органів Державного санітарно-епідеміологічного нагляду ___________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державного пожежного нагляду _____________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів по охороні праці _________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державної інспекції енергозбереження _____
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державної екологічної інспекції (по об'єктах промислового
призначення)______________________________________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
профспілкової організації ________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
керуючись правилами, які викладені в ДБН А.3.1-3-94,
ВСТАНОВИЛА:
1. Генеральним підрядчиком __________________________________
__________________________________________________________________
(назва організації та її відомча належність)
пред'явлено для прийняття в експлуатацію закінченого будівництвом
__________________________________________________________________
(назва будівлі, споруди, приміщення),
який входить до складу ___________________________________________
(назва об'єкта)
2. Будівництво виконано на підставі рішення (постанови,
розпорядження, наказу) від "__"_______19__ р. N _______
__________________________________________________________________
(назва органу, який виніс рішення)
3. Будівництво здійснювалось генеральним підрядчиком, який
виконав _________________________________________________________,
(види робіт)
та субпідрядними організаціями ___________________________________
__________________________________________________________________
(назва організацій та їх відомча належність)
які виконали _____________________________________________________
(види робіт)
4. Проектно-кошторисна документація на будівництво розроблена
проектними організаціями _________________________________________
__________________________________________________________________
(назва проектних організацій та їх відомча належність)
5. Будівництво здійснювалось за проектом ____________________
__________________________________________________________________
(номер проекту, номер серії (за типовими проектами))
6. Проектно-кошторисна документація затверджена _____________
__________________________________________________________________
(назва органу, який затвердив проектно-кошторисну документацію
__________________________________________________________________
на об'єкт в цілому)
"__"________19__ р. N ______
7. Будівельно-монтажні роботи виконувались у терміни:
початок ________________________; закінчення _______________
(місяць і рік) (місяць і рік)
при тривалості будівництва, місяців:
за нормою або за ПОБ________________;
фактично ___________________________.
8. Робочій комісії надана така документація: ________________
__________________________________________________________________
(перелік документів відповідно з п. 2.7 ДБН А.3.1-3-94
__________________________________________________________________
або номер додатку до акта)
9. Подана до прийняття в експлуатацію будівля, споруда,
приміщення має такі основні показники: ___________________________
__________________________________________________________________
(потужність, продуктивність, виробнича площа, протяжність,
місткість і т.п.)
10. Технологічні та архітектурно-будівельні рішення по
будівлі, споруді, приміщенню характеризуються такими даними:
__________________________________________________________________
(стислі технічні характеристики по плануванню,
__________________________________________________________________
кількості поверхів, основних матеріалах та конструкціях,
__________________________________________________________________
інженерному та технологічному устаткуванню)
11. Устаткування встановлено згідно з актами про його прийняття після індивідуального та комплексного випробування робочими комісіями (перелік актів наведений у додатку ... до цього акта) у кількості:
згідно з проектом ____________;
фактично _____________________.
12. Заходи по охороні праці, забезпеченню вибухобезпеки,
пожежобезпеки, охороні навколишнього природного середовища та
антисейсмічні заходи, передбачені проектом _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(відомості про виконання)
Характеристика заходів наведена у додатку... до акта.
13. Зовнішні надвірні комунікації холодного та гарячого водопостачання, каналізації, теплопостачання, газопостачання, енергозабезпечення та зв'язку забезпечують нормальну експлуатацію будівлі, споруди, приміщення та прийняті міськими експлуатаційними організаціями. Перелік довідок міських експлуатаційних організацій наведений у додатку ... до акта.
14. Недоробки та дефекти усунені.
15. Кошторисна вартість за затвердженою проектно-кошторисною документацією: всього ______ тис. крб., у тому числі: будівельно-монтажних робіт ______ тис. крб., устаткування, інструменту та інвентаря ______ тис. крб.
16. Кошторисна вартість основних фондів, які приймаються в експлуатацію _______ тис. крб., у тому числі: будівельно-монтажних робіт _______ тис. крб., устаткування, інструменту та інвентаря ________ тис. крб.
Рішення робочої комісії
Пред'явлене до прийняття_____________________________________
__________________________________________________________________
(назва будівлі, споруди, приміщення)
ПРИЙНЯТИ В ЕКСПЛУАТАЦІЮ.
Голова робочої комісії _____________
(підпис)
Члени робочої комісії _____________
_____________
(підписи)
Форма 5
ЗАТВЕРДЖЕНО
____________________________
____________________________
____________________________
(дата та номер рішення
(наказу, постанови та ін.),
прізвище, ім'я та
по батькові і посада особи,
яка підписала рішення
(наказ, постанова та ін.)
