Про затвердження Протоколів діагностики та лікування алергологічних хвороб у дітей

- Інші види терапії:

препарати магнезії (магнія сульфат внутрішньовенно крапельно одноразово) при загостренні астми можуть вводитися додатково, якщо попередня терапія неефективна за клінічними даними і ПОШВ не підвищується більше 60% від належного значення після першої години лікування;

при загостренні астми заборонено застосування седативної терапії у зв'язку з пригніченням функції дихального центру;

муколітики при важких загостреннях краще вводити дрібними порціями внутрішньовенно, якщо у дитини багато мокротиння (особливо у дітей раннього віку);

антибіотики (у випадках пневмонії, гнійного синуситу або лихоманки з гнійним мокротинням);

інфузійна терапія проводиться для підтримки балансу рідини в організмі, при ознаках ексикозу у зв'язку з розвитком значного зневоднення, а також для швидкого потраплення медикаментів до мікроциркуляторного русла.

4.4. Задовільний (прийнятний) контроль за перебігом бронхіальної астми у дітей визначають за такими критеріями:

- мінімальна виразність або відсутність хронічних симптомів захворювання, включаючи нічні,

- мінімальні (не часті) загострення,

- нормальні або близькі до них показники ПОШВ,

- добові коливання ПОШВ менше 20%,

- мінімальні прояви або відсутність небажаних ефектів медикаментозної терапії.

Але головною метою базисної терапії є досягнення повного контролю за перебігом астми. Критерії повного контролю:

- повна відсутність денних і нічних симпомів та загострень хвороби,

- ПОШВ > 80% від належної величини щодня,

- відсутність невідкладних станів та звернень по швидку допомогу впродовж щонайменше 7 із 8 послідовних тижнів,

- відсутність побічних ефектів лікування та зумовленої ними зміни терапії.

Контроль за перебігом астми і покращанням якості життя дитини досягається за рахунок:

- елімінації тригерних факторів з оточуючого дитину середовища,

- оптимальної фармакотерапії загострень і періоду ремісії (базисна терапія),

- проведення специфічної алерговакцинації (САВ, специфічної імунотерапії - СІТ).

При лікуванні кожного хворого терапія повинна бути спрямована на досягнення повного контролю за перебігом астми.

4.5. Засоби, які забезпечують контроль за перебігом бронхіальної астми (базисна терапія)

Препарати, які контролюють перебіг бронхіальної астми (синоніми - профілактичні, превентивні, підтримуючі) включають протизапальні засоби і бронхолітики тривалої дії.

Інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) є препаратами вибору в терапії дітей з персистуючою астмою будь-якого ступеню важкості.

Системні глюкокортикостероїди - СГКС (препарати вибору - преднізолон, метилпреднізолон) використовуються для купування середньоважких і важких приступів астми та для контроля найбільш важкої астми (IV ступінь) подовженими курсами (один раз на добу щоденно або через день). В останньому випадку якомога раніше здійснюється відміна СГКС і перехід на ІГКС.

Базисна терапія проводиться щоденно, тривалим курсом, етапно, залежно від ступеню важкості астми, індивідуальних особливостей дитини, ефективності і переносимості медикаментів, а також із застосуванням ступеневого підходу - "сходинка вверх" і "сходинка вниз". "Сходинка вверх" - такий варіант базисної терапії, який відповідає ступеню важкості на початку лікування. В разі її неефективності протягом 2-3 тижнів збільшують добову дозу препарату або замінюють його на більш міцний. "Сходинка вниз" передбачає відразу призначення медикаментів більш інтенсивної дії для досягнення швидкого ефекту з поступовим зниженням дози і в період стійкої ремісії заміною препарату на більш заощадливий. Перехід на наступний ступінь показаний, якщо контроль за перебігом астми не досягається і є впевненість щодо правильного використання препарату.

Примітка. Для всіх ступенів: після досягнення стійкого контролю БА протягом не менше 3 місяців слід спробувати поступово зменшити підтримуючу терапію до встановлення мінімального обсягу лікування, необхідного для збереження контролю за перебігом хвороби.

