Про затвердження методичних рекомендацій "Епідеміологічний нагляд за інфекціями області хірургічного втручання та їх профілактика"

З метою удосконалення протиепідемічних та профілактичних заходів щодо післяопераційних інфекцій в області хірургічного втручання

1. Затвердити методичні рекомендації "Епідеміологічний нагляд за інфекціями області хірургічного втручання та їх профілактика" (додається).

2. Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду МОЗ України (Пономаренко А.М.) довести ці методичні рекомендації до відома керівників установ і закладів державної санітарно-епідеміологічної служби, лікувально-профілактичних установ, наукових закладів епідеміологічного профілю в установленому порядку.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на директора Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду МОЗ України Пономаренка А.М.

Методичні рекомендації призначені для лікарів-епідеміологів, лікарів-хірургів, лікарів-стоматологів та лікарів інших спеціальностей хірургічного профілю, а також організаторів охорони здоров'я.

Методичні рекомендації розроблені відповідно до існуючих положень з епідеміології, діагностики та профілактики післяопераційних гнійно-запальних інфекцій з урахуванням сучасних досягнень та нових відомостей.

Вперше запропоновано комплекс заходів щодо організації у закладах охорони здоров'я хірургічного профілю системи епідеміологічного нагляду за внутрішньолікарняними гнійно-запальними інфекціями області хірургічного втручання (далі - ІОХВ) з метою боротьби з ними. Розроблений регламент обліку та реєстрації можливих клінічних форм ІОХВ відповідно до міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я (МКХ) 10-го перегляду.

Відповідно до стандартів епідеміологічного нагляду, рекомендованих ВООЗ, пропонуються критерії визначення випадку внутрішньолікарняних інфекцій (далі - ВЛІ) для активного виявлення післяопераційних гнійно-запальних інфекцій шляхом епідеміологічної діагностики та методики їх проведення.

Дано рекомендації щодо науково-обґрунтованого мікробіологічного моніторингу за об'єктами навколишнього середовища закладів охорони здоров'я хірургічного профілю, стратифікації показників з урахуванням факторів ризику розвитку ІОХВ та методи розрахунків визначення фонової захворюваності за результатами щоденної реєстрації цих інфекцій.

Запропонована система епідеміологічного нагляду за ІОХВ складається з трьох взаємопов'язаних функціональних підсистем: інформаційної, діагностичної та управлінської. Повна, якісна та оперативна реалізація інформаційної підсистеми передбачає використання критеріїв стандартних визначень ІОХВ, реєстрації всіх можливих клінічних форм післяопераційних гнійно-запальних інфекцій, мікробіологічного контролю за резистентності до антибактеріальних препаратів мікроорганізмів, виділених від хворих на ці інфекції.

Рекомендовано сучасні підходи до впровадження профілактичних заходів післяопераційних гнійно-запальних інфекцій. Реалізація основних положень документу сприятиме організації в стаціонарах ефективної системи епідеміологічного нагляду за ІОХВ з подальшою розробкою ефективних профілактичних та протиепідемічних заходів щодо запобігання виникненню цієї групи ВЛІ.

Впровадження методичних рекомендацій "Епідеміологічний нагляд за інфекціями області хірургічного втручання та їх профілактика" дозволить уніфікувати стандарти визначення ІОХВ, поліпшити виявлення та реєстрацію ВЛІ, повноцінне проводити оперативний і ретроспективний аналізи щодо епідемічної ситуації в окремому стаціонарі та країні в цілому.

Наведені в документі профілактичні заходи, які базуються на даних доказової медицини, сприятимуть кращому розумінню необхідності їх впровадження у хірургічних стаціонарах, і, як кінцевий результат - зниженню рівня захворюваності на ІОХВ та соціально-економічних збитків, пов'язаних з цими інфекціями.

Внутрішньолікарняна інфекція (далі - ВЛІ) за визначенням ВООЗ - будь яке клінічно розпізнане інфекційне захворювання мікробного походження, яка вражає хворого в результаті його госпіталізації в стаціонар, або звернення до лікарняного закладу за медичною допомогою, або будь-яке інфекційне захворювання персоналу лікарні, що розвинулося внаслідок його професійної діяльності, незалежно від часу появи симптомів захворювання.

Інфекція області хірургічного втручання (далі - ІОХВ) за визначенням CDC - це гнійно-запальна інфекція, які виникли протягом 30 діб після операції у разі відсутності імплантату, трансплантату та протезного пристрою або протягом 1 року при встановленні імплантату, трансплантату та протезного пристрою.

ІОХВ не вважається внутрішньолікарняним за умови ускладнення або продовження інфекції, яка мала місце у пацієнта до операції, за виключенням випадків, коли виявлення нового мікроорганізму або зміни характеру клінічної симптоматики дозволяє з високою ступеню вірогідністю запідозрити набуття нової інфекції.

Імплантат - інорідне тіло (приклади: протез сердечного клапану, біотрансплантат судини, штучне серце, протез голівки стегна), яке імплантується в організм хірургічним шляхом.

Епідеміологічний нагляд за ІОХВ - це система моніторингу за епідемічним процесом (носійство, захворюваність, летальність), факторами та умовами, що впливають на їх виникнення, розповсюдження, аналіз та узагальнення наявної інформації для розробки профілактичних та протиепідемічних заходів.

Інфекційний контроль (далі - ІК) - комплекс організаційних, профілактичних та протиепідемічних заходів, спрямованих на попередження виникнення та поширення ІОХВ, що базується на результатах епідеміологічної діагностики.

Фоновий рівень захворюваності - мінімальний рівень захворюваності на ІОХВ, який притаманний певному стаціонару. Фоновий рівень установлюється на підставі епідеміологічного спостереження (не менше 3-х років) та епідеміологічного аналізу. Перевищення фонового рівня захворюваності свідчить про епідемічне неблагополуччя в стаціонарі або можливе виникнення спалаху ІОХВ, що потребує ретельного аналізу та перегляду протиепідемічних заходів.

Асептика - це комплекс заходів, що спрямовані на попередження попадання мікроорганізмів в рану, яка передбачає: все, що стикається раною (руки медичного персоналу, інструменти, перев'язувальний матеріал, операційна білизна тощо) має бути стерильним.

