_____________________________________________________
(найменування адміністративно-територіальної одиниці)
Розпочато "___" ____________________ 200__ р.
Закінчено "___" ____________________ 200__ р.
Протокол від "___"___________ 200_ р. N__
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
N | Прізвище, | Рік |Скарги на стан здоров'я,| Дані об'єктивного | Рішення комісії | Примітка
п/п | ім'я, по |народ-| анамнез (інші заяви | обстеження, | |
| батькові |ження | призовника) | діагноз | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1/29 Іванченко 19__ Скарг та заяв немає Здоровий Придатний до військової
5 Сергій служби, ступінь обмеження
Миколайович - 1. Призначений до
аеромобільних частин.
2/29 Сергієнко 19__ Скарги на зниження У центральній ділянці На підставі статті___
6 Петро зору обох очей. рогових оболонок графи____ Розкладу
Іванович В дитинстві переніс виявлено поверхневі хвороб (додаток __ до
кератит помутніння розміром Положення про військово-
2х3 мм. Нормальний лікарську експертизу та
трихромат. Гострота медичний огляд у
зору правого ока - Збройних Силах)
0,4 не коригується, не придатний до військової
лівого ока - 0,3 не служби в мирний час,
коригується. Діагноз: обмежено здатний у воєнний
зниження гостроти час.
зору правого ока до Зарахувати у запас
0,4, лівого ока до
0,3 (не коригується)
внаслідок помутніння
в оптичній зоні обох
очей
3/29 Сидоренко 19__ Скарги на періодичний Артеріальний тиск Направити на додаткове Приписку
7 Іван біль у ділянці серця 150/90 мм рт. ст. обстеження в міську пройшов
Сергійович протягом останніх 6 Границі серця у нормі. лікарню N__. Прибути для протокол
місяців. До лікаря не ЕКГ в нормі. Патології проходження приписки від
звертався внутрішніх органів не вдруге "__"____ ____р. "__"___р.
виявлено. N__
Діагноз: НЦД змішаного
типу
4/32* Шматко 19__ Скарги на витікання У правому слуховому На підставі статті__
Олег гною з правого вуха. проході гнійні графи___ Розкладу
Іванович Хворий протягом 3 років, виділення. Барабанна хвороб (додаток __ до
обстеження проведено у перетинка з Положення про військово-
міській лікарні N 3, акт центральною перфора- лікарську експертизу та
від 15 січня 2000 р. N__ цією. Слух: праве медичний огляд у Збройних
вухо - 3 м, ліве Сил) не придатний до
вухо - 6 м. Діагноз: військової служби в
правосторонній мирний час, обмежено
хронічний гнійний здатний у воєнний час.
мезотемпаніт Зарахувати у запас
5/29 Грець 19__ Для проходження приписки Діагноз: дитячий На підставі статті___
Андрій не з'явився. Інвалід з церебральний параліч графи___ Розкладу
Олексійович дитинства з приводу хвороб (додаток __ до
дитячого церебрального Положення про військово-
паралічу. Довідка - лікарську експертизу та
медико-санітарна медичний огляд у Збройних
експертиза від 20 травня Силах) не придатний до
1999 р., зберігається у військової служби з
справі N__ виключенням з військового
обліку
--------------------------
* У разі явки вдруге у знаменнику зазначається порядковий номер первинної явки на приписку.
(чоловік)
1. Викликалися для проходження приписки _
2. З'явилося для проходження приписки -
з них вдруге після медичного обстеження визнано: -
придатними до військової служби _
тимчасово непридатними до військової служби, що
потребують лікування -
непридатними до військової служби в мирний час,
обмежено здатними у воєнний час -
непридатними до військової служби з виключенням з
військового обліку -
направлено на додаткове медичне обстеження -
3. Із числа осіб, які прибули на приписку, виявили
бажання проходити альтернативну службу -
4. Не з'явилися для проходження приписки -
Приписано -
Не приписано -
Голова комісії ________________ ______________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: ________________ ______________________________
________________ ______________________________
________________ ______________________________
________________ ______________________________
________________ ______________________________
Секретар комісії ________________ ______________________________
Пояснення до ведення книги протоколів засідань комісії з питань приписки громадян до призовних дільниць
1. Книга, що є документом суворої звітності, повинна бути пронумерована, прошнурована, підписана районним військовим комісаром та засвідчена гербовою печаткою. Книга зберігається як документ для службового користування. Допуск до роботи з цією книгою повинен бути обмежений.
