------------------------------------------------------------------
| | Рекомендовані дози в мг/кг |
| |--------------------------------------|
| | Щоденно |Три рази на тиждень |
|-------------------------+-----------------+--------------------|
|Ізоніазід (H) | 5 (4-6) | 10 (8-12) |
|-------------------------+-----------------+--------------------|
|Рифампіцин (R) | 10 (8-12) | 10 (8-12) |
|-------------------------+-----------------+--------------------|
|Піразинамід (P) | 25 (20-30) | 35 (30-40) |
|-------------------------+-----------------+--------------------|
|Стрептоміцин (S) | 15 (12-18) | 15 (12-18) |
|-------------------------+-----------------+--------------------|
|Етамбутол (E) | 15 (15-20) | 30 (20-35) |
------------------------------------------------------------------
Примітка. Всі протитуберкульозні препарати необхідно приймати один раз на день, приблизно за 30 хвилин до їди.
Таблиця 4
Наявні препарати та комбінація основних протитуберкульозних препаратів
------------------------------------------------------------------
| Препарат | Форма | Ефективність |
|----------------------------------------------------------------|
|Окремі препарати |
|----------------------------------------------------------------|
|Ізоніазід (H) |Таблетки |200 мг, 300 мг |
|-------------------------+------------+-------------------------|
|Рифампіцин (R) |Капсули |150 мг, 300 мг |
|-------------------------+------------+-------------------------|
|Піразинамід (P) |Таблетки |400 мг 500 мг |
|-------------------------+------------+-------------------------|
|Етамбутол (E) |Таблетки |400 мг |
|-------------------------+------------+-------------------------|
|Стрептоміцин (S) |Порошок для |1 г |
| |ін'єкцій у | |
| |флаконі | |
|----------------------------------------------------------------|
|Комбіновані протитуберкульозні препарати з фіксованими дозами |
|----------------------------------------------------------------|
|Ізоніазід + ріфампіцин |Таблетки |75 мг + 150 мг 150 мг + |
| | |300 мг |
|-------------------------+------------+-------------------------|
|Ізоніазід + етамбутол |Таблетки |150 мг + 400 мг |
|-------------------------+------------+-------------------------|
|Ізоніазід + ріфампіцин + |Таблетки |150 мг + 150 мг + 400 мг |
|піразинамід | | |
|-------------------------+------------+-------------------------|
|Ізоніазід + ріфампіцин + |Таблетки |75 мг + 150 мг + 400 мг +|
|піразинамід + етамбутол | |275 мг |
------------------------------------------------------------------
Таблиця 5
Доза КПП для дорослих (кількість таблеток)
------------------------------------------------------------------
| | Вага у кг |
| |----------------------|
| |30-39|40-54|55-70|> 70|
|-----------------------------------------+-----+-----+-----+----|
| Початкова фаза (щоденно) | | | | |
|-----------------------------------------+-----+-----+-----+----|
|(HRZE) (75 мг + 150 мг + 400 мг + 275 мг)|2 |3 |4 |5 |
|-----------------------------------------+-----+-----+-----+----|
|або: (HRZ) (75 мг + 150 мг + 400 мг) |2 |3 |4 |5 |
|-----------------------------------------+-----+-----+-----+----|
|Категорія II добавити S (1 г) на два |0,5 |0,75 |1 |1 |
|місяці | | | | |
|-----------------------------------------+-----+-----+-----+----|
| | | | | |
|-----------------------------------------+-----+-----+-----+----|
| Підтримуюча фаза | | | | |
|-----------------------------------------+-----+-----+-----+----|
|Щоденно (HR) (75 мг + 150 мг) |2 |3 |4 |5 |
|-----------------------------------------+-----+-----+-----+----|
|Категорія II добавити E (400 мг) |1,5 |2 |3 |3 |
|-----------------------------------------+-----+-----+-----+----|
|Чи три рази на тиждень (HR) |2 |3 |4 |5 |
|(150 мг + 150 мг) | | | | |
|-----------------------------------------+-----+-----+-----+----|
|Категорія II добавити E 400 мг |2 |4 |6 |6 |
------------------------------------------------------------------
Стандартні режими лікування
Нові випадки
Режими лікування складаються з інтенсивної (2 місяці) та підтримуючої фаз (звичайно триває 4 місяці).
