Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Кардіологія"

На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/252 щодо прискорення розроблення і запровадження державних стандартів у сфері охорони здоров'я, протоколів лікування та доручення Прем'єр-міністра України від 12.03.2003 N 14494 щодо прискорення розроблення протоколів лікування

1. Затвердити протоколи надання медичної допомоги хворим з:

1.1. вродженими вадам серця (додається);

1.2. гіпертонічною хворобою (есенціальною артеріальною гіпертензію) I-II стадії (додається);

1.3. гіпертонічною хворобою (есенціальною артеріальною гіпертензію) III стадії (додається);

1.4. гіпертрофічною кардоміопатією (додається);

1.5. гострим коронарним синдромом без елевації ST (інфарктом міокарда без зубця Q і нестабільною стенокардією) (додається);

1.6. гострим коронарним синдромом з елевацією ST (інфарктом міокарда з зубцем Q) (додається);

1.7. гострим перикардитом, хронічним констриктивним перикардитом (додається);

1.8. дилатаційною кардіоміопатією (додається);

1.9. інфекційним ендокардитом (додається);

1.10. ішемічною хворобою серця: післяінфарктним кардіосклерозом (додається);

1.11. ішемічною хворобою серця: стабільною стенокардією напруження I-II Ф.К. (додається);

1.12. ішемічною хворобою серця: стабільною стенокардією напруження III-IV ФК. (додається);

1.13. міокардитом (додається);

1.14. нейроциркуляторною дистонією (додається);

1.15. фібриляцією (тріпотінням) передсердь (додається);

1.16. хронічною ревматичною хворобою серця (вадами серця) (додається);

1.17. хронічною серцевою недостатністю (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам Головних управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської, Львівської та Черкаської, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької та управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міської державних адміністрацій організувати впровадження та забезпечити дотримання протоколів надання медичної допомоги в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на першого заступника Міністра В.Л. Весельського.

Код МКХ 10: Q20-Q28

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Вадою серця називають таке органічне ураження клапанів серця, його перегородок, великих судин та міокарда, яке призводить до порушення функції серця, застою крові в венах, тканинах і органах, збіднення кров'ю артеріального русла. Розрізняють прості, комбіновані та поєднані вади серця.

Умови в яких повинна надаватись медична допомога

За наявності показань хворі підлягають направленню на хірургічне лікування у відповідні спеціалізовані заклади. Хворі з вадами серця підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання. Обстеження може проводитись в районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів. У випадках неможливості хірургічного лікування при прогресуванні СН хворі направляються в кардіологічні стаціонари за місцем проживання.

Діагностична програма

Обов'язкові дослідження

1. збір скарг та анамнезу

2. клінічний огляд

3. вимірювання АТ

4. лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, холестерин, глюкоза крові, калій, натрій, СРП; титри АСЛО, АГ)

5. ЕКГ в 12 відведеннях

6. ЕхоКГ та доплер-дослідження

7. Рентгенографія ОГК

Додаткові дослідження

1. Катетеризація серця

2. Магнітно-резонансна томографія серця

3. Добовий моніторинг ЕКГ

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

1. Оперативне лікування вади серця.

2. Лікування СН та її ускладнень

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Одужання хворих та поліпшення клінічного стану після хірургічного лікування. Відсутності прогресуванні СН при консервативній терапії, підвищення толерантності до фізичного навантаження. Зменшення кількості госпіталізацій.

Тривалість лікування

Термін стаціонарного лікування при проведенні хірургічного втручання визначається індивідуально. При проведенні консервативної терапії в кардіологічному стаціонарі терміни лікування визначаються індивідуально залежно від стадіях СН, ефективності лікування.

Критерії якості лікування

Одужання або покращання стану після хірургічного лікування Зникнення або зменшення вираженості симптомів і прогресування СН.

