членів комісії:
_____________________________ __________________________
(ініціали, прізвище) (посада, місце роботи)
_____________________________ __________________________
(ініціали, прізвище) (посада, місце роботи)
_____________________________ __________________________
у період ____ годин ___ хвилин "___" _________ 200 ___ р.
до __________ годин ___ хвилин "___" _________ 200 ___ р.
оглянула місце нещасного випадку (аварії) і встановила:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Голова комісії ______________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: ______________ ________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
______________ ________________________
______________ ________________________
Додаток 10
до Положення про порядок розслідування
та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на
виробництві
Зразок
___________________________
(найменування підприємства)
ЕСКІЗ
місця нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
"___"________ 200 ___ р. о ___ год. ___ хв.
з_________________________________________________________________
(професія, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
До події Після події Прив'язка до території
підприємства - копія
генплану (плану
гірничих робіт) з
прив'язкою до запасних
виходів
Окремі характерні Окремі характерні
місця, вузли, розрізи місця, вузли, розрізи
тощо тощо
Голова комісії ______________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: ______________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
______________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
______________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Ескіз склав ______________________________________________________
(посада, місце роботи, прізвище, ім'я та по батькові)
Додаток 11
до Положення про порядок розслідування
та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на
виробництві
Зразок
ПРОТОКОЛ
опитування потерпілих, свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
"___"________ 200___ р. о ___ год. ___ хв.
з ________________________________________________________________
(професія, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
__________________________________________________________________
(або) ____________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
__________________________________________________________________
Прізвище, ім'я та по
батькові _______________________________________
Професія (посада) ________________________________________________
Домашня адреса ________________________________________________
Про цей випадок (аварію) розповів:
(У довільній формі викладається розповідь про подію, що
розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів йому
ставляться запитання для уточнення).
Запитання:
Відповідь:
Запитання:
Відповідь:
Запитання:
Відповідь:
Після закінчення запису запитань і відповідей протокол
підписується в такому порядку:
"Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно"
(підпис, у дужках ініціали та прізвище).
"Опитування провів і протокол склав"
(ініціали, прізвище та посада особи, уповноваженої комісією із
спеціального розслідування нещасного випадку, її підпис, дата
опитування).
Зразок
ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
потерпілих, свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
"___"________ 200___ р. о ___ год. ___ хв.
з ________________________________________________________________
(професія, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
(або)_____________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
__________________________________________________________________
_____________________________________
від _________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові особи,
_____________________________________
що дає пояснення, її посада, місце
_____________________________________
роботи)
Домашня адреса:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(У довільній формі дається пояснення відомих фактів, пов'язаних з
подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин.
Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали
основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а
також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям).
Підпис і дата подання пояснювальної записки.
Додаток 12
до Положення про порядок розслідування
та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на
виробництві
ПОРЯДОК
встановлення зв'язку захворювання з умовами праці
1. Профзахворювання (отруєння) встановлюється експертною комісією лікувально-профілактичного закладу, якому надано таке право МОЗ України, склад якої затверджує керівник цього закладу.
У разі необхідності до роботи експертної комісії залучаються спеціалісти (представники) підприємства, робочого органу Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та профзахворювань України, профспілкової організації, членом якої є потерпілий.
2. Голова експертної комісії повинен пройти підготовку з питань профпатології в клініках науково-дослідних інститутів гігієни праці та профзахворювань або медицини праці з одержанням відповідного документа, а також мати досвід роботи з питань профпатології та стаж роботи за цим фахом не менше 5 років.
3. Рішення про зв'язок захворювання з умовами праці приймається на підставі клінічних, функціональних досліджень (амбулаторних або стаціонарних) з урахуванням відомостей, зазначених у таких документах:
3.1. Копія трудової книжки для визначення стажу роботи в умовах дії виробничих факторів.
3.2. Виписка з амбулаторної картки (форма 025/у) або історії хвороби, які відображають початок та динаміку розвитку захворювання.
3.3. Медичний висновок обласного спеціаліста з профпатології.
