• Посилання скопійовано
Документ підготовлено в системі iplex

Про затвердження Порядку подання та оформлення документів для призначення (перерахунку) пенсій відповідно до Закону України "Про загальнообовязкове державне пенсійне страхування"

Пенсійний фонд України  | Постанова, Форма типового документа, Порядок від 25.11.2005 № 22-1
Редакції
Реквізити
  • Видавник: Пенсійний фонд України
  • Тип: Постанова, Форма типового документа, Порядок
  • Дата: 25.11.2005
  • Номер: 22-1
  • Статус: Документ діє
  • Посилання скопійовано
Реквізити
  • Видавник: Пенсійний фонд України
  • Тип: Постанова, Форма типового документа, Порядок
  • Дата: 25.11.2005
  • Номер: 22-1
  • Статус: Документ діє
Редакції
Документ підготовлено в системі iplex
страхування"
ДОВІДКА
ПРО ЗАРОБІТНУ ПЛАТУ ДЛЯ ОБЧИСЛЕННЯ ПЕНСІЇ
ШТАМП
органу, що видав довідку
Видана ________________________________
_______________________________________
про те, що його (її) заробітна плата,
яка враховується при обчисленні пенсії,
склала
_______________________________________
_______________________________________
Сума заробітної плати з розшифруванням (грн.)
------------------------------------------------------------------
|Місяці |___ р.|___ р. |___ р. |___ р. |___ р. |___ р. |___ р. |
|--------+------+-------+-------+-------+-------+-------+--------|
|Січень | | | | | | | |
|--------+------+-------+-------+-------+-------+-------+--------|
|Лютий | | | | | | | |
|--------+------+-------+-------+-------+-------+-------+--------|
|Березень| | | | | | | |
|--------+------+-------+-------+-------+-------+-------+--------|
|Квітень | | | | | | | |
|--------+------+-------+-------+-------+-------+-------+--------|
|Травень | | | | | | | |
|--------+------+-------+-------+-------+-------+-------+--------|
|Червень | | | | | | | |
|--------+------+-------+-------+-------+-------+-------+--------|
|Липень | | | | | | | |
|--------+------+-------+-------+-------+-------+-------+--------|
|Серпень | | | | | | | |
|--------+------+-------+-------+-------+-------+-------+--------|
|Вересень| | | | | | | |
|--------+------+-------+-------+-------+-------+-------+--------|
|Жовтень | | | | | | | |
|--------+------+-------+-------+-------+-------+-------+--------|
|Листопад| | | | | | | |
|--------+------+-------+-------+-------+-------+-------+--------|
|Грудень | | | | | | | |
|--------+------+-------+-------+-------+-------+-------+--------|
|Усього | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
На всі виплати нараховані страхові внески до Пенсійного фонду України (страхові внески).
Довідка видана на підставі особових рахунків за _______ роки.