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі потребують постійного диспансерного нагляду з обстеженням не менш як 1 раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Повноцінне раціональне харчування; у випадках виникнення СН з обмеженням споживання рідини й повареної солі. Відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

При наявності декомпенсації СН хворі направляються на МСЕК в зв'язку із стійкою втратою працездатності. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання. Рекомендується відмова від роботи вночі.

Код МКХ 10: I10-I15

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Артеріальна гіпертензія (АГ) - це стійке підвищення систолічного до 140 та/або діастолічного артеріального тиску (АТ) до 90 мм рт. ст. та вище.

Тривалий час захворювання перебігає без жодних клінічних ознак. АГ можливо виявити під час обстеження або диспансеризації. При прогресуванні захворювання можуть з'являтись неспецифічні скарги на головний біль, особливо зранку, запаморочення, шум у вухах.

Діагноз ГХ встановлюють виключення симптоматичних (вторинних) АГ. При I стадії гіпертонічної хвороби (ГХ) відсутні ознаки органічних уражень органів-мішеней (серця, мозку, нирок). При II стадії є, як найменш, одна з об'єктивних ознак ушкодження органів мішеней: гіпертрофія лівого шлуночка за даними ЕКГ або ЕхоКГ, генералізоване звуження артерій сітківки, протеїнурія або мікроальбумінурія.

Для ГХ I-II стадій характерні неускладнені гіпертонічні кризи (кардіальний, церебральний та безсимптомний).

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі з ГХ I та II стадій підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання в районних поліклініках дільничними терапевтами або сімейними лікарями. В складних випадках для виключення симптоматичних (вторинних) АГ додаткове обстеження та уточнення діагнозу проводиться в міських кардіологічних, нефрологічних, ендокринологічних відділеннях, диспансерах або стаціонарах та діагностичних центрах з залученням відповідних спеціалістів.

Діагностична програма

Обов'язкові дослідження

1. збір скарг та анамнезу

2. клінічний огляд

3. вимірювання АТ на обох руках

4. вимірювання АТ на нижніх кінцівках аускультативним методом (при вперше виявленому підвищенні АТ в осіб молодших за 45 років)

5. вимірювання маси тіла та окружності талії

6. лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, аналіз сечі за Нечипоренком, креатинін, холестерин, тригліцериди, глюкоза, калій, натрій крові)

7. ЕКГ у 12 стандартних відведеннях

8. ЕхоКГ

9. огляд очного дна

Додаткові дослідження

1. визначення мікроальбумінурії

2. добовий моніторинг АТ

3. УЗД нирок

4. РРГ

5. добова протеїнурія

6. при зниженні відносної щільності сечі - аналіз сечі за Зімницьким

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Низкодозова комбінована терапія як альтернатива монотерапії.

При недостатньому ефекті проводять комбіновану терапію 2-3 препаратами I ряду.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. Аспірин

3. При гіпер- і дісліпідемії - терапія статинами

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Стійке зниження АТ до цільового - < 140/90, а для хворих цукровим діабетом - до 130/80. Зменшення вираженості скарг хворого з боку серцево-судинної системи. Корекція факторів серцево-судинного ризику.

Тривалість лікування

Стаціонарного лікування не потребує. Амбулаторне лікування проводиться безперервно протягом життя.

Критерії якості лікування

Стабілізація АТ в межах цільового. Відсутність ускладнень гіпертонічної хвороби.

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії антигіпертензивних препаратів згідно їх фармакологічних властивостей.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Щорічне обов'язкове обстеження в рамках діагностичної програми, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 5 грам на добу, обмежується вживання тваринних жирів, та продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта збагачена омега-3 поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

При наявності шкідливих звичок - відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Відмова від роботи в нічний час, нормалізація режиму сну та відпочинку. Рекомендована оптимізація фізичної активності (30-45 хв. 3-5 разів на тиждень). Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання.

(1) Дігідропірідінові похідні короткої дії можуть бути застосовані тільки для лікування гіпертонічного кризу.