Протягом інтенсивної фази лікування, при прийомі ізоніазіду, ріфампіцину, піразинаміду та етамбутолу, кількість МБТ швидко зменшується. Пацієнти з бактеріовиділенням швидко стають не заразними (протягом приблизно 2 тижнів). Клінічні симптоми слабшають. У більшості пацієнтів з бактеріовиділенням (БК+) після 2 місяців інтенсивної фази лікування відбувається конверсія мазка мокротиння. Протягом підтримуючої фази лікування необхідна менша кількість препаратів, однак вони мають застосовуватись довше. Бактерицидний ефект ПТП знищує бактерії, що залишилися, та запобігає наступним рецидивам.
Пацієнти з значним бактеріовиділенням (легеневий туберкульоз з позитивним результатом мікроскопії мазка мокротиння та багато ВІЛ-інфікованих пацієнтів - ЛТБ з негативним результатом мікроскопії мазка мокротиння) мають підвищений ризик селективного виникнення резистентних до ПТП штамів МТБ, тому що у великої кількості МТБ створюється спонтанна резистентність до одного препарату. Режими коротких курсів хіміотерапії, які складаються з 4 препаратів під час інтенсивної фази лікування та 2 препаратів під час підтримуючої фази, знижують цей ризик. Такі режими лікування є найефективнішими для пацієнтів, які мають чутливі штами МБТ, та майже ефективні для пацієнтів з первинною стійкістю МБТ до ізоніазіду. Пацієнти з значним бактеріонавантаженням можуть мати позитивний мазок мокротиння і після 2 місяців лікування; в таких випадках інтенсивна стадія лікування подовжується ще на один місяць.
У ВІЛ-негативних пацієнтів з позалегеневим або легеневим ТБ з негативним мазком мокротиння ризик виникнення резистентності МБТ до ПТП є найменшим, тому що вони мають найменше бактеріонавантаження.
Випадки повторного лікування
Пацієнти, що лікуються повторно - це ті пацієнти, що раніше лікувались як нові випадки ТБ строком більше одного місяця в анамнезі (невдача, рецидив, перерване лікування) та мають на момент реєстрації позитивний результат мікроскопії мазка мокротиння або культури (у пацієнтів, що лікуються повторно, може бути і негативний результат мікроскопії мазка мокротиння, але такі випадки зустрічаються рідко). Випадки повторного лікування мають вищу ймовірність виникнення резистентності до препаратів, яка може бути спричинена попереднім неадекватним застосуванням хіміотерапії. Також такі пацієнти з більшою ймовірністю, ніж вперше виявлені, можуть мати та виділяти бацили резистентні щонайменше до ізоніазіду. Режим повторного лікування складається із застосування 5 препаратів на інтенсивній та 3 препаратів на підтримуючій фазі. Три препарати - R, H та E - використовуються на протязі всього лікування. За допомогою такого стандартизованого режиму можна вилікувати як пацієнтів, які виділяють бактерії чутливі до ПТП, так і тих, у кого сформувалась резистентність до ізоніазіду та/або стрептоміцину.
Рекомендовані режими лікування згідно з категоріями випадків ТБ при реєстрації.
Режим, рекомендований кожному пацієнту, залежить від категорії випадку ТБ при реєстрації.