М.П. Керівник _______________ ________________
(прізвище)
Головний бухгалтер _______________ ________________
(прізвище)
Директор Департаменту
пенсійного забезпечення

В.Никитенко
Додаток 2
до пункту 7 Порядку подання
та оформлення документів
для призначення
(перерахунку) пенсій
відповідно до Закону України
"Про загальнообов'язкове
державне пенсійне
страхування"
ІНДИВІДУАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ЗАСТРАХОВАНУ ОСОБУ
Номер облікової картки застрахованої особи ______________________
Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________
Звітний рік нарахування зарплати _________ Код періоду року _____
Рік, у якому сплачено зарплату/дохід (довідково), _______________
Роботодавець: код _________________ назва _______________________
Орган ПФУ, у якому зареєстровано роботодавця, ___________________
Ознака "трудова книжка міститься у цього роботодавця" ___________
------------------------------------------------------------------
| Місяць |Сума нарахованої заробітної | Сума | Усього |
| | плати |лікарняних |відпрацьовано|
| |----------------------------| | днів |
| | усього |ураховується для| | |
| | | пенсії | | |
|---------+-----------+----------------+-----------+-------------|
|Січень | | | | |
|---------+-----------+----------------+-----------+-------------|
|Лютий | | | | |
|---------+-----------+----------------+-----------+-------------|
|Березень | | | | |
|---------+-----------+----------------+-----------+-------------|
|Квітень | | | | |
|---------+-----------+----------------+-----------+-------------|
|Травень | | | | |
|---------+-----------+----------------+-----------+-------------|
|Червень | | | | |
|---------+-----------+----------------+-----------+-------------|
|Липень | | | | |
|---------+-----------+----------------+-----------+-------------|
|Серпень | | | | |
|---------+-----------+----------------+-----------+-------------|
|Вересень | | | | |
|---------+-----------+----------------+-----------+-------------|
|Жовтень | | | | |
|---------+-----------+----------------+-----------+-------------|
|Листопад | | | | |
|---------+-----------+----------------+-----------+-------------|
|Грудень | | | | |
|---------+-----------+----------------+-----------+-------------|
|Усього | | | | |
------------------------------------------------------------------
Дані про трудові відносини у звітному році: початок _____________
кінець _______________
Реєстраційний номер пачки документів у роботодавця ______________
Реєстраційний номер пачки документів у ПФУ ______________________
М.П.
Заступник начальника Управління _________ ________________
(прізвище)
Спеціаліст _________ ________________
(прізвище)
Директор Департаменту
Пенсійного забезпечення

В.Никитенко
Додаток 3
до пункту 35 Порядку подання
та оформлення документів
для призначення
(перерахунку) пенсій
відповідно до Закону України
"Про загальнообов'язкове
державне пенсійне
страхування"
До органу, що призначає
пенсію, ____________________
ПОДАННЯ ПРО ПРИЗНАЧЕННЯ ПЕНСІЇ
від ____________ 200___ року N _________________________
Адміністрація (правління) спільно із профспілковим комітетом
________________________________________________________________,
(найменування підприємства, установи, організації)
адреса__________________________________________________________,
телефони: керівника ___________, бухгалтерії ___________,
в/кадрів _______,
представляє до призначення пенсії за віком, по інвалідності, за
вислугу років, у зв'язку з втратою годувальника (непотрібне
закреслити)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
__________ року народження, який проживає за адресою: ____________
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| Дата |установлення | |
| |інвалідності | |
| |---------------------+--------------------|
| |смерті годувальника | |
| |---------------------+--------------------|
| |припинення роботи, що| |
| |дає право на пенсію | |
| |за вислугу років | |
------------------------------------------------------------------
1. Непрацездатні члени сім'ї, які перебувають (перебували) на
утриманні заявника (померлого годувальника)
------------------------------------------------------------------
| N з/п | Прізвище, ім'я, по | Родинні | Дата |
| | батькові | відносини з | народження |
| | | годувальником | |
|-------+-------------------------+----------------+-------------|
| | | | |
|-------+-------------------------+----------------+-------------|
| | | | |
|-------+-------------------------+----------------+-------------|
| | | | |
|-------+-------------------------+----------------+-------------|
| | | | |
|-------+-------------------------+----------------+-------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
2. Стаж роботи за трудовою книжкою заявника (померлого
годувальника)
Дата заповнення трудової книжки _____________________________
------------------------------------------------------------------
| N |Дата| Відомості | На якій |Тривалість |Коефіцієнт |Примітка|
|з/п| | про |підставі | стажу | з | запису |
| | |приймання, | внесено | роботи |урахуванням| |
| | |переміщення| запис | (роки, |пільгового | |
