НАЦІОНАЛЬНА КОМІСІЯ РЕГУЛЮВАННЯ ЕЛЕКТРОЕНЕРГЕТИКИ УКРАЇНИ
Л И С Т
N 05-33-08/1909 від 08.09.2000 м.Київ |
Територіальним представництвам НКРЕ
Щодо надання інформації (з урахуванням виправлень, внесених листом НКРЕ N 08-1/376 від 14.09.2000)
До затвердження відомчої статистичної звітності ліцензіатам, які здійснюють підприємницьку діяльність з постачання природного газу, транспортування природного газу, нафти та нафтопродуктів, зберігання природного газу, відповідно до розділу 3 Умов та Правил здійснення ліцензованої діяльності необхідно надавати інформацію згідно з переліком та формами (додаються).
Територіальним представництвам відповідно до пункту 3 розпорядження НКРЕ від 01.09.2000 N 32 необхідно довести кожному ліцензіату вимогу щодо необхідності надання інформації і здійснювати контроль за її своєчасним надходженням до НКРЕ (з наданням відповідних бланків форм).
Додатки:
1. Перелік тимчасових форм, за якими ліцензіати, що здійснюють підприємницьку діяльність з постачання природного газу, транспортування природного газу, нафти та нафтопродуктів, зберігання природного газу, повинні надавати інформацію НКРЕ на 2 арк. в 1 прим.
2. Бланки форм на 11 арк. в 1 прим.
3. Розпорядження НКРЕ від 01.09.2000 N 32* на 4 арк. в 1 прим.
___________________________
* Розпорядження НКРЕ від 01.09.2000 N 32 не наводиться.
Член Комісії | С.Белей |
Додаток 1
до листа НКРЕ
від 8 вересня 2000 р. N 05-33-08/1909
Перелік тимчасових форм, по яким ліцензіати, які здійснюють підприємницьку діяльність з постачання природного газу, транспортування природного газу, нафти та нафтопродуктів, зберігання природного газу, повинні надавати інформацію НКРЕ
Начальник відділу ліцензійного контролю та територіальних представництв | К.Красюк |
Форма N 1
Надається щомісячно ліцензіатом з
постачання природного газу за
нерегульованим тарифом НКРЕ та
територіальному представництву НКРЕ
до 25 числа попереднього звітному
місяця
Перелік споживачів, із якими укладені договори на постачання природного газу, із визначенням обсягів поставок
_______________________________
назва підприємства, N ліцензії
за _____________________ місяць _______ року
------------------------------------------------------------------
Область | Населений | Назва | Галузь |Планове постачання
| пункт |підприємства | | на ______ 2000 р.
| | | | млн. куб. м
---------+-----------+--------------+---------+-------------------
1 | 2 | 3 | 4 | 5
---------+-----------+--------------+---------+-------------------
---------+-----------+--------------+---------+-------------------
---------+-----------+--------------+---------+-------------------
---------+-----------+--------------+---------+-------------------
---------+-----------+--------------+---------+-------------------
| | |Всього: |
---------+-----------+--------------+---------+-------------------
------------------------------------------------------------------
Керівник підприємства _________________________ (П.І.Б.)
підпис
М.П.
