Примітка. Журнали повинні бути пронумеровані, прошнуровані та скріплені підписом начальника відділення виконавчої дирекції Фонду та печаткою.
Додаток 4
до пункту 4.12 Положення про
забезпечення технічними
засобами реабілітації
потерпілих внаслідок
нещасного випадку на
виробництві та професійного
захворювання
Відділенню виконавчої дирекції
Фонду соціального страхування
від нещасних випадків на виробництві
та професійних захворювань України
в __________________________________
від інваліда _________________ групи
____________________________________
(прізвище)
____________________________________
(ім'я, по батькові)
____________________________________
(адреса)
_____________________________
____________________________________
(номер телефону)
ЗАЯВА
Прошу видати мені коляску інвалідну _____________________________
(тип коляски)
__________________________________________________________________
(підприємство-виробник)
"___" ____________ 200_ року _________________________________
(особистий підпис)
Віза спеціаліста ____________
"___" ____________ 200_ р.
Коляска інвалідна _______________ Коляску інвалідну ____________
на строк експлуатації
Видана "___" _________ 200_ р. ____ рік (роки) отримав ______
інваліду _____ групи ____________ Отриманий засіб пересування
(П. І. Б.) не підлягає продажу,
ідентифікаційний N ______________ даруванню, передачі
пенсійне посвідчення N __________ іншій особі.
видано __________________________ В разі припинення
Паспорт _____________ виданий ___ експлуатації та з інших
_________________________________ причин переривання
Висновок МСЕК ___________________ експлуатації до закінчення
від "___" ____________ 200_ р. встановленого гарантійного
______________________________ терміну експлуатації
(підпис особи, яка видала зобов'язуюсь повернути
коляску інвалідну) отриману коляску.
______________________________
(підпис)
"___" ________________ 200_ р.
Додаток 5
до пункту 4.12 Положення про
забезпечення технічними
засобами реабілітації
потерпілих внаслідок
нещасного випадку на
виробництві та професійного
захворювання
Відділення виконавчої дирекції
Фонду соціального страхування
від нещасних випадків на виробництві
та професійних захворювань України
в __________________________________
(район, місто, область)
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ _____
ЗАТВЕРДЖУЮ
Начальник відділення
___________ ________________
"___" _____________ 200_ р.
АКТ
приймання-передачі основних засобів
| Номер документа | Дата складання | Код особи, яка відповідає за збереження основних засобів | Код виду операції |
На підставі постанови від ____________ N ____ проведено
видачу за паспортом серії N ______ від ____________ р., виданого
______________________________, інвалідної коляски, що приймається
(передається) в експлуатацію від відділення виконавчої дирекції
Фонду в ________________________
_________________________________________________________________,
потерпілому від нещасного випадку на виробництві ________________.
У момент приймання об'єкт знаходиться в відділенні виконавчої
дирекції Фонду в _________________________________________,
розташованому за адресою
_________________________________________________________________.
Коротка характеристика об'єкта:
Рік випуску: ___________________,
N заводський: _________________,
N інвентарний: ________________,
N паспорта: ___________________,
виробник: _____________________.
Об'єкт технічним вимогам відповідає (не відповідає)
__________________________________________________________________
(вказати, що саме не відповідає)
Доробка потрібна (не потрібна)
__________________________________________________________________
(вказати, що саме потрібно)
Підсумки випробувань об'єкта
_________________________________________________________________.
Висновок комісії:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ДОДАТОК. Технічна документація
1. Інструкція з експлуатації - ___.
2. Технічний паспорт - ___.
3. Гарантійні талони виробника - ___.
Голова комісії __________________ _________________
Заступник голови комісії __________________ _________________
Секретар комісії __________________ _________________
Члени комісії: __________________ _________________
__________________ _________________
Об'єкт основних засобів
прийняв _________________ _________________
Здав _________________ _________________
Відмітка бухгалтерії
про переміщення об'єкта "___" _____________ 200_ року.
Головний бухгалтер _________________
Додаток 6
до пункту 4.13 Положення про
забезпечення технічними
засобами реабілітації
потерпілих внаслідок
нещасного випадку на
виробництві та професійного
захворювання
Відділення виконавчої дирекції
Фонду соціального страхування
від нещасних випадків на виробництві
та професійних захворювань України
в __________________________________
(район, місто, область)
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ _____
ЗАТВЕРДЖУЮ
Начальник відділення
_____________ _____________
"___" _____________ 200_ р.
ІНВЕНТАРНА КАРТКА N ______
групового обліку засобів пересування та засобів побутової реабілітації
_________________________________________________________
повне найменування і призначення
| Відділення (відділ) | Матеріально відповідальна особа | Інвентарний номер | Знос, грн. | |
| на _______ рік і за документами придбання | річний | |||
| Інв. N | НАДІЙШЛО | ВИДІЛЕНО | ЗАЛИШОК | |||||||||
| дата | N м/о | вид опе- рації | кі- ль- кі- сть | сума | дата | N м/о | вид опе- рації | кі- ль- кі- сть | сума | кіль- кість | сума | |
(зворотній бік)
| Інв. N | НАДІЙШЛО | ВИДІЛЕНО | ЗАЛИШОК | |||||||||
| дата | N м/о | вид опе- рації | кі- ль- кі- сть | сума | дата | N м/о | вид опе- рації | кі- ль- кі- сть | сума | кіль- кість | сума | |
Додаток 7
до пункту 5.3.6 Положення
про забезпечення технічними
засобами реабілітації
потерпілих внаслідок
нещасного випадку на
виробництві та професійного
захворювання
ДОВІДКА
Видана гр. ________________________________________ в тім, що він (вона) дійсно супроводжував(ла) потерпілого __________________ під час його перебування на підприємстві ________________________, розташованого за адресою ________________________________________.
Директор ________________________________
(заступник директора)
"___" ____________ 200_ року.
М.П.
