|Ідентифікаційний номер з ДРФО: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N ______________, МФО ___________ |
|Банк _______________________________, м. ___________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Відповідальна особа |
|(посада, прізвище, ім'я та по батькові): |
|Тел.: Факс: Електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса: |
------------------------------------------------------------------
2. Відомості про смуги радіочастот, що заявляються:
| N з/п | Регіон користування (або населений пункт, уся територія України) | Діапазон або кількість номіналів радіочастот (приймання/ передавання), МГц | Ширина смуги радіочастот, МГц |
3. Технічні відомості про мережу радіозв'язку (РЕЗ), що
заявляється:
------------------------------------------------------------------
|Тип РЕЗ, номер та |Потужність |Клас(си) |
|дата видачі |випромінювання РЕЗ, |випромінювання: |
|сертифіката: |Вт: | |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Радіотехнологія: |Спосіб зв'язку |Дальність зв'язку або |
| |(дуплекс/симплекс): |радіус зони |
| | |обслуговування, км: |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Наявність раніше отриманих |номер ліцензії: |
|ліцензій на здійснення діяльності|------------------------------|
|у сфері телекомунікацій: |дата видачі: |
| |------------------------------|
| |термін дії: |
|---------------------------------+------------------------------|
|Ліцензія, що заявляється на |номер ліцензії: |
|подовження |------------------------------|
| |дата видачі: |
| |------------------------------|
| |термін дії: |
|----------------------------------------------------------------|
|Перелік документів, що додаються: |
|----------------------------------------------------------------|
|З Ліцензійними умовами користування радіочастотним ресурсом |
|України, затвердженими Рішенням НКРЗ від 19.08.2005 N 53, |
|зареєстрованими в Мін'юсті України 20.10.2005 за N 1237/11517, |
|ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати |
|----------------------------------------------------------------|
|Заявник __________ ________________ __________ 200__ року |
| (підпис) (ініціали та |
| прізвище) |
| м.п. |
|----------------------------------------------------------------|
| ___________________ __________ ______________________ |
| (посада особи, яка (підпис) (ініціали та прізвище) |
| прийняла заяву) |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата й номер реєстрації заявочних |
|документів у НКРЗ _________ 200__ року N ___ |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата й номер реєстрації заяви в УДЦР _________ 200__ року N ___ |
------------------------------------------------------------------
(зворотний бік)
ЧАСТОТНИЙ ПЛАН
мережі РЕЗ, що заявляються
Заявник ___________________ ______________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
м.п.
Додаток 12
до Ліцензійних умов
користування радіочастотним
ресурсом України
Форма Р-1дс
ЗАЯВА
на отримання ліцензії на додаткову смугу радіочастот
----------------------------------
|Реєстраційний N |
----------------------------------
(заповнюється оператором
бази даних НКРЗ)
1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Назва суб'єкта господарювання: |
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: |
|----------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний номер з ДРФО: |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання): |
|----------------------------------------------------------------|
|Організаційно-правова форма суб'єкта господарювання: |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити: рахунок N ______________, МФО ___________ |
|Банк _______________________________, м. ___________ |
|----------------------------------------------------------------|
|Відповідальна особа |
|(посада, прізвище, ім'я та по батькові): |
|Тел.: Факс: Електронна пошта: |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштова адреса: |
------------------------------------------------------------------
2. Відомості про додаткову смугу радіочастот, що заявляється:
| N з/п | Регіон користування (або населений пункт, уся територія України) | Діапазон або кількість номіналів радіочастот (приймання/ передавання), МГц | Ширина смуги радіочастот, МГц |
3. Технічні відомості про мережу радіозв'язку (РЕЗ), що
заявляється:
------------------------------------------------------------------
|Тип РЕЗ, номер та |Потужність |Клас(си) |
|дата видачі |випромінювання РЕЗ, |випромінювання: |
|сертифіката: |Вт: | |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Радіотехнологія: |Спосіб зв'язку |Дальність зв'язку або |
| |(дуплекс/симплекс): |радіус зони |
| | |обслуговування, км: |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Наявність раніше отриманих |номер ліцензії: |
|ліцензій на здійснення діяльності|------------------------------|
|у сфері телекомунікацій: |дата видачі: |
| |------------------------------|
| |термін дії: |
|---------------------------------+------------------------------|
|Діюча ліцензія на користування |номер ліцензії: |
|радіочастотним ресурсом |------------------------------|
| |дата видачі: |
| |------------------------------|
| |термін дії: |
|----------------------------------------------------------------|
|Додаток. План освоєння радіочастотного ресурсу України. |
|----------------------------------------------------------------|
|З Ліцензійними умовами користування радіочастотним ресурсом |
|України, затвердженими Рішенням НКРЗ від 19.08.2005 N 53, |
|зареєстрованими в Мін'юсті України 20.10.2005 за N 1237/11517, |
|ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати |
|Заявник __________ ________________ __________ 200__ року |
| (підпис) (ініціали та |
| прізвище) |
| м.п. |
|----------------------------------------------------------------|
| ___________________ __________ ______________________ |
| (посада особи, яка (підпис) (ініціали та прізвище) |
| прийняла заяву) |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата й номер реєстрації заявочних |
|документів у НКРЗ _________ 200__ року N ___ |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата й номер реєстрації заяви в УДЦР _________ 200__ року N ___ |
------------------------------------------------------------------
(зворотний бік)
ЧАСТОТНИЙ ПЛАН
мережі РЕЗ, що заявляються
Заявник ___________________ ______________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
м.п.
