Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Ревматологія"

7.Рентгенологічні зміни.

Типові для РА зміни на рентгенограмі кисті і зап'ястя в передньо-задній проекції: ерозії, чіткий остеопороз кісток ураженого суглоба і безпосередньо прилягаючих до нього кісток (зміни характерні для остеоартроза не враховуються).

* ритерії 1-4 повинні спостерігатися не менше 6 тижнів.

При наявності 4 або більше з 7 вище перерахованих критеріїв можна поставити діагноз РА.

Чутливість становить 91,2%, специфічність - 89,3%.

* відповідає рекомендаціям Американської Колегії Ревматологів (ACR) 1987 року.

Лікування

1. НПЗП.

2. Базова терапія.

а) препарати золота;

б) антиметаболіти;

в) салазо-сульфаніламідні препарати;

г) циклоспорини;

д) амінохінолонові препарати.

3. Біологічні агенти.

4. Глюкокортикостероїди:

- при неадекватному контролі активності НПЗП;

- в якості "міст-терапії" на період очікування ефекту базових препаратів;

- постійний прийом при неефективності базової терапії;

- пульс-терапія (у тому числі комбінована) у випадку тяжкого перебігу РА, наявності виражених системних проявів.

5. Препарати системної ензимотерапії.

6. Еферентні методи: плазмаферез, лімфоцитоферез, імуносорбція.

7. Локальна терапія: внутрішньо-суглобове введення пролонгованих ГКС при персистуючому моно/олігоартриті, аплікація мазевих, гелевих форм на основі НПЗП, фізіотерапевтичні методи.

* Схеми застосування НПЗП при РА:

А. Монотерапія:

- активність запального процесу I ступеня;

- переважно неімунні механізми запалення;

- повільно прогресуючий перебіг ревматоїдного процесу;

- відсутність системних проявів хвороби.

Б. Комбінована терапія НПЗП:

- Амінохінолінові препарати;

- Кортикостероїди;

- Імуностимулятори та імунодепресанти;

- Антибіотики;

- Коректори метаболізму кісткової та хрящової тканини;

- Препарати системної ензимотерапії;

- Простагландини.

Ортопедичне лікування РА.

1. При I стадії:

- профілактичні шинки та ортези у функціональному положенні суглоба на ніч;

- при неефективному консервативному лікуванні та збільшенні товщини синовіальної оболонки при УЗД понад 4 мм - хірургіча синовектомія.

2. При II стадії:

- редресації під наркозом уражених суглобів з метою усунення контрактур;

- синовкапсулектомія;

- артропластика;

- тотальне ендопротезування.

3. При III стадії:

- артропластика;

- артродез (у функціонально вигідному положенні);

- тотальне ендопротезування.

1. Ранкова скутість не перевищує 15 хв.

2. Відсутня слабкість.

3. Відсутній біль у суглобах.

4. Відсутній біль у суглобах при пальпації або рухах.

5. Немає припухлості м'яких тканин навколо суглобів або сухожильних піхв.

6. ШОЕ (за Уестергреном) менше 30 мм/год у жінок або 20 мм/год у чоловіків.

При наявності 5 і більше критеріїв говорять про клінічну ремісію РА.

При наявності симптомів:

- активного васкуліта;

- перикардита;

- плеврита;

- міозита;

а також неза'ясованої втрати ваги і лихоманки, питання про клінічну ремісію РА не розглядати.

Код МКХ 10: M02.3

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Синдром Рейтера - запальне захворювання, при якому спостерігається хронологічний зв'язок розвитку уретрита, артрита та кон'юктивіта з урогенітальною або кишковою інфекцією.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі на синдром Рейтера, уперше виявлений або в періоді загострення захворювання, підлягають стаціонарному лікуванню в спеціалізованих ревматологічних відділеннях обласних чи міських лікарень. Хворі на синдром Рейтера з хронічним перебігом у період ремісії захворювання за умови призначення адекватної терапії можуть знаходитися під наглядом лікаря ревматолога за місцем проживання в районних поліклініках.

Орієнтовна тривалість лікування у стаціонарних умовах (спеціалізовані ревматологічні відділення) - 10-14 діб за умови підбору адекватної ефективної фармакотерапевтичної програми, поліпшення клінічних та лабораторних ознак захворювання.

Діагностика

Серонегативна асиметрична артропатія (переважно нижніх кінцівок) плюс один або кілька наступних критеріїв:

- уретрит/цервіцит;

- дизентерія;

- запальні зміни очей;

- ураження шкіри/слизових оболонок: баланіт, виразка ротової порожнини і кератодермія.