Таблиця 6
Лікувальні режими по категоріям пацієнтів
--------------------------------------------------------------------------------
| Категорія лікування | Початкова фаза |Фаза продовження |
| | (a, b, c) | (щоденно, або |
| |(щоденно) | (a)|
| | | інтермітуюче) |
|---------------------------------------+--------------------+-----------------|
|I |4-компонентний режим призначається |2 (HR)ZE |4 (HR) |
| |хворим на вперше діагностований |або | 3 |
| |туберкульоз легень з |2 (HR)ZS |або |
| |бактеріовиділенням з нетяжкими | |4(HR) |
| |формами, без бактеріовиділення з | | |
| |розповсюдженим процесом, з нетяжкими| | |
| |формами позалегеневого туберкульозу.| | |
| |------------------------------------+--------------------+-----------------|
| |5-компонентний режим призначають |2 (HR)ZES 1(HR)ZE |3 (HR)E 2(HR) |
| |хворим на тяжкі поширені форми | |або |
| |(виходить за межі 1 долі) | |3 (HR)Z 2(HR) |
| |деструктивного туберкульозу легень з| | |
| |великими (4 см та більше) або | | |
| |численними (3 і більше) деструкціями| | |
| |незалежно від розміру, казеозну | | |
| |пневмонію; а також форми | | |
| |туберкульозу з ознаками | | |
| |генералізації (залучення в | | |
| |туберкульозний процес декількох | | |
| |органів/систем; міліарні форми). | | |
|---------------------------------------+--------------------+-----------------|
|II (випадки повторного лікування |2 (HR)ZES 1 |5 (HR)E |
|туберкульозу: "Рецидив", "Лікування |(HR)ZE |або 5 (HR) E |
|після перерви", "Лікування після | | 3 3 |
|невдачі", "Інші") | | |
|---------------------------------------+--------------------+-----------------|
|III (призначається хворим з новими |2 (HR)ZE |4 (HR) |
|випадками з обмеженим туберкульозом | | 3 |
|легень з негативним мазком мокротиння; | |або |
|а також обмеженими формами | |4(HR) |
|позалегеневого туберкульозу). | | |
|---------------------------------------+--------------------------------------|
|IV (хворі на хронічний туберкульоз - |Спеціально розроблені стандартизовані |
|"невдача лікування" після повторного |або індивідуалізовані режими лікування|
|курсу) | |
--------------------------------------------------------------------------------
---------------
(a) Лікування, яке включає ріфампіцин, вимагає контролю за прийомом препаратів. Якщо неможливо забезпечити контроль за проковтуванням рифампіцину, препарат не призначають у підтримувальну фазу. Замість рифампіцину призначають етамбутол, тривалість підтримувальної фази подовжується до 6 міс - 6HE.
(b) Літери в дужках відображають фіксовану дозу комбінацій препаратів. Принаймні R та H мають бути комбіновані. Використання HRZ та HRZE також рекомендується, якщо вони є в наявності. Це скорочує кількість таблеток та полегшує розподіл та прийом препаратів.
(с) Пацієнтам, у яких результати мазка мокротиння все ще є позитивними після двох місяців лікування по I категорії чи трьох місяців лікування по II категорії, необхідно продовжити інтенсивну фазу лікування ще на один місяць.
Лікування позалегеневих форм ТБ (ПЛТБ)
Практично до всіх позалегеневих форм ТБ можуть бути застосовані такі самі режими лікування, як і до легеневих. Додаткове призначення кортикостероїдів може бути корисним для лікування туберкульозних перикардитів та менінгітів. Хірургічні методи не відіграють значної ролі в лікуванні позалегеневого ТБ, а використовується для лікування пізніших ускладнень захворювання таких, як гідроцефалія, обструктивні уропатії, та враженні нервової системи і мозкових оболонок при хворобі Потта (туберкульоз хребта).
Різні форми позалегеневого ТБ повинні лікуватися згідно стандартних режимів лікування для легеневих форм ТБ з негативним мазком мокротиння (Категорія III). Для важких форм може застосовуватись Категорія I. Для пацієнтів з позалегеневою формою ТБ, клінічний нагляд є звичайною формою оцінки ефективності лікування.
Таблиця 7
Лікування позалегеневого ТБ за допомогою ад'ювантних стероїдів
------------------------------------------------------------------
| Призначення | Спеціфікації/запропоновані дози преднізолону |
|-----------------+----------------------------------------------|
|ТБ менінгіт |Запаморочення, втрата свідомості, неврологічні|
| |ускладнення, порушення нормального обігу |
| |церебральної рідини |
| |- 60 мг щодня протягом 1-4 тижнів, потім |
| | знизити дозу за кілька тижнів |
|-----------------+----------------------------------------------|
|ТБ перикардит |- 60 мг щодня протягом 1-4 тижнів |
| |- 30 мг щодня протягом 5-8 тижнів, потім |
| | знизити дозу за кілька тижнів |
|-----------------+----------------------------------------------|
|ТБ плеврит |При великих розмірах та гострих симптомах |
| |- Застосовується 40 мг щодня протягом |
| | 1-2 тижнів |
|-----------------+----------------------------------------------|