Антисептика - це комплекс заходів, що спрямовані на боротьбу з мікроорганізмами, що потрапили в хірургічну рану.

Дезинфекційні заходи (далі - дезінфекція) - заходи щодо знищення у внутрішньому стаціонарному середовищі (повітря, медичні інструменти та обладнання, устаткування, предмети догляду за хворими тощо) збудників ІОХВ.

Всі медичні інструменти та обладнання, предмети догляду за хворими залежно від ступеня ризику інфікування пацієнтів, пов'язаного з використанням цих предметів, можна розділити на три категорії: а) "критичні інструменти" і предмети догляду, б) "напівкритичні інструменти" і предмети догляду, в) "некритичні інструменти" і предмети догляду.

Критерії визначення ІОХВ - сукупність клінічних, мікробіологічних, лабораторних та інших показників, необхідних для підтвердження наявності інфекції. Клінічний діагноз та вибір лікування ІОХВ встановлюється хірургом. Критерії визначення ІОХВ призначені для епідеміологічної діагностики.

Критерії визначення ІОХВ має ряд важливих принципів. По-перше, дані, на підставі яких виявляється і потім класифікується ІОХВ представляють собою різні комбінації клінічних ознак, а також результатів лабораторних та інших видів діагностичних досліджень. Клінічні дані отримають шляхом безпосереднього спостереження за станом хворого або огляду медичної картки пацієнту або іншої статистичної документації, які є в лікарні. Лабораторні дані включають результати бактеріологічних посівів і мікроскопічних досліджень. Додаткові дані забезпечуються іншими методами діагностичних досліджень: рентгенографія, ультразвуковими (УЗД), ендоскопії, біопсії або пункції тощо. По друге, є прийнятним критерієм, щодо наявності інфекції, є діагноз хірурга, основаного на результатах безпосереднього спостереження під час хірургічного втручання, ендоскопічного дослідження або іншої діагностичної процедури, або поставленого на підставі клінічних даних, якщо немає доведених даних, що заперечує подібний діагноз (наприклад, якщо запис помилково занесено в карту іншого хворого або діагноз встановлений попередньо і не підтверджується наступними дослідженнями). Однак для інфекцій деяких локалізацій, діагноз лікаря повинний бути обґрунтований з призначенням відповідної антимікробної терапії. Інфекція розцінюються як ІОХВ також у випадку, коли інфекція виникає у лікарні, а проявляється після виписки. Крім того, до категорії ІОХВ не відносяться випадки, коли інфікування відбувається в умовах, коли інфекція представляє собою ускладнення або подовження інфекції або інфекцій, які були наявні в момент госпіталізації хворого, за виключенням випадків, коли виявлення нового патогенного мікроорганізму або зміни характеру клінічної симптоматики дозволяє з високим ступенем вірогідності припускати можливість приєднання нової інфекції. Таким чином, у кожному конкретному випадку походження інфекції слід визначити лише в аспекті даних, які можуть підтвердити факт інфікування в стаціонарі у зв'язку з хірургічним лікуванням хворого.

За класифікацією CDC ІОХВ підрозділяють на дві групи:

I. Інфекції хірургічного розрізу

II. Інфекції органу/порожнини

Інфекції хірургічного розрізу у залежності від глибини ураження тканин також підрозділяють на:

1. Поверхневі ІОХВ розрізу (із залученням у запальний процес тільки шкіри та підшкірної клітковини).

2. Глибокі ІОХВ розрізу (із залученням у запальний процес глибоких м'яких тканин).

ІОХВ органу/порожнини залучають у запальний процес будь-який анатомічний розділ організму (орган або порожнину), окрім тих покровів чи стінок організму в області розрізу, які були вскриті чи піддавались маніпуляціям в процесі операції.

Критерії визначення поверхневої ІОХВ розрізу:

Інфекція виникає не пізніше 30 днів після операції із залученням до запального процесу тільки шкіри та підшкірні тканини в області хірургічного розрізу та при наявності у пацієнта хоча б одного з нижченаведеного:

- Гнійні виділення з поверхні розрізу;

- Виділення мікроорганізмів з рідини або тканини, яка отримана із області поверхні розрізу з дотриманням вимог асептики;

- В наявності хоча б одна з наступних ознак чи симптомів інфекції в області розрізу: біль чи болючість, обмежена припухлість, почервоніння, місцеве підвищення температури та хірург навмисно розкриває рану за виключенням тих випадків, коли є негативний результат висіву з рани (за умов безсумнівної якості мікробіологічних досліджень);

- Діагноз поверхневої ІОХВ виставлений хірургом або іншим практичним лікарем.

Не підлягають реєстрації як поверхнева ІОХВ наступні випадки:

- мінімальне запалення, обмежені точками проникнення шовного матеріалу;

- інфікована опікова рана;

- локалізована інфекція колотої рани, яка розглядається як інфекція шкіри або м'яких тканин у залежності від глибини ураження;

- інфекція в області розрізу, яка залучає фасціальний та м'язові шари (розцінюється як глибока ІОХВ).

Критерії визначення глибокої ІОХВ розрізу:

Інфекція виникає не пізніше 30 днів після операції за відсутності імплантату або не пізніше 1 року при наявності імплантату в місці операції і є підстави вважати, що інфекція пов'язана із даним хірургічним втручанням та протікає із залученням до запального процесу глибокі м'які тканини (наприклад, фасціальні та м'язові шари) в області розрізу та при наявності у пацієнта хоча б одного з нижченаведеного:

- Гнійні виділення з глибини розрізу, але не з органу чи порожнини в місці даного хірургічного втручання;

- Спонтанне розходження країв рани або навмисне її розкриття хірургом, якщо у пацієнта наявна хоча б одна із ознак чи симптомів інфекції: лихоманка (> 37,5 град. С) або локалізований біль чи болючість за виключенням тих випадків, коли є негативний результат висіву з рани (за умов безсумнівної якості мікробіологічних досліджень);

- При безпосередньому огляді, під час повторної операції, при гістопатологічному або рентгенологічному дослідженні виявлено абсцес або інші ознаки інфекції в області глибокого розрізу;

- Діагноз глибокої ІОХВ виставлений хірургом або іншим практичним лікарем.