Форма N 2
Надається щомісячно ліцензіатом з
постачання природного газу за
нерегульованим тарифом НКРЕ та
територіальному представництву НКРЕ
не пізніше 20 числа наступного за
звітним місяця
Розрахунки за спожитий природний газ (у національній валюті) підприємствами-споживачами та з власниками газу
__________________________________________
назва підприємства, N ліцензії
за _____________________ місяць ________ року
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
N | Назва | За звітний місяць | З початку року
п/п|підприємства-| |
| споживача |---------------------------------------------------+-------------------------------------------------
|(обл., р-н, | Обсяг | Вартість| Сплата, тис. грн. |Відсоток| Обсяг| Вартість| Сплата, тис. грн. |Відсоток
| населен. |спожитого|спожитого| | сплати,|спожи-|спожитого| | сплати,
| пункт) | газу | газу | | % | того | газу | | %
| | | |----------------------| | газу | |-----------------------|
| | | |Разом| у т.ч. | | | |Разом| у т.ч. |
| | | | |----------------| | | | |-----------------|
| | | | |банків-| іншими| | | | |банків- | іншими|
| | | | | ськими| видами| | | | | ськими | видами|
| | | | | плате-|платежів| | | | | плате- |платежів|
| | | | | жами | | | | | | жами | |
---+-------------+---------+---------+-----+-------+--------+--------+------+---------+-----+--------+--------+--------
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14
---+-------------+---------+---------+-----+-------+--------+--------+------+---------+-----+--------+--------+--------
|Споживачі | | | | | | | | | | | |
---+-------------+---------+---------+-----+-------+--------+--------+------+---------+-----+--------+--------+--------
1.| | | | | | | | | | | | |
---+-------------+---------+---------+-----+-------+--------+--------+------+---------+-----+--------+--------+--------
2.| | | | | | | | | | | | |
---+-------------+---------+---------+-----+-------+--------+--------+------+---------+-----+--------+--------+--------
3.| | | | | | | | | | | | |
---+-------------+---------+---------+-----+-------+--------+--------+------+---------+-----+--------+--------+--------
|Всього | | | | | | | | | | | |
---+-------------+---------+---------+-----+-------+--------+--------+------+---------+-----+--------+--------+--------
|Власники | | | | | | | | | | | |
|газу | | | | | | | | | | | |
---+-------------+---------+---------+-----+-------+--------+--------+------+---------+-----+--------+--------+--------
1.| | | | | | | | | | | | |
---+-------------+---------+---------+-----+-------+--------+--------+------+---------+-----+--------+--------+--------
2.| | | | | | | | | | | | |
---+-------------+---------+---------+-----+-------+--------+--------+------+---------+-----+--------+--------+--------
|Всього | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Керівник підприємства _________________________ (П.І.Б.)
підпис
М.П.
Форма N 3
Надається щомісяця ліцензіатом з
постачання природного газу НКРЕ
та територіальному представництву
НКРЕ до 20 числа наступного за
звітним місяця
Довідка про стан створення страхового запасу
за _____________________ місяць ________ року
по ___________________________, ліцензія ПГ N __________
(назва підприємства)
--------------------------------------------------------------------
Обсяги | в тому числі: | N та дата|Обсяги по| Фактично | в тому
постачання | | договору | договору| закачані |числі:
в 2000 р., |---------------| схову | схову, |обсяги газу|-------
млн. куб. м|I |II |III|IV |природного|млн. куб.| в ПСГ, | за
|кв.|кв.|кв.|кв.| газу | м | всього |звітний
| | | | | | | млн. куб. |місяць
-----------+---+---+---+---+----------+---------+-----------+-------
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9
-----------+---+---+---+---+----------+---------+-----------+-------
--------------------------------------------------------------------
Керівник підприємства _________________________ (П.І.Б.)
підпис
Форма N 4
Надається щомісяця ліцензіатом із
зберігання природного газу НКРЕ
до 20 числа наступного за звітним
місяця
(за період з 1 квітня по 1 листопада)
Довідка про обсяги закачаного природного газу в ПСГ станом на _______________ 200_ р.