АКТ
державної приймальної комісії про прийняття в експлуатацію закінченого будівництвом об'єкта
від "__"_______19__ р. ____________________________
(місцезнаходження об'єкта)
Державна приймальна комісія, яка призначена рішенням
(наказом, постановою та ін.) від "__"________19__ р. N ________
__________________________________________________________________
(назва органу, який призначив комісію)
у складі:
голови ______________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
членів комісії - представників:
замовника (забудовника) __________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
експлуатаційної організації ______________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
генерального підрядчика __________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
генерального проектувальника _____________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державного архітектурно-будівельного контролю ____________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державного санітарно-епідеміологічного нагляду ___________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державного пожежного нагляду _____________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів по охороні праці _________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державної інспекції енергозбереження _____
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державної екологічної інспекції __________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
виконкомів місцевих Рад народних депутатів _______________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
профспілкової організації ________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
банку, який фінансує (по об'єктах промислового призначення)_______
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів по регулюванню використання та охороні водоймищ (по
об'єктах промислового призначення) _______________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
керуючись правилами, які викладені в ДБН А.3.1-3-94,
ВСТАНОВИЛА:
1. Замовником (підрядчиком разом з замовником) ______________
__________________________________________________________________
(назва організації та її відомча належність)
пред'явлений до прийняття в експлуатацію _________________________
__________________________________________________________________
(назва об'єкта, вид будівництва (нове, розширення,
реконструкція, технічне переозброєння)
за адресою: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
(область, район, населений пункт, мікрорайон, квартал,
вулиця, номер будинку (корпусу)
2. Будівництво здійснено на підставі рішення (наказу,
постанови та ін.) від "__"________19__ р. N ______ _______________
__________________________________________________________________
(назва органу, який виніс рішення)
згідно з дозволом на виконання будівельно-монтажних робіт від
"__"_________19__ р. N ______ ___________________________________
__________________________________________________________________
(назва органу Держархбудконтролю, який видав дозвіл)
3. Будівництво здійснено генеральним підрядчиком ____________
__________________________________________________________________
(назва організації ти її відомча належність)
який виконав _____________________________________________________
(види робіт)
із субпідрядними організаціями ___________________________________
(назва організацій та їх відомча
__________________________________________________________________
належність, види робіт, які виконані кожною організацією
__________________________________________________________________
(при кількості організацій більше трьох перелік їх наводиться
__________________________________________________________________
в додатку ... до акта)
__________________________________________________________________
4. Проектно-кошторисна документація на будівництво розроблена
генеральним проектувальником _____________________________________
__________________________________________________________________
(назва організації та її відомча належність)
який виконав _____________________________________________________
(назва частин або розділів документації)
та субпідрядними організаціями ___________________________________
__________________________________________________________________
(назва організацій, їх відомча належність та виконані
__________________________________________________________________
частини і розділи документації (при кількості організацій
__________________________________________________________________
більше трьох перелік їх наводиться в додатку ... до акта)
5. Вихідні дані для проектування видані _____________________
__________________________________________________________________
(назва науково-дослідних та вишукувальних організацій, їх відомча
__________________________________________________________________
належність, тематика вихідних даних (при кількості організацій
__________________________________________________________________
більше трьох перелік їх наводиться в додатку ... до акта)
6. Будівництво здійснювалось за проектом (типовим,
індивідуальним, повторного застосування) _________________________
__________________________________________________________________
(номер проекту, номер серії (за типовими проектами);
__________________________________________________________________
для індивідуального проекту по об'єктах житлово-цивільного
__________________________________________________________________
призначення вказується назва органу, який дозволив
__________________________________________________________________
застосування такого проекту)
7. Проектно-кошторисна документація затверджена _____________
__________________________________________________________________
(назва органу, який затвердив (перезатвердив) документацію на
__________________________________________________________________
об'єкт (чергу, пусковий комплекс)
"__" _______19__ р. N ______
8. Будівельно-монтажні роботи здійснено в терміни:
початок робіт _________________; закінчення робіт ________________
(місяць і рік) (місяць і рік)
при тривалості будівництва, місяців:
за нормою або за ПОБ ________________, фактично _________________.
9. Державній приймальній комісії представлена документація:
__________________________________________________________________
(перелік документів у відповідності з п.п. 2.7, 2.10
__________________________________________________________________
ДБН А.3.1-3-94 або номер додатку до акта)
Вказані документи є обов'язковим додатком до цього акта.
10. Пред'явлений до прийняття в експлуатацію об'єкт (для всіх об'єктів, крім житлових будинків) має такі основні показники потужності, продуктивності, виробничої площі, протяжності, місткості, обсягу, пропускної здатності, провізної здатності, кількості робочих місць і т.п. (заповнюється по всіх об'єктах в одиницях вимірювання відповідно до цільової продукції або основних видах послуг):
Випуск продукції (надання послуг), яка передбачена проектом в
обсязі, що відповідає нормам освоєння проектних потужностей в
початковий період ________________________________________________
__________________________________________________________________
(факт початку випуску продукції із зазначенням обсягу)
Пред'явлений до прийняття в експлуатацію житловий будинок (для житлових будинків) має такі показники:
11. Технологічні та архітектурно-будівельні рішення по об'єкту мають такі дані:
__________________________________________________________________
(короткі технічні характеристики по особливостях його
__________________________________________________________________
розміщення, по плануванню кількості поверхів, основних
__________________________________________________________________
матеріалах і конструкціях, інженерному та технологічному
__________________________________________________________________
устаткуванню)
12. На об'єкті встановлено передбачене проектом устаткування в кількості згідно з актами про його прийняття після індивідуального та комплексного випробування (перелік вказаних актів наведений в додатку ... до цього акта).