Еквіпотентні (рівноефективні) добові дози інгаляційних глюкокортикостероїдів для проведення базисної терапії бронхіальної астми у дітей

Примітка. Деякі дози можуть виходити за межі, вказані в інструкціях до використання препарату

4.6. Специфічна алерговакцинація (САВ). Проводиться лише лікарем-алергологом в обладнаному для цього кабінеті. Використовуються стандартизовані і стабілізовані препарати водно-сольових екстрактів лікувальних вакцин без домішок баластних речовин. Починати САВ необхідно в періоді ремісії (через 3-4 тижні після закінчення загострення хвороби). Враховується потенційна важкість астми, передбачувані ефективність, коштовність, тривалість і зручність САВ, ризик розвитку побічних дій, доступність та якість екстрактів алергенів. САВ проводиться впродовж року (при алергії до побутового пилу, кліщів, епідермальниих алергенів), або передсезонно (при інсектній і пилковій алергії) чи сезонно. САВ призначається тільки після того, як були прийняті усі заходи щодо ліквідації провокуючих факторів з оточуючого середовища, а також в тому разі, якщо фармакотерапія не призвела до повного контролю за перебігом астми у конкретного хворого.

Показання до проведення САВ у дітей, хворих на атопічну астму:

- бронхіальна астма переважно легкого і середньоважкого ступенів;

- прогнозований кращий ефект лікування;

- неможливість повного припинення контакту хворого з алергеном;

- підтвердження IgE-залежного механізму сенсибілізації (підвищеня рівня загального IgE у крові);

- чітке підтвердження ролі алергену у розвитку астми за даними зіставлення анамнезу і результатів специфічної алергодіагностики (шкірні тести, алергенспецифічні IgE сироватки крові);

- обмежений спектр причинно-значущих алергенів (не більше 3).

- вік - 5 років і старше.

Протипоказання до проведення САВ у дітей, хворих на бронхіальні астму:

- період загострення хвороби (дозволяється через 3-4 тижні після його закінчення);

- значна тривалість астми і наявність важких її ускладнень (емфізема легень, пневмосклероз, легеневе серце з явищами хронічної недостатності функції зовнішнього дихання і кровообігу);

- анафілактичні реакції та анафілактичний шок в анамнезі;

- гострі інфекційні захворювання і загострення хронічних вогнищ інфекції (дозволяється через 2-3 тижні після одужання);

- хронічні інфекції (туберкульоз) та аутоімунні захворювання;

- важкі захворювання внутрішніх органів (гепатит, цироз печінки, ревматизм, гострий і хронічний гломерулонефрит і пієлонефрит), нервової та ендокринної систем (цукровий діабет, тиреотоксикоз);

- системні хвороби крові та пухлини;

- психічні захворювання в стадії загострення.

Критерії ефективності САВ:

- полегшення перебігу бронхіальної астми,

- поліпшення показників функції зовнішнього дихання,

- зниження бронхіальної гіперреактивності,

- зменшення шкірної гіперчутливості до причинно-значущих алергенів,

- зниження з перебігом часу рівнів сироваткового загального і специфічних IgE у сироватці крові.

4.7. Немедикаментозне лікування

ЛФК, масаж - після купування загострення БА.

4.8. Додаткове лікування:

- застосування інших медикаментів, не зазначених у схемі ступеневої терапії, таких як антагоністи лейкотриєнів, кетотифен, антигістамінні препарати II і III покоління,

- мукосекретолітики - в періоді загострення, під час інтеркурентних інфекцій;

- антибіотикотерапія (найдоцільніше - цефалоспорини, макроліди, фторхінолони) - під час загострення астми за наявності ознак інфекційного процесу, гнійного ендобронхіту, після бронхоскопії, при загостренні хронічного вогнища інфекції,

- прокінетики - незалежно від періоду хвороби, при доведеній патології гастро-езофагеальної зони.

Нозологічна форма шифр МКХ-10

Алергійний риніт J30-J31.0

J30 Вазомоторний і алергійний риніт.

J30.1 Алергійний риніт, викликаний пилком рослин.

J30.2 Інші сезонні алергійні риніти.

J30.3 Інші алергійні риніти.

J30.4 Алергійний риніт неуточнений.

J31.0 Хронічний риніт.

Алергійний риніт (АР) - алергійне запалення слизової оболонки порожнини носа, що характеризується наступними симптомами (одним чи більше): закладанням носа, ринореєю, свербіжем у порожнині носа, чханням. Алергійним ринітом правомірно називати лише ті випадки риніту, в патогенезі яких провідну роль має алергія.