________________________________
(назва підприємства)
----------------------------------------------------------------------------------------
N | Назва |N ліцензії| Заявлений|N та дата| Обсяг |Необхідний| Фактично
з/п|підприємства -| на | річний |укладання|схову газу| обсяг | закачано
| постачальника|постачання| обсяг | договору| в ПСГ за |страхового|
| природного |природного|постачання| схову |договором,| запасу, |---------------
| газу | газу | газу, | | млн. куб.| млн. куб.|всього,| у тому
| | | млн. куб.| | м | м | млн. | числі
| | | м | | | |куб. м | за
| | | | | | | |звітний
| | | | | | | |місяць,
| | | | | | | | млн.
| | | | | | | |куб. м
---+--------------+----------+----------+---------+----------+----------+-------+-------
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9
---+--------------+----------+----------+---------+----------+----------+-------+-------
---+--------------+----------+----------+---------+----------+----------+-------+-------
---+--------------+----------+----------+---------+----------+----------+-------+-------
---+--------------+----------+----------+---------+----------+----------+-------+-------
---+--------------+----------+----------+---------+----------+----------+-------+-------
------------------+----------+----------+---------+----------+----------+-------+-------
Всього: | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------
Форма N 5
Надається щомісяця ліцензіатом з
постачання природного газу за
регульованим тарифом НКРЕ та
територіальним представництвам до
20 числа наступного за звітним
місяця
Довідка про стан розрахунків за природний газ
за _________________ 200_ року по __________________________
(місяць) (назва підприємства)
----------------------------------------------------------------------------------------------------
N з/п| Споживачі | За місяць | З початку року
| |---------------------------------------+--------------------------------------
| | товарний | оплачено за | борг за | товарний | оплачено за | борг за
| | відпуск | спожитий |природний | відпуск | спожитий |природний
| | природного | природний | газ/ | природного | природний | газ/
| | газу | газ | послуги | газу | газ | послуги
| | | | за | | | за
| |-------------+--------------| звітний |-------------+--------------| звітний
| | млн. | тис. | тис. |рівень | період, | млн. | тис. | тис. |рівень | період,
| | куб. |грн. |грн. |оплати | грн. | куб. |грн. |грн. |оплати | грн.
| | м | | | у % | | м | | | у % |
-----+---------------+------+------+------+-------+----------+------+------+------+-------+---------
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12
-----+---------------+------+------+------+-------+----------+------+------+------+-------+---------
1 |Всього (1.1 + | | | | | | | | | |
|1.2 + 1.3 + 1.4| | | | | | | | | |
|+ 1.5) | | | | | | | | | |
-----+---------------+------+------+------+-------+----------+------+------+------+-------+---------
|у тому числі: | | | | | | | | | |
-----+---------------+------+------+------+-------+----------+------+------+------+-------+---------
1.1 |Населення | | | | | | | | | |
-----+---------------+------+------+------+-------+----------+------+------+------+-------+---------
1.1.1|безпосередньо | | | | | | | | | |
|населення | | | | | | | | | |
-----+---------------+------+------+------+-------+----------+------+------+------+-------+---------
1.1.2|пільги | | | | | | | | | |
-----+---------------+------+------+------+-------+----------+------+------+------+-------+---------
1.1.3|субсидії | | | | | | | | | |
-----+---------------+------+------+------+-------+----------+------+------+------+-------+---------
1.2 |Бюджетні | | | | | | | | | |
|установи та | | | | | | | | | |
|організації | | | | | | | | | |
-----+---------------+------+------+------+-------+----------+------+------+------+-------+---------
1.2.1|місцевого | | | | | | | | | |
|бюджету | | | | | | | | | |
-----+---------------+------+------+------+-------+----------+------+------+------+-------+---------
1.2.2|державного | | | | | | | | | |
|бюджету | | | | | | | | | |
-----+---------------+------+------+------+-------+----------+------+------+------+-------+---------
1.3 |Підприємства | | | | | | | | | |
|комунальної | | | | | | | | | |
|теплоенергетики| | | | | | | | | |
-----+---------------+------+------+------+-------+----------+------+------+------+-------+---------
1.4 |Котельні | | | | | | | | | |
|промислових | | | | | | | | | |
|підприємств | | | | | | | | | |
-----+---------------+------+------+------+-------+----------+------+------+------+-------+---------
1.5 |Інші | | | | | | | | | |
-----+---------------+------+------+------+-------+----------+------+------+------+-------+---------
2 |Перераховано | Х | Х | | | | Х | Х | | |
|коштів на | | | | | | | | | |
|консолідований | | | | | | | | | |
|рахунок за | | | | | | | | | |
|природний газ | | | | | | | | | |
-----+---------------+------+------+------+-------+----------+------+------+------+-------+---------
3 |Перераховано | Х | Х | | | | Х | Х | | |
|коштів | | | | | | | | | |
|підприємствам | | | | | | | | | |
|магістрального | | | | | | | | | |
|транспорту | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Керівник підприємства _________________________ (П.І.Б.)