Примітка. Інфекція, яка уражує як поверхневі так і глибокі тканини в області хірургічного розрізу, класифікується як глибока ІОХВ. Підлягають обліку як глибока ІОХВ також у випадку, якщо інфекція органу/порожнини через дренажу залучає глибокі м'які тканини. Така інфекція як правило не пов'язана з повторним хірургічним втручанням і розглядається як ускладнення хірургічної рани.

Критерії визначення глибокої ІОХВ органу/порожнини:

Інфекція виникає не пізніше 30 днів після операції при за відсутності імплантату або не пізніше 1 року при наявності імплантату в місці операції і є підстави вважати, що інфекція пов'язана із даним хірургічним втручанням та протікає із залученням до запального процесу будь-якої частини організму, за виключенням розрізу шкіри, фасції або м'язових шарів, які були відкриті або зачеплені в ході операції та при наявності у пацієнта хоча б одного з нижченаведеного:

- Гнійні виділення з дренажу, встановленого в органі/порожнині;

- Виділення мікроорганізму(ів) з рідини або тканини, отриманої з органу/порожнини з дотриманням вимог асептики;

- При безпосередньому огляді, під час повторної операції, при гістопатологічному або рентгенологічному дослідженні виявлено абсцес або інші ознаки інфекції із залученням органу/порожнини;

- Діагноз ІОХВ органу/порожнини виставлений хірургом або іншим практичним лікарем.

Примітка. ІОХВ органу/порожнини класифікується за анатомічною локалізацією патологічного процесу.

На відміну від "класичних інфекційних хвороб", при ІОХВ вхідні ворота для проникнення інфекції обумовлена неминучими та необхідними для лікування пацієнта хірургічними втручаннями. Тобто, активні медичні втручання (хірургічні операції) приводять до того, що вхідні ворота інфекції та первинна локалізація збудника в організмі хірургічного хворого не пов'язана з механізмом передачі, яка склалась еволюційно.

На інтенсивність епідемічного процесу (далі - ЕП) у хірургічних стаціонарах вливають численні фактори ризику розвитку ІОХВ, які умовно можуть бути поділені на п'ять категорій, у тому числі стан пацієнта, передопераційні, операційні і післяопераційні фактори, а також фактори лікарняного середовища. Пріоритетність тих чи інших причин, що приводять до розвитку ІОХВ, залежить від конкретних медичних технологій, факторів лікарняного середовища та стану здоров'я пацієнта.

Післяопераційні гнійно-запальні ІОХВ поліетіологічні, до яких належать грампозитивні (родин Micrococcaceae та Streptococcaceae) та грамнегативні умовно-патогенні мікроорганізми (далі - УПМ). На сучасному етапі переважну роль у розвитку ІОХВ відіграють S. aureus, S. epidermidis, Enterococcus faecalis, E. faecium, S. pyogenes, Escherichia coli, Proteus vulgaris, P. mirabilis. Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Providencia (P. rettgeri), Acinetobacter (у т.ч. A. baumannii та A. lwoffii), Pseudomonas aeruginosa.

Характерною особливістю УПМ - збудників ІОХВ є виражена здатність до адаптаційних перетворень під впливом різних факторів. Велика кількість збудників ІОХВ та висока частота безсимптомного перебігу інфекційного процесу, виражена стійкість госпітальних штамів УПМ до дії антимікробних препаратів та дезінфекційних засобів призводить до їх широкого розповсюдження у хірургічних стаціонарах. У патологічному вогнищі при локальних ІОХВ виявляються в основному асоціації УПМ.

Джерела інфекційного забруднення операційної рани можуть бути зовнішніми (екзогенне зараження) або внутрішніми (ендогенне зараження).

Внутрішні джерела зараження хірургічної рани представляють власну мікрофлору хворого, які проникають з місць постійної або тимчасової колонізації організму пацієнту (носоглотка, стравохід, шлунок, жовчні шляхи, шкіра, кишечник, урологічні, гінекологічні органи, сечовивідний тракт).

Основними зовнішніми джерелами збудників ІОХВ є: медичний персонал, контаміновані мікроорганізмами медичні інструменти і устаткування, контаміновані хірургічні шовні та перев'язувальні матеріали, контаміновані асептичні і лікарські розчини, а також повітря (рідко) та поверхні елементів медичного обладнання.

Найбільшу небезпеку у якості джерел збудників ІОХВ представляють персонал, які можуть бути носіями резистентних до антибактеріальних препаратів штамів мікроорганізмів та хворі гнійно-запальні інфекції, які у тривалий час знаходяться у стаціонарі і можуть бути колонізовані госпітальними штамами. Менш важливими зовнішніми джерелами можуть бути особи, які допущені для догляду за хірургічними хворими. Зазначені резервуари та джерела потенційних збудників ІОХВ існують у всіх хірургічних стаціонарах.

Шляхи передачі УПМ при ІОХВ може бути різними. Передача збудника із резервуару або джерела інфекції відбувається під час операції або огляду рани (перев'язок та заміни дренажів) екзогенним (переважно контактним або рідше повітряно-крапельним шляхами) або ендогенним (транслокація з місць постійної колонізації). Провідний шлях інфікування хірургічної рани є контактний, при цьому факторами передачі інфекції в основному виступають руки медичного персоналу.

Профілактичні та протиепідемічні заходи, що спрямовані на попередження контактного шляху передачі збудників, включає миття та медичну обробку рук, дезінфекцію і стерилізацію інструментів та медичного обладнання.

Непрямий контакт є найбільш поширеним шляхом передачі збудника ІОХВ, який здійснюється шляхом механічного переносу збудника на руках медичного персоналу або на медичних інструментах від одного пацієнта іншому (наприклад, контаміноване устаткування або інструменти). Факторами передачі при непрямому контакті можуть бути медичні інструменти.

Роль повітряного середовища в поширенні збудників ІОХВ не значна. Таким шляхом можливе інфікування хірургічної рани грампозитивними мікроорганізмами, такими як S. aureus і S. pyogenes, які у складі часток крапель знаходяться в повітрі нетривалий час і не поширюються на відстань. Тому для переривання повітряного шляху передачі інфекції достатньо наявності у персоналу захисних масок при роботі у межах одного метру від пацієнта (при відсутності безпосереднього контакту з пацієнтом).