Код МКХ 10: I10-I13

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Артеріальна гіпертензія (АГ) - це стійке підвищення систолічного та/або діастолічного артеріального тиску (АТ) до 140/90 та вище. При III стадії гіпертонічної хвороби (ГХ) є об'єктивні ознаки ураження органів мішеней з порушенням їх функції: стенокардія, перенесені інфаркт міокарду та інсульт, хронічна серцева недостатність ІІА - III ст., хронічна ниркова недостатність, хронічна гіпертонічна енцефалопатія III ст. Для гіпертонічної хвороби III стадії характерні ускладнені гіпертонічні кризи в анамнезі: розвиток на фоні підвищеного АТ гострих коронарних синдромів, гострого порушення мозкового кровообігу, крововиливи (в мозок, сітківку), розшарування аорти.

Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі з ГХ III стадії підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання в районних поліклініках чи сімейними лікарями з обов'язковим залученням кардіолога (обстеження не рідше 1 раз на рік). За недостатньої ефективності амбулаторного лікування хворі підлягають стаціонарному лікуванню в терапевтичному або кардіологічному відділеннях за місцем проживання. В складних випадках для виключення симптоматичних (вторинних) АГ додаткове обстеження та уточнення діагнозу проводиться в міських кардіологічних, ендокринологічних, нефрологічних диспансерах або стаціонарах та діагностичних центрах. При розвитку ускладненого гіпертонічного кризу необхідна обов'язкова термінова госпіталізація в палату інтенсивної терапії відповідного профілю.

Діагностична програма

Обов'язкові дослідження

1. збір скарг та анамнезу

2. клінічний огляд

3. вимірювання АТ на обох руках

4. вимірювання АТ на нижніх кінцівках (при вперше виявленому підвищенні АТ в осіб молодших за 40 років)

5. вимірювання маси тіла та окружності талії

6. лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, креатинін, холестерин, тригліцериди, глюкоза, калій, натрій крові)

7. ЕКГ у 12 стандартних відведеннях

8. ЕхоКГ

9. огляд очного дна

10. Ro ОГК

11. УЗД нирок

Додаткові дослідження

1. добовий моніторинг АТ при енцефалопатії і перенесеному ТІА/інсульті.

2. доплерівске дослідження екстракраніальних судин

3. КТ та МРТ голови

4. при супутній ІХС та наявності відповідних показань коронаровентрикулографія.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

При ускладненому гіпертонічному кризі артеріальний тиск повинен бути знижений протягом 1 години з використанням внутрішньовенної терапії згідно показань і особливостей кризу.

Застосовуються нітрогліцерин, натрій нітропрусід, бета-адреноблокатори, фуросемід та ін.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. Аспірин

3. При гіпер- і дісліпідемії - терапія статинами.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Нормалізація АТ. Зменшення кількості та вираженості скарг хворого з боку серцево-судинної системи. Зменшення факторів ризику.

Тривалість лікування

Амбулаторне лікування проводиться безперервно протягом життя.

При ускладненому гіпертонічному кризі обов'язкове стаціонарне лікування тривалістю згідно профілю та виду ускладнення. Стаціонарне лікування потрібне при недостатній ефективності амбулаторного лікування, наявності ускладнень (енцефалопатія, серцева недостатність, хронічна ниркова недостатність). Тривалість стаціонарного лікування - 10-12 діб.

Критерії якості лікування

Стабілізація АТ в межах цільового. Відсутність нових ускладнень гіпертонічної хвороби з боку органів мішеней та подальшого прогресування порушень їх функцій.

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії антигіпертензивних препаратів згідно їх фармакологічних властивостей.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Щорічне обов'язкове обстеження в рамках діагностичної програми, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 5 грам на добу, обмежується вживання тваринних жирів, та продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта збагачена омега-3 поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

При наявності шкідливих звичок - відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Хворі можуть направлятися на МСЕК в зв'язку з втратою працездатності. Рекомендовані обмежені дозовані фізичні навантаження під контролем фахівців з ЛФК. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання.