підпис
Форма N 6
Надається ліцензіатом із
зберігання природного газу НКРЕ
до 10 числа наступного за
звітним місяця
(за період з 1 квітня по 1 листопада)
Довідка про хід укладання договорів схову природного газу станом на ____________ 200_ р. (страхового запасу)
______________________________________
(назва підприємства)
------------------------------------------------------------------
N | Назва | N | Дата | Обсяг за
з/п |підприємства |договору | укладання |договором схову,
| | | договору | млн. куб. м
-------+--------------+----------+--------------+-----------------
1 | 2 | 3 | 4 | 5
-------+--------------+----------+--------------+-----------------
-------+--------------+----------+--------------+-----------------
-------+--------------+----------+--------------+-----------------
-------+--------------+----------+--------------+-----------------
----------------------+----------+--------------+-----------------
Всього: | | |
------------------------------------------------------------------
Форма 7
Надається щоквартально
ліцензіатом з транспортування
природного газу магістральними
трубопроводами НКРЕ до 20 числа
наступного за звітним місяця
Обсяги реалізації природного газу промисловим споживачам за _______________ місяць в тис. м куб. 200_ року
------------------------------------------------------------------
N | Назва | N |Обсяг за звітний| Обсяг з початку
з/п |постачальника |ліцензії|місяць | року
-------+---------------+--------+----------------+----------------
1. | | | |
-------+---------------+--------+----------------+----------------
2. | | | |
------------------------------------------------------------------
Керівник підприємства _________________________ (П.І.Б.)
підпис
М.П.
Форма N 8
Надається щоквартально
ліцензіатом з транспортування
природного газу магістральними
трубопроводами НКРЕ до 20 числа
наступного за звітним місяця
Баланс надходження та розподілу природного газу по Україні станом на ______________ 200_ р.
млн. куб. м
------------------------------------------------------------------
| За звітний місяць | З початку року
|------------------------+--------------------
| План | Факт | % |План |Факт | %
| | |до плану| | |до плану
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
I. Ресурси газу, | | | | | |
всього: | | | | | |
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
у тому числі: | | | | | |
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
1. Газ, видобутий на| | | | | |
Україні: | | | | | |
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
у тому числі: | | | | | |
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
- ДК | | | | | |
"Укргазвидобування" | | | | | |
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
- ВАТ "Укрнафта" | | | | | |
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
- ДАТ | | | | | |
"Чорноморнафтагаз" | | | | | |
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
- інші | | | | | |
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
2. Надходження, | | | | | |
всього: | | | | | |
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
2.1. - ВАТ | | | | | |
"Газпром", всього: | | | | | |
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
3. ТОВ "Ітера | | | | | |
Холдинг", всього: | | | | | |
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
4. Відбір із ПСГ | | | | | |
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
II. Розподіл газу, | | | | | |
всього: | | | | | |
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
1. Україні, всього: | | | | | |
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
у тому числі: | | | | | |
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
- технологічні | | | | | |
потреби | | | | | |
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
- споживачам | | | | | |
України, всього: | | | | | |
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
з них: | | | | | |
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
- фонди | | | | | |
держадміністрацій | | | | | |
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
- промислові | | | | | |
споживачі | | | | | |
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
2. Експорт, всього: | | | | | |