|Гіпоадреналізм |- Замісна доза |
|-----------------+----------------------------------------------|
|ТБ ларингіт |- При наявності обструкції дихальних шляхів, |
| |що загрожує життю пацієнта |
|-----------------+----------------------------------------------|
|Реакція на |- Серйозні гіперчутливі реакції на препарати |
|препарати проти |проти ТБ |
|ТБ | |
|-----------------+----------------------------------------------|
|ТБ сечостатевої |- Для запобігання утворенню рубців сечового |
|системи |міхура |
|-----------------+----------------------------------------------|
|Лімфатичний вузол|- Значне збільшення лімфатичних вузлів |
| | з ефектом тиску |
------------------------------------------------------------------
Режими лікування в особливих випадках
Таблиця 8
Протитуберкульозні препарати для застосування в особливих випадках
------------------------------------------------------------------
| Ситуація | Рекомендації по лікуванню |
|---------------+------------------------------------------------|
|Вагітність і |- До початку лікування за режимом II жінкам |
|годування | необхідно задавати питання, чи вони |
|грудним молоком| не вагітні. Крім S, протитуберкульозні |
| | препарати першого ряду (R, H, Z, E) |
| | безпечні для вживання. |
| |- Лікування жінок, що хворіють на ТБ |
| | та годують немовлят груддю, здійснюється |
| | за стандартною схемою. |
| |- Такі жінки можуть продовжувати годувати |
| | немовлят груддю і мати та дитина можуть |
| | знаходитись разом. |
|---------------+------------------------------------------------|
|Прийом оральних|- Ріфампіцин взаємодіє з оральними |
|контрацептивів |контрацептивами. Жінка, що лікується, може |
| |вибирати чи приймати оральні контрацептиви з |
| |більш високою дозою естрогену (50 мю ге) чи |
| |застосувати інший метод контрацепції. |
|---------------+------------------------------------------------|
|Ураження |- Всі найбільш дієві та ефективні препарати |
|печінки | першого ряду можуть пошкодити печінку або |
| | викликати погіршення стану вже існуючих |
| | уражень |
| |- Пацієнти з хворобами печінки не повинні |
| | приймати піразінамід |
|---------------+------------------------------------------------|
|Хронічна |- 2 SHRE/6 HR чи HRE протягом 8 місяців |
|хвороба печінки| чи альтернативно: |
| |- 2 SHE/10 HE |
|---------------+------------------------------------------------|
|Гострий гепатит|- У деяких випадках, після оцінки клінічної |
| | картини, можна відкласти лікування ТБ до того |
| | часу, поки не буде вирішена проблема гострого |
| | гепатиту |
| |- Якщо потрібне лікування ТБ, необхідно |
| | застосовувати S + E до 3 місяців, поки |
| | не буде вилікуваний гострий гепатит. Після |
| | цього для продовження лікування застосовуйте |
| | 6RH |
|---------------+------------------------------------------------|
|Ниркова |- Найбільш сильні препарати (R, H, Z) виводяться|
|недостатність | з жовчю або метаболізуються у нетоксичні |
| | компоненти і можуть застосовуватись для |
| | пацієнтів з нирковою недостатністю |
| | у нормальних дозах |
| |- S та E не призначаються |
| |- Найкращий режим для пацієнтів з нирковою |
| | недостатністю: 2 HRZ/4 HR |
|---------------+------------------------------------------------|
|Цукровий діабет|- Ріфампіцин може взаємодіяти з оральними |
| |препаратами проти цукрового діабету. З цієї |
| |причини необхідно збільшити дозу препаратів |
| |проти цукрового діабету та контролювати рівень |
| |глюкози у крові |
|---------------+------------------------------------------------|
|ВІЛ інфекція |- Лікування ТБ у ВІЛ-інфікованих пацієнтів |
| | проводиться за тими ж схемами, |
| | що і у пацієнтів, що не мають ВІЛ-інфекції. |
| | Смертність серед ВІЛ-інфікованих пацієнтів |
| | у процесі лікування як від ТБ, так і частково |
| | від інших ВІЛ-асоційованих хвороб, |
| | спостерігається частіше. |
| |- Лікування котрімазолом запобігає смерті |
| | від інших інфекцій у ко-інфікованних |
| | пацієнтів. Антиретровірусне лікування скорочує|
| | кількість смертей пацієнтів, хворих на ТБ. |
| |- Інгібітори протеази та NNRTIs взаємодіють |
| | з ріфампіцином. Це може привести |
| | до неефективності антиретровірусних препаратів|
| | та неефективного лікування ТБ, а також |
| | збільшує ризик токсичності препаратів. |
| | У пацієнтів з ВІЛ та ТБ пріоритетом |
| | є лікування ТБ, особливо у разі туберкульозу |
| | легень з бактеріовиділенням. |
| |- Серед можливих варіантів проведення |
| | антиретровірусної терапії пацієнтам, хворим |
| | на туберкульоз, - перенос антиретровірусної |
| | терапії до завершення лікування ТБ; |
| | відкладення антиретровірусної терапії |
| | до завершення інтенсивної фази, |
| | використання у підтримуючій фазі HE, або |
