Про заходи з удосконалення профілактики правця

Иммунизация населения против столбняка, проводимая в стране с 1960 года, обеспечила снижение заболеваемости по стране в целом в 8 раз по сравнению со среднегодовыми показателями допрививочного периода. Однако темпы снижения заболеваемости в последние годы замедлились, а в ряде республик (Азербайджанская, Туркменская, Украинская союзные республики) показатели заболеваемости стабилизировались на цифрах, в 2 - 3 раза превышающих общесоюзные показатели.

Вследствие имеющихся недостатков в учете прививок против столбняка отмечается значительное расхождение между учетными и фактическими данными о состоянии иммунитета взрослого населения к столбняку. Медленно внедряются в практику здравоохранения методы серологического контроля уровня иммунитета к столбняку. В связи с этим отдельные лица подвергаются излишней иммунизации. Имеются также случаи необоснованного, без учета состояния иммунитета к столбняку, применения противостолбнячной сыворотки при травмах, в том числе у детей, что может приводить к возникновению осложнений. Медленно осваивается производство и внедрение в практику противостолбнячного человеческого иммуноглобулина.

В последние годы недостаточное внимание уделяется исследованиям по эпидемиологии, диагностике, лечению и профилактике столбняка.

В целях дальнейшего снижения заболеваемости столбняком П Р И К А З Ы В А Ю:

1. Министрам здравоохранения союзных республик:

1.1. Обеспечить строгий контроль за полнотой и своевременностью проведения активной иммунизации населения против столбняка в соответствии с Инструкцией по специфической профилактике столбняка (приложение).

1.2. Продолжить иммунизацию взрослого населения против столбняка по планам, составленным в развитие приказа Минздрава СССР от 10.06.68 г. N 459 с целью полного охвата населения прививками.

1.3. Принять меры для улучшения порядка в организации и учете проводимых мероприятий по профилактике столбняка и объективного контроля состояния иммунитета населения, для чего обеспечить:

1.3.1. осуществление строгого учета всех проведенных каждому человеку прививок против столбняка в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства и работы (форма 0,25-1/у, ф. 0,25-3у, ф. 0,26/у, ф. 112/у, ф. 0,63/у);

1.3.2. обязательное внесение данных о проведенной иммунизации против столбняка в официальные формы при направлении детей и подростков в оздоровительные учреждения, учебные заведения и т. д. (ф. 0,76/у, ф. 079/у, ф. 0,86/у);

1.3.3. внедрение на базе лабораторий республиканских, краевых и областных санэпидстанций методов определения состояния иммунитета населения к столбняку путем постановки современных серологических методов (реакция РПГА и др.);

1.3.4. постоянный контроль за организацией и учетом работы по профилактике столбняка при травмах;

1.3.5. проведение ревакцинации взрослого населения против столбняка каждые 10 лет.

2. Начальнику Главного управления по производству бактерийных и вирусных препаратов Минздрава СССР тов. Хлябичу Г.Н. обеспечить начиная с 1982 года выполнение заявок на столбнячные эритроцитарные диагностикумы.

3. Научному совету по проблеме микробиологии АМН СССР предусмотреть в планах НИР научно-исследовательских институтов исследования, направленные на совершенствование:

- качества препаратов, предназначенных для диагностики, профилактики и лечения столбняка;

- схем и методов активной иммунизации против столбняка;

- экстренной профилактики столбняка.

4. Директору Центрального научно-исследовательского института санитарного просвещения тов. Лоранскому Д.Н. организовать эффективную пропаганду профилактики столбняка.

5. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения СССР тов. П.Н.Бургасова.

Утверждаю:

Инструкцию по специфической профилактике столбняка (приложение).

Приказ Министра здравоохранения СССР от 10.06.68 г. N 459; утвержденную этим приказом Инструкцию считать утратившими силу.

Министерствам здравоохранения союзных республик, министерствам и ведомствам СССР, имеющим медицинскую службу, разрешается размножить настоящий приказ и утвержденную Инструкцию в необходимом количестве экземпляров.

