|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N ______________, МФО ___________ |
|Банк _______________________________, м. ___________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Відповідальна особа |
|(посада, прізвище, ім'я та по батькові): |
|Тел.: Факс: Електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса: |
------------------------------------------------------------------
2. Дані з ліцензії, на яку замовляється дублікат:
------------------------------------------------------------------
|Номер, дата видачі ліцензії: |
|----------------------------------------------------------------|
|Радіотехнологія: |
|----------------------------------------------------------------|
|Регіони користування радіочастотним ресурсом: |
------------------------------------------------------------------
Підстави для видачі дубліката ліцензії:
1. __________________________________________________________
2. __________________________________________________________
З Ліцензійними умовами користування радіочастотним ресурсом
України, затвердженими рішенням НКРЗ від 19.08.2005 N 53,
зареєстрованими в Мін'юсті України 20.10.2005 за N 1237/11517,
ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати.
------------------------------------------------------------------
|Заявник __________ ________________ __________ 200__ року |
| (підпис) (ініціали та |
| прізвище) |
| м.п. |
|----------------------------------------------------------------|
| ___________________ __________ ______________________ |
| (посада особи, яка (підпис) (ініціали та прізвище) |
| прийняла заяву) |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата і номер реєстрації заяви |
|у НКРЗ _________ 200__ року N ___ |
------------------------------------------------------------------
Додаток 11
до Ліцензійних умов
користування радіочастотним
ресурсом України
Форма Р-1пт
ЗАЯВА
про продовження терміну дії ліцензії на користування радіочастотним ресурсом України
----------------------------------
|Реєстраційний N |
----------------------------------
(заповнюється оператором
бази даних НКРЗ)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Назва суб'єкта господарювання: |
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: |
|----------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний номер з ДРФО: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N ______________, МФО ___________ |
|Банк _______________________________, м. ___________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Відповідальна особа |
|(посада, прізвище, ім'я та по батькові): |
|Тел.: Факс: Електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса: |
------------------------------------------------------------------
2. Відомості про смуги радіочастот, що заявляються:
------------------------------------------------------------------
| N | Регіон | Діапазон або |Ширина смуги |
|з/п |користування (або| кількість |радіочастот, МГц |
| |населений пункт, | номіналів | |
| | уся територія | радіочастот | |
| | України) | (приймання/ | |
| | |передавання), МГц | |
|----+-----------------+------------------+----------------------|
| | | | |
|----+-----------------+------------------+----------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
3. Технічні відомості про мережу радіозв'язку (РЕЗ), що
заявляється:
------------------------------------------------------------------
|Тип РЕЗ, номер та |Потужність |Клас(си) |
|дата видачі |випромінювання РЕЗ, |випромінювання: |
|сертифіката: |Вт: | |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Радіотехнологія: |Спосіб зв'язку |Дальність зв'язку або |
| |(дуплекс/симплекс): |радіус зони |
| | |обслуговування, км: |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Наявність раніше отриманих |номер ліцензії: |
|ліцензій на здійснення діяльності|------------------------------|
|у сфері телекомунікацій: |дата видачі: |
| |------------------------------|
| |термін дії: |
|---------------------------------+------------------------------|
|Ліцензія, що заявляється на |номер ліцензії: |
|подовження |------------------------------|
| |дата видачі: |
| |------------------------------|
| |термін дії: |
|----------------------------------------------------------------|
|Перелік документів, що додаються: |
|----------------------------------------------------------------|
|З Ліцензійними умовами користування радіочастотним ресурсом |
|України, затвердженими рішенням НКРЗ від 19.08.2005 N 53, |
|зареєстрованими в Мін'юсті України 20.10.2005 за N 1237/11517, |
|ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати |
|Заявник __________ ________________ __________ 200__ року |
| (підпис) (ініціали та |
| прізвище) |
| м.п. |
|----------------------------------------------------------------|
| ___________________ __________ ______________________ |
| (посада особи, яка (підпис) (ініціали та прізвище) |
| прийняла заяву) |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата й номер реєстрації заявочних |
|документів у НКРЗ _________ 200__ року N ___ |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата й номер реєстрації заяви в УДЦР _________ 200__ року N ___ |
------------------------------------------------------------------
(зворотний бік)
ЧАСТОТНИЙ ПЛАН
мережі РЕЗ, що заявляються
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Тип|Адреса та |Координати|Координати|Потужність |Тип |Коефіцієнт|Висота |Механічний|Електричний|Азимут |Затухання |Номери |Частоти |Частоти |
|РЕЗ|характеристика|(широта) |(довгота) |передавача,|антени|підсилення|підвісу |кут нахилу|кут нахилу |макс. |у фідерно-|каналів |приймання,|передавання,|
| |місця | | |Вт | |антени, |антени |ДСА, град.|ДСА, град. |випромі-|му тракті,|за |МГц, або |МГц, або |
| |встановлення | | | | |дБі |над | | |нювання,|дБ |секторами|кількість |кількість |
| |антени РЕЗ (на| | | | | |рівнем | | |град. | |(при на- |номіналів |номіналів |
| |вежі, на даху | | | | | |землі, м| | | | |явності) |частот |частот |
| |та інше) | | | | | | | | | | | | | |
|---+--------------+----------+----------+-----------+------+----------+--------+----------+-----------+--------+----------+---------+----------+------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---+--------------+----------+----------+-----------+------+----------+--------+----------+-----------+--------+----------+---------+----------+------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---+--------------+----------+----------+-----------+------+----------+--------+----------+-----------+--------+----------+---------+----------+------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---+--------------+----------+----------+-----------+------+----------+--------+----------+-----------+--------+----------+---------+----------+------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---+--------------+----------+----------+-----------+------+----------+--------+----------+-----------+--------+----------+---------+----------+------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---+--------------+----------+----------+-----------+------+----------+--------+----------+-----------+--------+----------+---------+----------+------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Заявник ___________________ ______________________________
(підпис) (ініціали,прізвище)
м.п.