Метою ЕН у хірургічних стаціонарах є зниження рівня ІОХВ серед пацієнтів та соціально-економічних збитків, пов'язаних з ними. Ця робота передбачає збір, аналіз та інтерпретація епідеміологічних даних, а також розробку адекватних заходів боротьби з ІОХВ і оцінку їх ефективності.

Ефективна система ЕН за ІОХВ передбачає його організації на двох рівнях, а саме на державному рівні (силами СЕС) та лікарняному (силами госпітальних епідеміологів). При такій системи контролю за ІОХВ, використовуються як пасивний так і активні методи епідеміологічного нагляду.

Пасивний ЕН здійснюються територіальними СЕС на підставі даних аналізу термінових повідомлень про реєстрації випадків ІОХВ, що надходять від закладів охорони здоров'я.

ЕН на лікарняному рівні передбачає організацію системи інфекційного контролю (далі - ІК) яка здійснюється шляхом активного виявлення хворих за допомогою стандартних критеріїв визначень випадку ІОХВ, які дозволяють об'єктивно та своєчасно виявити і зареєструвати кожний випадок захворювання.

З метою організації ІК у кожному хірургічному стаціонарі наказом головного лікаря створюється комісія з інфекційного контролю (далі - КІК), в складі: заступника головного лікаря з медичної частини (голова комісії), лікаря-епідеміолога і/або помічника епідеміолога, або іншого підготовленого спеціаліста (лікаря-хірурга), мікробіолога (зав. лабораторією) та головної медичної сестри стаціонару. Цим же наказом затверджується Положення про КІК, основні функції членів КІК та регламент роботи комісії.

КІК розробляє програму напрямків діяльності у рамках ЕН за ІОХВ, що включає:

- епідеміологічне спостереження (ЕС) за ІОХВ;

- мікробіологічний моніторинг;

- заходи, спрямовані на попередження виникнення ІОХВ;

- заходи, спрямовані на охорону здоров'я медичного персоналу;

- систему навчання медичного персоналу.

Епідеміологічне спостереження за хірургічними хворими передбачає:

- виявлення, облік і реєстрацію всіх випадків ІОХВ серед хірургічних хворих;

- визначення фонового рівня захворюваності на ІОХВ;

- визначення та реєстрацію факторів ризику виникнення ІОХВ;

- аналіз епідемічної ситуації в хірургічному стаціонарі.

Основою системи ЕН за ІОХВ є активне виявлення, облік і реєстрація кожного випадку інфекційного ускладнення хірургічної рани, а також своєчасна оперативна інформація про нього на відповідних рівнях.

У всіх закладах охорони здоров'я необхідно ввести уніфіковану систему обліку і реєстрації ІОХВ. Обліку підлягають всі випадки післяопераційних гнійно-запальних захворювань, що відповідають критеріям визначення випадку ВЛІ, запропонованих CDC, які використовуються у розвинених країнах світу та рекомендовано ВООЗ.

Облік і реєстрація ІОХВ здійснюється за відповідними формами галузевої та державної статистичної звітності у всіх закладах охорони здоров'я хірургічного профілю та СЕС відповідної адміністративної території.

Епідеміологічний діагноз ІОХВ встановлюється госпітальним епідеміологом закладу охорони здоров'я або іншим спеціалістом (членом КІК) по кожному випадку окремо на підставі стандартних критеріїв визначень випадків ВЛІ з урахуванням факторів ризику та вноситься в спеціальні карти спостереження, які можуть бути розроблені в кожному стаціонару.

Кожен випадок ІОХВ щодня реєструється у журналі реєстрації інфекційних захворювань ( ф. 60/о закладу охорони здоров'я з поданням термінового повідомлення ( ф. 58/о до територіальної СЕС.

Облік та реєстрацію ІОХВ необхідно проводити за анатомічної локалізації патологічного процесу, відповідно до міжнародної статистичної класифікації хвороб X перегляду, таким переліком післяопераційних гнійно-запальних інфекцій:

- інфекції центральної нервової системи;

- інфекції ока та придаткового апарату;

- інфекції вуха та соскоподібного відростку;

- інфекції серцево-судинної системи;

- інфекції органів дихання;

- інфекції органів травлення;

- інфекції кістково - м'язової системи і сполученої тканини;

- інфекції органів сечовивідної системи;

- інфекції репродуктивних органів;

- інфекції шкіри та підшкірної клітковини;

- інфекції м'яких тканин;

- інфекція черевної порожнини;

- інфекція ампутованої кукси;

- інфекції та запальна реакція, зумовлені з серцевими та судинними протезами, імплантатами та трансплантатами;

- інфекції та запальна реакція, зумовлені протезним пристроєм, імплантатом та трансплантатом у сечовій системи;

- інфекції та запальна реакція, зумовлені протезним пристроєм, імплантатом та трансплантатом у статевому тракті;

- інфекції та запальна реакція, зумовлені з внутрішніми ортопедичними протезними пристроями, імплантатами та трансплантатами;

- інфекції та запальна реакція, пов'язані з іншими внутрішніми протезними пристроями, імплантатами та трансплантатами;

- післяопераційні гнійно-запальні інфекції області хірургічного втручання некласифіковані в інших рубриках міжнародної статистичної класифікації хвороб X перегляду.

На інтенсивність ЕП у хірургічних стаціонарах впливають численні фактори ризику розвитку ІОХВ, які умовно можуть бути розділені на п'ять основних категорій (груп), у т.ч. стан пацієнта, передопераційні, операційні та післяопераційні фактори, а також фактори навколишнього лікарняного середовища.

Стан пацієнта включає: характер основного захворювання (чим важче клінічний стан хірургічного хворого, тим більше вірогідність розвитку інфекції); супутні захворювання або стані, що знижують резистентність до інфекції і/або перешкоджають процесу загоєння хірургічної рани (цукровий діабет, множинна травма, ожиріння, кахексія, захворювання шкіри, особливо інфекційної природи, хронічні захворювання, виразка шлунку, бронхіальна астма, онкозахворювання тощо); вік пацієнта (новонароджені, старше 60 років).