Столбняк - тяжелое инфекционное заболевание с высокой летальностью, которое может возникнуть после различных травм с повреждением целостности кожи и слизистых.

Наиболее эффективным методом предупреждения столбняка является активная иммунизация столбнячным анатоксином. Обычно защита от столбняка создается в детстве путем иммунизации АКДС и АДС-М вакцинами и иммунизации взрослых столбнячным анатоксином. После законченного курса иммунизации организм человека сохраняет способность к быстрой (в течение нескольких дней) выработке антител на повторное введение анатоксина.

Законченный курс активной иммунизации включает первичную вакцинацию и ревакцинацию.

Для поддержания иммунитета против столбняка у взрослых на достаточном уровне необходимо периодически, с интервалом 10 лет, проводить ревакцинацию путем однократной инъекции столбнячного анатоксина.

Для предупреждения возникновения заболевания столбняком в случае травм необходимо проводить экстренную профилактику столбняка.

Экстренная профилактика столбняка предусматривает первичную хирургическую обработку травмированных тканей и создание иммунологической защиты организма человека при помощи столбнячного анатоксина или путем одновременного введения столбнячного анатоксина и противостолбнячной сыворотки или иммуноглобулина (согласно наставлениям к препаратам).

Однако, если больной не был активно иммунизирован в прошлом, экстренная профилактика не может во всех случаях гарантировать предупреждение заболевания. Кроме того, активно-пассивная профилактика связана с риском немедленных и отдельных реакций и осложнений, особенно если применяют гетерогенную противостолбнячную сыворотку. Для исключения необходимости повторного введения сыворотки в случае новых травм, всем лицам, получившим активно-пассивную профилактику, необходимо обязательно завершить курс активной иммунизации столбнячным анатоксином для создания полноценного иммунитета.

Адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС-вакцина), содержащая 10 единиц связывания (ЕС) столбнячного анатоксина в 1 мл.

Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС-анатоксин), содержащий 20 единиц связывания (ЕС) столбнячного анатоксина в 1 мл.

Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенной концентрацией антигенов (АДС-М-анатоксин), содержащий 10 единиц связывания столбнячного анатоксина в 1 мл.

Адсорбированный столбнячный анатоксин (АС-анатоксин) очищенный, концентрированный препарат, содержащий 20 единиц связывания (ЕС) в 1 мл.

Другие ассоциированные препараты, содержащие столбнячный анатоксин.

Противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) представляет собой препарат, полученный из крови активно иммунизированных людей. Одна профилактическая доза составляет 250 международных единиц (МЕ).

Противостолбнячная сыворотка (ПСС) представляет собой очищенный и концентрированный препарат, приготовленный из крови гипериммунизированных лошадей. Одна профилактическая доза противостолбнячной сыворотки составляет 3000 МЕ.

Адсорбированный столбнячный анатоксин (АС-анатоксин).

Иммунизации подлежат все лица, не имеющие противопоказаний.

Активную иммунизацию проводят препаратами, содержащими столбнячный анатоксин, в соответствии с действующим приказом Минздрава СССР и наставлениями по применению препаратов. Основные схемы иммунизации приведены в таблице 1.

Для иммунизации некоторых трудноохватываемых контингентов населения (пожилые люди, неорганизованное население), с учетом специфических условий в отдельных местностях, по решению Министерства здравоохранения республики может быть применена сокращенная схема иммунизации, предусматривающая однократную первичную вакцинацию АС-анатоксином в удвоенной дозе с первичной ревакцинацией через 1 - 2 года и последующими ревакцинациями обычной дозой АС-анатоксина (10 ЕС) через каждый 10 лет.

Экстренная профилактика показана при:

1) травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых;

2) обморожениях и ожогах второй, третьей и четвертой степеней;

3) внебольничных абортах;

4) родах вне медицинских учреждений;

5) гангрене или неврозе тканей любого типа, абсцессах;

6) укусах животными;

7) проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта.