Зустрічаються два варіанти алергійного риніту: сезонний і цілорічний (хронічний). Сезонний алергійний риніт (САР) спричиняє пилок рослин, тому його часто називають полінозом. На відміну від зарубіжних авторів вітчизняні спеціалісти ці поняття відокремлюють, оскільки розвиток алергійного риніту можуть викликати будь-які екзогенні алергени, а не тільки пилок рослин. Разом з тим, при полінозі клінічна симптоматика може спостерігатися не тільки з боку слизової оболонки порожнини носа, а й з боку інших органів і тканин (нижні дихальні шляхи, кон'юнктива тощо). За клінічними ознаками алергійний риніт і поліноз розрізнити не можна. Діагноз грунтується лише на специфічному алергологічному дослідженні. У дітей алергійний риніт дуже рідко буває ізольованим: ушкоджується також слизова оболонка придаткових пазух носа, глотки, гортані, бронхів, слухових труб, а іноді середнього вуха (алергійна риносинусопатія, проте цей термін відсутній у міжнародній статистичній класифікації хввороб. Алергійна риносинусопатія часто у дитячому віці поєднується з бронхіальною астмою, атопічним дерматитом, алергійними ураженнями травного каналу (так звані дермореспіраторний та дермоінтестинальний синдроми).

Критерії діагностики алергійного риніту:

1. Клінічні критерії:

продромальні ознаки: свербіж, чхання, закладеність носа;

"алергійний салют" - дитина постійно чухає ніс, морщить його,

"алергійне сяйво" - сині і темні кола навколо очей;

типові ознаки: значні слизисті або водянисті виділення з носа, утруднене носове дихання, спричинене набряком слизової оболонки;

можуть бути свербіж повік та сльозотеча; кон'юнктивіт більш типовий для полінозу;

підвищена чутливість слизової оболонки носа до охолодження, пилу, різких пахощів.

Пацієнти з алергійним ринітом зазвичай розподіляються на дві групи: "чхальників" і "блокадників".

Клінічні відмінності між "чхальниками" та "блокадниками":

Симптоми хронічного алергійного риніту зберігаються постійно, частіше зустрічаються "блокадники", ніж "чхальники".

2. Риноскопічні критерії (за даними прямої риноскопії):

набухання слизової оболонки носової перетинки носа;

набряк нижніх і середніх носових раковин;

слизова оболонка носа блідо-сіра з блакитним відтінком і блискучою поверхнею і мармуровим малюнком; іноді колір слизової оболонки носа - блідо-рожевий або синюшний;

набухлі аденоїдні вегетації (за даними зворотної риноскопії);

відсутність судиннозвужувального ефекту адреналіну.

3. Рентгенологічні критерії:

потовщення слизової оболонки верхньощелепних пазух;

може бути пристінковий гайморит.

4. Цитологічні критерії (за даними дослідження виділень з носа):

еозинофілія, базофілія.

5. Додаткові алергологічні критерії:

підвищення шкірної гіперчутливості до тих чи інших алергенів;

провокаційні алергенні тести;

підвищення рівня загального IgE у сироватці крові;

виявлення специфічних IgE у сироватці крові до причинно-значущих алергенів, більш достовірним є виявлення специфічних IgE безпосередньо у крові з носових раковин.

Обстеження

Обов'язкові лабораторні дослідження:

- загальний аналіз крові (при відхиленні від норми дослідження повторювати 1 раз у 10 днів);

- реакція Вассермана (RW), дослідження на ВІЛ-інфекцію;

- загальний аналіз сечі.

- цитологічне дослідження мазків з порожнини носа.

2. Додаткові лабораторні дослідження:

- посів виділень з носа на інфекційну флору;

- біохімічне дослідження крові (білірубін, АЛТ, АСТ, сечовина, глюкоза).

3. Обов'язкові інструментальні дослідження:

- рентгенографія придаткових пазух носа - ППН.

4. Додаткові інструментальні дослідження:

- риноманометрія передня;

- акустична риноманометрія;

- дослідження нюху за допомогою "методу смужок".

5. Обов'язкове алергологічне обстеження:

- проведення шкірних тестів з алергенами (скарифікаційні).

6. Додаткове алергологічне обстеження:

- визначення загального сироваткового IgE;

- визначення алергенспецифічних IgE у сироватці крові.

Обов'язкові консультації фахівців:

- алерголог;

- отоларинголог.

Лікувальні заходи

Дотримання гіпоалергенної, елімінаційної дієти, а також з проведення елімінаційних заходів (усунення контактів з хатнім пилом, епідермальними алергенами, лікарськими і харчовими алергенами).

Основний принцип медикаментознї терапії алергійного риніту - ступеневий підхід до призначення препаратів залежно від важкості алергійного риніту.

Медикаментозні препарати, які застосовуються у терапії алергійного риніту у дітей:

- Антигістамінні системні препарати першого покоління: хлоропірамін (супрастин), клемастин (тавегіл), мебгідролін (діазолін), хифенадин (фенкарол) 10-денними курсами по 1 таблетці 2-3 рази на добу.