13. Заходи по охороні праці, забезпеченню вибухобезпеки,
пожежобезпеки, охороні навколишнього природного середовища та
антисейсмічні заходи, передбачені проектом, ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(відомості про виконання)
Характеристика заходів наведена в додатку... до акта.
14. Зовнішні надвірні комунікації холодного та гарячого водопостачання, каналізації, теплопостачання, газопостачання, енергопостачання та зв'язку забезпечують нормальну експлуатацію об'єкта та прийняті міськими експлуатаційними організаціями. Перелік довідок міських експлуатаційних організацій наведений в додатку ... до акта.
15. Недоробки та дефекти, які виявлені робочою комісією, ліквідовані.
16. Роботи по озелененню, влаштуванню верхнього покриття під'їзних доріг до будівель, тротуарів, господарчих, ігрових та спортивних майданчиків, а також оздобленню фасадів будівель повинні бути виконані:
| Види робіт | Одиниця виміру | Обсяг робіт | Термін виконання |
17. Кошторисна вартість за затвердженою проектно-кошторисною документацією:
всього _________ тис. крб., у тому числі: базисна вартість
будівельно-монтажних робіт _________ тис. крб., устаткування,
інструменту та інвентаря _________ тис. крб.
18. Вартість основних фондів, які приймаються в експлуатацію, _________тис. крб., у тому числі: вартість будівельно-монтажних робіт ___________ тис. крб., вартість устаткування, інструменту та інвентаря __________ тис. крб.
Рішення державної приймальної комісії
Пред'явлений до прийняття ___________________________________
(назва об'єкта)
ПРИЙНЯТИ В ЕКСПЛУАТАЦІЮ.
Голова державної _____________
приймальної комісії (підпис)
Члени державної _____________
приймальної комісії _____________
(підписи)
( Додаток 2 із змінами, внесеними згідно з Документом Держбуду N 10 від 19.01.99 )
Додаток 3
Рекомендований
Форма
_________________________________
(назва органу Держархбудконтролю)
__________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові,
__________________________________
адреса фізичної особи)
ЗАЯВА
Прошу призначити державну технічну комісію для прийняття
рішення про готовність закінченого будівництвом __________________
__________________________________________________________________
(назва і коротка характеристика об'єкта)
__________________________________________________________________
_________________________________________________ до експлуатації.
Дозвіл на підключення до міських мереж холодного та гарячого водопостачання, каналізації, теплопостачання, газопостачання, електропостачання, телефонного і радіозв'язку є.
Оплата послуг технічної комісії буде проведена у встановленому порядку.
"__"______19__ р. ______________
(підпис)
Додаток 4
Рекомендований
Форма
АКТ
державної технічної комісії про готовність закінченого будівництвом об'єкта до експлуатації
"__"_______ 19__ р. __________________________________________
(місцезнаходження об'єкта)
Державна технічна комісія, призначена _______________________
__________________________________________________________________
(назва органу, який призначив державну технічну комісію)
рішенням від "__"_______ 19__ р. N _________
на підставі п.3.1 ДБН А.3.1-3-94
у складі:
голови - представника органу, який призначив комісію ________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
членів комісії - представників:
замовника ________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
організації, яка виконувала будівництво (підрядчика) _____________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
генерального проектувальника _____________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державного санітарно-епідеміологічного нагляду ___________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів пожежного нагляду ________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів по охороні праці _________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державної інспекції енергозбереження ______
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
органів Державної екологічної інспекції __________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
інших зацікавлених органів нагляду і організацій _________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада)
ВСТАНОВИЛА:
1. Державній технічній комісії пред'явлений закінчений
будівництвом _____________________________________________________
__________________________________________________________________
(назва та належність об'єкта)
збудований згідно з дозволом на виконання будівельно-монтажних
робіт, виданого __________________________________________________
__________________________________________________________________
(назва органу Держархбудконтролю)
від "__"_________19__ р. N ________
2. Оглядом об'єкта встановлено, що будівельно-монтажні роботи
виконані згідно з державними будівельними нормами.
3. Порушень вимог органів Державного
архітектурно-будівельного контролю, Державного
санітарно-епідеміологічного, пожежного нагляду та органів
Держнаглядохоронпраці при будівництві не встановлено.
4. Об'єкт має такі показники: _______________________________
__________________________________________________________________
(потужність, продуктивність, площа і т.п.)
Рішення державної технічної комісії
1. __________________________________________________________
(назва об'єкта)
готовий до введення в експлуатацію.
2. Цей акт може служити основою для реєстрування у відповідних органах об'єкта як колективної або приватної власності юридичних і фізичних осіб, а також у державних органах статистики.
Голова державної _____________
приймальної комісії (підпис)
Члени державної _____________
приймальної комісії _____________
(підписи)
( Додаток 4 із змінами, внесеними згідно з Документом Держбуду N 10 від 19.01.99 )