | | | |
|--------------------+------------+---------------+--------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
3. Відомості про використання облікових марок для маркування
РЕЗ, ВП
------------------------------------------------------------------
| Назва РЕЗ, ВП | Тип | Кількість фактично |
| | | використаних |
|--------------------+---------------------+---------------------|
| | | |
|--------------------+---------------------+---------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
4. Кількість зіпсованих облікових марок _____________________
(цифрами та словами)
5. Залишок облікових марок _________________________________
(цифрами та словами)
6. Додаток. Реєстр зіпсованих облікованих марок.
Заявник ____________ ___________ _____________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
М.П.
Дата й номер реєстрації звіту в УДЦР __________ 200__ року N ____
Додаток 12
до Положення про порядок
реалізації в Україні
радіоелектронних засобів
та випромінювальних
пристроїв
ЗАЯВА
про маркування РЕЗ, ВП для комісійної торгівлі
----------------------------
|Реєстраційний N |
----------------------------
(заповнюється оператором
бази даних УДЦР)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Прізвище ________________________________ |Ідентифікаційний |
|Ім'я, по батькові _______________________ |номер з ДРФО |
|----------------------------------------------------------------|
|Громадянство __________________________________________________ |
|Постійне місце проживання _____________________________________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Паспорт серія _______ N _____________ ким видано ______________ |
|дата видачі _______________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Тел. |Факс |Електронна пошта |
------------------------------------------------------------------
2. Відомості про РЕЗ, ВП
------------------------------------------------------------------
|Назва _____________ Тип _________ Кількість ___________________ |
| (цифрами та словами)|
|Назва _____________ Тип _________ Кількість ___________________ |
| (цифрами та словами)|
------------------------------------------------------------------
3. Документи, що додаються до заяви
------------------------------------------------------------------
|1. Митна декларація на РЕЗ, ВП (повертається Заявнику) - для |
|РЕЗ, ВП, які не були у користуванні |
|----------------------------------------------------------------|
|2. Дозвіл УДЦР на ввезення РЕЗ, ВП (за наявності) |
|----------------------------------------------------------------|
|3. Інші документи на бажання Заявника |
------------------------------------------------------------------
Заявник ____________ ___________ _____________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
М.П.
Дата й номер реєстрації заяви в УДЦР (Філії) _____200__ року N __
Додаток 13
до Положення про порядок
реалізації в Україні
радіоелектронних засобів
та випромінювальних
пристроїв
ЗАЯВА
про видачу облікових марок для маркування нереалізованих РЕЗ, ВП
----------------------------
|Реєстраційний N |
----------------------------
(заповнюється оператором
бази даних УДЦР)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Назва суб'єкта господарювання |
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ |
|(ідентифікаційний номер з ДРФО) |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання) |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N _____________, МФО ____________ |
|Банк ________________________________, м. _____________________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник суб'єкта господарювання ______________________________ |
| (посада, |
|_______________________________________________________________ |
| прізвище, ім'я та по батькові) |
|----------------------------------------------------------------|
|Тел. |Факс |Електронна пошта |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса |
------------------------------------------------------------------
2. Відомості про РЕЗ, ВП
------------------------------------------------------------------
|Назва ______________ Тип ________ Кількість ___________________ |
| (цифрами та словами)|
|Назва ______________ Тип ________ Кількість ___________________ |
| (цифрами та словами)|
|----------------------------------------------------------------|
|Виробник ______________________________________________________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Сертифікат відповідності N ______ від _____________ 200__ року |
|----------------------------------------------------------------|
|Термін: увезення ______________________________________________ |
|отримання від українського виробника __________________________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Регіон реалізації _____________________________________________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Спосіб реалізації продукції ___________________________________ |
| (оптова, роздрібна) |
------------------------------------------------------------------
3. Документи, що додаються до заяви
------------------------------------------------------------------
|1. Ксерокопія дозволу УДЦР на ввезення РЕЗ, ВП (якщо дозвіл на |
|ввезення було отримано раніше) |
|----------------------------------------------------------------|
|2. Копія сертифіката відповідності, засвідчена в установленому |
|порядку |
|----------------------------------------------------------------|
|3. Ксерокопія дозволу УДЦР на реалізацію РЕЗ та ВП |
|----------------------------------------------------------------|
|4. Ескіз(и) РЕЗ, ВП з визначеним місцем нанесення облікової |
|марки (крім терміналів стільникового зв'язку) |
|----------------------------------------------------------------|
|5. Інші документи за бажанням Заявника |
------------------------------------------------------------------
Заявник ____________ ___________ _____________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
М.П.
Дата й номер реєстрації заяви в УДЦР __________ 200__ року N ____