Передопераційні фактори - це тривале передопераційне перебування в лікарні, яке не обов'язкове пов'язаний з тяжкістю перебігу хірургічного захворювання. Зокрема, це зустрічається у хірургічних стаціонарах, коли лікарі-хірурги не довіряють результатам клінічних аналізів, які проведені в інших закладах і проводять повне передопераційне обстеження хворого в умовах стаціонару. Проте, тривале перебування хворого в стаціонарі перед операцією є важливим фактором ризику виникнення ІОХВ. Вважається, що основну роль відігріють проліферація ендогенних мікроорганізмів, які згодом можуть потрапити в операційну рану, а також колонізація пацієнта внутрішньолікарняними (госпітальними) антибіотикорезистентними штамами УПМ. До інших факторів ризику відносять: передопераційне гоління; неадекватна антибіотикопрофілактика; неадекватна обробка шкіри операційного поля антисептиками.

Операційні фактори - встановлюють під час проведення операції, які включають: ступінь чистоти (забрудненості) хірургічної рани (ризик розвитку ІОХВ при чистих процедурах менше ніж при умовно-чистих, контамінованих або брудних операціях); операції, пов'язані з трансплантацією або імплантацією; техніка хірурга щодо проведення операції, що має пряме відношення до дотримання асептики і стану рани до кінця оперативного втручання; тривалість операції, яка залежить від багатьох факторів, у т.ч. навиків хірурга, складності операції, адекватність гемостазу, ступеня травматизації тканин, зниження ефективності антибіотикопрофілактики, анатомо-фізіологічних особливостей пацієнта тощо; стан операційної рани після закінчення хірургічного втручання (погана васкулярізація, гематоми, наявність некротизованих або сильно пошкоджених тканин або чужорідних тіл); наявність хірургічних дренажів, які сприяють міграції мікроорганізмів з шкіри, а також будучи чужорідним тілом в хірургічній рані; надмірне застосування діатермії;

Фактори внутрішнього стаціонарного середовища: тіснота і велика кількість спостерігачів (студентів) в операційній; наявність серед членів хірургічної бригади носіїв антибіотикорезистентних "госпітальних" штамів S. aureus (MRSA); необмежене пересування членів хірургічної бригади; присутність в операційній залі студентів (курсантів); неадекватне одягання персоналу; неадекватна вентиляція повітря в операційній; відкриті ємності з розчинами; неадекватна стерилізація медичного інструментарію та хірургічного матеріалу, дезінфекція устаткування та інших елементів операційного зала, не дотримання правил асептики під час операції, огляду хірургічних ран (заміни перев'язок та дренажів), використання неефективних дезінфекційних засобів.

Післяопераційні фактори - це кількість і характер післяопераційних процедур і маніпуляцій, а також організація і техніка перев'язок; дотримання правил асептики під час огляду хірургічної рани; дезінфекція устаткування та інших елементів перев'язувальній кімнати; неадекватне одягання персоналу; здійснення "чистих" та "гнійних" перев'язок в одному приміщенні; наявність серед лікарів-хірургів та перев'язувальної медичної сестри носіїв антибіотикорезистентних "госпітальних" штамів S. aureus (MRSA).

Таким чином, виникнення ІОХВ у хірургічних стаціонарах сприяють: недооцінка епідемічної небезпеки численних джерел (резервуарів) інфекції, порушення персоналом правил асептики та антисептики, режиму стерилізації та дезінфекції медичних інструментів, устаткування, діагностичної апаратури тощо.

На виникнення ІОХВ, у т.ч. спалаху, впливають також аварійні чи інші ситуації, що сприяють контамінації мікроорганізмами епідемічне значущих об'єктів внутрішнього середовища хірургічного стаціонару.

Оскільки основним механізмом передачі збудників ІОХВ є руки медичного персоналу, то недостатня техніка миття рук є тим компонентом, який присутній в усіх зазначених категоріях факторів ризику.

Епідеміологічний аналіз проводиться з використанням описових і аналітичних методів. Пріоритетним є застосування відповідних комп'ютерних програм. Для об'єктивного епідеміологічного аналізу епідемічної ситуації визначається фоновий рівень захворюваності. ІОХВ. Порівняння та аналіз даних щодо захворюваності на ІОХВ проводиться госпітальним епідеміологом за стратифікованими показниками. Мінімальний набір знаменників для розрахунку відносних показників включає: кількість прооперованих пацієнтів, кількість пацієнтів за групами ризику, а також кількість пацієнтів, яким проводилися конкретні інвазійні маніпуляції що визначає ризик виникнення ІОХВ.

Порівняння показників частоти ІОХВ між різними стаціонарами, відділеннями, окремими хірургами або за певні періоди часу має сенс лише тоді, коли, показники враховують фактори ризику, які вказують на вірогідність розвитку інфекції у пацієнта. Це важливо також тому, що остаточні відхилення показників, враховуючих внутрішній ризик, дозволяють оцінити різність якості догляду за пацієнтом (зовнішні фактори ризику).

Отже, аналіз показників частоти ІОХВ має врахувати як зовнішні так і внутрішні фактори ризику інфекції. У більшості розвинених країн світу для стратифікації використовуються спеціальних індексів ризику. Одним із найпоширених у розвинених країнах світу є Індекс ризику NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance), розроблений CDC (Centers for Disease Control) США, ґрунтується на даних, які можуть бути отримані та досить повно фіксуються в медичних картах стаціонарних хворих, дозволяють розподілити операції по ступенях ризику виникнення ІОХВ з урахуванням наявності або відсутності трьох основних факторів ризику: а) передопераційний стан пацієнта за шкалою ASA (3 і більше балів); б) клас рани (контамінована або брудна); в) тривалість операції понад T часу, де величина T часу залежить від типу конкретної операції Індекс ризику NNIS може приймати значення від 0 (операція низького ризику) до 3 (операція високого ризику) і високого ступеню вірогідності прогнозувати можливості розвитку ІОХВ після більшості типів хірургічних операцій. Порівняння показників, стратифіковані за індексом ризику NNIS, є коректним та інформативним.

У відповідності з класифікацією ран Американської Асоціації Хірургів, за ступенем мікробної контамінації до I класу рани (чисті) відносяться післяопераційні рани без ознак запалення, що не зачіпають дихальний, шлунково-кишковий та статевий тракти, неінфіковані сечовивідні шляхи. II клас - умовно чисті, коли післяопераційна рана зачіпає дихальний, шлунково-кишковий та сечостатевий тракти, за умови відсутності ознак інфекції і порушення правил асептики. III клас - контаміновані, має місце перфорації органів шлунково-кишкового тракту і порушення правил асептики, можливо є вогнище негнійного запалення. IV клас - брудні або інфіковані рані, в яких є наявні клінічні ознаки інфекції. Тобто, збудники ІОХВ були присутні ще до початку.