| | лікування ТБ згідно з режимами, що включають |
| | ріфампіцин та ефавіренц + 2 NRTIs і зміні |
| | антивірусного режиму після завершення |
| | лікування ТБ. |
------------------------------------------------------------------
Контроль за лікуванням
У пацієнтів з туберкульозом легень з бактеріовиділенням моніторинг результатів лікування провадиться головним чином за допомогою дослідження мокротиння методом мікроскопії мазка, а також результатів рентгенографії органів грудної порожнини. Культуральне дослідження може застосовуватись для підтвердження або заперечення невдачі лікування, а також для визначення медикаментозної чутливості у випадках неефективного лікування (невдачі лікування). Для пацієнтів з туберкульозом легень без бактеріовиділення та з позалегеневими формами ТБ клінічний моніторинг є звичайним способом оцінки відповіді на лікування, а вага тіла вважається корисним індикатором. Завдяки швидкому ефекту існуючих режимів лікування, загоєння каверн, що спостерігається при рентгенологічному дослідженні, не завжди співпадає з бактеріологічним покращанням та вилікуванням.
Таблиця 9
Аналіз мазка мокротиння
------------------------------------------------------------------
| Проведення аналізу | Режими лікування |
| мазка мокротиння/ | |
| культурального | |
| (a) | |
| дослідження |----------------------------------------|
| | 6 місяців - |8 місяців - Кат. II|
| | Кат. I та III | |
|-----------------------+--------------------+-------------------|
|У кінці інтенсивної |Кінець другого |Кінець третього |
| (b) |місяця |місяця |
|фази | | |
|-----------------------+--------------------+-------------------|
|Під час підтримуючої |Початок п'ятого |Кінець п'ятого |
|фази |місяця |місяця |
|-----------------------+--------------------+-------------------|
|В кінці лікування |Кінець шостого |Кінець восьмого |
| |місяця |місяця |
------------------------------------------------------------------
---------------
(a) два зразки мокротиння необхідно зібрати для мікроскопії у кінці кожної фази лікування. Один з двох зразків мокротиння збирається для культурального дослідження.
(b) Якщо будь-який з мазків позитивний, необхідно продовжити інтенсивну фазу лікування ще на один місяць, потім повторити мазок та розпочати підтримуючу фазу лікування.
Таблиця 10
Графік моніторингу для пацієнтів I та II груп
------------------------------------------------------------------
|Календар моніторингу лікування для проведення мікроскопії мазка |
| мокротиння |
|----------------------------------------------------------------|
|Місяць | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|-------------+-----+-------+-----+------+-----+-----+-----+-----|
|Категорія I | | X | | | X | X | | |
|-------------+-----+-------+-----+------+-----+-----+-----+-----|
|Категорія II | | | X | | X | | | X |
|-------------+-----+-------+-----+------+-----+-----+-----+-----|
|Категорія III| | (a) | | | | | | |
| | | X | | | | | | |
|---------------------------+------------------------------------|
| Якщо | Наступні кроки |
|---------------------------+------------------------------------|
|У кінці 2-го місяця |- Продовження лікування згідно |
|у кат. I чи 3-го місяця | плану до кінця режиму |
|у кат. II пацієнт не має | |
|бактеріовиділення | |
|(у більшості випадків) | |
|---------------------------+------------------------------------|
|У кінці 2-го місяця |- Подовжити інтенсивну фазу режиму |
|у кат. I чи 3-го місяця | на один місяць |
|у кат. II пацієнт має |- В кінці додаткового місяця мазок |
|бактеріовиділення | мокротиння негативний, лікування |
| | продовжується згідно з планом |
| |- Якщо у кінці 3-го місяця мазок |
| | мокротиння позитивний, необхідно |
| | розпочати підтримуючу фазу |
| | лікування та провести культуральне|
| | дослідження та тести на чутливість|
| | до ТБ препаратів |
|---------------------------+------------------------------------|
|На початку 5-го місяця |- Вважайте випадок невдачею |
|пацієнт має | (b) |
|бактеріовиділення | лікування |
| |- Проведіть тест на чутливість до ТБ|
| | препаратів |
| |- Перереєструйте випадок ТБ |
| | у пацієнта, як невдачу лікування |
| |- Розпочніть лікування за режимом |
| | повторного лікування як кат. II |
| | (для кат. I) чи IV (для кат. II) |
------------------------------------------------------------------
---------------
(a) Тільки для пацієнтів з позитивним результатом культурального дослідження при встановленні діагнозу проводиться мікроскопія (два зразки), культуральне дослідження та тест на чутливість. Якщо мазки мокротиння негативні - продовження лікування. Якщо ці мазки мокротиння позитивні, випадок вважається невдачею і лікування проходить за категорією II до одержання результатів тестів на чутливість.