- Антигістамінні системні препарати зі стабілізуючою дією на мембрани мастоцитів; кетотифен (задитен) тривалим курсом, до 3 міс.

- Антигістамінні системні препарати другого (лоратадин (кларитин), цетиризин (зиртек), ебастин (кестин) і третього покоління (фексофенадин (телфаст) по 1 таблетці на добу протягом 10-28 днів та ін.

Препарати кромогліцієвої кислоти (при сезонному алергійному риніті, цілорічному алергійному риніті): ломузол, кромогексал, кромоглін та ін. по 1-2 дози 2-4 рази на добу тривалими курсами, терміном до 3-6 міс.

Препарати вибору (при сезонних алергійних ринітах, при виразності симптомів цілорічного алергійному риніті) - топікальні антигістамінні препарати: левокабастин (гістамет), азеластин (алергодил) по 2 дози 2 рази на добу.

При неефективності або недостатній ефективності вищезазначених препаратів рекомендуються топікальні глюкокортикостероїди (ГКС) (при виразності симптомів цілорічного алергійного риніту, а також при загостренні сезонних алергійних ринітів):

флутиказона пропіонат (фліксоназе), беклометазона діпропіонат (беконазе), мометазон (назонекс). Дози призначають індивідуально.

Основним патогенетичним методом лікування алергійного риніту є специфічна алерговакцинація (специфічна гіпосенсибілізація, специфічна імунотерапія). При відсутності протипоказань її проводить лікар-алерголог в умовах спеціалізованого алергологічного відділення (кабінету). Лікування проводиться в амбулаторно-поліклінічних умовах або стаціонарно у спеціалізованих відділеннях із застосуванням прискореного курсу специфічної алерговакцинації протягом 10-14 днів.

Місцеві судинозвужувальні препарати (санорин, нафтизин, ефедрин) застосовують у випадках крайньої необхідності, особливо у дітей раннього віку, зважаючи на малу різницю між терапевтичною та токсичною дозами і можливу дію на ЦНС. Неприпустиме тривале використання зазначених препаратів, оскільки можливий зворотний побічний ефект. Більш показане призначення саліну, фізіологічного розчину.

Не можна використовувати псевдоефедрин, та препарати, що його містять, у дітей віком до 12 років.

Вимоги до результатів лікування:

- домогтися поліпшення носового дихання, аж до зникнення клінічних симптомів алергійного риніту, поліпшення лабораторно-інструментальних показників.

Хворі підлягають диспансерному спостереженню лікаря-алерголога.

Алергійний кон'юнктивіт

Н10 Кон'юнктивіт.

Н10.1 Гострий атопічний кон'юнктивіт.

Н10.2 Інші гострі кон'юнктивіти.

Н10.3 Гострий кон'юнктивіт неуточнений.

Н10.4 Хронічний кон'юнктивіт.

Н10.9 Кон'юнктивіт неуточнений.

Алергійний кон'юнктивіт - зумовлене контактом із причинним алергеном алергійне запалення кон'юнктиви, що виявляється свербіжем вік, гіперемією, сльозотечею.

Обстеження

1. Обов'язкові лабораторні дослідження:

- загальний аналіз крові (1) (при наявності патологічних змін показників - повторні дослідження 1 раз у 10 днів);

- реакція Вассермана, дослідження на ВІЛ-інфекцію;

- загальний аналіз сечі (1);

- цитологічне дослідження виділень з очей (1).

2. Додаткові лабораторні дослідження (1):

- бактеріологічне дослідження (посів) виділень з очей;

- імунофлуоресенція змиву з кон'юнктив;

- біохімічне дослідження крові (білірубін, АЛТ, АСТ, сечовина, глюкоза).

3. Обов'язкове алергологічне обстеження:

- проведення шкірних тестів з атопічними алергенами (скарифікаційні).

4. Додаткове алергологічне та імунологічне обстеження:

- визначення загального сироваткового IgE;

- визначення алергенспецифічних IgE.

5. Додаткові інструментальні дослідження:

- кон'юнктивальні провокаційні тести.

6. Обов'язкові консультації фахівців:

- алерголог;

- окуліст;

- отоларинголог.

Характеристика лікувальних заходів

1. Хворому даються рекомендації з дотримання елімінаційної, гіпоалергенної дієти, а також по зміні способу життя з урахуванням виявлених причинно-значущих алергенів.

