Про затвердження протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча гастроентерологія"

- загальноклінічні аналізи та біохімічне дослідження крові 1 раз в 6 міс.;

- УЗД печінки та органів черевної порожнини 1 раз на 6 міс.

ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ:

1. Міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я, 10-й перегляд. - Всесвітня організація охорони здоров'я., 1998. - 685 с.

K51 - виразковий коліт.

I. Визначення:

Виразковий коліт - хронічне запальне захворювання невиясненого походження, що характеризується перебігом, що клінічно рецидивує, із періодами кривавої діареї і патоморфологічно-дифузним запальним процесом в стінці товстої кишки. Запалення має проксимальну поширеність від rectum і обмежується ректальною і товстокишечною слизовою.

II. Діагностичні критерії:

Клінічні залежать від ступеню важкості та періоду хвороби.

1. Легкий ступінь (загострення):

- діарея менш 4-х разів на добу

- наявність крові у випорожненнях

- нормальна температура тіла

- відсутність тахікардії

- біль під час або до дефекації:

- ліва підвздошна область,

- мезогастрій,

- навколо пупка

2. Середній ступінь тяжкості (загострення):

- діарея 4-6 разів на добу із макроскопічно видимою кров'ю

- непостійна лихоманка понад 37,5 град.

- біль в животі під час дефекації:

- ліва підвздошна область,

- мезогастрій,

- навколо пупка,

- hypogastrium,

- regio iliaca

- тенезми

- хибні позиви

- метеоризм

- нудота

- слабкість, швидка втомлюваність

- зниження апетиту

3. Важкий ступінь (загострення):

- діарея більше 6 разів на добу із макроскопічно видимою кров'ю

- лихоманка понад 37,5 град.

- тенезми

- помілкові позиви

- метеоризм

- біль інтенсивний незалежно від акту дефекації та прийняття їжі:

- мезогастрій,

- навколо пупка,

Пальпаторно:

- виражена болючість

- локальна напруга м'язів в больовій зоні

- урчання

Параклінічні:

Обов'язкові лабораторні:

- Загальний аналіз крові (лейкоцитоз, зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів, підвищення показника ШОЕ);

- Загальний аналіз сечі (без змін);

- Копрограма (реакція на сховану кров позитивна, наявність лейкоцитів, слизу);

- Протеїнограма (зменшення рівня альбумінів, збільшення рівня альфа1-; альфа2- та гама-глобулінів).

Допоміжні лабораторні:

- визначення активності трансаміназ, рівня білірубіну та його фракцій (підвищення наведених показників при реактивному гепатиті).

Обов'якові інструментальні методи:

- Ендоскопічні (колонофіброскопія) - контактна кровоточивість, набряк та гіперемія слизової оболонки, відсутність судинного малюнка, наявність ерозій, виразок, псевдополіпів;

- Рентгенологічні (ірігоскопія, ірігографія) - "зерниста" слизова, плямистий рельєф слизової оболонки, псевдополіпи, втрата гаустрації, "трубчата" товста кишка;

- Морфологічні (мікроскопічні) - запальні інфільтрати, зменшення числа бокаловидних клітин, ушкодження залоз, крипт - абсцеси (при можливості).

Допоміжні інструментальні:

УЗД органів черевної порожнини:

- Реактивний гепатит (збільшення розмірів печінки, неоднорідність паренхими органа);

- реактивний панкреатит (збільшення розмірів підшлункової залози, неоднорідність ехоструктури);

- хронічний холецистит.

Період ремісії ВК:

Легкий ступінь: скарги та клініко-параклінічні ознаки хвороби відсутні;

Середній ступінь: скарги, об'єктивні та лабораторні ознаки (анемія, лейкоцитоз, порушення ШОЕ, диспротеїнемія) відсутні; при ендоскопічному обстеженні може спостерігатися контактна кровоточивість, набряк слизової оболонки;

Важкий ступінь: скарги на швидку втому, зрідка біль при дефекації, метеоризм; пальпаторно - помірна болючисть в Hypogastrium; лабораторні ознаки (анемія); ендоскопічна ознаки [набряк та гіперемія слизової оболонки, контактна кровоточивість (непостійно)].