| | |по роботі і|(документ,| місяці, |обчислення | |
| | |звільнення | його | дні) | | |
| | | (рік, | номер) | | | |
| | | місяць, | | | | |
| | | число) | | | | |
|---+----+-----------+----------+-----------+-----------+--------|
| | | | | | | |
|---+----+-----------+----------+-----------+-----------+--------|
| | | | | | | |
|---+----+-----------+----------+-----------+-----------+--------|
| | | | | | | |
|---+----+-----------+----------+-----------+-----------+--------|
| | | | | | | |
|---+----+-----------+----------+-----------+-----------+--------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
3. Трудовий стаж за іншими документами заявника (померлого
годувальника)
------------------------------------------------------------------
|N запису |Документ |Тривалість стажу |
| | |роботи |
|----------------------+------------------+----------------------|
| | | |
|----------------------+------------------+----------------------|
| | | |
|----------------------+------------------+----------------------|
| | | |
|----------------------+------------------+----------------------|
| | | |
|----------------------+------------------+----------------------|
| | | |
|----------------------+------------------+----------------------|
|Разом за іншими | | |
|документами | | |
------------------------------------------------------------------
4. Зведена таблиця обчислення стажу роботи
------------------------------------------------------------------
| Види стажу | За трудовою | За іншими | Разом |
| | книжкою | документами | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Загальний | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|На пільгових | | | |
|умовах | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|За вислугу років| | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|Інших | | | |
------------------------------------------------------------------
Стаж, що дає право на пенсію на пільгових умовах, за вислугу
років (непотрібне закреслити) відповідно до статті Закону _______,
списку N __________, розділу ______________, підрозділу _________,
пункт (підпункт) _____________
Підраховано за записами N ___________________________________
М.П.
Керівник ___________ ______________________
(прізвище)
Голова профспілкового комітету ___________ ______________________
(прізвище)
Із поданням ознайомлений _____________________ __________________
(підпис заявника) (дата)
Директор Департаменту
Пенсійного забезпечення

В.Никитенко
Додаток 4
до пункту 37 Порядку подання
та оформлення документів
для призначення
(перерахунку) пенсій
відповідно до Закону України
"Про загальнообов'язкове
державне пенсійне
страхування"
ПЕНСІЙНИЙ ФОНД УКРАЇНИ
____________________________________________________
(область, місто)
Управлінню Пенсійного
фонду України
_____________________ району
ЗАЯВА
про призначення/перерахунок пенсії
Гр. _____________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Дата народження __________________ Тел. _________________________
Адреса:
------------------------------------------------------------------
|Зареєстрований(а) за | |
|паспортом | |
|------------------------+---------------------------------------|
|Фактично проживає | |
------------------------------------------------------------------
Паспорт:
------------------------------------------------------------------
| | | | |
|----------------+----------------+----------------+-------------|
|серія |номер |ким виданий |дата видачі |
------------------------------------------------------------------
Ідентифікаційний код ____________________________________________
Прошу пенсію: призначити, перерахувати, поновити, відстрочити
час її призначення, перевести з одного виду на інший (непотрібне
закреслити)
------------------------------------------------------------------
|Вид пенсії | |
|----------------------+-----------------------------------------|
|Кількість утриманців | |
|----------------------+-----------------------------------------|
|Пенсія на іншій |не призначалась |
|підставі або від | __________________________|
|іншого відомства |призначалась |
|----------------------+-----------------------------------------|
|У теперішній час | працюю | не працюю |
|----------------------------------------------------------------|
| (непотрібне закреслити) |
------------------------------------------------------------------
Пенсію прошу виплачувати
------------------------------------------------------------------
|Поштою |N рахунка ________________________ |
| |в |
------------------------------------------------------------------
При призначенні пенсії прошу виключити із підрахунку заробітної плати період з _____ до __________ або провести це автоматизованим способом (непотрібне закреслити). Мені відомо, що відповідно до діючого законодавства громадянин, який має право на різні види пенсій, може отримати лише одну за його вибором. Про прийняття на роботу, звільнення з роботи, зміни в складі сім'ї, зміну місця проживання, виїзд за кордон на постійне місце проживання та інші обставини, що можуть вплинути на моє пенсійне забезпечення, зобов'язуюсь своєчасно повідомити органи, що призначають та виплачують пенсію.
