органів не виявлено. "__"_____ 200__ р.
Діагноз: НЦД
змішаного типу
5. Козарчук Петро 19____ Скарг немає Здоровий, придатний Винести на розгляд
Володимирович до військової служби, обласної призовної
ступінь обмеження - 1. комісії про надання
Одружений, дружина відстрочки від призову
вагітна. Довідка до народження дитини
лікарні N 1 від "___"___
200__ р. N 36
Викликалося (чоловік)
З'явилося -
з них визнано:
а) придатними до військової служби -
б) непридатними до військової служби в мирний час, обмежено -
здатними у воєнний час
в) непридатних до військової служби з виключенням з -
військового обліку
г) направлено на додаткове медичне обстеження -
д) надано відстрочку від призову за станом здоров'я -
із _________ осіб, придатних до військової служби:
призвано на строкову військову службу -
із числа призваних направлено на альтернативну (невійськову) -
службу
надано відстрочку від призову для продовження навчання -
надано відстрочку від призову на строкову військову службу -
за сімейними обставинами
надано відстрочку від призову на строкову службу за іншими -
обставинами, надіслано матеріалів до правоохоронних органів
Голова комісії _________________ ________________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: _________________ ________________________________
_________________ ________________________________
_________________ ________________________________
Секретар комісії _________________ ______________________________
Пояснення до ведення книги протоколів засідань районної призовної комісії
1. Книга протоколів засідань призовної комісії є документом суворої звітності. Книга повинна бути пронумерована, прошнурована, скріплена підписом районного військового комісара та гербовою печаткою районного військового комісаріату. Допуск осіб до роботи з книгою повинен бути обмеженим.
2. Записи в книзі ведуться секретарем комісії з числа молодшого медичного персоналу. Всі записи виконуються чорнилом (кульковою ручкою) розбірливо та охайно. Робити підчистки, а також залишати вільні місця між записами не дозволяється. Допущені неточності виправляються чорнилом (кульковою ручкою), що посвідчується підписом районного військового комісара та гербовою печаткою.
3. У книгу вносяться дані про призовників, які пройшли призовну комісію протягом дня, в тому числі направлені на додаткове обстеження. Призовники, які повернулися з обстеження, записуються в книгу вдруге в той же день, коли щодо них буде прийнято призовною комісією остаточне рішення. У книзі робляться відповідні записи:
у разі направлення на обстеження у графі 6 робиться запис: "Направити на додаткове обстеження в міську лікарню N__", а після повторного проходження призовної комісії робиться запис "Призов пройшов "__"_____________ ____р. Протокол N___";
у разі повторного проходження призову у графі 2 книги під прізвищем та ініціалами записується: "Повторно, див. протокол N___________ від "__"_______ ___ р."
4. Якщо рішення призовної комісії скасовано, робиться запис: "Рішення скасовано. Див. протокол N ____ від "____" _______ р." Призовника в книгу записують вдруге. У графі 6 книги робиться запис: "Рішення призовної комісії від "__" ______ ____ р., протокол N_____ скасувати (зазначити причину скасування)" і далі робиться запис про нове рішення призовної комісії.
5. У разі зарахування призовників у спеціальні команди зазначаються вид (рід військ) Збройних Сил, інше військове формування та номер команди.
6. У порядковому номері в протоколі зазначається: у чисельнику - порядкові номери даного протоколу, у знаменнику (починаючи з протоколу N 2) - порядковий номер призовників, які пройшли призовну комісію з початку призову.
7. Після завершення призову у книзі протоколів підбивається підсумок роботи призовної комісії за формою, встановленою Міноборони.
8. Книга зберігається 15 років.
( Додаток 16 із змінами, внесеними згідно з Постановою КМ N 1402 від 04.09.2003 )
Зразок Додаток 17
до Положення
Штамп навчального
закладу
ДОВІДКА
Видана призовнику ________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_____________________________року народження про те, що він у ____
році вступив______________________________________________________
(повна назва навчального закладу, рівень акредитації
навчального закладу)
і зараз навчається на ___ курсі (класі) денного (вечірнього,
заочного) відділення.
Термін закінчення навчального закладу ___________________ 200__ р.
Довідка видана для подання в _____________________________________
(найменування районного військового
комісаріату)
_____________________________________________________ __________
(назва посади керівника навчального закладу) (підпис)
___________________________________
(ініціали, прізвище)
М.П.
(Зворотний бік довідки)
Пояснення до заповнення
1. Довідка повинна бути зареєстрована у відповідному журналі обліку службових документів навчального закладу та видаватись призовнику під розписку.
2. Довідка подається не пізніш як 1 жовтня кожного року особисто призовником у районний військовий комісаріат, в якому він перебуває на військовому обліку.
3. Довідка підписується керівником навчального закладу або його заступником та засвідчується печаткою навчального закладу.
Зразок Додаток 18
до Положення
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який проживає ____________________________________________________
ПОВІСТКА
Згідно із Законом України "Про загальний військовий обов'язок
і військову службу" Ви призвані на строкову військову службу і
зараховані в команду N____ (зазначається номер команди, наданий
обласним військовим комісаріатом).