III. Основні принципи лікування (Д).

Мета лікування:

- купіювати симптоми ВК та забезпечити репарацію виразкового дефекту;

- попередити розвиток загострень і ускладнень.

Планове хірургічне лікування показано при гострих (блискавичних) формах ВК, при середньоважких та важких формах хвороби, які характеризуються неперервно рецидивуючим перебігом, коли консервативна терапія неефективна.

Невідкладне оперативне втручання проводять при профузних кровотечах, токсичній ділятації товстої кишки, перфорації кишкових виразок.

Критерії ефективності лікування:

- відсутність клінічних проявів хвороби, покращення самопочуття;

- позитивна динаміка ендоскопічних проявів ВК.

Диспансерний нагляд: Консультація дитячого гастроентеролога - при легких формах ВК 1 раз в 6 місяців; при середньоважких та важких формах після загострення щокварталу; в подальшому 1 раз в 6 місяців.

Ендоскопічні та біохімічні дослідження, р. Грегерсена у хворих з легкою формою ВК проводять 1 раз на рік; при середньоважких та важких формах - 1 раз в 6 місяців.

УЗД органів черевної порожнини при наявності супутньої патології органів травлення за показаннями.

ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ:

1. Міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я, 10-й перегляд. - Всесвітня організація охорони здоров'я., 1998. - 685 с.

Шифр МКБ - K58

1. Визначення: Синдром подразненого кишечника (СПК) - функціональний кишечний розлад, що проявляється абдомінальним больовим синдромом та/або порушеннями дефекації та/або метеоризмом.

2. Критерії діагностики.

Клінічні

Хронічні та/або рецидивуючі функціональні розлади дистальних відділів кишечника тривалістю не менш 12 тижнів протягом останніх 12 місяців, що проявляється болем та/або дискомфортом у животі, що проходять після дефекації, і супроводжуються змінами частоти і консистенції стільця, що поєднуються протягом 25% часу захворювання не менш ніж із двома симптомами порушення функції кишечника:

- зміною частоти стільця,

- консистенції калу,

- акту дефекації (імперативні позови, тенезми, потреба у додаткових зусиллях при дефекації, почуття неповного випорожнення кишечника після неї),

- виділенням слизу з калом,

- метеоризмом.

На користь захворювання СПК говорять мінливість скарг, посилення клінічних проявів під дією стресу, наявність зв'язку з функціональними розладами шлунку, жовчовивідних шляхів, дізурією, вегетосудинною дистонією. СПК також може розвиватися вторинно, при інших захворюваннях шлунково-кишкового тракту: хворобах шлунку, жовчовидільної системи, підшлункової залози.

Початок захворювання поступовий, зазвичай після стресової ситуації; перебіг хронічний або рецидивуючий. Біль у черевній порожнині різну по локалізації й інтенсивності відмічають всі діти з СПК, але в кожного пацієнта вона має звичний перебіг. При всіх формах захворювання з однаковою частотою зустрічаются болі приступообразні і ниючі. Біль частіше локалізується навкруги пупа, а також в правій чи лівій підвздошній області. Найбільш інтенсивний біль спостерігається через 1-1,5 години після прийому їжі. Практично всі діти відмічають зв'язок болі із актом дефекації.