(1) Дігідропірідінові похідні короткої дії можуть бути застосовані тільки для лікування гіпертонічного кризу.

Код МКХ 10: I42.1

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП) - це первинне ураження міокарда, яке характеризується вираженою гіпертрофією міокарда лівого шлуночка (інколи правого шлуночка), нормальними або зменшеними порожнинами лівого шлуночка, вираженою діастолічною дисфункцією шлуночка і частим розвитком порушень ритму. Розрізняють асиметричну і симетричну форми ГКМП.

Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі з ГКМП підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання із залученням кардіолога. Обстеження може проводитись в районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів. За наявності показань хворі підлягають направленню на хірургічне лікування у відповідні спеціалізовані заклади. У випадках неможливості хірургічного лікування при прогресуванні СН хворі направляються в кардіологічні стаціонари за місцем проживання.

Діагностична програма

Обов'язкові дослідження

1. збір скарг та визначення сімейного анамнезу

2. клінічний огляд

3. вимірювання АТ

4. лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, холестерин, глюкоза крові, калій, натрій)

5. ЕКГ в 12 відведеннях

6. ЕхоКГ та доплер-дослідження

7. Добовий моніторинг ЕКГ

8. Рентгенографія ОГК

Додаткові дослідження

1. Катетеризація серця та/або коронаровентрикулографія

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

1. бета-адреноблокатори.

2. Блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, ділтіазем).

3. Антиаритмічна терапія.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. Інгібітори АПФ (особливо при наявності супутньої артеріальної гіпертензії)

2. Оперативне лікування міектомія за наявності показань

3. Імплантація кардіостимулятора, а при наявності показань кардіовертера-дефібрилятора.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Поліпшення клінічного стану, підвищення толерантності до фізичного навантаження.

Тривалість лікування

Термін стаціонарного лікування при проведенні хірургічного втручання визначається індивідуально, при лікуванні СН в кардіологічному стаціонарі терміни лікування визначаються індивідуально залежно від важкості СН та ефективності терапії.

Критерії якості лікування

1. Поліпшення клінічного стану.

2. Підвищення толерантності до фізичного навантаження.

3. Зниження частоти госпіталізацій.

4. Усунення загрозливих життю аритмій.

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі потребують постійного диспансерного нагляду з обстеженням не менш як 1 раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

При наявності декомпенсації СН хворі направляються на МСЕК в зв'язку із стійкою втратою працездатності.

При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

При наявності шкідливих звичок - відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

При наявності декомпенсації СН хворі направляються на МСЕК в зв'язку із стійкою втратою працездатності. Забороняється робота на транспорті, на висоті, обмеження по фізичних навантаженнях.

Код МКХ 10: I20-I22

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Гострий коронарний синдром (ГКС) - група симптомів і ознак, які дозволяють підозрювати гострий інфаркт міокарду (ГІМ) або нестабільну стенокардію (НС).

Термін ГКС використовується при першому контакті з хворими, як попередній діагноз. Включає ГКС із стійкою елевацією сегмента ST на ЕКГ і без такої. Перший у більшості випадків передує ГІМ з зубцем Q на ЕКГ, другий - ГІМ без Q і НС (заключні клінічні діагнози).

ГІМ - це некроз будь-якої маси міокарду внаслідок гострої тривалої ішемії. НС - гостра ішемія міокарду, важкість і тривалість якої недостатня для розвитку некрозу міокарду. ГІМ без підйому ST/без Q відрізняється від НС збільшенням рівня біохімічних маркерів некрозу міокарду в крові, які в НС відсутні.

В якості клінічних діагностичних критеріїв ГКС слід вважати:

1. Затяжний (більше 20 хв.) ангінозний біль в спокої.