(b) У випадках повторного лікування (мазок або культура позитивні) тест на чутливість до ТБ препаратів виконується на початку лікування.
Примітка. Іноді у кінці лікування, незважаючи на негативні результати мазка мокротиння, невелика кількість колоній може бути наявною у культуральному дослідженні. Потрібно здійснювати моніторинг таких випадків і повторити культуральне дослідження через 1 місяць. Якщо культура залишиться позитивною, картка реєстрації пацієнта повинна бути закрита і результат лікування зафіксований як невдача. Для продовження лікування випадок повинен бути перереєстрований як лікування після невдачі і пацієнт лікується за наступною категорією режиму.
Запис стандартизованих результатів лікування
У кінці курсу лікування для кожного пацієнта з туберкульозом легень та бактеріовиділенням районний координатор з ТБ фіксує у районному журналі реєстрації випадків ТБ результати лікування. У таблиці 11 наведені визначення, що використовуються для характеристики результатів.
Таблиця 11
Запис результатів лікування ТБ пацієнтів з бактеріовиділенням
------------------------------------------------------------------
|Вилікування |Пацієнт з негативним мазком мокротиння в |
| |останній місяць лікування та хоча б з ще одним|
| |негативним результатом мазка, одержаним |
| |раніше. |
|-----------------+----------------------------------------------|
|Завершене |Пацієнт завершив лікування, але не відповідає |
|лікування |критеріям "вилікування" або "неефективне |
| |лікування". |
|-----------------+----------------------------------------------|
|Неефективне |Пацієнт, у якого бактеріовиділення не |
|(невдача) |припинилося після 5 місяців лікування або під |
|лікування | (b) |
| |час подальшого процесу лікування . |
|-----------------+----------------------------------------------|
|Летальний |Смерть хворого з будь-якої причини протягом |
|наслідок |курсу лікування. |
|-----------------+----------------------------------------------|
|Перерване |Пацієнт, у якого перерва в прийомі |
|лікування |протитуберкульозних препаратів складала два |
| |місяці або більше. |
|-----------------+----------------------------------------------|
|Вибув/переведений|Пацієнт, що був переведений чи вибув в інший |
| |район, і результати його лікування невідомі. |
------------------------------------------------------------------
---------------
(a) Успіх лікування визначається як сума пацієнтів, що вилікувались та завершили лікування.
(b) Також пацієнти, які до початку лікування не мали бактеріовиділення, а після завершення інтенсивної фази лікування мають бактеріовиділення.
Прихильність до лікування
Ключовим фактором успіху лікування є контакт з пацієнтом. Медичний персонал відповідає за підтримку таких контактів. Серед методів, що застосовуються, - полегшення доступності до лікування, вибір разом з пацієнтом найбільш зручного часу та місця для проведення терапії під прямим наглядом, надання лікарських препаратів безкоштовно, при можливості надання інших соціальних та медичних послуг безкоштовно, а також моніторинг пацієнтів, що перервали лікування. Пацієнти, що приймають препарати без нагляду, часто приймають їх нерегулярно, а період між перериванням лікування та відповідною реакцією медичного персоналу набагато більший.