2. Медикаментозна терапія:

- антигістамінні системні препарати першого покоління (при гострих алергійних кон'юнктивітах важкого і середньоважкого перебігу): хлоропірамін (супрастин), хіфенадин (фенкарол), клемастин (тавегіл) по 1 таблетці 2 рази на добу курсами по 10-14 днів; кетотифен (задитен) по 1 таблетці 2 рази на добу тривалими курсами, терміном 3-6 міс.

- антигістамінні системні препарати другого (лоратадин (кларитин) і третього покоління * (фексофенадин (телфаст) (при алергійному кон'юнктивіті легкого і середньоважкого перебігу) по 1 таблетці на добу 10-14-денними курсами та ін.

При відсутності протипоказань - проведення специфічної алерговакцинації у спеціалізованій алергологічній установі. При неможливості проведення лікування в амбулаторних умовах - стаціонарне лікування (10-14 днів).

Лікування проводиться здебільшого в амбулаторно-поліклінічних умовах протягом 10-14 днів.

Вимоги до результатів лікування:

- повне одужання.

Хворі підлягають диспансерному спостереженню лікаря - алерголога.

Нозологічна форма шифр МКХ-10

Атопічний дерматит L20 - L20.9.

L 20 Атопічний дерматит.

L 20.8 Інші атопічні дерматити.

L 20.9 Атопічний дерматит неуточнений.

Атопічний дерматит (АтД) - генетично зумовлене хронічне алергічне запалення шкіри, яке має характерну клінічну картину, супроводжується свербінням і часто поєднується з респіраторними проявами негайної алергії: алергічним ринокн'юнктивітом, атопічною бронхіальною астмою.

Діагностичні критерії атопічного дерматиту

Обов'язкові:

1. Свербіння;

2. Типова морфологія і локалізація уражень: згинальні поверхні кінцівок, посилення шкірного малюнку;

3. Ліхенізація шкіри на згинальних поверхнях кінцівок, посилення шкірного малюнку;

4. Хронічний рецидивуючий перебіг;

5. Атопія в анамнезі і в родині.

Додаткові

1. Сухість шкіри;

2. Іхтіоз, посилення шкірного малюнку долонь, фолікулярний кератоз;

3. Позитивна шкірна реакція гіперчутливості негайного типу з харчовими та іншими алергенами;

4. Підвищений рівень загального сироваткового IgE;

5. Виникнення захворювання в ранньому віці (до 2 років);

6. Схильність до інфекції шкіри переважно стафілококової та герметичної етіології;

7. Неспецифічний дерматит кистей та стоп;

8. Екзема сосків;

9. Хейліт;

10. Рецидивуючий кон'юнктивіт;

11. Лінії Дені (складка Дені - Моргана на нижніх повіках);

12. Білий дермографізм;

13. Темні кола навкруг очей;

14. Блідість або еритема обличчя;

15. Складка на передній поверхні шиї;

16. Свербіння при потінні;

17. Алергія до вовни і розчинних жирів;

18. Залежність клінічного перебігу від факторів зовнішнього середовища та емоцій.

Лабораторні тести

1. Позитивні шкірні тести з харчовими, побутовими або грибковими алергенами;

2. Окрім загального сироваткового, підвищення рівнів специфічних IgE-антитіл;

3. Клітинні реакції гіперчутливості уповільненого типу in vitro;

4. Еозинофілія;

5. Порушення показників функціонального стану шлунково-кишкового тракту;

6. Дисбактеріоз.

Коментар:

Локалізація шкірних уражень залежно від віку:

ранній дитячий вік - обличчя, волосиста частина голови, шия;

дитячий вік старший за 4 роки - згинальні поверхні кінцівок (ліктьові, підколінні ямки), кисті, щиколотки, зменшення уражень обличчя;

дорослий вік - обличчя (перорально та перорбітально), шия.

Ступінь тяжкості АтД визначається поширеністю шкірного процесу, локалізацією, наявністю вторинної шкірної інфекції і респіраторних проявів атопії.

Діагностика

Для діагностики, оцінки ступеня тяжкості, а також ефективності проведеної терапії, необхідно використовувати напівкількісний метод - шкалу SCORAD (Scoring of Atopik Dermatitis), який передбачає бальну систему оцінки шести об'єктивних і суб'єктивних симптомів, які заносяться в оціночний аркуш. Кожний симптом оцінюється від 0 до 3 балів (0 - відсутність, 1 - легкий, 2 - середній, 3 - тяжкий). Оцінки виставляються у спеціальній таблиці, і на їх підставі розраховується загальний індекс SCORAD.