2. Стенокардія не менш за III ФК (за класифікацією Канадської асоціації кардіологів, 1976 р.), яка виникла вперше (протягом попередніх 28 днів).

3. Прогресуюча стенокардія, як найменше III Ф.К.

ЕКГ критерії ГКС: горизонтальна депресія сегменту ST та/або "коронарний" негативний зубець Т. Можлива також відсутність цих ЕКГ-змін.

Біохімічні критерії ГКС: підвищення в сироватці крові змісту КФК, бажано МВ КФК, з наступним зниженням у динаміці та/або серцевих тропонинів Т чи І. В суперечливих випадках ці критерії є визначальними.

Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі з ГКС повинні обов'язково терміново госпіталізуватись у спеціалізоване інфарктне (або при відсутності - в кардіологічне) відділення стаціонару, бажано у блок інтенсивного спостереження лікування та реанімації (БРІТ). Після стабілізації стану хворі виписуються на амбулаторне лікування під спостереження кардіолога.

Діагностична програма

Обов'язкові дослідження

1. збір скарг та анамнезу

2. клінічний огляд

3. вимірювання АТ

4. ЕКГ у 12 відведеннях в динаміці

5. лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, КФК в динаміці 3 рази, бажано МВ-КФК чи тропонін Т або І при необхідності в динаміці 2 рази, АЛТ, АСТ, калій, натрій, білірубін, креатинін, холестерин загальний, тригліцериди, глюкоза крові)

6. ЕхоКГ

7. навантажувальний тест (ВЕМ або тредміл) при стабілізації стану та відсутності протипоказань

8. КВГ: відсутность стабілізації стану хворого при проведенні адекватної медикаментозної терапії протягом 48 годин або наявність протипоказів до проведення навантажувальних тестів.

Додаткові дослідження

1. ЧАТВ (при лікуванні нефракціонованим гепарином)

2. коагулограма

3. Ro ОГК

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

1. Аспірин.

2. Тієнопірідинови похідні.

3. Нефракціонований гепарин (в/в крапельно протягом мінімум 1 доби з наступним п/ш введенням) і низькомолекулярні гепарини п/ш всім хворим. Тривалість терапії 2-5 діб, а при збереженні ознак ішемії і більше.

4. бета-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності.

5. Нітрати при наявності стенокардії та/або ознак ішемії міокарда. Як альтернативу можна використовувати сідноніміни.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. Для знеболення, при недостатньому ефекті нітратів і бета-адреноблокаторів - ненаркотичні і наркотичні аналгетикі.

2. Статини при загальному холестерині крові > 5 ммоль/л.

3. При підвищенні АТ - антигіпертензивна терапія, перед усім інгібітори АПФ

4. При рецидивуючої ішемії міокарда - хірургічна реваскуляризація міокарда. Покази та вибір метода реваскуляризації (ЧКВ, АКШ) визначаються характером ураження коронарних артерій за даними КВГ.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Зникнення чи стабілізація стенокардії і гемодинамікі.

Тривалість лікування

Обов'язкове стаціонарне лікування тривалістю 10-14 днів. Подовження термінів лікування можливо при наявності ускладнень, рефракторної НС, СН, важких аритмій і блокад.

Критерії якості лікування

Відсутність клінічних і ЕКГ ознак ішемії міокарду. Відсутність ознак високого ризику за даними навантажувальних тестів (ішемічна депресія сегмента ST >= 2 мм, толерантність до фізичного навантаження менше 5 МЕТ чи 75 Вт, зниження систолічного АТ під час навантаження).

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей. Наприклад, проведення адекватної антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання протягом всього життя. Щорічне обов'язкове обстеження, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 6 грам на добу, обмежується вживання тваринних жирів, та продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта збагачена омега-3 поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

При наявності шкідливих звичок - відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Рекомендовані тимчасові обмежені дозовані фізичні навантаження під контролем фахівців з ЛФК. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання. Показана реабілітація в амбулаторних умовах або приміських спеціалізованих санаторіях (при відсутності протипоказань).

