|-------------------------------------------------------------------|
|1.10. Адреса електронної пошти |1.11. Контактні телефони |
|______________________________________ |(______) ________________; |
| |
|______________________________________ |(______) _________________ |
|-------------------------------------------------------------------|
|1.12. Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та |
|інших обов'язкових платежів |
|__________________________________________________________________ |
|-------------------------------------------------------------------|
| РОЗДІЛ 2. ВІДОМОСТІ ПРО ОСВІТУ |
| (для підтвердження наведених відомостей |
| додайте належно засвідчені копії дипломів, |
| свідоцтв і додатків до них) |
|-------------------------------------------------------------------|
|2.1. Вкажіть інформацію про отриману вищу юридичну освіту |
|-------------------------------------------------------------------|
| Повна дата |Назва навчального| Форма | Спеціаль- | Номер |
|вступу/випуску| закладу, місце |навчання| ність і | диплома, |
| |його розташування| |кваліфікація| повна дата |
| | | | |його видачі |
|--------------+-----------------+--------+------------+------------|
| | | | | | |
|---+----------+-----------------+--------+------------+------------|
| | | | | | |
|---+----------+-----------------+--------+------------+------------|
| | | | | | |
|---+----------+-----------------+--------+------------+------------|
| | | | | | |
|---+----------+-----------------+--------+------------+------------|
| | | | | | |
|---+----------+-----------------+--------+------------+------------|
| | | | | | |
|---+----------+-----------------+--------+------------+------------|
| | | | | | |
|---+----------+-----------------+--------+------------+------------|
| | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------|
|2.2. Вкажіть навчальні заклади системи підвищення кваліфікації |
|(перепідготовки) в галузі права, де Ви навчалися або проходили |
|перепідготовку |
|-------------------------------------------------------------------|
| Повна дата | Назва навчального закладу |Номер свідоцтва, повна |
|вступу/випуску| та місце його розташування | дата його видачі |
|--------------+----------------------------+-----------------------|
| | | | |
|---+----------+----------------------------+-----------------------|
| | | | |
|---+----------+----------------------------+-----------------------|
| | | | |
|---+----------+----------------------------+-----------------------|
| | | | |
|---+----------+----------------------------+-----------------------|
| | | | |
|---+----------+----------------------------+-----------------------|
| | | | |
|---+----------+----------------------------+-----------------------|
| | | | |
|---+----------+----------------------------+-----------------------|
| | | | |
|---+----------+----------------------------+-----------------------|
| | | | |
|---+----------+----------------------------+-----------------------|
| | | | |
|-------------------------------------------------------------------|
|2.3. Вкажіть інформацію про Ваші науковий ступінь, вчене звання |
|-------------------------------------------------------------------|
| Дата | Тема | Відомості про | Орган, який | Номер |
|присудження|дисертації | спеціалізовану | присвоїв | диплома, |
| чи | | вчену раду чи |вчене звання | дата його |
|присвоєння | | Вчену (наукову, | | видачі |
| | |науково-технічну,| | |
| | | технічну) раду | | |
|-----------+-----------+-----------------+-------------+-----------|
| | | | | |
|-----------+-----------+-----------------+-------------+-----------|
| | | | | |
|-----------+-----------+-----------------+-------------+-----------|
| | | | | |
|-----------+-----------+-----------------+-------------+-----------|
| | | | | |
|-----------+-----------+-----------------+-------------+-----------|
| | | | | |
|-------------------------------------------------------------------|
|2.4. Вкажіть, які наукові праці і винаходи Ви маєте |
|__________________________________________________________________ |
| |
|__________________________________________________________________ |
| |
|__________________________________________________________________ |
| |
|__________________________________________________________________ |
| |
|__________________________________________________________________ |
|-------------------------------------------------------------------|
|2.5. Вкажіть, чи вільно Ви володієте державною мовою, а також |
|якими іноземними мовами володієте та рівень володіння ними: |