Додаток 12
до Ліцензійних умов
користування радіочастотним
ресурсом України
Форма Р-1дс
ЗАЯВА
на отримання ліцензії на додаткову смугу радіочастот
----------------------------------
|Реєстраційний N |
----------------------------------
(заповнюється оператором
бази даних НКРЗ)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Назва суб'єкта господарювання: |
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: |
|----------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний номер з ДРФО: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N ______________, МФО ___________ |
|Банк _______________________________, м. ___________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Відповідальна особа |
|(посада, прізвище, ім'я та по батькові): |
|Тел.: Факс: Електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса: |
------------------------------------------------------------------
2. Відомості про додаткову смугу радіочастот, що заявляється:
------------------------------------------------------------------
| N | Регіон | Діапазон або |Ширина смуги |
|з/п |користування (або| кількість |радіочастот, МГц |
| |населений пункт, | номіналів | |
| | уся територія | радіочастот | |
| | України) | (приймання/ | |
| | |передавання), МГц | |
|----+-----------------+------------------+----------------------|
| | | | |
|----+-----------------+------------------+----------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
3. Технічні відомості про мережу радіозв'язку (РЕЗ), що
заявляється:
------------------------------------------------------------------
|Тип РЕЗ, номер та |Потужність |Клас(си) |
|дата видачі |випромінювання РЕЗ, |випромінювання: |
|сертифіката: |Вт: | |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Радіотехнологія: |Спосіб зв'язку |Дальність зв'язку або |
| |(дуплекс/симплекс): |радіус зони |
| | |обслуговування, км: |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Наявність раніше отриманих |номер ліцензії: |
|ліцензій на здійснення діяльності|------------------------------|
|у сфері телекомунікацій: |дата видачі: |
| |------------------------------|
| |термін дії: |
|---------------------------------+------------------------------|
|Діюча ліцензія на користування |номер ліцензії: |
|радіочастотним ресурсом |------------------------------|
| |дата видачі: |
| |------------------------------|
| |термін дії: |
|----------------------------------------------------------------|
|Додаток. План освоєння радіочастотного ресурсу України. |
|----------------------------------------------------------------|
|З Ліцензійними умовами користування радіочастотним ресурсом |
|України, затвердженими рішенням НКРЗ від 19.08.2005 N 53, |
|зареєстрованими в Мін'юсті України 20.10.2005 за N 1237/11517, |
|ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати |
|Заявник __________ ________________ __________ 200__ року |
| (підпис) (ініціали та |
| прізвище) |
| м.п. |
|----------------------------------------------------------------|
| ___________________ __________ ______________________ |
| (посада особи, яка (підпис) (ініціали та прізвище) |
| прийняла заяву) |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата й номер реєстрації заявочних |
|документів у НКРЗ _________ 200__ року N ___ |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата й номер реєстрації заяви в УДЦР _________ 200__ року N ___ |
------------------------------------------------------------------
(зворотний бік)
ЧАСТОТНИЙ ПЛАН
мережі РЕЗ, що заявляються
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Тип|Адреса та |Координати|Координати|Потужність |Тип |Коефіцієнт|Висота |Механічний|Електричний|Азимут |Затухання |Номери |Частоти |Частоти |
|РЕЗ|характеристика|(широта) |(довгота) |передавача,|антени|підсилення|підвісу |кут нахилу|кут нахилу |макс. |у фідерно-|каналів |приймання,|передавання,|
| |місця | | |Вт | |антени, |антени |ДСА, град.|ДСА, град. |випромі-|му тракті,|за |МГц, або |МГц, або |
| |встановлення | | | | |дБі |над | | |нювання,|дБ |секторами|кількість |кількість |
| |антени РЕЗ (на| | | | | |рівнем | | |град. | |(при на- |номіналів |номіналів |
| |вежі, на даху | | | | | |землі, м| | | | |явності) |частот |частот |
| |та інше) | | | | | | | | | | | | | |
|---+--------------+----------+----------+-----------+------+----------+--------+----------+-----------+--------+----------+---------+----------+------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---+--------------+----------+----------+-----------+------+----------+--------+----------+-----------+--------+----------+---------+----------+------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---+--------------+----------+----------+-----------+------+----------+--------+----------+-----------+--------+----------+---------+----------+------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---+--------------+----------+----------+-----------+------+----------+--------+----------+-----------+--------+----------+---------+----------+------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---+--------------+----------+----------+-----------+------+----------+--------+----------+-----------+--------+----------+---------+----------+------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|---+--------------+----------+----------+-----------+------+----------+--------+----------+-----------+--------+----------+---------+----------+------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Заявник ___________________ ______________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
м.п.