Пропоную Вам "__" _____________ 200__ р. о ____ годині
з'явитися для відправлення на збірний пункт за адресою
__________________________________________________________________
Районний військовий комісар_______________________ ________
(військове звання) (підпис)
_______________________
(ініціали, прізвище)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Лінія відрізу _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Розписка
Повістку на ім'я _________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
про явку для відправлення на збірний пункт "__"______ 200 ___ р.
одержав о ___ год. "__"________ 200__ р.
_____________________
(підпис)
(Зворотний бік повістки)
Обов'язки призваного на строкову військову службу
1. З'явитися для відправлення у військову частину акуратно
підстриженим, одягненим за сезоном у справний одяг і взуття. При
собі мати предмети особистої гігієни.
2. Перед явкою для відправлення одержати розрахунок за місцем
роботи.
3. При собі мати: паспорт, посвідчення про приписку, а тим,
які закінчили навчальні заклади ТСО, - свідоцтво про одержану
спеціальність, водіям автомобілів - посвідчення водія.
Зразок Додаток 19
до Положення
Обліковано за описом
N _________ 200_ р.
КНИГА
протоколів засідань призовної комісії
_____________________________________________________
(найменування адміністративно-територіальної одиниці)
Розпочато "___" ____________________ 200__ р.
Закінчено "___" ____________________ 200__ р.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
N |Прізвище,| Рік |Якою районною призовною|Скарги призовника,| Дані вивчення та | Рішення обласної |При-
з/п|ім'я, по |народ-| комісією та коли | анамнез (інші |об'єктивного обстеження, | призовної комісії |мітка
|батькові |ження | обстежений, діагноз, |заяви призовника) | діагноз призовника | |
| | | рішення комісії | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Протокол N_________ від "___" _____________ 200__ р.
1. Короленко ______________РВК Скарги на періо- Нормальної статури. Зріст На підставі ст. __
Сергій "__"_____ ____ р. дичний короткочас- 175 см. Вага 71 кг. Шкіра гр.__ Розкладу хвороб
Іванович Діагноз: гіпертонічна ний головний біль. та слизова чисті, звичай- (додаток N__ до
хвороба II стадії, це- Після конфліктних ного кольору. Пульс 68-72 Положення про
реброкардіальна форма. ситуацій інколи удари за хвилину, ритміч- військово-лікарську
На підставі ст._ гр.__ відчуває біль у ний, тиск А/Т-140/80. експертизу та медичний
Розкладу хвороб (дода- ділянці серця. Границі серця не розширені, огляд у Збройних Силах
ток N__ до Положення Хворіє протягом тони звичайної звучності, України придатний до
про військово-лікарську року. Не лікувався без шумів. Дихання - військової служби.
експертизу та медичний везикулярне. Печінка та Призвати на строкову
огляд у Збройних Силах селезінка не розширені. військову службу.
України) непридатний до ЕКГ від "__" _____ ____р., Призначити в артилерію.
військової служби в аналіз крові та сечі без Рішення Володарської
мирний час, обмежено патологічних змін. З боку районної призовної
здатний у воєнний час інших органів і систем комісії від
патології немає. Діагноз: "__" ________ ___ р.
нейроциркулярна дистонія скасувати
за гіпертонічним типом
Усього "__" __________200_р. розглянуто ______особових справ.
У тому числі:
підтверджено _____________ рішень районних призовних комісій;
не підтверджено __________ рішень районних призовних комісій.
З них визнано:
придатними до військової служби _____________________ чол.;
непридатними до військової служби в мирний час, обмежено
здатними у воєнний час __________________ чол.;
непридатними до військової служби з виключенням з військового
обліку _________________чол.;
потребують додаткового медичного обстеження ____________ чол.
З них:
призвано на строкову військову службу__________________ чол.;
надано відстрочку від призову _________________________ чол.;
звільнено від призову ___________________________ чол.;
направлено на медичне обстеження________________ чол.
Голова комісії ________ _________________________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії ________ _________________________________________
________ _________________________________________
Секретар комісії ________ _______________________________________
Зразок Додаток 20
до Положення
Обліковано за описом
N _________ 200_ р.
КНИГА
обліку призовників, які повернені з ____________ обласного збірного пункту до районних військових комісаріатів
------------------------------------------------------------------
N |Прізвище, ім'я | Рік |Райвійськкомат, до якого| Причина
з/п| по батькові |народження| повернуто призовника |повернення
------------------------------------------------------------------
"___" ____________________ 200_ р.
Начальник обласного
збірного пункту __________________ ________ ____________________
(військове звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
Розпочато "___" ____________________ 200__ р.
Закінчено "___" ____________________ 200__ р.
Пояснення до ведення книги обліку призовників, які повернені з обласного збірного пункту до районних військових комісаріатів
1. У книгу вносяться дані про усіх призовників, які повернені з обласного збірного пункту.
2. Записи в книзі здійснюються начальником збірного пункту або начальником відділення формування.
3. Книга зберігається в обласному військовому комісаріаті 10 років.
Зразок Додаток 21
до Положення
Штамп
обласного військового
комісаріату
___________________________________ районному військовому комісару
Повертається з _________________________ обласного збірного пункту
призовник ________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
як _______________________________________________________________
(зазначити причину)
для повторного розгляду на призовній комісії.
Додаток: ____________________________________________________
(перелік документів)
Обласний військовий комісар ______________________________________
(військове звання)
_____________ _________________________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)