2. Книгу веде секретар комісії з числа молодшого медичного персоналу. Записи робляться чорнилом (кульковою ручкою) розбірливо. Виправлення та доповнення підписуються районним військовим комісаром та засвідчуються гербовою печаткою.
3. У книгу заносяться дані про всіх громадян, які внесені до зведених списків та яким належало з'явитися на приписку, в тому числі особи, які страждають тяжкими захворюваннями і не мають можливості особисто з'явитися для проходження приписки.
4. Дані про осіб, що направляються на додаткове медичне обстеження, фіксуються в книзі повторно після прийняття щодо них остаточного рішення з відміткою у графі 2: "Записаний вдруге".
5. У графі 1 зазначається: у чисельнику - порядковий номер даного протоколу, у знаменнику (починаючи з протоколу N 2) - порядковий номер призовника.
6. Після завершення терміну приписки до призовних дільниць у книзі зазначаються її результати за формою, встановленою Міноборони.
7. Книга зберігається у районному військовому комісаріаті 10 років.
Зразок Додаток 6
до Положення
НАПРАВЛЕННЯ N _______
Громадянин _______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
направляється для стаціонарного обстеження (лікування) в _________
__________________________________________________________________
(назва та адреса лікувально-профілактичного закладу)
Прибути до _______ "__"______________________ 200__ р.
Районний військовий комісар ____________________ ________
(військове звання) (підпис)
____________________
(ініціали, прізвище)
"__"_____________ 200___ р.
М.П.
ПОВІДОМЛЕННЯ
__________________________________________________________________
(посада керівника, ініціали та прізвище)
На підставі законодавства про загальний військовий обов'язок
і військову службу громадянин ____________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
направляється для стаціонарного обстеження (лікування) в _________
__________________________________________________________________
(назва лікувально-профілактичного закладу)
У зв'язку з цим прошу Вас звільнити його від роботи на час,
необхідний для перебування в лікувально-профілактичному закладі,
із збереженням за ним місця роботи, займаної посади і середнього
заробітку.
Районний військовий комісар ____________________ ________
(військове звання) (підпис)
____________________
(ініціали, прізвище)
"__"_____________ 200___ р.
Зразок Додаток 7
до Положення
ЛИСТ ВИВЧЕННЯ
особистих якостей призовника _______________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_____ року народження
------------------------------------------------------------------
Коли, з ким проведена бесіда | Зміст бесіди
--------------------------------+---------------------------------
|
|
|
Висновок особи, яка проводила вивчення особистих якостей
призовника:
___________________________ ____________ ______________________
( посада, військове звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
"__"___________ 200_ р.
Висновок:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Районний військовий комісар ____________________ ________
(військове звання) (підпис)
____________________
(ініціали, прізвище)
"__"_____________ 200___ р.
Зразок Додаток 8
до Положення
Формат 110 х 75
ПОСВІДЧЕННЯ
про приписку до призовної дільниці
__________________________________________________________________
Сторінка 2
Призовник _____ року народження __________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
народився_________________________________________________________
(область, місто, район, село)
Приписаний до призовної дільниці __________________________ району
__________________________________________________________ області
Районний військовий комісар ____________________ ________
(військове звання) (підпис)
____________________
(ініціали, прізвище)
Місце для "__"_____________ 200___ р.
фотокартки
М.П.