Экстренная профилактика столбняка начинается с первичной хирургической обработки раны с одновременным проведением специфической профилактики столбняка (табл. 2).

4.1. Вводят только 0,5 мл столбнячного анатоксина:

- пострадавшим, имеющим документальное подтверждение, что они получили ранее три инъекции столбнячного анатоксина (любым из содержащих его препаратов), но последняя прививка была сделана в период до 10 лет назад;

- пострадавшим, имеющим документальное подтверждение, что они получили две инъекции столбнячного анатоксина (любым из содержащих его препаратов) в течение последних 5 лет;

- пострадавшим, имеющим документальное подтверждение, что они получили только одну инъекцию столбнячного анатоксина (любым из содержащих его препаратов) в течение последних 2 лет;

- детям и подросткам, в анамнезе которых не было противопоказаний к прививкам, не имеющим документального подтверждения о прививках.

4.2. Вводят 1 мл столбнячного анатоксина, а затем другим шприцом вводят в другой участок тела ПСЧИ (250 МЕ) или после проведения внутрикожной пробы ПСС (3000 МЕ):

- взрослым (старше 18 лет), не имеющим никаких сведений о прививках против столбняка (исключая контингенты, указанные в параграфе 4.1);

- лицам, имеющим полный курс прививок, - если последняя ревакцинация проведена более 10 лет назад;

- двукратно привитым лицам - если последняя прививка проведена более 5 лет назад;

- однократно привитым лицам - если с момента прививки прошло более 2 лет;

- детям, подросткам и взрослым, не привитым против столбняка (т.е. не получившим АКДС, АДС, АДС-М, АС-анатоксин и других содержащих его препараты) и не имеющим медицинского отвода от прививок.

Все лица, получившие активно-пассивную профилактику, должны быть в последующем ревакцинированы 0,5 мл столбнячного анатоксина в период от 6 месяцев до 2 лет.

4.3. Не вводят профилактические средства:

- детям, подросткам и взрослым, имеющим документальное подтверждение о проведении полного курса плановых прививок в соответствии с возрастом или о прививках препаратом, содержащим столбнячный анатоксин, причем последняя прививка была сделана в течение последних 10 лет.

4.4. Экстренная профилактика столбняка при повторных травмах.

Лицам, которые при предшествующих травмах, в соответствии с их прививочным анамнезом, получали только АС-анатоксин, при повторных травмах проводят экстренную профилактику как ранее привитым в соответствии с правилами, изложенными в параграфах 4.1 и 4.3.

При повторной травме, от 20 дней до 2 лет после активно-пассивной профилактики столбняка без последующей ревакцинации, вводят только АС-анатоксин 0,5 мл. В дальнейшем, при повторных травмах, экстренную профилактику у этих лиц проводят в соответствии с правилами, изложенными в параграфах 4.1 и 4.3.

4.5. Экстренная профилактика столбняка у родильниц и новорожденных в случае родов вне стационара.

Экстренную специфическую профилактику столбняка у родильниц проводят в соответствии с правилами, изложенными в параграфах 4.1, 4.2 и 4.3. Новорожденным, родившимся от матерей, иммунный статус которых соответствует положениям, изложенным в параграфе 4.3, экстренную профилактику не проводят. Всем остальным новорожденным, родившимся вне стационара, вводят ПСЧИ (250 МЕ) или ПСС (3000 МЕ).

4.6. Экстренная профилактика столбняка при укусах животными.

При укусах животными проводят экстренную профилактику столбняка в соответствии с правилами, изложенными в параграфах 4.1, 4.2 и 4.3. При необходимости одновременно может осуществляться курс антирабических прививок. При введении антирабического иммуноглобулина проба на чувствительность к лошадиному белку проводится с разведенным 1:100 антирабическим гамма-глобулином из сыворотки лошади, в таких случаях внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой "Диаферм", разведенной 1:100, не ставят.

Основными противопоказаниями к применению средств специфической профилактики столбняка являются:

1) повышенная чувствительность к соответствующему препарату;

2) беременность:

- в первой половине противопоказано введение АС-анатоксина и ПСС;

- во второй половине противопоказано введение ПСС.