(1) Дігідропірідінові похідні короткої дії протипоказані.

Код МКХ 10: I21-I22

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Гострий коронарний синдром (ГКС) - група клінічних ознак чи симптомів, які дозволяють підозрювати гострий інфаркт міокарду (ГІМ) або нестабільну стенокардію.

ГКС із стійкою елевацією ST у більшості випадків передує ГІМ з зубцем Q. ГІМ - це некроз будь-якої маси міокарду внаслідок гострої тривалої ішемії. В якості клінічних діагностичних критеріїв слід вважати:

1.1. Затяжний (більше 20 хв.) ангінозний біль в спокої.

1.2. Наявність типових змін ЕКГ (елевація ST з характерною динамікою, поява патологічного зубця Q).

1.3. Поява біохімічних маркерів некрозу міокарду (критерії, що є верифікуючим у суперечливих випадках).

Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі з ГКС повинні обов'язково терміново госпіталізуватись у спеціалізоване інфарктне (кардіологічне) відділення стаціонару, бажано у блок інтенсивного спостереження лікування та реанімації (БРІТ). Після стабілізації стану хворі виписуються на амбулаторне лікування.

Діагностична програма

Обов'язкові дослідження

1. Збір скарг та анамнезу.

2. Клінічний огляд.

3. Вимірювання АТ.

4. ЕКГ у 12 відведеннях в динаміці.

5. Лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, КФК в динаміці 3 рази, бажано МВ-КФК чи тропонін Т або І при необхідності в динаміці 2 рази, АЛТ, АСТ, калій, натрій, білірубін, креатинін, холестерин загальний, тригліцериди, глюкоза крові).

6. ЕхоКГ.

7. Навантажувальний тест (ВЕМ або тредміл) при стабілізації стану та відсутності протипоказань.

8. Коронаровентрикулографія безумовно при давності ГКС до 12 годин і можливості виконання процедури протягом 90 хв. після першого контакту з лікарем.

Додаткові дослідження

1. ЧАТВ (при лікуванні нефракціонованим гепарином)

2. коагулограма

3. Ro ОГК

4. вимірювання та моніторинг ЦВТ в динаміці.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

1. Тромболітична терапія з використанням стрептокінази, ретеплази, альтеплази або тенектеплази, TNK-ТАП проводиться при відсутності проти показів і можливості проведення протягом 12 годин від початку ангінозного нападу.

2. Первинні коронарні втручання при давності клініки ГКС до 12 годин, а при збереженні або відновленні ішемії в пізніші терміни є методом вибору в лікуванні інфаркту міокарду, що ускладнений кардіогенним шоком, при наявності протипоказань до тромболітичної терапії та в умовах, коли можливо виконати процедуру протягом 90 хвилин від першого контакту з лікарем. Покази та вибір метода реваскуляризації (ЧКВ, АКШ) визначаються характером ураження коронарних артерій за даними КВГ та можливістю клініки.

3. Аспірин.

4. Нефракціонований гепарин (в/в крапельно протягом мінімум 1 доби з наступним п/ш введенням) і низькомолекулярні гепарини п/ш всім хворим. Тривалість терапії 2-5 діб, а при збереженні ознак ішемії і більше.

5. бета-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності. При наявності СН і/чи систолічної дисфункції ЛШ (ФВ < 45%) - метопролол, карведілол.

7. Нітрати при наявності стенокардії та/або ознак ішемії міокарда. Як альтернативу можна використовувати сідноніміни.

9. Статини показані всім хворим із загальним холестерином крові > 5 ммоль/л. Доза визначається індивідуально. Одночасно для оцінки переносимості контролюють вміст в крові АЛТ, АСТ і КФК.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. Тієнопірідінові антитромбоцитарні препарати показані всім хворим, які не переносять аспірин, а також безпосередньо перед ПКВ і після неї.