3.4. Санітарно-гігієнічна характеристика умов праці, яка складається фахівцями санепідстанції, на території якої розташовано підприємство.
3.5. У разі необхідності акт за формою Н-1 про нещасний випадок на виробництві, висновки фтизіатра, нарколога та інші документи.
4. Висновок експертної комісії лікувально-профілактичного закладу про наявність (відсутність) професійного характеру захворювання потерпілому не видається, а надсилається обласному спеціалісту з профпатології за місцем роботи або проживання хворого.
Потерпілому видається довідка про перебування на стаціонарному (амбулаторному) обстеженні в лікувально-профілактичному закладі.
У висновку крім діагнозу обов'язково зазначається встановлення (невстановлення) професійного характеру захворювання.
Додаток 13
до Положення про порядок розслідування
та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на
виробництві
Зразок Форма П-3
ПОВІДОМЛЕННЯ
про професійне захворювання (отруєння)
Прізвище, ім'я та по батькові_____________________________________
__________________________________________________________________
Стать _______________________ Вік_________________________________
(повних років)
Найменування підприємства ________________________________________
Орган, до сфери управління якого належить
підприємство _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Діагноз:
основний_____________________________________________________
супутній ____________________________________________________
Виробничий фактор, шкідлива речовина, найменування трудового
процесу, що викликав захворювання ________________________________
Дата встановлення остаточного діагнозу ___________________________
Найменування закладу, що встановив діагноз _______________________
__________________________________________________________________
Реєстраційний номер повідомлення _____ від "___"_______ 200___ р.
Головний лікар _________________ _______________________________
(підпис) (ім'я та по батькові, прізвище)
МП
Дата відправлення повідомлення ___________________________________
Посада, прізвище та підпис особи, яка надіслала повідомлення _____
__________________________________________________________________
Дата одержання повідомлення ______________________________________
Посада, прізвище та підпис особи, яка одержала повідомлення ______
__________________________________________________________________
Додаток 14
до Положення про порядок розслідування
та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на
виробництві
Зразок Форма П-4
АКТ
розслідування професійного захворювання
1. Дата складання ________________________________________________
(день, місяць, рік)
2. Місце складання _______________________________________________
(район, місто, село)
3. Найменування підприємства _____________________________________
4. Найменування цеху, дільниці, відділу __________________________
5. Орган, до сфери управління якого належить підприємство_________
__________________________________________________________________
6. Комісія у складі: ___________________ ___________________ ,
(прізвище, ім'я та (посада, місце
по батькові) роботи)
голови комісії, членів комісії:
___________________ ___________________
(прізвище, ім'я та (посада, місце
по батькові) роботи)
___________________ ___________________
(прізвище, ім'я та (посада, місце
по батькові) роботи)
провела розслідування випадку хронічного професійного захворювання
(отруєння) _______________________________________________________
(діагноз)
7. Дата надходження повідомлення до санепідстанції________________
8. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який установив
діагноз __________________________________________________________
9. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення
__________________________________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу)
10. Відомості про хворого:
прізвище, ім'я та по батькові ____________________________________
стать ______________________________ вік _________________________
(повних років)
професія, посада__________________________________________________
(за класифікатором)
стаж роботи __________________________, __________________________
(загальний) (за цією професією)
______________________________________, __________________________
(у цьому цеху) (в умовах впливу шкідливих
факторів)
11. Висновок про наявність шкідливих умов праці __________________
__________________________________________________________________
12. Діагноз:______________________________________________________
(основний)
__________________________________________________________________
(супутній)
13. На момент розслідування потерпілий ___________________________
(ініціали, прізвище)
__________________________________________________________________
працездатний за своєю професією, переведений на іншу роботу,
перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталізований,
переведений на інвалідність, помер (непотрібне закреслити)
14. Професійне захворювання виникло за таких обставин
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Зазначаються конкретні факти невиконання технологічних регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації технологічного устаткування, приладів, робочого інструменту; аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, кондиціювання повітря; порушення правил техніки безпеки, гігієни праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого інструменту; неефективність роботи систем вентиляції, кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів рятувального характеру тощо.