Сторінка 3
Відмітки
------------------------------------------------------------------
Про взяття на військовий облік | Про зняття з військового обліку
--------------------------------+---------------------------------
|
|
|
Сторінка 4
Відмітки
------------------------------------------------------------------
Про взяття на військовий облік | Про зняття з військового обліку
--------------------------------+---------------------------------
|
|
|
Сторінка 5
Особливі відмітки
За якою спеціальністю проходить (пройшов) підготовку в
навчальному закладі ТСО, професійно-технічному навчальному
закладі, а також де і коли пройшов допризовну підготовку
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сторінка 6
Рішення призовної комісії
Сторінка 7
Рішення призовної комісії
Сторінка 8
Обов'язки призовника
1. Надійно зберігати це посвідчення.
2. Дотримуватися порядку військового обліку, передбаченого
Законом України "Про загальний військовий обов'язок і військову
службу".
3. Для зняття з військового обліку особисто з'явитися до
районного військового комісаріату.
4. Після прибуття до нового місця проживання з'явитися
особисто в семиденний термін до районного військового комісаріату
для взяття на військовий облік.
5. У разі оголошення призову або за викликом з'явитися до
районного військового комісаріату точно у зазначений у наказі про
призов чи у повістці час. Вимога стосується також призовників, які
вибули на тимчасове місце проживання.
6. За порушення порядку військового обліку, неявку за
викликом у військовий комісаріат без поважних причин, за умисне
зіпсуття або недбале зберігання цього посвідчення, що спричинило
його втрату, за невчасне повідомлення обліковому органу про зміну
місця проживання, освіти, місця роботи і посади призовники несуть
відповідальність згідно із законодавством.
Зразок Додаток 9
до Положення
ВИТЯГ
з книги протоколів засідань комісії з питань приписки протокол N __ від "___"___________________ 200_ р.
Громадянин________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_____ року народження рішенням комісії з питань приписки згідно з
Положенням про військово-лікарську експертизу та медичний огляд у
Збройних Силах визнаний
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(зазначити ступінь придатності до військової служби
та рішення комісії)
Голова комісії ___________________ _____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: ___________________ _____________________
___________________ _____________________
___________________ _____________________
___________________ _____________________
Секретар комісії ___________________ _____________________
Зразок Додаток 10
до Положення
Обліковано за описом
N _________ 200_ р.
ОБЛІКОВО-АЛФАВІТНА КНИГА
призовників _____ року народження, які проживають на території
__________________________________________________________________
(найменування адміністративно-
__________________________________________________________________
територіальної одиниці)
Розпочато "___" ____________________ 200__ р.
Закінчено "___" ____________________ 200__ р.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| | |Дата приписки | |Результати проходження районної призовної комісії|
| | |до призовної | |------------------------------------------------ |
N |Прізвище, | Місце |дільниці, якщо |В який військ-|відмітка про |відмітка про |відмітка про |Відмітка
п/п|ім'я, по | проживання |прибув, то з |комат вибув |надання відстроч-|зарахування |призов, дата, |про місце
|батькові | |якого військового|і коли, дата |ки від призову, |в запас або |у складі |зберігання
| | |комісаріату, дата|відправлення |підстава, до |зняття з війсь-|якого війсь- |особової
| | |взяття на війсь- |особових справ|якого часу |кового обліку, |кового ешелону |справи
| | |ковий облік, |та за яким |надано відстрочку|дата та номер |(команди), куди|призовника
| | |отримання |номером | |протоколу |вибув або про |
| | |особової справи | | |призовної |прийняття на |