Лікування під прямим доглядом (DOT) є важливим елементом контролю за ТБ. DOT означає, що медпрацівник спостерігає за тим, як пацієнт ковтає таблетки. Таким чином забезпечується прийом пацієнтом необхідних препаратів у призначених дозах та з відповідним інтервалом. Спостерігачем може бути медична сестра у лікарні, медичний працівник у поліклініці або соціальний робітник, що пройшов спеціальну підготовку і працює під контролем медичного персоналу. Ліки повинні знаходитись у спостерігача і видаватись хворому тільки під час прийому. Лікування під прямим доглядом рекомендовано під час інтенсивної фази лікування, принаймні для всіх випадків з бактеріовиділенням, під час підтримуючої фази при режимах з ріфампіцином і при лікуванні резервними препаратами. Пацієнта, що пропускає одне відвідування для прийому препаратів під прямим наглядом, необхідно знайти і повернути до лікування, використовуючи контактну адресу, що була зафіксована раніше. Важливо виявити, з якої причини пацієнт не прийшов на лікування, для того, щоб прийняти відповідні заходи і продовжити лікування. Необхідно зв'язатись з пацієнтом на наступний день, якщо він пропустив лікування під час інтенсивної фази, або протягом тижня, якщо він перебуває у підтримуючій фазі лікування.
Одним з завдань ТБ програми є організація надання медичних послуг ТБ пацієнтам якнайближче від місця їх проживання або роботи. НТП наближає обслуговування до пацієнтів, інтегруючи ТБ служби в структуру медичних закладів загального профілю. Для пацієнтів, що проживають недалеко від медичних закладів, спостерігати за прийомом препаратів може один із медичних працівників даного закладу. Для тих, хто живе на значній відстані від будь-якого медичного закладу, спостерігачем може бути соціальний робітник або член громади, який пройшов спеціальну підготовку. Члени сімей пацієнтів до цієї роботи не залучаються. Патронажні працівники, що надають допомогу хворим на ВІЛ/СНІД у разі проходження тренінгу та здійснені моніторингу спеціалістами, також можуть спостерігати за прийомом ТБ препаратів. При виборі будь-якого з методів нагляду та прийому препаратів, програма має показувати високі рівні конверсії мазка мокротиння та вилікування у звичайних умовах як у місті, так і на селі.
У більшості випадків хворі на ТБ не потребують госпіталізації. Однак госпіталізація може бути необхідною на короткий період часу у залежності від причин для пацієнтів з асоційованими хворобами (ВІЛ, цукровий діабет), ускладненнями (харкотиння кров'ю, важкі форми захворювання, токсичність до препаратів), мультирезистентною формою ТБ або при неможливість пацієнтів регулярно отримувати протитуберкульозні препарати під прямим наглядом в амбулаторних умовах. Госпіталізація - це один з методів забезпечити відповідне лікування у тих випадках, коли система охорони здоров'я не може надати пацієнту легкого доступу до амбулаторного лікування. Однак таке лікування не є більш ефективним за амбулаторне, воно потребує більших витрат і відриває пацієнта від сім'ї та роботи. Одним з завдань НТП є організація тренінгів для медичного персоналу в лікувальних закладах загальної медичної мережі та організація ресурсів для забезпечення проходження амбулаторного лікування більшості хворих на ТБ.
Ведення пацієнтів, що перервали лікування
При реєстрації хворого на ТБ, що розпочинає лікування, необхідно виділити достатньо часу для зустрічі з пацієнтом (а також при можливості з членами його родини) для надання інформації та консультування. Необхідно записати адресу пацієнта ті іншу відповідну інформацію (наприклад, адресу чоловіка/дружини або партнера, батьків, місця роботи або навчання). Також може бути корисним, при можливості, після першої зустрічі супроводження пацієнта додому співробітником медичного закладу. Важливо визначити потенціальні проблеми, які можуть виникнути у пацієнта в інтенсивній фазі лікування. Медичні працівники повинні проінформувати пацієнта про тривалість лікування і необхідність повідомити заздалегідь у випадку постійної або тимчасової зміни адреси для забезпечення продовження лікування. В кінці інтенсивної фази лікування під час зустрічі з медичним працівником пацієнт може повідомити про свої подальші плани (роботу, сім'ю, зміну місця проживання) на період підтримуючої фази лікування. Під час відвідувань пацієнта лікар має звернути увагу на необхідність регулярного і повного прийому курсу лікування та визначити будь-які проблеми, що можуть викликати переривання лікування.
Будь-якого пацієнта, що пропустив визначений час відвідування, необхідно знайти за контактною адресою, що була одержана раніше. Важливо визначити, з якої причини пацієнт не відвідав медичний заклад у призначений час, з тим, щоб прийняти відповідні заходи для продовження лікування. Необхідно зв'язатись з пацієнтом наступного дня, якщо він пропустив відвідання під час інтенсивної фази лікування, і протягом тижня, якщо він проходить підтримуючу фазу.
