складанні акта)
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
| Заступник директора Укрморрічфлоту | О.Істомін |
Додаток 5
до п. 4.4 Положення
про класифікацію, порядок
розслідування та обліку
аварійних морських подій
із суднами
Капітану морського _________
(торговельного, рибного)
порту ______________________
(назва порту)
____________________________
(від капітана судна,
керівника судноплавної
компанії)
____________________________
(прізвище, ім'я
та по батькові)
ЗАЯВА
про аварійну морську подію
Прошу розслідувати аварійну морську подію, що мала місце_____
_________________________________________________________________,
(час, дата, місце події і з ким сталася)
яка попередньо кваліфікована як _________________________________,
(дуже серйозна аварія, серйозна аварія, інцидент)
підтвердити чи виправити попередню кваліфікацію і вирішити питання щодо розслідування аварійної морської події.
Додатки:
1. Матеріали попереднього розслідування аварійної морської
події на __ аркушах у __ прим.
2. __________________________________________________________
3. __________________________________________________________
_________________ _________________________________________
(підпис) (розшифровка підпису)
____________ 200__року.
| Заступник директора Укрморрічфлоту | О.Істомін |
Додаток 6
до п. 5.4 Положення
про класифікацію, порядок
розслідування та обліку
аварійних морських подій
із суднами
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада керівника і назва
органу розслідування)
_________ ________________
(підпис) (розшифровка
підпису)
__________________200__року
АКТ
розслідування аварійної морської події,
що сталася із судном _______________________________________,
(назва судна)
що належить _________________________________________________
(назва судновласника, його національна належність,
юридична адреса)
_____________________ "___"_________________
(місце складання акта) (дата складання акта)
Комісія, призначена наказом ________________________________,
(найменування органу розслідування, номер і дата наказу)
у складі
голови комісії _______________________________ _____________
(прізвище, ім'я та по батькові) (посада)
і членів комісії: ______________________________ ___________
(прізвище, ім'я та по батькові) (посада)
_______________________________ __________
(прізвище, ім'я та по батькові) (посада)
_______________________________ __________
(прізвище, ім'я та по батькові) (посада)
провела в період з "__"_______________200__року до
"__"_______________200__року
розслідування аварійної морської події (далі - АМП), яка
сталася ____________________________________________________
(указується місце, дата й час АМП)
1. Опис АМП:_________________________________________________
_____________________________________________________________
(у довільній формі описується, що конкретно трапилося)
2. Обставини, за яких сталася АМП:
маршрут судна ______________________________________________,
кількість членів екіпажу і пасажирів (у тому числі дітей до
14 років і нелегальних пасажирів, якщо такі були на судні)
_________________________________________________________________,
кількість вантажу, його назва та розміщення_________________,
метеорологічні умови та характеристики стану водного простору
_________________________________________________________________,
роботи, що виконувались на судні безпосередньо перед
виникненням АМП _________________________________________________,
інші дані, що характеризують обставини, за яких сталася АМП
__________________________________________________________________
3. Наслідки АМП:
фактична або гадана загибель судна, залишення судна в морі
_________________________________________________________________,
кількість осіб, що загинули (окремо: членів екіпажу і
пасажирів, у тому числі дітей до 14 років та нелегальних
пасажирів) ______________________________________________________,
кількість осіб, що отримали серйозні тілесні ушкодження
(окремо: членів екіпажу і пасажирів, у тому числі дітей до 14
років та нелегальних пасажирів) _________________________________,
обсяг і площа забруднення навколишнього природного середовища
і вид забруднюючої речовини _____________________________________,
повне конструктивне руйнування судна, або утрата ним певних
морехідних якостей, або виникнення окремих експлуатаційних
обмежень тощо ___________________________________________________,
інші негативні наслідки _____________________________________
4. Інформація про судно, екіпаж, потерпілих, організацію
роботи з безпеки судноплавства, акваторію порту, роботу комісії з
розслідування АМП
4.1. Судно:
тип, назва, місце і дата будування, ідентифікаційний
номер IMO ________________________________________________________
_________________________________________________________________,
назва класифікаційного товариства, що здійснює технічний
нагляд за судном, дата і місце останнього огляду, результати
останнього огляду, дата чергового огляду ________________________,
дата, місце і обсяг останнього ремонту _____________________,
приписи і зауваження щодо недоліків судна інспекторів
державного портового нагляду або співробітників контролю держави
порту, що перевіряли судно перед виходом у море _________________,
відповідність судна виду перевезень, яке здійснювалося на час
АМП _____________________________________________________________,
відповідність навантаження судна установленим для нього
нормам __________________________________________________________,
стисла оцінка відповідності технічної експлуатації судна
встановленим вимогам ____________________________________________
4.2. Екіпаж.