15. Причина професійного захворювання :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Зазначаються виробничі фактори, що призвели до захворювання:
запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу),
в тому числі вміст вільного SiO2 -
середній ___________________, максимальний _________________;
загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами
(концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація);
підвищені та знижені температури, температура поверхні устаткування, матеріалів, повітря робочої зони;
рівень шуму;
рівень загальної та локальної вібрації;
рівень інфразвукового коливання, ультразвуку;
рівень електромагнітного випромінювання;
рівень барометричного тиску;
рівень вологості та рухомості повітря;
рівень іонізуючого випромінювання;
контакт із джерелами інфекційних захворювань, конкретні
найменування захворювань;
рівень фізичного перевантаження (параметри, ступінь, важкість роботи);
інші виробничі фактори за гігієнічною класифікацією праці.
16. З метою ліквідації і запобігання професійним захворюванням
(отруєнням) пропонується
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада особи, якій адресована
__________________________________________________________________
пропозиція, найменування організаційних, технічних і
__________________________________________________________________
санітарно-гігієнічних заходів, термін їх виконання)
17. Прізвища, імена та по батькові, посади осіб, які не виконали
норм і правил охорони праці, гігієнічні регламенти і нормативи
(із зазначенням норм, правил, статей, пунктів тощо):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Голова комісії ________________ ______________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: ________________ ______________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
________________ ______________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
________________ ______________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Додаток 15
до Положення про порядок розслідування
та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на
виробництві
ЖУРНАЛ
обліку професійних захворювань (отруєнь)
Розпочато "___"________ 200___ р. Закінчено "___"_______ 200___ р.
-------------------------------------------------------------------------------------------
| |Прізвище, | | |Найменування|Найменування|Найменування | |
|N |ім'я та по|Стать| Вік |підприємства|органу, до |цеху,дільниці| Стаж роботи |
|з/п|батькові | |(повних| |сфери управ-| | |
| |хворого | |років) | |ління якого | | |
| | | | | |належить | | |
| | | | | |підприємство| |--------------------|
| | | | | | | |загальний| під дією |
| | | | | | | | |шкідливих |
| | | | | | | | |виробничих|
| | | | | | | | | факторів |
|---+----------+-----+-------+------------+------------+-------------+---------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
-------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------
|Найменування| Найменування | Вид | | |
| професії |шкідливих факторів |професійного| Діагнози | Захворювання |
| |(згідно з гігієнічною|захворювання| | встановлено |
| | класифікацією), які |(отруєння): | | |
| | сприяли виникненню |гостре або | | |
| | професійного | хронічне | | |
| | захворювання | | | |
| | (отруєння) | |-----------------+------------------------|
| | | |основний|супутній| під час |лікувально- |
| | | | | |медогляду|профілактичним|
| | | | | | |закладом |
|------------+---------------------+------------+--------+--------+---------+--------------|
| 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
--------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------
|Назва лікувально-| |
|профілактичного | Наслідки професійного захворювання |
|закладу, що | |
|встановив | |
|остаточний | |
|діагноз | |
| |---------------------------------------------------------------------------|
| | тимчасова | тимчасове |працездатний| стійка | група | смерть|
| | втрата |переведення| за своєю | втрата |інвалідності| |
| |працездатності| на | професією |працездатності| | |
| | |іншу роботу| | | | |
|-----------------+--------------+-----------+------------+--------------+------------+-------|
| 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 16
до Положення про порядок розслідування
та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на
виробництві
Зразок
ВІДОМОСТІ
щодо втрат, викликаних аварією, що сталася
"___"________ 200___ р. о ___ год. ___ хв. на
__________________________________________________________________
(найменування підприємства,
__________________________________________________________________
органу, до сфери управління якого належить підприємство)
__________________________________________________________________
1. Категорія і характер аварії
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Прямі втрати, пов'язані з ліквідацією аварії,
всього (тис. гривень)
_________________________________________________________________,
у тому числі:
2.1. Втрати на підприємстві, де сталася
аварія ___________________________________________________________
2.2. Втрати на інших підприємствах
__________________________________________________________________
2.3. Втрати від ураження населення, житлового фонду і майна
громадян _________________________________________________________
2.4. Втрати від забруднення навколишнього природного середовища
__________________________________________________________________
3. Втрати, пов'язані з невиробленою продукцією,
всього (тис. гривень)
_________________________________________________________________,
у тому числі:
3.1. На підприємстві, де сталася аварія
__________________________________________________________________
3.2. На інших підприємствах
__________________________________________________________________
Роботодавець ______________ _______________________________
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
Головний бухгалтер ____________ _______________________________
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
Дата складання "___"_________ 200___ р.