Таблиця 12
Дії при перериванні лікування ТБ
--------------------------------------------------------------------------------
|Переривання на період менше одного місяця |
|- Розшукати пацієнта |
|- Вирішити проблему, що викликала переривання |
|- Продовжити лікування і компенсувати прийом втрачених доз |
|------------------------------------------------------------------------------|
|Переривання на період від одного до двох місяців |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Дія 1 | Дія 2 |
|---------------------------------------+--------------------------------------|
|- Розшукати |Негативний мазок чи|Продовжити лікування і подовжити, щоб |
| пацієнта |ПЛТБ |компенсувати прийом втрачених доз |
|- Вирішити |-------------------+--------------------------------------|
| проблему, що |Один або більше |Лікування |Продовжити лікування|
| викликала |позитивних мазків |проводилось |і подовжити, щоб |
| переривання | |< 5 місяців |компенсувати прийом |
|- Зробити 3 мазка | | |втрачених доз |
| мокротиння та | |-----------------+--------------------|
| продовжити | |Лікування |Категорія I: |
| лікування, | |проводилось |розпочати кат. II |
| очікуючи | |> 5 місяців |Категорія II: |
| на результати | | |переглянути (можливо|
| | | |хронічне |
| | | |захворювання) |
|------------------------------------------------------------------------------|
|Переривання більше двох місяців |
|------------------------------------------------------------------------------|
|- Зробити 3 мазка |Негативний мазок чи|Клінічне рішення на індивідуальній |
| мокротиння |ПЛТБ |основі |
|- Вирішити | |- перереєстрація, продовження |
| проблему, що | |лікування або відмова від подальшого |
| викликала | |лікування |
| переривання |-------------------+--------------------------------------|
|- Не продовжувати |Один або більше |Категорія I |Розпочати категорію |
| лікування до |позитивних мазків | |II |
| отримання | |-----------------+--------------------|
| результатів | |Категорія II |Категорія II: |
| | | |переглянути (можливо|
| | | |хронічне |
| | | |захворювання) |
--------------------------------------------------------------------------------
Побічні реакції на протитуберкульозні препарати та їх менеджмент
Більшість хворих на ТБ завершує лікування без будь-яких значних побічних реакцій на препарати. Однак у деяких пацієнтів такі реакції мають місце. У зв'язку з цим дуже важливо, щоб пацієнт знаходився під клінічним наглядом під час лікування, і побічні реакції своєчасно виявлялись і відповідним чином лікувались. У звичайних умовах повсякденний лабораторний моніторинг не потрібен. Регулярний моніторинг функцій печінки не потрібен у тих випадках, коли пацієнти до початку лікування не мали захворювань печінки і вона функціонувала нормально. Медичні працівники можуть провести моніторинг побічних реакцій і інформувати спеціалістів при появі відповідних симптомів, а також запитувати пацієнтів про наявність побічних реакцій, коли вони приходять для одержання препаратів. До груп ризику, у яких можуть спостерігатись побічні реакції на протитуберкульозні препарати, належать люди літнього віку, пацієнти, що погано харчуються, вагітні жінки або ті, що годують немовлят груддю, алкоголіки, пацієнти з хронічною нирковою або печінковою недостатністю, ВІЛ-інфіковані, пацієнти з дисимінованим та занедбаним ТБ, хворі на атопію, анемію, цукровий діабет; пацієнти, у яких в сімейному анамнезі були побічні реакції, пацієнти, що одержують терапію проти ТБ нерегулярно; а також ті, хто поряд з ТБ препаратами приймає інші ліки. За цими пацієнтами необхідно наглядати під час лікування, періодично провадити клінічний контроль та лабораторні тести.
Побічні реакції можуть бути легкими та тяжкими. Взагалі пацієнт, у якого виникають легкі побічні реакції, повинен продовжувати лікування, іноді зменшеною дозою ТБ препаратів. Такий пацієнт має одержувати також відповідне лікування симптомів побічних реакцій. Якщо у пацієнта виникають важкі побічні ефекти, лікування або застосування препарату, що викликає побічні реакції, припиняють. Подальший процес лікування залежить від природи побічних реакцій. Пацієнти з важкими побічними реакціями повинні проходити лікування у лікарні.
Таблиця 13
Симптомний підхід до побічних ефектів протитуберкульозних препаратів
------------------------------------------------------------------
| Побічний ефект | Ліки, що | Лікування |
| | (можливо) | |
| |викликають цю| |
| | реакцію | |