4.2.1. Члени екіпажу (поіменно):
посада, прізвище, ім'я та по батькові, вік, класифікація,
освіта (найменування навчального закладу та рік закінчення) ______
_________________________________________________________________,
загальний час роботи на суднах даного типу та на даній посаді
_________________________________________________________________,
проходження медичного контролю, огляду та інструктажу
_________________________________________________________________,
причетність до АМП у минулому, де й коли ____________________,
знання своїх обов'язків, зазначених у розкладі за тривогами
_________________________________________________________________,
дані експертизи на алкоголь, наркотики тощо __________________
4.2.2. Загальна стисла характеристика складу і фахової
підготовки екіпажу:
відповідність укомплектованості судна екіпажем документу про
безпечний склад екіпажа або еквівалентному документу ____________,
наявність в екіпажа в цілому професійних навичок у
експлуатації судна і знання найважливіших експлуатаційних процедур
__________________________________________________________________
4.3. Відомості про осіб, життю і яких у результаті АМП завдана шкода (поіменно):
прізвище, ім'я та по батькові ______________________________,
стать ______________________,
рік і місце народження _____________________________________,
громадянство _______________________________________________,
місце постійного проживання ________________________________,
ким перебував на судні під час АМП (член екіпажу з указівкою
посади, пасажир, нелегальний пасажир, представник контролюючого
органу тощо) ____________________________________________________,
вид завданої шкоди (зникнення із судна, смерть, тяжке тілесне
ушкодження, тілесне ушкодження, що не є тяжким)__________________,
причина загибелі, а в разі спричинення шкоди здоров'ю -
медичний діагноз із зазначенням характеру шкоди, завданої здоров'ю
потерпілого ______________________________________________________
4.4. Управління безпекою судноплавства:
наявність служби або призначеної особи (осіб), відповідальних
за забезпечення безпеки судноплавства ___________________________,
їхня забезпеченість ресурсами, відповідність прав та
обов'язків вимогам безпеки судноплавства, наявність прямого
зв'язку із суднами та з керівником судноплавної компанії _________
_________________________________________________________________,
проведення навчань та перевірки знань з питань безпеки
судноплавства ___________________________________________________,
наявність на судні інструкцій і процедур для забезпечення
безпечної експлуатації суден і захисту навколишнього природного
середовища ______________________________________________________,
наявність установленого обсягу повноважень і засобів зв'язку
між береговим і судновим персоналом _____________________________,
порядок передачі повідомлень про АМП та випадки порушення
встановленого порядку забезпечення безпеки судноплавства,
включаючи вимоги системи управління безпекою ____________________,
наявність порядку підготовки до аварійних ситуацій і дій з
їхнього усунення ________________________________________________,
інші питання з організації робіт щодо належного
функціонування системи управління безпекою _______________________
4.5. Особи персоналу берегових служб, причетні до АМП, якщо АМП
пов'язана з помилковими діями берегових служб (поіменно):
посада _____________________________________________________,
прізвище, ім'я та по батькові_______________________________,
вік __________________________,
освіта (найменування навчального закладу та рік закінчення)
__________________________________________________________________
загальний стаж роботи_______________________________________,
стаж роботи на даній посаді ________________________________,
проходження (і коли) спеціальної підготовки, інструктажу тощо
__________________________________________________________________
4.6. Стан акваторії морського порту (внутрішній і зовнішній
рейди, канали, фарватери), якщо АМП відбулася в
