------------------------------------------------------------------
Територія, на якій здійснюватиметься діяльність: ____________
__________________________________________________________________
Додаток. Документи, що підтверджують створення нової філії
(іншого відокремленого підрозділу).
Заявник ______ ____________________ _____________ 200__ року
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
__________________ ______ ____________________
(посада особи, яка (підпис) (ініціали та прізвище)
прийняла заяву)
Дата й номер реєстрації заявочних документів у НКРЗ ______
200__ року N ____
Додаток 10
до Ліцензійних умов
здійснення діяльності
у сфері телекомунікацій
з надання послуг рухомого
(мобільного) телефонного
зв'язку з правом технічного
обслуговування
та експлуатації
телекомунікаційних мереж
і надання в користування
каналів електрозв'язку
ЗАЯВА
про видачу копії ліцензії на здійснення діяльності у сфері телекомунікацій для провайдера телекомунікацій
-----------------------------------------
|Реєстраційний N |
-----------------------------------------
(заповнюється оператором бази даних НКРЗ)
Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Назва суб'єкта господарювання: |
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: |
|----------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний номер з ДРФО: |
|----------------------------------------------------------------|
|Посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника суб'єкта |
|господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N ______________________, |
|МФО __________________ Банк _______________________________, |
|м. ___________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Відповідальна особа (посада, прізвище, ім'я та по батькові): |
|Тел.: Факс: Електронна пошта: |
------------------------------------------------------------------
Прошу видати копію ліцензії ____________________ для
(номер, дата видачі)
провайдера телекомунікацій.
------------------------------------------------------------------
|Назва провайдера телекомунікацій): |
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: |
|----------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний номер з ДРФО: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N ______________________, |
|МФО __________________ Банк _______________________________, |
|м. ___________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса: |
------------------------------------------------------------------
Територія, на якій здійснюватиметься діяльність: ____________
__________________________________________________________________
Додаток. Завірена в установленому порядку копія договору між
ліцензіатом та провайдером телекомунікацій.
Заявник ______ ___________________ ______________ 200__ року
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
_________________ ______ ____________________
(посада особи, яка (підпис) (ініціали та прізвище)
прийняла заяву)
Дата й номер реєстрації заявочних документів у НКРЗ ___________
200__ року N ____
Додаток 11
до Ліцензійних умов
здійснення діяльності
у сфері телекомунікацій
з надання послуг рухомого
(мобільного) телефонного
зв'язку з правом технічного
обслуговування
та експлуатації
телекомунікаційних мереж
і надання в користування
каналів електрозв'язку
ЗАЯВА
про переоформлення ліцензії на здійснення діяльності у сфері телекомунікацій
-----------------------------------------
|Реєстраційний N |
-----------------------------------------
(заповнюється оператором бази даних НКРЗ)
Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Назва суб'єкта господарювання: |
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: |
|----------------------------------------------------------------|
|Посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника суб'єкта |
|господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження: |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N ______________________, |
|МФО __________________ Банк _______________________________, |
|м. ___________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Відповідальна особа (посада, прізвище, ім'я та по батькові): |
|Тел.: Факс: Електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса: |
------------------------------------------------------------------
Філії, інші відокремлені підрозділи заявника, які здійснюють
діяльність за ліцензією: _________________________________________
__________________________________________________________________
Провайдери телекомунікацій, які надають телекомунікаційні
послуги за ліцензією: ____________________________________________
__________________________________________________________________
Прошу переоформити ліцензію _________________________________
(номер, дата видачі, термін дії)
у зв'язку з ______________________________________________________
(зазначити підстави відповідно до статті 50
Закону України "Про телекомунікації")
Додатки:
1. Ліцензія, що підлягає переоформленню та її офіційні копії.
2. Документи (нотаріально засвідчені копії документів), що
підтверджують підстави для переоформлення ліцензії.
Заявник ______ ____________________ ______________ 200__ року
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
________________ ______ ____________________
(посада особи, яка (підпис) (ініціали та прізвище)
прийняла заяву)
Дата й номер реєстрації заявочних документів у НКРЗ ___________
200__ року N ____
Додаток 12
до Ліцензійних умов
здійснення діяльності
у сфері телекомунікацій
з надання послуг рухомого
(мобільного) телефонного
зв'язку з правом технічного
обслуговування
та експлуатації
телекомунікаційних мереж
і надання в користування
каналів електрозв'язку
ЗАЯВА
про видачу дубліката ліцензії на здійснення діяльності у сфері телекомунікацій
-----------------------------------------
|Реєстраційний N |
-----------------------------------------
(заповнюється оператором бази даних НКРЗ)
Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Назва суб'єкта господарювання: |
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: |
|----------------------------------------------------------------|
|Посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника суб'єкта |
|господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження: |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N ______________________, |
|МФО __________________ Банк _______________________________, |
|м. ___________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Відповідальна особа (посада, прізвище, ім'я та по батькові): |
|Тел.: Факс: Електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса: |
------------------------------------------------------------------
Філії, інші відокремлені підрозділи заявника, які здійснюють
діяльність за ліцензією: _________________________________________
__________________________________________________________________
Провайдери телекомунікацій, які надають телекомунікаційні
послуги за ліцензією: ____________________________________________
__________________________________________________________________
Прошу видати дублікат ліцензії ______________________________
(номер, дата видачі, термін дії)
у зв'язку з ______________________________________________________
(зазначити підстави відповідно до статті 52
Закону України "Про телекомунікації")
Додаток. Пошкоджений бланк ліцензії або копії ліцензії (у
разі наявності).
Заявник ______ __________________ ______________ 200__ року
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
________________ ______ __________________
(посада особи, яка (підпис) (ініціали та прізвище)
прийняла заяву)
Дата й номер реєстрації заявочних документів у НКРЗ ___________
200__ року N ____
Додаток 13
до Ліцензійних умов
здійснення діяльності
у сфері телекомунікацій
з надання послуг рухомого
(мобільного) телефонного
зв'язку з правом технічного
обслуговування
та експлуатації
телекомунікаційних мереж і
надання в користування
каналів електрозв'язку
ЗАЯВА
про продовження строку дії ліцензії на здійснення діяльності у сфері телекомунікацій
-----------------------------------------
|Реєстраційний N |
-----------------------------------------
(заповнюється оператором бази даних НКРЗ)
Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Назва суб'єкта господарювання: |
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: |
|----------------------------------------------------------------|
|Посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника суб'єкта |
|господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження: |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N ______________________, |
|МФО __________________ Банк _______________________________, |
|м. ___________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Відповідальна особа (посада, прізвище, ім'я та по батькові): |
|Тел.: Факс: Електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса: |
------------------------------------------------------------------
Територія здійснення діяльності за ліцензією:________________
__________________________________________________________________
Територія, на якій фактично здійснюється діяльність: ________
__________________________________________________________________
Філії, інші відокремлені підрозділи заявника, які здійснюють
діяльність за ліцензією: _________________________________________
__________________________________________________________________
Провайдери телекомунікацій, які надають телекомунікаційні
послуги за ліцензією: ____________________________________________
__________________________________________________________________
Прошу продовжити строк дії ліцензії _________________________
(номер, дата видачі, термін дії)
Територія, на якій планується здійснювати діяльність: _______
__________________________________________________________________
Додаток. Плани утворення (розвитку) телекомунікаційної
мережі.
Заявник ______ ____________________ ______________ 200__ року
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
________________ ______ ____________________
(посада особи, яка (підпис) (ініціали та прізвище)
прийняла заяву)
Дата й номер реєстрації заявочних документів у НКРЗ ___________
200__ року N ____