|а) читаєте та перекладаєте зі словником, б) вільно читаєте і |
|можете говорити, в) володієте на побутовому рівні, г) вільно |
|володієте. У разі наявності документів, які підтверджують рівень |
|Вашого володіння іноземними мовами, вкажіть відомості про них |
|(назва документа, ким і коли виданий, рівень володіння мовою) |
|__________________________________________________________________ |
| |
|__________________________________________________________________ |
| |
|__________________________________________________________________ |
|-------------------------------------------------------------------|
| РОЗДІЛ 3. ТРУДОВА ДІЯЛЬНІСТЬ |
|-------------------------------------------------------------------|
|3.1. Трудова діяльність, відображена у трудовій книжці (з |
|урахуванням навчання на стаціонарі у вищих навчальних закладах, |
|служби в лавах армії) із вказівкою назв посад, місця розташування |
|установи і дат прийому, переміщення і звільнення з посади (для |
|підтвердження наведених відомостей додайте належно засвідчені |
|копії трудової книжки, послужного списку, актів уповноважених |
|органів про призначення на посаду судді, обрання суддею, |
|переведення на роботу на посаді судді до іншого суду, про |
|призначення/обрання на адміністративну посаду та звільнення з неї) |
|-------------------------------------------------------------------|
| Дата | Назва установи | Посада |
|--------------------| (підприємства, | |
|Початок |Завершення | організації) та місце | |
| | | розташування | |
|--------+-----------+-----------------------+----------------------|
| | | | |
|--------+-----------+-----------------------+----------------------|
| | | | |
|--------+-----------+-----------------------+----------------------|
| | | | |
|--------+-----------+-----------------------+----------------------|
| | | | |
|--------+-----------+-----------------------+----------------------|
| | | | |
|--------+-----------+-----------------------+----------------------|
| | | | |
|--------+-----------+-----------------------+----------------------|
| | | | |
|--------+-----------+-----------------------+----------------------|
| | | | |
|--------+-----------+-----------------------+----------------------|
| | | | |
|--------+-----------+-----------------------+----------------------|
| | | | |
|-------------------------------------------------------------------|
|3.2. У разі наявності державних нагород, грамот та інших відзнак, |
|вкажіть відомості про них (коли і ким відзначено) |
|__________________________________________________________________ |
| |
|__________________________________________________________________ |
| |
|__________________________________________________________________ |
| |
|__________________________________________________________________ |
| |
|__________________________________________________________________ |
| |
|__________________________________________________________________ |
|-------------------------------------------------------------------|
| РОЗДІЛ 4. ЗАГАЛЬНІ ДАНІ ПРО ЧЛЕНІВ |
| СІМ'Ї І БЛИЗЬКИХ РОДИЧІВ: |
| батька/вітчима, матері/мачухи, рідних сестер |
| і братів, дітей, подружжя (у т.ч. колишнього); |
| його батька/вітчима, матері/мачухи, дітей, |
| рідних сестер і братів. |
| Якщо дітей, рідних братів і сестер у Вас |
| і Вашого подружжя немає - зазначте про це |
|-------------------------------------------------------------------|
|а) Ступінь родинного зв'язку; б) повні прізвище, ім'я, по |
|батькові, якщо змінювалися - попередні прізвища, імена, по |
|батькові; в) дата і місце народження; г) адреси реєстрації і |
|постійного проживання; ґ) місце роботи (навчання), посада. У разі, |
|якщо особи не працюють, вкажіть про це і зазначте попереднє місце |
|роботи та посаду. Якщо особа померла - додатково зазначте дату |
|смерті та місце поховання. У разі, якщо інформація для судді |
|невідома або якщо стосунки не підтримуються, вкажіть про це та |
|зазначте, з якого часу |
|-------------------------------------------------------------------|
| Ступінь | Повні прізвище, |Дата (число,| Адреси |Місце роботи|
|родинного|ім'я, по батькові,|місять, рік)|реєстрації і| (навчання),|
| зв'язку |якщо змінювалися -| і місце | постійного | посада |
| | у дужках вказати |народження, | проживання | |
| | всі попередні | якщо особа | або місце | |
| | (друкованими |померла - | поховання | |
| | літерами) |вказати дату| | |
| | | смерті | | |
|---------+------------------+------------+------------+------------|
| | | | | |
|---------+------------------+------------+------------+------------|