| | | | | |комісії |військову служ-|
| | | | | | |бу за контрак- |
| | | | | | |том, умовне | | | | | |бу за контрак- |
| | | | | | |найменування |
| | | | | | |військової час-|
| | | | | | |тини, місце її |
| | | | | | |дислокації, |
| | | | | | |дата і номер |
| | | | | | |наказу |
---+----------+----------------+-----------------+--------------+-----------------+---------------+---------------+----------
1. |Коваленко | м. Київ, вул. | 4 лютого 200_ р.| |Згідно з части- | | |
|Ігор | Саксаганського,| | |ною __ статті __ | | |
|Іванович | 17, кв. 3 | | |Закону України | | |
| | | | |"Про загальний | | |
| | | | |військовий | | |
| | | | |обов'язок і | | |
| | | | |військову служ- | | |
| | | | |бу", студент ви- | | |
| | | | |щого навчального | | |
| | | | |закладу II рівня | | |
| | | | |акредитації, до | | |
| | | | |10 липня 2002 р. | | |
| | | | |Протокол N __ від| | |
| | | | |"__" _______ | | |
| | | | |200__ р. | | |
---+----------+----------------+-----------------+--------------+-----------------+---------------+---------------+----------
2. |Карпенко | м. Київ, вул. | 7 лютого 200_ р.| | |Виключений з | |Особова
|Петро | Волинська, | | | |військового | |справа -
|Семенович | 17, кв. 2 | | | |обліку згідно | |стелаж
| | | | | |з частиною __ | |N 5/72
| | | | | |статті__ | |
| | | | | |Закону України | |
| | | | | |"Про загальний | |
| | | | | |військовий | |
| | | | | |обов'язок і | |
| | | | | |військову | |
| | | | | |службу" | |
| | | | | |Протокол N ___ | |
| | | | | |від "__" ___ | |
| | | | | |200__ р. | |
---+----------+----------------+-----------------+--------------+-----------------+---------------+---------------+----------
3. |Кирпач | м. Київ, вул. |10 лютого 200_ р.| | | |Відправлений |Особова
|Олег | Солом'янська, | | | | |20 червня |справа -
|Петрович | 28, кв. 35 | | | | |200_ р. |стелаж
| | | | | | |ешелон |N 1/76
| | | | | | |(команда) |
| | | | | | |N 1020, в/ч |
| | | | | | |А0310 м. Київ |
---+----------+----------------+-----------------+--------------+-----------------+---------------+---------------+----------
4. |Кирилюк | м. Київ, вул. |10 лютого 200_ р.| Дніпровський |Згідно з части- | | |
|Іван | Федорова, | | районний |ною ___ статті | | |
|Іванович | 20, кв. 16 | | військовий |__ Закону Украї- | | |
| | | | комісаріат |ни "Про загаль- | | |
| | | | м. Києва, |ний військовий | | |
| | | | 20 квітня |обов'язок і | | |
| | | | 200__р., |військову служ- | | |
| | | | 29 квітня |бу", за сімейни- | | |
| | | | 200__р., |ми обставинами | | |
| | | | N ___ |до 15 травня | | |
| | | | |200_ р. Протокол | | |
| | | | |N__ "__" ____ | | |
| | | | |200__ р. | | |
---+----------+----------------+-----------------+--------------+-----------------+---------------+---------------+----------
5. |Кирюхін | м. Київ, вул. |Ватутінський | | | | |
|Сергій | Фізкультурна, |районний війсь- | | | | |
|Гаврилович| 75, кв. 23 |ковий коміса- | | | | |
| | |ріат м. Києва, | | | | |
| | |25 квітня 200_р.,| | | | |
| | |2 травня 200_ р. | | | | |
---+----------+----------------+-----------------+--------------+-----------------+---------------+---------------+----------
6. |Козинець | м. Київ, вул. | "__"____ р. | | | | |
|Семен | Володимирська, | поставлений | | | | |
|Матвійович| 4, кв. 32 | на військовий | | | | |
| | | облік призов- | | | | |
| | | ників із запа- | | | | |
| | | су. Протокол | | | | |
| | | військово- | | | | |
| | | лікарської | | | | |
| | | комісії N __ | | | | |
| | | від "__"____ | | | | |
| | | 200 __ р. | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Пояснення до ведення обліково-алфавітної книги
1. Обліково-алфавітна книга (далі - книга) є документом суворої звітності. Книга повинна бути пронумерована, прошнурована, підписана районним військовим комісаром та засвідчена гербовою печаткою. Допуск осіб до роботи з книгою повинен бути обмеженим і визначений наказом військового комісара.