Оперативний (поточний) аналіз захворюваності ІОХВ необхідно проводити на підставі епідеміологічного діагнозу з урахуванням: клінічної форми ІОХВ; терміну виникнення захворювання; етіології захворювання; результатів бактеріологічного дослідження проб з епідемічно значущих об'єктів внутрішнього середовища стаціонару; ендогенних та екзогенних факторів ризику; антимікробних препаратів, які застосовувалися; дати операції; дати виписки пацієнтів; тривалості антибіотикотерапії із зазначенням назви препаратів. Результати цього аналізу дозволяють виявити джерела, шляхи та фактори передачі інфекції, а також умови, що сприяє інфікуванню.

Ретроспективний епідеміологічний аналіз захворюваності на ІОХВ проводиться з метою виявлення закономірності розвитку ЕП та його особливості в конкретній ситуації, пояснити причини виникнення захворювань, дати оцінку ефективності проведеним заходам і на цій основі розробити адекватний комплекс боротьби і профілактики ВЛІ. Зазначений аналіз проводиться за даними медичної документації шляхом визначення наступних критеріїв:

- багаторічної динаміки захворюваності, її тенденції (зростання, зниження, стабілізації);

- даних помісячного та річного рівнів захворюваності ІОХВ;

- даних фонового рівня захворюваності ІОХВ;

- порівняльної характеристики захворюваності у хірургічних відділеннях;

- структури захворюваності за локалізацією патологічного процесу та етіологічного фактору;

- аналізу захворюваності за демографічними показниками (вік, стать);

- аналізу видового складу мікроорганізмів, які виділяються з епідемічно значущих об'єктів внутрішнього середовища стаціонару;

- антибіотикорезистентності виділених штамів мікроорганізмів;

- аналізу оперативних втручань і частоти виникнення ІОХВ, пов'язаних з ними;

- аналізу захворюваності за термінами клінічних проявів (під час перебування в стаціонарі і після виписки);

- питомої ваги групових захворювань та аналізу захворюваності під час спалаху.

За результатами ретроспективного аналізу захворюваності пацієнтів на ІОХВ визначають: закономірності ЕП; ефективність профілактичних і протиепідемічних заходів, які проводяться в хірургічному стаціонарі; динамічні зміни видового спектру збудників та їх чутливості до антибіотиків.

Внесення корективів за результатами епідеміологічного аналізу у вже складену систему профілактичних та протиепідемічних заходів з метою попередження виникнення та зниження рівня захворюваності на ІОХВ проводять у наступних випадках:

- зростання частоти ІОХВ у порівнянні з фоновим рівнем;

- виявлення змін у спектрі домінуючих видів мікроорганізмів, що викликають ІОХВ, а також змін профілю їх антибіотикорезистентності;

- зростання частоти висіву УПМ з епідемічно значущих об'єктів внутрішнього середовища стаціонару у порівняно з фоновим;

- у разі превалювання в етіологічній структурі та серед колонізуючих агентів певного виду мікроорганізму;

- при виникненні спалаху ІОХВ;

- у рази розвитку стійкості мікроорганізмів до дезінфектантів, які застосовуються в хірургічному стаціонарі;

- у разі виявлення штамів стафілококу із стійкістю до метициліну чи ванкоміцину, або ентерококів із стійкістю до ванкоміцину, ентеробактерій із стійкістю до гентамицину і/або до цефалоспоринових антибіотиків III-IV поколінь, або неферментуючих бактерій із стійкістю до цефалоспоринових антибіотиків III-IV поколінь.

Загальний річний рівень захворюваності ІОХВ у хірургічних стаціонарах складається із спорадичної і спалаху. Спорадична захворюваність формується під впливом цілорічно діючих факторів, спалахи - в результаті дії нерегулярних, випадкових причин в будь-який місяць року. Епідеміологічний аналіз дозволяє щомісяця виділити форми прояву ЕП - фонову захворюваність (з урахуванням факторів ризику) та спалаху ІОХВ. Для аналізу враховуються всі випадки ІОХВ, у тому числі і ті, які виникли після виписки з стаціонару.

Фонові показники і криву можна розглядати як еталон для оцінки особливостей щомісячної динаміки захворюваності кожного року, включеного в аналіз, а також використовувати протягом 2-3 років для оцінки динаміки щомісячної захворюваності при оперативному епідеміологічному аналізі.

Для визначення фонової динаміки по місяцях використовується середні багаторічні інтенсивні показники захворюваності ІОХВ з їх довірчими межами. Для чого, збираються дані не менше ніж за 3 роки та визначається абсолютна кількість випадків на ІОХВ в кожному місяці року окремо. Враховують фонові рівні захворюваності на ІОХВ на 100 операцій.

Показники захворюваності за місяцями 3-річного періоду складається і вираховується середній показник. За отриманими середніми показниками будується крива, яка віддзеркалює багаторічну середньомісячну динаміку (фонового) рівня ІОХВ.

Показники фактичної спорадичної захворюваності порівнюється з величинами верхньої межі довірчого інтервалу (макс.) середніх показників (М) відповідного місяця. Якщо перший вище другого, є підстави припущення, що перевищення обумовлено захворюваністю під час спалаху, який не був зареєстрований.

Перевищення фонового рівня ІОХВ свідчить про епідемічне неблагополуччя і потребує ретельного епідеміологічного розслідування. Якщо рівень захворюваності перевищує максимальні показники вище фонового рівня, або збудниками ІОХВ є штами УПМ, які ідентичні за біологічними властивостями, в т.ч. за профілем антибіотикорезистентності, то перевищення фонового рівня свідчить про спалах інфекції. Якщо рівень захворюваності нижче мінімальних показників фонового рівня, це свідчить про неповну реєстрацію випадків ІОХВ.

Госпітальним епідеміологом щомісячно на підставі результатів мікробіологічного моніторингу у хірургічних відділеннях визначається: етіологічна структура ІОХВ; мікроорганізмів, які контамінують епідемічне значущі об'єкти внутрішнього середовища хірургічного стаціонару.