| | | | | |
|---------+------------------+------------+------------+------------|
| | | | | |
|---------+------------------+------------+------------+------------|
| | | | | |
|---------+------------------+------------+------------+------------|
| | | | | |
|---------+------------------+------------+------------+------------|
| | | | | |
|---------+------------------+------------+------------+------------|
| | | | | |
|---------+------------------+------------+------------+------------|
| | | | | |
|---------+------------------+------------+------------+------------|
| | | | | |
|---------+------------------+------------+------------+------------|
| | | | | |
|-------------------------------------------------------------------|
| РОЗДІЛ 5. ВІДОМОСТІ ПРО ПРИТЯГНЕННЯ |
| ДО ДИСЦИПЛІНАРНОЇ ВІДПОВІДАЛЬНОСТІ |
|-------------------------------------------------------------------|
|Вкажіть, чи підлягали Ви дисциплінарній відповідальності? Якщо |
|так, то вкажіть ці випадки з описом суті порушень (додайте копії |
|відповідних рішень), якщо ні - вкажіть про це |
|-------------------------------------------------------------------|
| Дата | Опис суті порушення | Накладене стягнення |
|----------+-----------------------------+--------------------------|
| | | |
|----------+-----------------------------+--------------------------|
| | | |
|----------+-----------------------------+--------------------------|
| | | |
|----------+-----------------------------+--------------------------|
| | | |
|----------+-----------------------------+--------------------------|
| | | |
|----------+-----------------------------+--------------------------|
| | | |
|----------+-----------------------------+--------------------------|
| | | |
|-------------------------------------------------------------------|
| РОЗДІЛ 6. ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ |
|-------------------------------------------------------------------|
|6.1. Наведіть аргументацію Вашого бажання бути призначеним на |
|адміністративну посаду в суді |
|__________________________________________________________________ |
| |
|__________________________________________________________________ |
| |
|__________________________________________________________________ |
| |
|__________________________________________________________________ |
| |
|__________________________________________________________________ |
| |
|__________________________________________________________________ |
| |
|__________________________________________________________________ |
| |
|__________________________________________________________________ |
| |
|__________________________________________________________________ |
| |
|__________________________________________________________________ |
|-------------------------------------------------------------------|
|6.2. Будь ласка, надайте будь-яку додаткову інформацію, яка |
|підтверджує Вашу кваліфікацію і відповідність адміністративній |
|посаді. Можете вказати особисті якості, які, на Вашу думку, |
|допоможуть успішно виконувати обов'язки голови суду/заступника |
|голови суду та надати будь-які додаткові документи, які, як Ви |
|вважаєте, зможуть вплинути на рішення стосовно Вашої кандидатури |
|на адміністративну посаду |
|__________________________________________________________________ |
| |
|__________________________________________________________________ |
| |
|__________________________________________________________________ |
| |
|__________________________________________________________________ |
| |
|__________________________________________________________________ |
| |
|__________________________________________________________________ |
| |
|__________________________________________________________________ |
| |
|__________________________________________________________________ |
| |
|__________________________________________________________________ |
| |
|__________________________________________________________________ |
|-------------------------------------------------------------------|
| РОЗДІЛ 7. ПІДТВЕРДЖЕННЯ ТА ПІДПИС |
|-------------------------------------------------------------------|
|Підписуючи цю особисто заповнену анкету, я, ______________________ |
| прізвище, ім'я, по батькові |
| |
|_________________________________________________________________, |
| |
|підтверджую, що відомості, надані мною вище, є повними і |
|достовірними, а додані документи (їх належним чином завірені |
|копії) є оригінальними. |
---------------------------------------------------------------------