Додаток 13
до Ліцензійних умов
користування радіочастотним
ресурсом України
Форма Р-1нт
ЗАЯВА
користувача щодо дострокового впровадження нової радіотехнології
----------------------------
|Реєстраційний N |
----------------------------
(заповнюється оператором
бази даних НКРЗ)
1. Відомості про Заявника:
------------------------------------------------------------------
|Назва суб'єкта господарювання: |
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: |
|----------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний номер з ДЕФО (за наявності): |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N ______________________, |
|МФО ________________________ |
|Банк _______________________________, м. ___________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Відповідальна особа (посада, прізвище, ім'я та по батькові): |
|----------------------------------------------------------------|
|Тел.: __________, факс: __________, електронна пошта: __________|
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса: |
------------------------------------------------------------------
2. Відомості про наявні ліцензії:
------------------------------------------------------------------
|Номер, |Термін дії|Вид |Радіотехнологія|Вид |
|дата |ліцензії |радіозв'язку| |діяльності, |
|видачі | | | |що |
|ліцензії | | | |здійснюється |
| | | | |з |
| | | | |використанням|
| | | | |радіочастот |
|----------+----------+------------+---------------+-------------|
| | | | | |
|----------+----------+------------+---------------+-------------|
| | | | | |
|----------+----------+------------+---------------+-------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
3. Стан використання радіочастотного ресурсу:
------------------------------------------------------------------------
|N | Регіон | Діапазон або номінали |Ширина смуги радіочастот, |
|з/п|користування| радіочастот |МГц |
| |за ліцензією| (приймання/передавання), | |
| | (населений | МГц | |
| | пункт, |--------------------------+--------------------------|
| |область, |за |фактично |за |фактично |
| |уся |ліцензією|використовується|ліцензією|використовується|
| |територія | | | | |
| |України) | | | | |
|---+------------+--------------------------+--------------------------|
| | | | |
|---+------------+--------------------------+--------------------------|
| | | | |
|---+------------+--------------------------+--------------------------|
| | | | |
|---+------------+--------------------------+--------------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------------
4. Відомості про смуги радіочастот, що заявляються:
------------------------------------------------------------------
|N | Регіон | Діапазон або номінали |Ширина смуги |
|з/п| користування | радіочастот |радіочастот, МГц |
| |(населений пункт,|(приймання/передавання),| |
| |область, |МГц | |
| |уся територія | | |
| |України) | | |
|---+-----------------+------------------------+-----------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
5. Технічні відомості про мережу радіозв'язку та
радіотехнологію, що заявляється:
------------------------------------------------------------------
|Тип РЕЗ: |Потужність |Клас(и) випромінювання:|
| |випромінювання РЕЗ, | |
| |Вт: | |
|------------------+---------------------+-----------------------|
|Радіотехнологія: |Спосіб зв'язку |Дальність зв'язку або |
| |(дуплекс/симплекс): |радіус зони |
| | |обслуговування, км: |
|----------------------------------------------------------------|
|Наявність раніше отриманих ліцензій на вид діяльності у сфері |
|телекомунікацій (номер та дата ліцензії): |
|----------------------------------------------------------------|
|Термін дії ліцензії, що заявляється: |
|----------------------------------------------------------------|
|Перелік документів, що додаються: |
|----------------------------------------------------------------|
|У разі видачі по цій заяві ліцензії на користування |
|радіочастотним ресурсом для дострокового впровадження нової |
|радіотехнології прошу анулювати ліцензії |
|_______________________________________________________ |
|(номер та дата видачі ліцензій) |
|З Ліцензійними умовами користування радіочастотним ресурсом |
|України, затвердженими рішенням НКРЗ від 19.08.2005 N 53, |
|зареєстрованими в Мін'юсті України 20.10.2005 за N 1237/11517, |
|ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати |
| |
|Заявник __________ ______________________ __________ 200__ року|
| (підпис) (ініціали та прізвище) |
| |
|м.п. |
|----------------------------------------------------------------|
|___________________________ ________ ____________ |
|(посада особи, яка прийняла (підпис) (ініціали та |
| заяву) прізвище) |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата й номер реєстрації заявочних документів у НКРЗ |
|__________ 200__ року N ____ |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата й номер реєстрації заяви в УДЦР ________ 200__ року N ____ |
------------------------------------------------------------------
( Ліцензійні умови доповнено Додатком 13 згідно з Рішенням Національної комісії з питань регулювання зв'язку N 637 від 23.03.2007 )