У дітей з перевагою закрепу стілець переважно твердий, "козячий", 3 рази та менше на тиждень, потребує додаткових зусиль при дефекації. При перевазі діареї, він, як правило, частий, 3 рази та частіше на день, погано сформований, невеликими порціями, можливе виділення слизу у вигляді смужок, плівок і т.і. У всіх хворих з перевагою діареї ранком, після прийому їжі чи при стресовому стані звичайно спостерігаються термінові позиви до дефекації, що супроводжуються відчуттям неповного випорожнення кишечнику і потребують подальших спроб до евакуації вмісту товстої кишки. Серед дітей з переважно больовим абдомінальним синдромом та метеоризмом можуть бути хворі як з нестійким характером стулу, так і з нормальним по консистенції, з домішками слизу, практично у всіх дітей відмічається метеоризм. Звичайно, відчуття здуття живота підсилюється до кінця дня і слабшає після сну. У всіх дітей із діарейною формою захворювання та у більшості з перевагою болей та метеоризмом спостерігається гастроколітичний синдром (імперативний позив на дефекацію відразу ж після їжі). Можуть відмічатися депресивні, неврозоподібні стани, в зв'язку з чим доцільна консультація психіатра.

Об'єктивно:

- болючість по ходу товстої кишки, або її участків,

- при пальцевому дослідженні прямої кишки хворобливість, особливо в області морганієвих складок.

Лабораторно-інструментальна діагностика.

- Загальний та біохімічний аналіз крові - відсутність змін, копрограма, - кашицеподібний або рідкий стілець з першою щільною порцією, слиз +, ++, +++, кров - відсутня,

- Ректороманоскопія (колоноскопія): - болючість при інсуфляції повітрям, слизова оболонка звичайного вигляду, часто гіперемована з підсиленим судинним рисунком, накладення слизу, високі ригідні складки, фізіологічні сфінктери з підвищеним тонусом.

- Іригографія: нерівномірність заповнення кишки, спастичні явища у нисходящому та сигмовидному відділах товстої кишки, ділянки сегментації, глибока, частіша гаустрація, швидкий викид контрасту та появлення симптому "шнура".

- Додатковий метод дослідження - манометрія: при болонному розтяженні прямої кишки змінені показники тиску.

Диференційний діагноз: закрепи та енкопрези органічного генезу, коліти хронічні, алергічні, медикоментозні.

3. Основні принципи лікування (В)

Мета лікування:

- купіювати больовий та диспептичний синдроми,

- усунути порушення моторно-евакуаторної функції кишечника,

- корекція психовегетативних розладів.

Дієта: у дітей слід обмежити прийом жирної та газоутворюючої їжі, інколи - надлишкової кількості клітковини, при закрепах - навпаки, збільшити кількість баластних речовин (злаки, хліб, свекла, морква, гарбуз, фрукти, сухофрукти, чорнослив). При вираженому больовому синдромі та метеоризмі їжа повинна поступати тільки в вареному або тушкованому вигляді, в подальшому, сполучення сирих та варених овочів і фруктів підбирається індивідуально. При проносах, виключається молоко, сирі овочі та фрукти, при вираженій діареї їжу перетирають. З їжі виключають продукти, що індивідуально погано переносяться дітьми.

Фармакотерапія.

При СПК переважно з закрепом:

- препарати, що збільшують об'єм калових мас і полегшують дефекацію (лактулоза, препарати із насіння подорожника) (А)

- прокінетики (А)

- ферментативні препарати, що вміщують жовч та геміцелюлозу (Д)

- пре- та пробіотики (Д)

- психотерапевтичні засоби (антидепресанти) після консультації психіатра (Д).

СПК переважно з діареєю:

- засоби, що мають в'яжучі, обволікуючі та сорбентні властивості, а при їх неефективності - препарати, які знижують тонус і моторику кишечника (В)

- пре- та пробіотики (Д)

- ферментативні засоби (Д)

- психотерапевтичні засоби (антидепресанти) після консультації психіатра (Д).

СПК переважно з болями в животі та метеоризмом:

- селективні спазмолітики (А)

- засоби, що зменшують метеоризм (В)

- пре- та пробіотики (Д)

- психотропні засоби (антидепресанти) після консультації психіатра (Д).