Необхідно виключити:

- анкілозуючий спондиліт;

- псоріатичну артропатію;

- інші ревматичні захворювання.

Лікування

1. Лікування хламідійного уретриту (застосування антибіотиків і фторхінолонів довгостроково, 2-3 місяці і більше): макроліди, тетрацикліни, фторхінолони.

2. НПЗП.

3. Глюкокортикостероїди:

а) внутрішньосуглобово;

б) системно ГКС при неефективності інших препаратів, при важкому перебігу захворювання (кардит, ірит, лихоманка, зхуднення, лабораторні показники високої активності процесу).

4. Базові препарати.

5. Системна ензимотерапія.

6. Лікувальна фізкультура, фізіотерапевтичні процедури.

7. Санаторно-курортне лікування за показниками.

Критерії ефективності та очікувані результати лікування

1. Нормалізація або зниження клінічних проявів захворювання.

2. Відсутність збудника в зіскрібках/мазках, відсутність або зниження титру специфічних антихламідійних антитіл у реакції ПЦР.

Код МКХ 10: M32.0

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Системний червоний вовчок (СЧВ) - це системне захворювання сполучної тканини, що розвивається на основі генетично обумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до утворення безлічі антитіл до власних клітин і їх компонентів та виникненню імунокомплексного запалення, наслідком якого є ураження багатьох органів і систем.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі на СЧВ, уперше виявлений або в періоді загострення аутоімунного процесу, підлягають стаціонарному лікуванню в спеціалізованих ревматологічних відділеннях обласних чи міських лікарень. Хворі на СЧВ в період ремісії захворювання за умови призначення адекватної терапії можуть знаходитися під наглядом лікаря ревматолога в районних поліклініках за місцем проживання.

Орієнтовна тривалість лікування у стаціонарних умовах (спеціалізовані ревматологічні відділення) - 14-20 діб за умови підбору адекватної ефективної фармакотерапевтичної програми, поліпшення клінічних та лабораторних ознак захворювання.

Діагностика *

1. Еритема - "метелик".

Фіксована еритема, плоска або така, що піднімається над поверхнею шкіри, на вилицях, з тенденцією до поширення на назолабіальні складки.

2. Дискоїдний вовчак.

Еритематозні плями, що піднімаються, з щільно прилягаючими роговими лусочками і закупореними волосяними фолікулами; згодом на місці висипань формується рубцева атрофія.

3. Фотосенсибілізація.

Поява висипки після надмірної інсоляції (дані анамнезу або спостереження лікаря).

4. Виразки порожнини рота.

Ульцерація ротової, носової порожнин, глотки.

5. Артрит.

Неерозивний артрит, що уражає 2 і більше периферичних суглобів, що характеризується хворобливістю, припухлістю і випотом.

6. Серозит:

а) Плеврит: переконливі дані анамнезу про плевритичний біль або шум тертя плеври, зафіксований лікарем, або наявність плеврального випоту;

або

б) Перикардит: зафіксовані на ЕКГ ознаки перикардиту або шум тертя перикарда чи наявність перикардіального випоту.

7. Ураження нирок:

а) Персистуюча протеінурія: більше 0,5 г на добу або більше +++, якщо підрахунок не проводиться;

б) Циліндрурія: еритроцитарні, гемоглобінові, зернисті, восковидні, чи змішані циліндри.

8. Ураження нервової системи:

а) Судоми;

або

б) Психоз.

Під час відсутності провокуючих ліків або метаболічних порушень, таких як уремія, кетоацидоз або електролітний дисбаланс.

9. Гематологічні зміни:

а) Гемолітична анемія, з ретикулоцитозом,

або

б) Лейкопенія, менше 4000/куб. мм у двох і більше дослідженнях,

або

в) Лімфопенія, менше 1500/куб. мм, у двох і більше дослідженнях,

або

г) Тромбоцитопенія, менше 100000/куб. мм під час відсутності провокуючих ліків.

10. Імунологічні порушення:

а) Анти-ДНК: антитіла до нативної ДНК у високому титрі,

або

б) Анти-Sm: присутність антитіл до Sm ядерного антигену,

або

в) Виявлення антифосфоліпідних антитіл на підставі:

- високого рівня Ig або Ig антикардіоліпінових антитіл;

- виявлення вовчакового антикоагулянту з використанням стандартної методики;

- Хибно-позитивна серологічна реакція на сифіліс протягом не менше 6 місяців, підтверджена РІБТ або РІФ.

11. Антиядерні антитіла

Високі титри антиядерних антитіл у РІФ або еквівалентній реакції в будь-який момент часу, при відсутності ліків, здатних викликати медикаментозний червоний вовчак.