У лиц, имеющих противопоказания к введению АС-анатоксина и ПСС, возможность проведения экстренной профилактики ПСЧИ определяется лечащим врачом.

Учитывая, что после введения ПСС и препаратов, содержащих столбнячный анатоксин, у особо чувствительных людей может развиваться шок, за каждым привитым необходимо медицинское наблюдение в течение часа после прививки, а помещение, где проводятся прививки, должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии.

Больному следует разъяснить, что в случае возникновения после прививки сильного недомогания, сопровождающегося головной болью, температурой, или местной реакцией с отеком и покраснением, или появлением симптомов сывороточной болезни, он должен немедленно обратиться за медицинской помощью.

Экстренную профилактику столбняка осуществляют с соблюдением следующих правил:

- перед употреблением ампулу препарата тщательно просматривают. Препарат не подлежит применению при: отсутствии на ампуле этикетки или неполных сведений на ней; наличии трещин ампулы; содержании посторонних включений; наличии неразбивающихся хлопьев; истекшем сроке годности; неправильном хранении. Непригодны к применению сыворотки мутные, с осадком или посторонними включениями (волокна, пригар и пр.).

Непосредственно перед введением АС-анатоксина ампулу встряхивают до получения гомогенной взвеси;

При вскрытии ампулу протирают стерильной ватой, смоченной спиртом, до и после надреза напильником. Вскрытую ампулу с АС-анатоксином при ПСС можно хранить, накрыв стерильной салфеткой, в течение не более 30 минут;

Препараты набирают в шприц из ампулы длинной иглой с широким просветом. Для инъекций используют обязательно другую иглу.

Кожу на месте укола для дезинфекции протирают ватой, смоченной 70 % спиртом. После введения препарата место укола смазывают йодом или спиртом.

6.1. Экстренная профилактика путем ревакцинации столбнячным анатоксином (см. параграф 4.1).

АС-анатоксин вводят в дозе 0,5 мл в соответствии с наставлением.

6.2. Активно-пассивная экстренная профилактика столбняка (см. параграф 4.2).

АС-анатоксин вводят в дозе 1 мл в соответствии с наставлением. Одновременно в другой участок тела вводят ПСЧИ (250 МЕ) внутримышечно. При отсутствии ПСЧИ вводят ПСС (3000 МЕ).

Перед введением ПСС в обязательном порядке ставят внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой "Диаферм", разведенной 1:100, для определения чувствительности к белкам сыворотки лошади.

Внутрикожную пробу не ставят, если пострадавшему в течение 1-3 дней перед введением ПСС она была проведена с разведенным 1:100 антирабическим гамма-глобулином из сыворотки лошади в связи с необходимостью введения антирабического гамма-глобулина.

Для постановки пробы используют индивидуальную ампулу, а также стерильные шприцы с делениями на 0,1 мл и тонкую иглу. Разведенную сыворотку вводят внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья в объеме 0,1 мл. Учет реакции проводят через 20 минут. Проба считается отрицательной, если диаметр отека или покраснения на месте введения меньше 1,0 см. Проба считается положительной, если отек или покраснение достигают в диаметре 1,0 см и более.

При отрицательной кожной пробе ПСС (из ампулы, маркированной синим цветом) вводят подкожно в объеме 0,1 мл. При отсутствии реакции через 30 минут вводят стерильным шприцом остальную дозу сыворотки. В течение этого времени вскрытая ампула с ПСС должна быть закрыта стерильной салфеткой.

Примечание. Лицам с аллергическими заболеваниями и реакциями на различные аллергены, а также получавшим ранее препараты, содержащие лошадиную сыворотку (ПСС, антирабический и противоэнцефалитный геперогенные гамма-глобулины), перед введением основной дозы ПСС рекомендуется ввести антигистаминные препараты.

Лицам с положительной реакцией на внутрикожное введение 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки или имевшим реакцию на подкожное введение 0,1 мл ПСС, дальнейшее введение ПСС противопоказано.