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
--------------------+-------+-------+--------+-----+-----+--------
3. Закачування в ПСГ| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Форма N 9
Надається щоквартально ліцензіатом
НКРЕ та територіальному
представництву НКРЕ
не пізніше 20 числа наступного за
звітним місяця
________________________________
(вид діяльності)
Звіт про кошторис витрат з ліцензованого виду діяльності
по ___________________________ за ______ квартал _______ року
(назва підприємства)
--------------------------------------------------------------
Показники | Одиниці | Фактичні дані
| виміру |--------------------------
| | з початку | в тому числі
| | року | за квартал
-------------------+---------------+-----------+--------------
Газ на | тис. грн. | |
технологічні | | |
потреби | | |
-------------------+---------------+-----------+--------------
Матеріали | тис. грн. | |
-------------------+---------------+-----------+--------------
Паливо | тис. грн. | |
-------------------+---------------+-----------+--------------
Електроенергія | тис. грн. | |
-------------------+---------------+-----------+--------------
Заробітна плата | тис. грн. | |
-------------------+---------------+-----------+--------------
Соціальні | тис. грн. | |
нарахування | | |
-------------------+---------------+-----------+--------------
Амортизація | тис. грн. | |
-------------------+---------------+-----------+--------------
Витрати на | тис. грн. | |
поліпшення | | |
основних фондів | | |
-------------------+---------------+-----------+--------------
Інші витрати | тис. грн. | |
-------------------+---------------+-----------+--------------
Витрати по | тис. грн. | |
собівартості - | | |
всього | | |
-------------------+---------------+-----------+--------------
Прибуток - всього | тис. грн. | |
-------------------+---------------+-----------+--------------
Податок на | тис. грн. | |
прибуток | | |
-------------------+---------------+-----------+--------------
Чистий прибуток | тис. грн. | |
-------------------+---------------+-----------+--------------
в тому числі: | тис. грн. | |
-------------------+---------------+-----------+--------------
резервний фонд (5 | тис. грн. | |
%) | | |
-------------------+---------------+-----------+--------------
виплати на | тис. грн. | |
дивіденди | | |
-------------------+---------------+-----------+--------------
Обсяг послуг | тис. грн. | |
(виручка) за | | |
тарифами (без | | |
ПДВ) | | |
-------------------+---------------+-----------+--------------
Сума ПДВ | тис. грн. | |
-------------------+---------------+-----------+--------------
Обсяг послуг | тис. грн. | |
(виручка) за | | |
тарифами (з ПДВ) | | |
-------------------+---------------+-----------+--------------
Тариф без ПДВ |грн./тис. куб. | |
| м, | |
| грн./100 ткм | |
-------------------+---------------+-----------+--------------
ПДВ |грн./тис. куб. | |
| м, | |
| грн./100 ткм | |
-------------------+---------------+-----------+--------------
Тариф з ПДВ |грн./тис. куб. | |
| м, | |
| грн./100 ткм | |
-------------------+---------------+-----------+--------------
Довідково: | | |
-------------------+---------------+-----------+--------------
Обсяг | млн. куб. м | |
транспортування | | |
(постачання, | | |
відбору газу) | | |
-------------------+---------------+-----------+--------------
Обсяг | млн. т. | |
транспортування | | |
нафти, | | |
нафтопродуктів | | |
-------------------+---------------+-----------+--------------
Вантажообіг | млн. ткм | |
-------------------+---------------+-----------+--------------
Середньоспискова | чол. | |
чисельність | | |
працівників | | |
-------------------+---------------+-----------+--------------
Первісна вартість | тис. грн. | |
ОВФ | | |
-------------------+---------------+-----------+--------------
Залишкова вартість | тис. грн. | |
ОВФ | | |
-------------------+---------------+-----------+--------------
Активи на | тис. грн. | |
капітальні | | |
вкладення | | |
-------------------+---------------+-----------+--------------
Рентабельність | %% | |
--------------------------------------------------------------
"___"_______________ 200_ р.
