| 16 | | | | | | | | |
| 17 | | | | | | | | |
| 18 | | | | | | | | |
| 19 | | | | | | | | |
| 20 | | | | | | | | |
| 21 | | | | | | | | |
| 22 | | | | | | | | |
| 23 | | | | | | | | |
| 24 | | | | | | | | |
| 25 | | | | | | | | |
| 26 | | | | | | | | |
| 27 | | | | | | | | |
| 28 | | | | | | | | |
| 29 | | | | | | | | |
| 30 | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
Разом тариф _________________________________________________
Разом кількість вагонів _____________________________________
Разом кількість місць _______________________________________
Разом загальна маса вантажу _________________________________
Відправник _________________________________
(підпис розбірливо)
-----------------------------------------------------------------------------------
| N | N |Рід |Кількість |Вантажо- |Маса |Кількість|Тариф|Примітка |
|п/п |вагона|вагона |осей |підйомність,|вантажу, кг|місць | | |
| | | | | т | | | | |
|----+------+-------+----------+------------+-----------+---------+-----+---------|
| 1 | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | |
| 4 | | | | | | | | |
| 5 | | | | | | | | |
| 6 | | | | | | | | |
| 7 | | | | | | | | |
| 8 | | | | | | | | |
| 9 | | | | | | | | |
| 10 | | | | | | | | |
| 11 | | | | | | | | |
| 12 | | | | | | | | |
| 13 | | | | | | | | |
| 14 | | | | | | | | |
| 15 | | | | | | | | |
| 16 | | | | | | | | |
| 17 | | | | | | | | |
| 18 | | | | | | | | |
| 19 | | | | | | | | |
| 20 | | | | | | | | |
| 21 | | | | | | | | |
| 22 | | | | | | | | |
| 23 | | | | | | | | |
| 24 | | | | | | | | |
| 25 | | | | | | | | |
| 26 | | | | | | | | |
| 27 | | | | | | | | |
| 28 | | | | | | | | |
| 29 | | | | | | | | |
| 30 | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
Разом тариф _________________________________________________
Разом кількість вагонів _____________________________________
Разом кількість місць _______________________________________
Разом загальна маса вантажу _________________________________
Відправник _________________________________
(підпис розбірливо)
---------
| УЗ |22|
--------- залізниця (N )
Корінець в прийомі вантажу
N ------------
------------
на маршрут або групу вагонів*
________________________ швидкість
(вантажна, велика)
------------------------------------------------------------------------------------
|Станція і залізниця відправника | |Станція і залізниця призначення | |
| | | | |
|--------------------------------+-------+--------------------------------+--------|
|Відправник (повне найменування) | |Одержувач (повне найменування) | |
| | | | |
|----------------------------------------+-----------------------------------------|
|Його поштова адреса |Його поштова адреса |
| | |
|----------------------------------------| |
|Платник | | |
------------------------------------------------------------------------------------
Рахунок відправника N _____________________ у відділенні _______________________
м. ________________________ МФО ________________________________________________
------------------------------------------------------------------------------------
|Кількість|Кількість|Найменування |Маса вантажу | Тарифні відмітки |
|вагонів |місць |вантажу |визначена |------------------------------|
| | | |відправником, |Група, позиція ____ Схема ___ |
| | | | кг | |
|---------+---------+----------------+--------------|Виключний |
| | | | |тариф __________ N __________ |
|---------+---------+----------------+--------------+------------------------------|
| | | | |Розрахунок |Грн. | Коп. |
|---------+---------+----------------+--------------|платежів | | |
| | | | |за ____ км | | |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Разом вагонів |Провізна | | |
|(прописом) |плата | | |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Разом місць |Провідник | | |
|(прописом) | | | |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Разом маса | | | |
|(прописом) | | | |
|---------------------------------------------------+------------+------+----------|
|Платежі сплачені на станції відправлені за |Разом | | |
|квитанцією різних зборів N _______________ |при | | |
|Товарний касир ___________________________________ |відправленні| | |
| (підпис розбірливо) | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
Видається вантажовідправнику ____________________________________
(підпис вантажовідправника)
Штемпель станції відправлення
-----------------------------
| |
| |
| |
| |
-----------------------------
_____________
* Непотрібне закреслити
-----------------------------------------------------------------------------------
| N | N |Рід |Кількість |Вантажо- |Маса |Кількість|Тариф|Примітка |
|п/п |вагона|вагона |осей |підйомність,|вантажу, кг|місць | | |
| | | | | т | | | | |
|----+------+-------+----------+------------+-----------+---------+-----+---------|
| 1 | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | |
| 4 | | | | | | | | |
| 5 | | | | | | | | |
| 6 | | | | | | | | |
| 7 | | | | | | | | |
| 8 | | | | | | | | |
| 9 | | | | | | | | |
| 10 | | | | | | | | |
| 11 | | | | | | | | |
| 12 | | | | | | | | |
| 13 | | | | | | | | |
| 14 | | | | | | | | |
| 15 | | | | | | | | |
| 16 | | | | | | | | |
| 17 | | | | | | | | |
| 18 | | | | | | | | |
| 19 | | | | | | | | |
| 20 | | | | | | | | |
| 21 | | | | | | | | |
| 22 | | | | | | | | |
| 23 | | | | | | | | |
| 24 | | | | | | | | |
| 25 | | | | | | | | |
| 26 | | | | | | | | |
| 27 | | | | | | | | |
| 28 | | | | | | | | |
| 29 | | | | | | | | |
| 30 | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
Разом тариф _________________________________________________
Разом кількість вагонів _____________________________________
Разом кількість місць _______________________________________
Разом загальна маса вантажу _________________________________
Відправник _________________________________
(підпис розбірливо)
-----------------------------------------------------------------------------------
| N | N |Рід |Кількість |Вантажо- |Маса |Кількість|Тариф|Примітка |
|п/п |вагона|вагона |осей |підйомність,|вантажу, кг|місць | | |
| | | | | т | | | | |
|----+------+-------+----------+------------+-----------+---------+-----+---------|
| 1 | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | |
| 4 | | | | | | | | |
| 5 | | | | | | | | |
| 6 | | | | | | | | |
| 7 | | | | | | | | |
| 8 | | | | | | | | |
| 9 | | | | | | | | |
| 10 | | | | | | | | |
| 11 | | | | | | | | |
| 12 | | | | | | | | |
| 13 | | | | | | | | |
| 14 | | | | | | | | |
| 15 | | | | | | | | |
| 16 | | | | | | | | |
| 17 | | | | | | | | |
| 18 | | | | | | | | |
| 19 | | | | | | | | |
| 20 | | | | | | | | |
| 21 | | | | | | | | |
| 22 | | | | | | | | |
| 23 | | | | | | | | |
| 24 | | | | | | | | |
| 25 | | | | | | | | |
| 26 | | | | | | | | |
| 27 | | | | | | | | |
| 28 | | | | | | | | |
| 29 | | | | | | | | |
| 30 | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
Разом тариф _________________________________________________
Разом кількість вагонів _____________________________________
Разом кількість місць _______________________________________
Разом загальна маса вантажу _________________________________
Відправник _________________________________
(підпис розбірливо)