"______" ____________ 200 __ року Підпис заявника _____________
Паспортні дані, ідентифікаційний код і подані документи
звірені
М.П. Спеціаліст _________________
Начальник управління _________________
Розписка-повідомлення
Заява, подання та інші документи
гр. _________________________________________________________
Прийнято "_____" ____________ 200 __ року і зареєстровано під
N _______
------------------------------------------------------------------
|Документи, яких недостатньо для |Останній документ надано |
|призначення пенсії | |
|-----------------------------------+----------------------------|
|найменування |подати до (дата) | |
|документа | | |
|-----------------+-----------------+----------------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
Прийняв спеціаліст ______________/______________________
Перелік документів, доданих до заяви
------------------------------------------------------------------
|N з/п|Найменування документа |Кількість| Повернуто заявнику |
| | | |------------------------|
| | | |дата |підпис |
| | | | |заявника |
|-----+-----------------------+---------+----------+-------------|
|1 |Подання | | | |
|-----+-----------------------+---------+----------+-------------|
|2 |Трудова книжка | | | |
|-----+-----------------------+---------+----------+-------------|
|3 |Довідка про заробіток | | | |
|-----+-----------------------+---------+----------+-------------|
|4 |Довідка про трудовий | | | |
| |стаж | | | |
|-----+-----------------------+---------+----------+-------------|
| | | | | |
|-----+-----------------------+---------+----------+-------------|
| | | | | |
|-----+-----------------------+---------+----------+-------------|
| | | | | |
|-----+-----------------------+---------+----------+-------------|
| | | | | |
|-----+-----------------------+---------+----------+-------------|
| | | | | |
|-----+-----------------------+---------+----------+-------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Відомості про додатково подані документи
------------------------------------------------------------------
|N з/п|Найменування |Кількість|Дата |Підписи |
| |документа | |подання |--------------------|
| | | | |заявника|спеціаліста|
|-----+------------------+---------+--------+--------+-----------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Розписка-повідомлення
Заява, подання та інші документи
гр. _________________________________________________________
Прийнято "_____" ____________ 200 __ року і зареєстровано під
N _____
------------------------------------------------------------------
|Документи, яких недостатньо для |Дата подання документа |
|призначення пенсії | |
|---------------------------------+------------------------------|
|найменування |подати до (дата)| |
|документа | | |
|----------------+----------------+------------------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
Прийняв спеціаліст ___________________/______________________
Директор Департаменту
пенсійного забезпечення

В.Никитенко
Додаток 5
до пункту 46 Порядку подання
та оформлення документів
для призначення
(перерахунку) пенсій
відповідно до Закону України
"Про загальнообов'язкове
державне пенсійне
страхування"
До органу, що призначає
пенсії
ЗАЯВА ПРО ВИПЛАТУ ПЕНСІЇ
Гр. _________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Адреса __________________________________ Тел. ______________
------------------------------------------------------------------
|Паспорт |Серія | |Дата видачі | |
| |------------+---------------+------------+------------|
| |Номер | |Дата | |
| | | |народження | |
| |------------------------------------------------------|
| |Ким виданий |
------------------------------------------------------------------
Прошу виплачувати пенсію за довіреністю, поновити виплату
пенсії, виплачувати частину пенсії на непрацездатних членів сім'ї
та інше з ________________________________________________________
(необхідне підкреслити)
__________________________________________________________________
(викласти вмотивування причини)
Непрацездатні члени сім'ї ___________________________________
(заповнюється у разі необхідності)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, родинні стосунки та дата народження)
Адреса одержувача частини пенсії ____________________________
__________________________________________________________________
(заповнюється в разі необхідності)
Мені відомо, що відповідно до діючого законодавства виплата пенсії за довіреністю здійснюється протягом усього періоду дії довіреності за умови поновлення пенсіонером заяви про виплату пенсії за довіреністю через кожний рік дії такої довіреності.