После введения ПСС или препаратов, содержащих столбнячный анатоксин, в очень редких случаях могут развиваться осложнения (анафилактический шок, сывороточная болезнь).

Учитывая возможность шока у особо чувствительных людей, необходимо обеспечить медицинское наблюдение за привитыми в течение часа после прививки. При шоке рекомендуется проведение противошоковой терапии (см. параграф 8).

При возникновении сильных общих (высокая температура, сильное недомогание, зуд, сыпь, отеки) или местных реакций (отек и покраснение диаметром более 5 см) больной должен немедленно обратиться за медицинской помощью.

О всех случаях поствакцинальных осложнений, развившихся после применения препаратов, содержащих столбнячный анатоксин, а также после введения ПСС и ПСЧИ (шок, сывороточная болезнь, заболевания нервной системы и др.) медицинский персонал обязан срочно сообщить в Государственный НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А.Тарасевича МЗ СССР (адрес: Москва, 121002, Сивцев-Вражек, 41; тел. 241-39-22 или 241-37-84; телеграфный адрес: Москва, Контролин Г-2), в Минздрав республики и институт-изготовитель препарата.

Материалы расследования осложнений направляются в Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А.Тарасевича Минздрава СССР.

8.1. При анафилактическом шоке оказание помощи больным производится немедленно. Необходимо: а) уложить больного, повернуть голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и асфиксии (если у больного есть зубные протезы, необходимо их вынуть для предупреждения асфиксии), к ногам положить теплые грелки, но не горячие, во избежание ожогов кожи; б) выше места введения препарата (если его ввели в конечность) наложить жгут; в) кожу на месте введения препарата обкалывают 0,1 % раствором адреналина и обкладывают льдом для замедления всасывания препарата; г) вводят подкожно одновременно и очень быстро 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина, 2 мл кордиамина, 2 мл кофеина, 60 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона, или 8 мг дексаметазона. Инъекции кордиамина и адреналина повторяют через каждые 10 - 15 минут до подъема артериального давления. Если повторные подкожные инъекции адреналина неэффективны, нужно сделать внутривенное вливание 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина с 20 мл 40 % глюкозы; д) при бронхоспазме нужно ввести 10 мл 2,4 % раствора эуфилина с 10 мл 40 % раствора глюкозы; е) ввести внутримышечно 2 мл супрастина (димедрола, пипольфена) и через 20 минут повторить инъекцию для нейтрализации циркулирующего в крови гистамина; ж) при явлениях левожелудочковой недостаточности и отеке легких ввести внутривенно 0,5 мл строфантина с 10 мл 40 % раствора глюкозы и 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина. Постоянно через носовой катетер давать увлажненный кислород; з) через 20 минут жгут следует ослабить, а затем снять.

После выведения больного из угрожающего состояния необходима его госпитализация.

В отделении необходимо наладить капельное вливание 300 мл 5 % раствора глюкозы с 1 мл 0,1 % раствора адреналина (норадреналина), 0,5 мл строфантина, 90 мг преднизолона и 1 мл мезатона. При отеке легких добавить 1 мл лазикса.

При судорогах и сильном возбуждении ввести внутривенно 1-2 мл дроперидола.

Дальнейшее лечение кортикостероидными гормонами и антигистаминными препаратами необходимо для предупреждения поздних осложнений анафилактического шока (нефриты, миокардиты, невриты). Дозировка препаратов назначается по состоянию больного.

При отсутствии у больного симптомов анафилактического шока, но при проявлении других реакций (крапивницы, ринита, конъюнктивита) ограничиваются наложением жгута на 20 минут, обкалыванием места введения препарата 0,1 % раствором адреналина, однократным подкожным введением 0,5 мл 0,1 % раствора димедрола или 2,5 % раствора пипольфена.

8.2. Оказание помощи детям.

1. Ребенка укладывают на бок во избежание асфиксии рвотными массами или в результате западения языка, обкладывают грелками, обеспечивают доступ свежего воздуха, дают кислород.