4. Критерії лікування:

- відсутність клінічних проявів хвороби (повна ремісія),

- покращення самовідчуття без суттєвої позитивної динаміки моторних порушень кишечника (часткова ремісія). Лікування проводиться в амбулаторно-поліклінічних умовах (тривалість і обсяг зважуються індивідуально).

5. Диспансерний огляд.

Хворі з обліку не знімаються. Щорічний диспансерний огляд гастроентеролога і педіатра, обстеження в амбулаторно-поліклінічних умовах:

- аналіз крові загальний

- аналіз сечі загальний

- копрограмма

- дослідження калу на дизбактеріоз

- ректороманоскопія (за показаннями).

ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ:

1. Міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я, 10-й перегляд. - Всесвітня організація охорони здоров'я., 1998. - 685 с.

2. Визе-Хрипунова М.А., Пащенко И.Г. Синдром раздраженного кишечника: Методические рекомендации для преподавателей, врачей, студентов. г. Ульяновск, 2003. - 27 c.

3. Парфенов А.И. Синдром раздраженного кишечника: стандарты диагностики и лечения // Consilium medicum. Приложение. - 2002. - Выпуск N 3. - С. 25-26.

4. Хавкин А.И., Бельмер С.В., Волынец Г.В., Жихарева Н.С. Функциональные заболевания пищеварительного тракта у детей // Принципы рациональной терапии: Практ. руковод., М. - 2003. - 24 c.

5. Хавкин А.И., Жихарева Н.С. Функциональные заболевания кишечника у детей // РМЖ. - 2002. - N 2, т. 10. - С. 1-7.

6. Шептулин А.А. Современные принципы лечения больных с синдромом раздраженного кишечника // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003. - N 3. - С. 15-21.

7. Akehurst R, Kaltenhaler E. Treatment of irritable bowel syndrome: a review of randomized controlled trials. Gut 2001; 48: 272-82.

8. Atkinson W, Sheldon TA, Shaath N et al. Food elimination based on IgG antibodies in irritable bowel syndrome: a randomised controlled trial. Gut. 2004 Oct; 53(10): 1459-64.

9. American Gastroenterological Association. AGA technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002; 123: 2108-31.

10. Camilleri M. Management of the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2001; 120: 652-68.

11. Cremonini F, Talley NJ. Diagnostic and therapeutic strategies in the irritable bowel syndrome. Minerva Med. 2004 Oct; 95(5): 427 - 41.

12. Kalantar JS, Locke GR 3rd, Zinsmeister AR, Beighley CM, Talley NJ. Familial aggregation of irritable bowel syndrome: a prospective study. Gut. 2003 Dec; 52(12): 1703-7.

13. Drossman DA, Corazziari E, Talley NJ, Thompson WG, Whitehead WE. Rome II. The functional gastrointestinal disorders. Diagnosis, pathophysiology and treatment: A multinational consensus, 2nd ed. McLean: Degnon Associates. 2000.

14. Dapoigny M, Bellanger J, Bonaz B et al. Irritable bowel syndrome in France: a common, debilitating and costly disorder. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004 Oct; 16(10): 995-1001.

15. El-Serag HB, Olden K, Bjorkman D. Health-related quality of life among persons with irritable bowel syndrome: A systematic review. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1171.

16. Hyams JS. Irritable bowel syndrome, functional dyspepsia, and functional abdominal pain syndrome. Adolesc Med Clin. 2004 Feb; 15(1): 1-15.

17. Poynard T., Regimbeau C., Benhamou Y. Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment. Pharmacol. Ther. 2001, 15: 355-361.

18. Saggioro A. Probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome. J Clin Gastroenterol. 2004 Jul; 38 (6 Suppl): S104-6.

19. Spanier JA, Howden WH, Jones MP. A systematic review of alternative therapies in the irritable bowel syndrome. Arch Intern Med 2003; 163: 265-74.