Про прийняття на роботу, звільнення з роботи, зміни в складі сім'ї, зміну місця проживання та інші обставини, що можуть вплинути на моє пенсійне забезпечення, зобов'язуюсь своєчасно повідомити органи, що призначають та виплачують пенсію.
Розписка-повідомлення
Заява та інші документи
гр. _________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
|N | Приняв |
|---------------------+------------------------------------------|
|Реєстраційний номер | Дата |Підпис інспектора |
|заяви | | |
------------------------------------------------------------------
(лінія відрізу)
------------------------------------------------------------------
Мені відомо, що відповідно до діючого законодавства виплата пенсії за довіреністю здійснюється протягом усього періоду дії довіреності за умови поновлення пенсіонером заяви про виплату пенсії за довіреністю через кожний рік дії такої довіреності.
Про прийняття на роботу, звільнення з роботи, зміни в складі сім'ї, зміну місця проживання та інші обставини, що можуть вплинути на моє пенсійне забезпечення, зобов'язуюсь своєчасно повідомити органи, що призначають та виплачують пенсію.
----------------------------------------
|Дата | Підпис заявника |
----------------------------------------
Директор Департаменту
пенсійного забезпечення

В.Никитенко
Додаток 6
до пункту 38
Порядку подання
та оформлення
документів для призначення
(перерахунку) пенсій
відповідно до Закону
України
"Про загальнообов'язкове
державне пенсійне
страхування"
Пам'ятка пенсіонеру
1. Пенсіонери зобов'язані повідомляти органи Пенсійного фонду про обставини, що спричиняють зміну розміру пенсійної виплати або припинення її виплати: про вступ на роботу, звільнення з роботи, зміни в складі сім'ї.
2. Особі, яка має одночасно право на різні види пенсії (за віком, по інвалідності, у зв'язку з втратою годувальника), за різними законами, а також на щомісячне довічне грошове утримання, що виплачується замість пенсії, призначається одна пенсія або щомісячне довічне грошове утримання за її вибором.
3. Пенсія за вислугу років призначається при залишенні роботи, яка дає право на цю пенсію. У разі влаштування на роботу за посадою, яка дає право на пенсію за вислугу років, виплата пенсії припиняється на весь період роботи на цій посаді, у тому числі у випадках, коли робота на цих посадах має місце після досягнення пенсійного віку.
Переведення з одного виду пенсії на інший провадиться з дня подання заяви з усіма необхідними документами. Пенсіонерам після досягнення пенсійного віку рекомендуємо звернутися до органів Пенсійного фонду із заявою про призначення пенсії за віком.
4. Пенсія по інвалідності залежно від групи інвалідності призначається в таких розмірах: інвалідам I групи - 100 відсотків пенсії за віком; інвалідам II групи - 90 відсотків; інвалідам III групи - 50 відсотків.
За наявності в непрацюючих інвалідів II і III груп - у чоловіків 25, а в жінок - 20 років страхового стажу за їх вибором пенсія по інвалідності призначається в розмірі пенсії за віком (частина друга статті 33 Закону України "Про загальнообов'язкове державне пенсійне страхування").
Якщо вимоги частини другої статті 33 цього Закону (інвалід звільнився з роботи, набув необхідного стажу) виконані після призначення пенсії по інвалідності, пенсія по інвалідності в розмірі пенсії за віком інвалідам II і III груп призначається з дня набуття такого права, якщо звернення за призначенням пенсії по інвалідності в розмірі пенсії за віком відбулося не пізніше трьох місяців з дня настання такого права.
У разі працевлаштування особи, якій призначено пенсію відповідно до частини другої статті 33 цього Закону (крім випадків, коли особа досягла пенсійного віку, передбаченого статтею 26 цього Закону), у період роботи пенсія по інвалідності виплачується у розмірі, передбаченому частиною першою статті 33 цього Закону.
Пам'ятку отримав "____"______20__ р. _____________ __________
(підпис) (П.І.Б.)
( Порядок доповнено додатком 6 згідно з Постановою Пенсійного фонду N 11-1 від 03.07.2007 )