2. Для знеболення, при недостатньому ефекті нітратів і бета-адреноблокаторів - ненаркотичні і наркотичні аналгетики.

3. При підвищенні АТ - антигіпертензивна терапія, перед усім інгібітори АПФ.

4. Лікування основних ускладнень:

4.4. Гостра лівошлуночкова недостатність (класифікація за T. Killip-J. Kimball, 1969)

4.4.1. початкова та помірно виражена (Killip II): фуросемід, нітрати (внутрішньовенно або перорально)

4.4.2. важка (Killip III): фуросемід (внутришньовенно), нітрати (внутришньовенно), допамін (при гіпоперфузії нирок), добутамін (при підвищеному тиску в малому колі кровообігу), ИВЛ; у разі розвитку альвеолярного набряку легень: піногасники, морфін, кровопускання.

4.4.3. кардіогенний шок:

4.4.3.1. рефлекторний - ненаркотичні та наркотичні анальгетикі, симпатоміметикі

4.4.3.2. аритмічний: ЕІТ або електрокардіостимуляція

4.4.3.3. істінний: допамін, добутамін, повна реваскулярізація міокарда (ЧКВ, АКШ), внутрішньо аортальна балонна контрпульсація (при можливості).

4.5. важки шлуночкові порушення ритму: лідокаін, мексітіл, бета-адреноблокатори, аміодарон (за необхідністю подальшої профілактики).

4.6. АВ-блокади: профілактичне встановлення ендокардіального електрода в правий шлуночок (АВ-блокада 2 ступеня Мобітц I при задньому ІМ, АВ-блокада 2 ступеня Мобітц II, АВ-блокада 3 ступеня), при порушенні гемодинаміки - електрокардіостимуляція.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Стабілізація стану. Відсутність ускладнень.

Тривалість лікування

Обов'язкове стаціонарне лікування тривалістю 14-17 днів. Подовження термінів лікування можливо при наявності ускладнень, поперед усе СН, післяінфарктної стенокардії, важких порушень ритму і АВ-блокад.

Критерії якості лікування

Відсутність клінічних і ЕКГ ознак ішемії міокарду. Відсутність ознак високого ризику за даними навантажувальних тестів (ішемічна депресія сегмента ST >= 2 мм, толерантність до фізичного навантаження менше 5 МЕТ чи 75 Вт, зниження систолічного АТ під час навантаження). Відсутність прогресування серцевої недостатності, рецидивування потенціально фатальних аритмій АВ-блокад високого ступеню.

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей. Проведення адекватної тромболітичної та антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання протягом всього життя. Щорічне обов'язкове обстеження, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 6 грам на добу, обмежується вживання тваринних жирів, та продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта збагачена омега-3 поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

При наявності шкідливих звичок - відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Рекомендовані тимчасові обмежені дозовані фізичні навантаження під контролем фахівців з ЛФК. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання. Показана реабілітація в амбулаторних умовах або приміських спеціалізованих санаторіях (при відсутності протипоказань).

(1) Дігідропірідінові похідні короткої дії протипоказані.

Код МКХ 10:I30, I32

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Перикардит - це інфекційне або неінфекційне (асептичне) запалення вісцерального і парієнтального листків перикарду. Гострий перикардит, незалежно від етіології може бути сухим, фібринозним або випітним. Поширеними продромальними проявами є лихоманка, нездужання або міалгія, але у пацієнтів літнього віку лихоманка може не виникати. Основні симптоми - біль за грудниною або в лівій прекардіальній ділянці (може бути "плевритичного" характеру або нагадувати ішемію, змінюється залежно від положення тіла) і відчуття нестачі повітря. Шум тертя перикарда може бути транзиторним, моно-, бі- або трифазним. Може бути наявним випіт у перикард. Ритм серця, як правило, прискорений і регулярний. Зниження вольтажу ЕКГ та прояви електричної альтерації піддаються зворотному розвитку після дренажу випоту. Методом вибору для виявлення випоту, супутнього серцевого або парасерцевого захворювання є ехокардіографія.

Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі на гострий перикардит, хронічний констриктивний перикардит підлягають стаціонарному лікуванню за місцем проживання (бажано в кардіологічному відділенні). За наявності показань хворі підлягають направленню на хірургічне лікування у відповідні спеціалізовані заклади.

Діагностична програма

Обов'язкові дослідження

1. збір скарг та анамнезу

2. клінічний огляд

3. вимірювання АТ

4. вимірювання центрального венозного тиску

5. лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, холестерин, глюкоза крові, калій, натрій, СРП; титри АСЛО, АГ)

6. ЕКГ в 12 відведеннях

7. ЕхоКГ та Доплер-дослідження

8. Рентгенографія ОГК

Додаткові дослідження

1. Добовий моніторинг ЕКГ

2. Пункція перикарду з цитологічним дослідженням випоту

3. комп'ютерна томографія або МРТ

4. Циркулюючі імунні комплекси, IgM, G, нейтралізуючі або комплементзв'язуючі антитіла до вірусів Коксакі групи В, ЕСНО, герпесу в парних сироватках.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

1. Етіопатогенетичне лікування основного захворювання:

- Антибіотики

- Нестероїдні протизапальні препарати

- Глюкокортикоїди

- Перикардіоцентез при значній кількості випоту.

2. Оперативне лікування при констриктивному перикардиті

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. симптоматичне лікування СН та ускладнень:

- інгібітори АПФ

- бета-адреноблокатори - метопролола, карведілола, бісопролола - які показані всім гемодинамічно стабільним хворим при відсутності протипоказань

- салуретики, які доцільно застосовувати при наявності ознак затримки рідини

- блокатори рецепторів ангіотензину II при непереносимості інгібіторів АПФ.

2. Аміодарон у хворих з симптоматичними або важкими шлуночковими аритміями, також при тахісистолічної формі фібриляції передсердь у випадках недостатнього ефекту інших препаратів.

3. Антикоагулянти (непрямі) у пацієнтів з постійною формою фібриляції передсердь, тромбоемболічними ускладненнями в анамнезі, при наявності тромбів у порожнинах серця. Обов'язковий контроль міжнародного нормалізованого співвідношення (МНО). При неможливості визначення МНО - визначення протромбінового індексу.

4. Метаболічна терапія

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Одужання, поліпшення клінічного стану, відсутність прогресування симптомів СН.

Тривалість лікування

Термін стаціонарного лікування при проведенні хірургічного втручання визначається індивідуально. При лікуванні в кардіологічному стаціонарі хворі потребують щоденного застосування препаратів протягом невизначено тривалого часу (залежно від ефекту лікування).

Критерії якості лікування

Поліпшення клінічного стану хворих.

Нормалізація показників крові

Позитивна динаміка показників ЕхоКГ та доплер-дослідження

Підвищення толерантності до фізичного навантаження.

Зникнення ознак СН.

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей. При проведенні перикардіоцентезу та/або катетеризації центральної вени можливі специфічні ускладнення.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі потребують постійного диспансерного нагляду з обстеженням не менш як 1 раз на рік.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Повноцінне харчування. При наявності симптомів СН обмеження добового споживання хлориду натрію: менш 3 г на добу при доклінічної та помірної ХСН (не вживати солоні продукти, не підсолювати їжу під час споживання, менш 1,5 г на добу при значний ХСН (III-IV ФК)) Рекомендується дієта збагачена омега-3 поліненасиченими жирними кислотами. При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

Відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

При наявності декомпенсації СН хворі направляються на МСЕК в зв'язку із стійкою втратою працездатності. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання.

Код МКХ 10: I42.0

Ознаки та критерії діагностики захворювання