2. У книгу записуються всі призовники, що приписані до призовних дільниць, в тому числі ті, які визнані непридатними до військової служби в мирний час, обмежено здатними у воєнний час, непридатними до військової служби з виключенням з військового обліку, а також які прибули на військовий облік з інших військових комісаріатів.
3. Особи, які не досягли 25-річного віку, перебувають у запасі Збройних Сил України та інших військових формувань і визнані під час медичного переогляду придатними до військової служби в мирний час, згідно з частиною 9 статті 17 Закону України "Про загальний військовий обов'язок і військову службу" відновлюються на військовому обліку призовників і в обліково-алфавітну книгу записуються вдруге з посиланням на номер та дату протоколу лікарської комісії, що винесла рішення про відновлення на військовому обліку призовників.
4. У разі коли стосовно призовника рішення призовної комісії прийнято повторно, воно записується новим рядком з посиланням на попередній запис у графі 9.
5. На кожного призовника відведено 4-5 рядків.
6. У графі 9 обов'язково робити запис про місце знаходження особової справи призовника, простим олівцем - в загальній картотеці, кульковою ручкою - в архіві.
7. Усі записи, крім графи 3, у книзі робляться чорнилом (кульковою ручкою). Домашня адреса записується простим олівцем.
8. Книга зберігається 75 років.
( Додаток 10 із змінами, внесеними згідно з Постановою КМ N 1249 від 21.12.2005 )
Зразок Додаток 11
до Положення
СПИСОК
призовників, які перебувають на військовому обліку у виконавчому органі сільської (селищної, міської) ради_____________________________________району
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
N | Коли |Прізвище,| Рік |Націо-| Освіта, | Де |Місце |Чи підлягає | У якому | Відмітка|Де прохо- | Відмітка | Примітка
з/п| взятий |ім'я, по |народ-|наль- | який |працює,|прожи-|лікуванню (за |навчальному| про | дить |про зняття| (про
|на облік|батькові |ження |ність | навчальний |посада |вання |якою статтею, |закладі ТСО| закін- | допри- | з обліку,|відстрочку
|і звідки| | | | заклад | | | назва |проходить | чення | зовну | коли та |від призову,
| прибув | | | | закінчив | | |хвороби), куди|(проходив) |лікування|підготовку| куди | тимчасові
| | | | |або в якому | | |направлений | навчання | | | вибув |виїзди і таке
| | | | |класі (курсі)| | |на лікування | | | | | інше)
| | | | |навчається | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Пояснення до складання списку призовників, які перебувають на військовому обліку
1. Список складається посадовою особою виконавчого органу ради, що відповідає за ведення первинного обліку військовозобов'язаних та призовників.
2. У список вносяться всі призовники, які приписані до призовних дільниць та проживають у межах села, селища, міста.
3. Призовники, що прибули для взяття на військовий облік після приписки з інших районів, вносяться у списки після пред'явлення ними посвідчення про приписку з відміткою відповідного райвійськкомату.
4. На кожного призовника у списку відводиться 4-5 рядків.
5. Графи 7 і 8 заповнюються простим олівцем.
6. Відмітка про зняття з обліку робиться на підставі відмітки районного військового комісаріату про зняття з військового обліку.
Зразок Додаток 12
до Положення
Формат 100 х 150
АЛФАВІТНА КАРТКА
1.________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
2. _________________________________
(число, місяць та рік народження)
3. _______________________________________________________________
(освіта)
4. _______________________________________________________________
(спеціальність)
5. _______________________________________________________________
(з якого районного військового комісаріату прибув
для взяття на облік)
Місце роботи (навчання)___________________________________________
Місце проживання__________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(текст запиту)
Районний військовий комісар ____________________ ________
(військове звання) (підпис)
____________________
(ініціали, прізвище)
"__" ________________ _______ р.