Одним з основних компонентів мікробіологічного моніторингу є постійне стеження за етіологічною структурою усіх клінічних форм ІОХВ пацієнтів. Встановлення етіології ІОХВ має важливе значення для вибору раціональних методів лікування, оцінки епідемічної ситуації в хірургічному стаціонарі і організація адекватних заходів боротьби з ВЛІ.

Дослідженню підлягає біологічний матеріал від пацієнтів з підозрою на гнійне-запальне ускладнення хірургічної рани. Етіологічна роль УПМ при ІОХВ може бути обґрунтована на наступних ознаках: виділення даного мікроорганізму із клінічного матеріалу в монокультурі або його домінування в мікробних асоціаціях.

Для визначення етіологічної структури ІОХВ, які виникли після їх виписки із стаціонару враховуються результати лабораторних досліджень, які надходять від амбулаторно-поліклінічних закладів, стаціонарів та прозектури.

У залежності від виду виділеного збудника або колонізуючого інфекційного агенту проводяться визначення його чутливості до антибіотиків згідно наказу МОЗ України від 05.04.2007 року N 167 "Про затвердження методичних вказівок "Визначення чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів". Для аналізу етіологічної структури та антибіотикорезистентності штамів УПМ, які виділяються від хворих, рекомендовано використання комп'ютерної програми WHONET, розробленої ВООЗ з метою моніторингу за цими та іншими критеріями.

За результатами мікробіологічного моніторингу КІК розробляє рекомендації щодо визначення препаратів для проведення емпіричної периопераційної антибіотикопрофілактики та антибіотикотерапії. Для проведення передопераційної антибіотикопрофілактики, емпіричної антибіотикотерапії не можуть застосовуватися препарати, до яких виявилося стійкими 25% і більше штамів мікроорганізмів.

При виділенні штамів одного виду мікроорганізму, які мають ідентичні за діаметрами зон затримки росту мікроорганізмів навколо дисків з аналогічними антибіотиками, профілем антибіотикорезистентності проводять серо-, біо-, обо фаготипування для вирішення питання належності штаму до госпітального. У разі виявлення госпітального штаму вивчається його стійкість до дезінфектантів, які використовуються у стаціонарі з метою корекції дезінфекційних заходів.

Дані мікробіологічного моніторингу (видовий спектр збудників ІОХВ, колонізуючих агентів, антибіотикорезистентність та її профілі із зазначенням діаметрів зон затримки росту виділених УПМ навколо дисків з антибіотиками) збираються і аналізуються госпітальним епідеміологом, щомісяця розглядаються на засіданні КІК і доводяться до відому всіх працівників стаціонару.

Сучасній підхід до розробки та впровадження окремих заходів щодо попередження виникнення ВЛІ полягає в тому, що ці положення мають базуватися на принципах доказової медицини. Доказова медицина - це медицина, заснована на фактах, на чітко обґрунтованих наукових висновках, зроблених на базі об'ємних досліджень, що включають велику кількість спостережень. Рекомендації, спрямовані на зниження ризику інфекції області хірургічного втручання віднесено в ті або інші категорії (IA, IB, II, рекомендації відсутні або не вирішене питання), базуючись на наявних наукових даних, теоретичному обґрунтовуванні і можливості застосування.

Категорія IA. Рекомендації наполегливо рекомендуються для впровадження і доведено добре організованими експериментальними, клінічними або епідеміологічними дослідженнями.

Категорія IB. Рекомендації наполегливо рекомендуються для впровадження, доведено певними експериментальними, клінічними або епідеміологічними дослідженнями і мають вагоме теоретичне обґрунтовування.

Категорія II. Пропонується для впровадження, засновані на припущеннях, даних клінічних або епідеміологічних досліджень, або мають теоретичне обґрунтовування.

Рекомендації відсутні; невирішене питання. Заходи, для яких відсутні достатні докази ефективності або не досягнуто консенсусу.

6.1. Рекомендації щодо профілактики інфекції області хірургічного втручання

Рекомендації спрямовані на зниження ризику ІОХВ охоплюють передопераційній та інтраопераційній періоди, догляд за хірургічною раною та епідеміологічне спостереження.

6.1.1. Передопераційній період

а) Підготовка хірургічного хворого перед операцією

1. Якщо хірургічна операція планова, всі виявлені бактеріальні інфекції, окрім тих, що послужили причиною самої операції, мають бути проліковані до операції. Категорія IA.

2. Якщо волосся в області операційного поля не настільки густе, щоб перешкоджати оперативному втручанню, видаляти не потрібно. Категорія IA.

3. Якщо видалення волосся необхідне, його слід здійснювати шляхом стрижки машинкою або використання електробритви, а не гоління. Категорія IA.

4. Слід адекватним чином контролювати рівень глюкози в сироватці крові у всіх пацієнтів з діабетом, особливо уникаючи гіперглікемії в передопераційному періоді. Категорія IB.

5. Якщо операція планова, хворий повинен вимитися (або бути вимитий) антимікробним милом напередодні хірургічної операції. Категорія IB.

6. Операційне поле і прилеглі до нього ділянки перед обробкою антисептиком повинні бути ретельно вимиті та висушені стерильною серветкою. Категорія IB.

7. Для підготовки операційного поля слід використовувати відповідні ефективні антисептики. Категорія II.

8. Антисептик для передопераційної обробки шкіри слід нанести концентричними кругами від центру до периферії. Підготовлена область має бути достатньо велика і включати весь розріз цілком і достатньо обширно прилеглі ділянки, щоб дозволити хірургу у разі необхідності подовжувати розріз або здійснити нові розрізи для встановлення дренажів, не зачіпаючи непідготовлену шкіру. Категорія II.

9. Якщо хірургічна операція планова, перебування хворого в стаціонарі перед операцією повинне бути нетривалим, з урахуванням необхідності адекватної підготовки пацієнта до операції. Категорія II.

10. При великих операціях, що включають проведення розрізу в операційній, хворі мають бути покриті стерильними простирадлами так, щоб жодна частина тіла хворого не залишалася непокритою, виключаючи операційне поле і частини тіла, необхідні для проведення і підтримки анестезії. Категорія II.