(печатка підприємства)
Додаток 17
до Положення про порядок розслідування
та ведення обліку нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій на
виробництві
ЖУРНАЛ
реєстрації аварій
на ___________________________________________________
(найменування підприємства)
___________________________________________________
___________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------
| | Дата і |Категорія|Причини | Економічні | Тривалість | Заходи, | Відмітка |
|N | час | і | і | втрати | простою від |запропоновані |про виконання|
|п/п|настання|характер |короткий| від аварії |початку аварії| комісією | заходів |
| | аварії | аварії | опис |(тис. гривень)|до введення в |з розслідування| |
| | | |обставин| |експлуатацію, | аварії | |
| | | | аварії | | годин (діб) | | |
|---+--------+---------+--------+--------------+--------------+---------------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
---------------------------------------------------------------------------------------------
ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 21 серпня 2001 р. N 1094
ПЕРЕЛІК
обставин, за яких настає страховий випадок державного соціального страхування громадян від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання
Виконання трудових (посадових) обов'язків, у тому числі у відрядженні.
Перебування на робочому місці, на території підприємства або в іншому місці роботи протягом робочого часу починаючи з моменту приходу на підприємство до виходу, який повинен фіксуватися відповідно до правил внутрішнього трудового розпорядку, або за дорученням роботодавця в неробочий час, під час відпустки, у вихідні та святкові дні.
Приведення в порядок знарядь виробництва, засобів захисту, одягу перед початком роботи і після її закінчення, виконання заходів особистої гігієни.
Проїзд на роботу чи з роботи на транспортному засобі підприємства або на транспортному засобі іншого підприємства, яке надало його згідно з договором (заявкою), за наявності розпорядження роботодавця.
Використання власного транспортного засобу в інтересах підприємства з дозволу або за дорученням роботодавця відповідно до встановленого порядку.
Провадження дій в інтересах підприємства, на якому громадянин працює, тобто дій, які не входять до його виробничого завдання чи прямих обов'язків.
Ліквідація аварій, пожеж та наслідків стихійного лиха на виробничих об'єктах і транспортних засобах, що використовуються підприємством.
Надання підприємством шефської допомоги.
Перебування на транспортному засобі або на його стоянці, на території вахтового селища, у тому числі під час змінного відпочинку, якщо причина нещасного випадку пов'язана з виконанням трудових (посадових) обов'язків або з дією небезпечних чи шкідливих виробничих факторів або середовища.
Прямування до (між) об'єкта(ми) обслуговування за затвердженими маршрутами або до будь-якого об'єкта за дорученням роботодавця.
Прямування до місця відрядження та в зворотному напрямку відповідно до завдання про відрядження.
Настання природної смерті під час перебування на підземних роботах або після виходу на поверхню у наслідок гострої серцево-судинної недостатності.
Скоєння самогубства, пов'язане з перевищенням строку перебування у рейсі, обумовленого колективним договором, або настання природної смерті внаслідок впливу психофізіологічних, небезпечних та шкідливих виробничих факторів на суднах морського та рибопромислового флотів.
Зникнення працівника, пов'язане з можливістю нещасного випадку з ним під час виконання трудових (посадових) обов'язків (після оголошення його померлим у судовому порядку).
Заподіяння тілесних ушкоджень іншою особою або вбивства під час виконання або у зв'язку з виконанням працівником трудових (посадових) обов'язків незалежно від порушення кримінальної справи.