| | | | | страхування, | |
| | | | | укладеними за | |
| | | | | посередництвом | |
| | | | | страхового | |
| | | | | брокера*** | |
| | | | |--------------------| |
| | | | |усього|через рахунок| |
| | | | | | брокера | |
|---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | | | | | | |
|---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | | | | | | |
|---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | | | | | | |
|---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | | | | | | |
|---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | | | | | | |
|---+------------+----------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | Усього:| Х | Х | | | |
----------------------------------------------------------------------------------
2.2. Розподіл між страховиками-нерезидентами страхових
платежів за договорами страхування, укладеними при посередництві
страхового брокера*
(у тис.грн з одним десятковим знаком)
-------------------------------------------------------------------------------------
| N |Найменування| Код | N ліцензії | Вид | Страхові платежі | Сума |
|з/п| страховика-|країни|(дозвільного|страхування**| (премії, внески), |винагороди,|
| |нерезидента | | документа) | | отримані | отриманої |
| | | | та дата | | страховиком- | страховим |
| | | | реєстрації | | нерезидентом за |брокером***|
| | | |страховика- | | договорами | |
| | | |нерезидента | | страхування, | |
| | | | | | укладеними за | |
| | | | | | посередництвом | |
| | | | | | страхового | |
| | | | | | брокера*** | |
| | | | | |--------------------| |
| | | | | |усього|через рахунок| |
| | | | | | | брокера | |
|---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | | | | | | | |
|---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | | | | | | | |
|---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | | | | | | | |
|---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | | | | | | | |
|---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | | | | | | | |
|---+------------+------+------------+-------------+------+-------------+-----------|
| | Усього:| Х | Х | Х | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------
---------------
* Перелік страховиків зазначається в порядку зменшення загальної суми страхових платежів за договорами страхування, укладеними при посередництві страхового брокера протягом звітного періоду.
** Перелік видів страхування заповнюється згідно з назвами видів, що зазначені в колонках 3-7 розділу II "Відомості про надання посередницьких послуг у страхуванні та/або перестрахуванні".
*** Колонки 5-7 у таблиці 2.1 та 6-8 у таблиці 2.2 заповнюються наростаючим підсумком.
3. Розподіл між перестраховиками перестрахових платежів за договорами перестрахування, укладеними при посередництві перестрахового брокера
3.1. Розподіл між перестраховиками-резидентами та
перестрахувальниками-резидентами перестрахових платежів за
договорами перестрахування, укладеними при посередництві брокера*
(у тис.грн з одним десятковим знаком)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Ідентифікаційний | Вид | Тип договору | Найменування |Ідентифікаційний|Страхові платежі|Страхові виплати| Сума |
|з/п|перестрахувальника-| код за ЄДРПОУ |страхування**|перестрахування|перестраховика-| код за ЄДРПОУ | (премії, |(відшкодування),|винагороди,|
| | резидента |перестрахувальника-| | | резидента |перестраховика- | внески), | компенсовані | отриманої |
| | | резидента | | | | резидента | отримані |перестраховиком-|брокером***|
| | | | | | | |перестраховиком-| резидентом за | |
| | | | | | | | резидентом за | договорами | |
| | | | | | | | договорами |перестрахування,| |
| | | | | | | |перестрахування,| укладеними за | |
| | | | | | | | укладеними за | посередництвом | |
| | | | | | | | посередництвом | брокера*** | |
| | | | | | | | брокера*** | | |
| | | | | | | |----------------+----------------| |
| | | | | | | |усього | через |усього | через | |
| | | | | | | | |рахунок | |рахунок | |
| | | | | | | | |брокера | |брокера | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | Усього:| Х | Х | Х | Х | Х | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3.2. Розподіл між перестраховиками-резидентами та
перестрахувальниками-нерезидентами перестрахових платежів за
договорами перестрахування, укладеними при посередництві брокера*
(у тис.грн з одним десятковим знаком)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Код | N ліцензії | Вид | Тип договору | Найменування |Ідентифікаційний|Страхові платежі|Страхові виплати| Сума |
|з/п|перестрахувальника-|країни| (дозвільного |страхування**|перестрахування|перестраховика-| код за ЄДРПОУ | (премії, |(відшкодування),|винагороди,|
| | нерезидента | |документа) та дата | | | резидента | перестраховика-| внески), | компенсовані | отриманої |
| | | | реєстрації | | | | резидента | отримані |перестраховиком-|брокером***|
| | | |перестрахувальника-| | | | |перестраховиком-| резидентом за | |
| | | | нерезидента | | | | | резидентом за | договорами | |
| | | | | | | | | договорами |перестрахування,| |
| | | | | | | | |перестрахування,| укладеними за | |
| | | | | | | | | укладеними за | посередництвом | |
| | | | | | | | | посередництвом | брокера*** | |
| | | | | | | | | брокера*** | | |
| | | | | | | | |----------------+----------------| |
| | | | | | | | |усього | через |усього | через | |
| | | | | | | | | |рахунок | |рахунок | |
| | | | | | | | | |брокера | |брокера | |
|---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+------+-------------------+-------------+---------------+---------------+----------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | Усього:| Х | Х | Х | Х | Х | Х | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3.3. Розподіл між перестраховиками-нерезидентами та
перестрахувальниками-резидентами перестрахових платежів за
договорами перестрахування, укладеними при посередництві брокера*
(у тис.грн з одним десятковим знаком)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Ідентифікаційний | Вид | Тип договору | Найменування | Код | N ліцензії |Страхові платежі|Страхові виплати| Сума |
|з/п|перестрахувальника-| код за ЄДРПОУ |страхування**|перестрахування|перестраховика-|країни| (дозвільного | (премії, |(відшкодування),|винагороди,|
| | резидента |перестрахувальника-| | | нерезидента | | документа) та | внески), | компенсовані | отриманої |
| | | резидента | | | | |дата реєстрації| отримані |перестраховиком-|брокером***|
| | | | | | | |перестраховика-|перестраховиком-|нерезидентом за | |
| | | | | | | | нерезидента |нерезидентом за | договорами | |
| | | | | | | | | договорами | страхування, | |
| | | | | | | | |перестрахування,| укладеними за | |
| | | | | | | | | укладеними за | посередництвом | |
| | | | | | | | | посередництвом | брокера*** | |
| | | | | | | | | брокера*** | | |
| | | | | | | | |----------------+----------------| |
| | | | | | | | |усього | через |усього | через | |
| | | | | | | | | |рахунок | |рахунок | |
| | | | | | | | | |брокера | |брокера | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------------+-------------------+-------------+---------------+---------------+------+---------------+-------+--------+-------+--------+-----------|
| | Усього:| Х | Х | Х | Х | Х | Х | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------
* Перелік страховиків зазначається в порядку зменшення загальної суми страхових платежів за договорами перестрахування, укладеними при посередництві брокера протягом звітного періоду.
** Перелік видів страхування заповнюється згідно з назвами видів, що зазначені в колонках 3-7 розділу II "Відомості про надання посередницьких послуг у страхуванні та/або перестрахуванні".
*** Колонки 8-12 у таблиці 3.1 та 9-13 у таблицях 3.2 та 3.3 заповнюються наростаючим підсумком.
Керівник (підприємець) __________ _______________________________
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
М.П.
Головний бухгалтер __________ _______________________________
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