11. Рекомендації щодо зниження дози або відміни системного призначення стероїдів (коли це можливо, за медичними показаннями) перед плановими операціями відсутні. Невирішене питання.

12. Рекомендації з приводу застосування мупироцину для обробки зовнішніх носових ходів як заходи профілактики ІОХВ відсутні. Невирішене питання.

б) Антисептика рук/передпліччя членів операційної бригади

1. Нігті мають бути короткими і не бути штучними. Категорія IB.

2. Обробка рук хірурга повинна проводиться принаймні 2-5 хв. з використанням відповідної антисептики. Обробляти грона рук і передпліччя вгору до ліктів. Категорія IB.

3. Після виконання хірургічної антисептики рук, не слід тримати догори і на відстані від тіла (лікті зігнуті), так щоб вода стікала від кінчиків пальців до ліктів. Руки висушити стерильним рушником, потім надягати стерильний халат і стерильні рукавички. Категорія IB.

4. Перед першою антисептичною обробкою рук слід ретельно очистити піднігтьові простори. Категорія II.

5. Не рекомендується носіння прикрас на руках. Категорія II.

6. Рекомендації щодо обмеження використовування лаку для нігтів відсутні. Невирішене питання.

в) Інфікований або колонізований мікроорганізмами персонал

1. Слід навчати хірургічний персонал і заохочувати своєчасне повідомлення про ознаки і симптоми гнійно-запальних і інших інфекційних захворюваннях керівництву закладу охорони здоров'я і представникам КІК. Категорія IB.

2. Необхідно розробляти чіткі правила та обов'язки персоналу щодо догляду за пацієнтами, у разі виникнення у персоналу гнійно-запальних і інших інфекційних захворювань. Ці правила повинні визначати порядок своєчасного виявлення таких осіб, обмеження або відсторонення від роботи і допуск до роботи після захворювання. В цих правилах мають бути вказані ті, хто має право відсторонити персонал від роботи. Категорія IB.

3. Слід обстежувати і відсторонити від роботи хірургічний персонал, що має гнійно-запальні ураження шкіри, до тих пір, поки не буде виключено їх інфекційне походження або поки співробітник не отримав адекватне лікування. Категорія IB.

4. Не слід відстороняти від роботи хірургічний персонал, колонізований такими мікроорганізмами, як S. aureus (ніс, руки або інші біотопи) або стрептококи групи А, якщо не встановлений їх епідеміологічний зв'язок з розповсюдженням мікроорганізму в медичній установі. Категорія IB.

г) Антимікробна профілактика

1. Антимікробні препарати для профілактики слід призначати лише за показаннями і вибирати їх, ґрунтуючись на їх ефективності відносно найпоширеніших збудників ІОХВ при конкретних операціях і опублікованих рекомендаціях. Категорія IA.

2. Антимікробні препарати, вибрані для профілактики, повинні продемонструвати свою безпеку і ефективність для профілактики ІОХВ в добре організованих і контрольованих дослідженнях, результати яких опубліковані. Категорія IA.

3. Сучасний принцип ведення хірургічних ран: антибіотики ефективні, якщо рівень їх вмісту в тканині високий перед попаданням в нього збудників. Парентеральна антимікробна профілактика має бути почата за 30-60 хвилин до здійснення хірургічного розрізу і припинена негайно після операції. Категорія IA.

4. Початкову дозу профілактичного антимікробного препарату слід вводити внутрішньовенно, вибираючи час для цього так, щоб до моменту розрізу в сироватці і тканинах встановилася бактерицидна концентрація препарату. Терапевтичні концентрації препарату слід підтримувати в сироватці і тканинах протягом всієї операції і, найбільше, протягом декількох годин після закриття рани в операційній. Категорія IA.

5. Перед плановими колоректальними операціями, в доповнення до пункту г4, необхідно провести механічну підготовку товстого кишечнику шляхом застосування клізм і очисних засобів. Слід також призначати дробові дози орального антимікробного препарату, що не абсорбується, в день напередодні операції. Категорія IA.

6. При операціях кесарева перетину високого ризику антимікробний препарат призначається негайно після пережму пуповини. Категорія IA.

7. Антимікробна профілактика рекомендується при операціях, які асоціюються з високим ризиком розвитку інфекції або не часто асоціюються з ризиком розвитку інфекції, проте, якщо інфекція розвивається, то вона приводить до важких або загрожуючих життю ускладнень. Прикладами є серцево-судинні або ортопедичні операції з імплантацією різних пристроїв. Категорія IB.

8. Не слід в рутинному порядку хворим призначати для антимікробної профілактики ванкомицин. Категорія IB.

6.1.2. Інтраопераційній період

а) Вентиляція

1. В операційній слід підтримувати позитивний по відношенню до коридорів і суміжних приміщень тиск повітря. Категорія IB.

2. Вентиляційна система в операційній повинна забезпечувати, як мінімум, 20 повітрообмінів в годину, з яких принаймні 4 повинні містити свіже повітря. Категорія IB.

3. Повітря (як рециркульоване так і свіже) має бути очищене через відповідні бактерицидні фільтри перед попаданням в операційну. Категорія IB.

4. Потік повітря повинен здійснюватися на рівні стелі, витяжка на рівні підлоги. Всі вхідні отвори повинні розташовуватися як можна вище над підлогою і на віддалі від витяжних отворів всіх типів. Категорія IB.

5. Якщо вентиляційна система працює ефективно, то не слід використовувати ультрафіолетове випромінювання в операційній з метою попередження ІОХВ. Категорія IB.

6. Необхідно тримати всі двері в операційну закритими, за винятком тих випадків, коли необхідно забезпечити переміщення устаткування, персоналу або пацієнта. Категорія IB.

7. Слід звернути увагу на можливу необхідність виконання ортопедичних операцій по імплантації в операційних, що забезпечуються ультрачистим повітрям. Категорія II.

8. Слід максимально обмежити число осіб, якому дозволено входити в операційну, особливо, після початку операції, повинне бути зведений до мінімуму. Категорія II.

д) Очищення і дезинфекція поверхонь

1. Якщо під час операції відбулося видиме забруднення або контамінація кров'ю і іншими рідинами організму поверхонь або устаткування, перед наступною операцією слід очистити зазначені об'єкти із застосуванням дезінфекційних засобів, дозволених МОЗ України. Категорія IB.