Пояснення до заповнення алфавітної картки
1. Алфавітна картка заповнюється у двох примірниках чітким розбірливим почерком без скорочення слів. Перший примірник зберігається у районному військовому комісаріаті в окремій папці, другий - не пізніше п'ятиденного терміну надсилається у районний військовий комісаріат за місцем попереднього обліку призовника із запитом про надіслання його особової справи.
2. Картка заповнюється на підставі пред'явлених призовником документів (паспорт, посвідчення про приписку тощо).
3. У пункті 3 зазначаються назва та дата закінчення призовником навчального закладу. В пункті 4 - цивільна спеціальність та спеціальність, отримана призовником у навчальному закладі ТСО, професійно-технічних та інших навчальних закладах, і робиться відмітка про спортивні досягнення.
4. У першому примірнику робиться відмітка про час, коли зроблено запит про надіслання особової справи.
5. У примірнику алфавітної картки, що надсилається до районного військового комісаріату за місцем попереднього обліку призовника, робиться запис, наприклад: "Призовника Ісаєнка П.К. взято на військовий облік. Прошу надіслати особову справу, медичну картку амбулаторного хворого та вкладний лист до неї". Пункти 4 і 5 у цьому разі не заповнюються.
Зразок Додаток 13
до Положення
Формат 30 х 35
Зразки штампів
про взяття на військовий облік та зняття з військового обліку призовників
------------------------------------------
| Взятий на облік |
| |
| в_________________________________РВК |
| _________________________________обл. |
| "__"_______________200_ р. |
| підпис______________________ |
------------------------------------------
------------------------------------------
| Знятий з обліку |
| |
| в_________________________________РВК |
| _________________________________обл. |
| "__"_______________200_ р. |
| підпис______________________ |
------------------------------------------
Зразок Додаток 14
до Положення
НАКАЗ
N ________
"___" ___________ 200___ р. м. ___________
Про призов громадян на строкову військову службу
1. На підставі Закону України "Про загальний військовий
обов'язок і військову службу" та Указу Президента України від "__"
_______ _____ р. N _________ з "__" ___________ ____р. по "__"
___________ ____ р. проводиться призов громадян на строкову
військову службу.
2. Явці на призовну дільницю _____________________________
району для призову на строкову військову службу підлягають усі
громадяни ____ р. народження, яким в період чергового призову
виповниться 18 років, а також громадяни, які народилися у ____ -
____ рр., у яких закінчилася відстрочка від призову або не
призвані раніше на строкову військову службу за різних обставин.
3. Усі громадяни, які підлягають призову на строкову
військову службу, зобов'язані прибути на призовну дільницю за
адресою:________________________________________________________ у
встановлений час з документами, що зазначені в повістках.
Громадяни, які не отримали особистих повісток для призову на
строкову військову службу, зобов'язані прибути до районного
військового комісаріату "__" _________________ ____ р. та мати
при собі документи, які посвідчують особу.
4, Усі особи призовного віку, які підлягають призову на
строкову військову службу і тимчасово перебувають на території
___________________ району, зобов'язані негайно повернутися до
місця постійного проживання та з'явитися у районний військовий
комісаріат для проходження призовної комісії.
5. На підставі Закону України "Про загальний військовий
обов'язок і військову службу" керівники підприємств, установ,
організацій, в тому числі навчальних закладів, незалежно від їх
підпорядкування і форми власності, зобов'язані відкликати
призовників з відряджень для забезпечення своєчасного прибуття їх
на призовну дільницю.
6. Громадяни, які ухиляються від призову і не з'являються за
повісткою до військового комісаріату, несуть відповідальність
згідно з законодавством.
Районний військовий комісар ____________________ ________
(військове звання) (підпис)
____________________
(ініціали, прізвище)
Зразок Додаток 15
до Положення
Громадянину ________________________________________________,
який проживає________________________________________________