акваторії_________________________________________________________
4.7. Результати проведених комісією перевірок, експертиз,
випробувань, оглядів судна, даних технічних засобів об'єктивного
контролю _________________________________________________________
Стислий опис показань свідків щодо найбільш важливих свідчень
про перебіг АМП __________________________________________________
__________________________________________________________________
4.8. Інша інформація_________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наводяться: опис усіх речових доказів, зібраних капітаном
судна під час проведення попереднього розслідування; розшифровка
записів приладу реєстрації даних про рейс та інших самописців; уся
інша інформація, необхідна для обґрунтування висновку про причини
АМП)
5. Аналіз АМП:_______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(опис дій комісією у хронологічному порядку, що мали місце в
процесі виникнення і розвитку АМП, з розкриттям
причинно-наслідкових зв'язків між ними; аналіз усіх виявлених у
процесі розслідування небезпечних факторів, що призвели до
відхилень у діях посадових осіб та у роботі устаткування,
відхилень від норм проектування, виготовлення та експлуатації
суднового обладнання і конструкцій, відхилень від правил
судноводіння, протипожежних правил та інших нормативних актів, що
регламентують безпеку судноплавства, із визначенням ступеня впливу
цих відхилень на розвиток АМП)
6. Причини АМП: ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наводяться дії екіпажу, що призвели і/або сприяли виникненню
АМП; зазначається, які нормативні вимоги при цьому порушені, не
виконані, не дотримані (з посиланням на відповідні статті,
розділи, пункти нормативних актів), а також виявлені на судні
проблеми, пов'язані з безпекою плавання, які призвели до
помилкових дій екіпажу; причетність до АМП, якщо це мало місце,
інших суден, підприємств, організацій і установ із визначенням,
наскільки це можливо, ступеня їхнього впливу на виникнення і
перебіг АМП)
7. Запропоновані заходи щодо усунення причин виникнення АМП:
заходи щодо ліквідації наслідків АМП (у разі необхідності)________
__________________________________________________________________
заходи щодо усунення безпосередніх причин АМП та попередження
їхнього виникнення в майбутньому _________________________________
8. Висновки
8.1. АМП кваліфікується як _________________________________
(дуже серйозна аварія, серйозна аварія, інцидент)
8.2. Перелік суднових документів, що втрачають чинність у
зв'язку з АМП (якщо АМП кваліфікована як дуже серйозна або
серйозна аварія) _________________________________________________
8.3. Перелік конкретних порушень вимог із безпеки
судноплавства (уключаючи посадові інструкції, положення про
структурні підрозділи) ___________________________________________
9. Перелік матеріалів, що додаються:
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Голова комісії ________________ _____________________________
(підпис) (розшифровка підпису)
Члени комісії _________________ _____________________________
(підпис) (розшифровка підпису)
_________________ _____________________________
(підпис) (розшифровка підпису)
_________________ _____________________________
(підпис) (розшифровка підпису)
| Заступник директора Укрморрічфлоту | О.Істомін |
Додаток 7
до п. 6.2 Положення
про класифікацію, порядок
розслідування та обліку
аварійних морських подій
із суднами
ЖУРНАЛ
реєстрації аварійних морських подій
| Заступник директора Укрморрічфлоту | О.Істомін |
Додаток 8
до п. 6.2 Положення
про класифікацію, порядок
розслідування та обліку
аварійних морських подій
із суднами
ЖУРНАЛ
реєстрації аварійних морських подій з небезпечними вантажами
| Заступник директора Укрморрічфлоту | О.Істомін |
Додаток 9
до п. 6.4 Положення
про класифікацію, порядок
розслідування та обліку
аварійних морських подій
із суднами
ЖУРНАЛ
обліку аварійних морських подій
Розпочато __________________________________________200__року
Закінчено __________________________________________200__року
| Заступник директора Укрморрічфлоту | О.Істомін |