За наявності 4 або більше з 11 вищеперерахованих критеріїв можна поставити діагноз СЧВ.

Чутливість становить 96%, специфічність - 96%.

Лікування

1. Застосування глюкокортикостероїдів (ГКС) (абсолютні показання - ураження центральної нервової системи, нирок та висока активність процесу).

2. Застосування імуносупресорів.

3. Амінохінолонові препарати при низькій активності процесу на тлі фотосенсибілізації і помірного ураження шкіри та суглобів, можливо в поєднанні з глюкокортикостероїдами.

4. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) при стійких артритах, бурситах, поліміалгіях.

5. Екстракорпоральні методи (на тлі прийому глюкокортикостероїдів і цитостатиків) - плазмаферез, імуносорбція, селективна імуносорбція.

6. Антикоагулянти, антиагреганти і простагландини:

Лікування аутоімунного кризу при СЧВ: високі дози глюкокорткостероїдів , в тому числі і пульс-терапія; комбінована пульс-терапія; плазмаферез.

Лікування церебральних кризів при СЧВ: комбінована пульс-терапія, імуносупресори, плазмаферез.

Лікування гематологічного кризу при СЧВ: високі дози глюкокортикостероїдів, у тому числі і пульс-терапія, комбінація високих доз глюкокортикостероїдів з імуносупресорами, імуноглобулін.

Критерії ефективності та очікувані результати лікування

1. Відсутність або зворотній розвиток клінічних ознак загострення.

2. Нормалізація або зниження показників запалення і нормалізація імунного статусу.

3. Нормальна або незначно знижена функція нирок.

4. Поліпшення і стабілізація гематологічних порушень.

Код МКХ 10: M34

Ознаки та критерії діагностики захворювання

ССД - системне захворювання сполучної тканини, для якого характерні прогресуючий фіброз та розповсюджена судинна патологія за типом облітеруючої мікроангіопатії, що призводить до розвитку генералізованого синдрому Рейно, індуративних змін шкіри, уражень опорно-рухового апарату і внутрішніх органів (легень, серця, нирок, травного каналу).

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі на ССД, уперше виявлену чи в період загострення, підлягають стаціонарному лікуванню в спеціалізованих ревматологічних відділеннях обласних чи міських лікарень. Хворі на ССД в період ремісії захворювання за умови призначення адекватної терапії мають знаходитися під наглядом лікаря ревматолога за місцем проживання в районних поліклініках.

Орієнтовна тривалість лікування у стаціонарних умовах (спеціалізовані ревматологічні відділення) - 10-14 діб за умови підбору адекватної ефективної фармакотерапевтичної програми, поліпшення клінічних та лабораторних ознак захворювання.

Діагностика *

А. ВЕЛИКИЙ КРИТЕРІЙ:

Проксимальна склеродермія: симетричне потовщення, натяг та індурація шкіри пальців і шкіри проксимальніше п'ястно-фалангових і плюсне-фалангових суглобів. Можливі пошкодження кінцівок, обличчя, шиї, тулуба (грудної клітини і живота).

Б. МАЛІ КРИТЕРІЇ:

1. Склеродактілія: вищеописані зміни шкіри не виходять за межі пальців

2. Остеоліз кінчиків пальців, як результат ішемії

3. Фіброз базальних відділів легень: ознаки компактного або кістозного фіброзу, переважно в базальних відділах обох легень, що виявляються при стандартній рентгенографії грудної клітки; може приймати вигляд дифузного стільникового малюнка або "стільникової легені". Ці зміни не повинні бути пов'язані з первинним захворюванням легень.

При наявності одного великого чи двох малих критеріїв можна поставити діагноз ССД.

Чутливість становить 97%, специфічність - 98%.

1. Лікування антифіброзними засобами.

2. НПЗП при вираженому суглобовому синдромі в комбінації з глюкокортикостероїдами.

3. ГКС при підгострому та гострому перебігу ССД з II або III ступенями активності процесу.

4. Блокатори кальцієвих каналів.

5. Антиагреганти.

6. Інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ).

7. Простагландини.

8. Антикоагулянти прямі та непрямі.

9. Лікувальна гімнастика, масаж і локальна терапія.

Критерії ефективності та очікувані результати лікування

1. Зменшення або відсутність клінічних ознак синдрому Рейно.

2. Стабілізація і відсутність прогресування шкірних симптомів склеродермії.

3. Зворотній розвиток, відсутність або мінімальне ураження внутрішніх органів.

4. Позитивна динаміка лабораторних показників активності запального процесу.