Керівник організації _________________ ______________
(П.І.Б.) (Підпис)
М.П.
(прізвище і телефон виконавця)
Форма N 10
Надається щоквартально ліцензіатом
НКРЕ та територіальному
представництву НКРЕ
не пізніше 20 числа наступного за
звітним місяця
Звіт про виконання балансу надходження та розподілу природного газу
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Категорії | Джерела надходження
споживачів |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------
| Газ | в тому числі |Газ, отриманий | Газ, | Всього | Всього
| власного | | за транзит | додатково | ресурсів | ресурсів
|видобутку | | (апарат НАК) |закуплений | газу від | газу НАК
| |--------------------------------------| | НАК | апарату |"Нафтогаз
| | ДК | ВАТ | ДАТ | | "Нафтогаз | НАК |України"
| |"Укргазвидо- |"Укрнафта" |"Чорномор- | | України" |"Нафтогаз |
| | бування" | |нафтогаз" | | |України" |
|-----------+-------------+------------+-----------+---------------+-----------+----------+----------
| млн. куб. |млн. куб. м | млн. куб. | млн. куб. | млн. куб. м | млн. куб. |млн. куб. |млн. куб.
| м | | м | м | | м | м | м
--------------------+-----------+-------------+------------+-----------+---------------+-----------+----------+----------
Населення | | | | | | | |
--------------------+-----------+-------------+------------+-----------+---------------+-----------+----------+----------
Бюджетні | | | | | | | |
організації | | | | | | | |
--------------------+-----------+-------------+------------+-----------+---------------+-----------+----------+----------
Комунально-побутові | | | | | | | |
споживачі | | | | | | | |
--------------------+-----------+-------------+------------+-----------+---------------+-----------+----------+----------
Технологічні | | | | | | | |
потреби | | | | | | | |
газотранспортних | | | | | | | |
підприємств | | | | | | | |
--------------------+-----------+-------------+------------+-----------+---------------+-----------+----------+----------
Технологічні | | | | | | | |
потреби | | | | | | | |
газорозподільних | | | | | | | |
підприємств | | | | | | | |
--------------------+-----------+-------------+------------+-----------+---------------+-----------+----------+----------
Виробники міндобрив | | | | | | | |
(згідно з | | | | | | | |
постановою КМУ від | | | | | | | |
18.12.99 N 2312) | | | | | | | |
--------------------+-----------+-------------+------------+-----------+---------------+-----------+----------+----------
Споживачі на прямих | | | | | | | |
трубах | | | | | | | |
--------------------+-----------+-------------+------------+-----------+---------------+-----------+----------+----------
НЕК ("Енергетика та | | | | | | | |
паливо України") | | | | | | | |
--------------------+-----------+-------------+------------+-----------+---------------+-----------+----------+----------
Енергетика | | | | | | | |
--------------------+-----------+-------------+------------+-----------+---------------+-----------+----------+----------
Інші суб'єкти | | | | | | | |
господарської | | | | | | | |
діяльності | | | | | | | |
--------------------+-----------+-------------+------------+-----------+---------------+-----------+----------+----------
Ямбурзькі угоди | | | | | | | |
--------------------+-----------+-------------+------------+-----------+---------------+-----------+----------+----------
Експорт | | | | | | | |
--------------------+-----------+-------------+------------+-----------+---------------+-----------+----------+----------
Закачка газу в ПСГ | | | | | | | |
--------------------+-----------+-------------+------------+-----------+---------------+-----------+----------+----------
Інші | | | | | | | |
--------------------+-----------+-------------+------------+-----------+---------------+-----------+----------+----------
Разом | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
"___"_______________ 200_ р.
Керівник організації _________________ ______________
(П.І.Б.) (Підпис)
М.П.
(прізвище і телефон виконавця)