2. Выше места введения препарата (если он введен в конечность) накладывают жгут.

3. Обкладывают льдом место введения препарата (для замедления всасывания).

4. Обкладывают место введения препарата 0,1 % раствором адреналина или 1 % раствором мезатона (0,2 - 0,5) мл одного из них в 3-5 мл изотонического раствора хлорида натрия).

5. Затем одновременно и очень быстро проводятся следующие мероприятия:

а) подкожно вводят 0,1 % раствор адреналина или 1 % раствор мезатона в количестве 0,3 - 0,5 мл; 10 % раствор кофеина от 0,1 до 1 мл; кордиамин от 0,1 до 1,0 мл. В зависимости от тяжести состояния раствор адреналина вводят внутримышечно или внутривенно в количестве 0,5 - 1,0 мл в 10 - 20 мл физиологического раствора. При особо тяжелом состоянии раствор адреналина может быть введен в сердечную мышцу; через 10 - 15 минут после введения адреналина вводят 5 % раствор эфедрина (0,3 - 0,5 мл);

б) внутримышечно вводят антигистаминные средства: димедрол 1 % раствор 0,25 - 1,0 мл или супрастин 2 % раствор 0,25 - 1,0 мл. При тяжелом шоке доза антигистаминных препаратов для детей младшего возраста увеличивается до 0,5 мл;

в) при отсутствии эффекта от вышеуказанных средств внутривенно вводят 0,5 - 1,0 мл 3 % раствора преднизолона в 20 % растворе глюкозы. Вводить медленно! При затянувшемся тяжелом состоянии показана внутривенная капельная инфузия 5 % раствора глюкозы и физиологического раствора, содержащего 2 - 3 разовых дозы мезатона;

г) во всех случаях показано внутривенное вливание коргликона или строфантина в 10 или 20 % растворе глюкозы. Вводить медленно! (5-6 минут)

Суточная доза преднизолона определяется из расчета 1 - 2 мг на кг веса тела, а при очень тяжелом состоянии - до 4 мг на кг веса тела. Отмена стероидной терапии у детей должна быть постепенной.

Все больные с анафилактическим шоком должны быть госпитализированы. Транспортировка больных допускается только после выведения из угрожающего состояния, т.к. при недостаточно интенсивной терапии в ходе эвакуации возможно повторение падения артериального давления, развитие коллапса.

Сведения о больном и проведенной ему экстренной профилактике вносят в журнал регистрации оказания помощи при травмах в раздел "экстренная профилактика" с указанием даты, наименования введенных препаратов (АС, ПСС, ПСЧИ), времени введения, дозы, серии, института-изготовителя, а также реакции на введенный препарат. Эти данные должны быть затем внесены в амбулаторную карту (для ребенка в "историю развития") или историю болезни и в журнал учета профилактических прививок.

Для выборочного определения иммунного состояния коллективов к столбняку и последующего выявления контингентов, подлежащих иммунизации против столбняка, используется реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), при отсутствии условий применения РПГА ставится внутрикожная проба с тетанином.

Примечание: В случае расхождения между приведенными схемами и "Наставлением по применению", следует руководствоваться "Наставлением", вложенным в коробку с препаратом, так как схемы применения могут быть изменены быстрее, чем настоящая инструкция. В "Наставлении по применению" для каждого препарата перечислены "Противопоказания", описаны "Условия и техника проведения прививок" и "Обычные реакции на введение препарата".

О всех случаях поствакцинальных осложнений необходимо сообщить в Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А.Тарасевича МЗ СССР (адрес: Москва, 121002, ГИСК им. Л.А.Тарасевича, Сивцев-Вражек, 41, телефоны: 241-39-22, 241-37-84), в Минздрав Республики и в институт-изготовитель препарата.

* Применять один из указанных препаратов: ПСЧИ или ПСС. Там, где это показано, предпочтительнее вводить ПСЧИ, если этого препарата нет, то следует ввести ПСС.