Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Гастроентерологія"

К 50.2 Інші форми хвороби Крона

К 50.9 Хвороба Крона тонкої та товстої кишки

1. Сфера дії протоколу - загальнотерапевтичні, гастроентерологічні або проктологічні відділення усіх рівнів.

2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Абсолютна більшість хворих з загостреннями ХК лікується стаціонарно. Тривалість стаціонарного лікування (3-6-8 тижнів) залежить від ступеня важкості та наявності ускладнень, в основному показано при важких та середньоважких формах в стадії загострення, обов'язково - при гострому перебігу. Легкі форми ХК можуть лікуватись амбулаторно. Тривале протирецидивне лікування проводиться в амбулаторно-поліклінічних умовах.

3. Ознаки та критерії діагностики захворювання

- Характерні симптоми:

- Хронічна діарея (іноді нічна)

- Біль у животі

- Втрата маси тіла

- Лихоманка

- Наявність крові у калі

- Пальпуєме ущільнення кишки або пальпуєме утворення (найчастіше у правому нижньому квадранті живота)

- Періанальні тріщини, свищі та абсцеси черевної порожнини

- Негативні результати повторних бактеріологічних посівів калу

- Ендоскопічне та морфологічне підтвердження (вогнищеве, асиметричне, трансумуральне гранульоматозне запальне ураження будь-якої частини кишкової трубки по типу "булижної мостової"; специфічне гранульоматозне запалення, яке часто є трансмуральним)

4. Перелік і обсяг медичних послуг на амбулаторно-поліклінічному етапі (О - обов'язково, Ф - факультативно)

Діагностика:

Лабораторні та інструментальні дослідження

- Загальний аналіз крові (визначення ШОЕ, числа еритроцитів та гемоглобіну, лейкоцитів, тромбоцитів) - неодноразово при тяжкому перебігу

- Загальний білок та білкові фракції - неодноразово при тяжкому перебігу

- Цукор крові - двічі

- Печінкові та ниркові проби - неодноразово при тяжкому перебігу

- С-реактивний протеїн (кількісне визначення) - неодноразово при тяжкому перебігу

- Група крові та резус-фактор - одноразово

- Копрограма - двічі

- Повторні посіви калу на патогенну мікрофлору та яйця глист (для виключення інфекційної або паразитарної природи)

- Загальний аналіз сечі - одноразово

- Ендоскопічне обстеження з морфологічним дослідженням біоптатів - "золотий стандарт" діагностики - проводиться у всіх випадках для веріфікації діагнозу. При підозрі на токсичну дилатацію кишки проводити не можна.

- Морфологічне дослідження біоптатів: виявляє запальну інфільтрацію переважно слизової оболонки, іноді - підслизової основи, набряк слизової оболонки та крововиливи у її строму, крипт-абсцеси, поверхневі виразки, зникнення бокалоподібних клітин

- Рентгенологічне дослідження: іригоскопія проводиться в основному для визначення розповсюдженості процесу та наявності ускладнень (фістул, кишкової непрохідності та ін.)

- ЕКГ - одноразово

- Рентгеноскопія органів грудної клітини - одноразово

- УЗД органів черевної порожнини - одноразово

Лікування:

При загостренні

- 5-аміносаліцилати та/або

- Топічні стероїди протягом 2 міс. та/або

- Системні стероїди - протягом 2 міс.

- Антибіотики

Симптоматичне лікування полягає у застосуванні антидіарейних засобів (не можна застосовувати при важкому перебігу та загрозі токсичної дилатації кишки), дієти з підвищеним вмістом білка, застосуванні препаратів крові (при кровотечі, анемії), електролітних розчинів (при тяжкому перебігу), заліза, повного парентерального харчування (при важкому перебігу, стенозуванні).

В ремісії

- 5-аміносаліцилати (тривалість підтримуючого лікування не обмежена), холестирамин, антидарейні засоби, безлактозна дієта, багата на харчові волокна, поповнення втрати цинку, вітамінів, заліза, відмова від паління

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Діагностика:

- КТ або МРТ показані для виключення кишечних конгломератів та міжкишкових абсцесів, а також при періанальних ураженнях - одноразово (Ф).

Лікування:

- Імуносупресори

- Антицитокинові препаратати (найбільш ефективні при свіщевих формах)

- Показання до оперативного лікування

- Постійне або фіксоване звуження кишки або її непрохідність

- Кровотеча

- Утворення свищів у сечовий міхур, піхву або шкіру

- Незагоюючі анальні тріщини або абсцеси

- Внутрішньочеревні абсцеси, токсична ділатація або перфорація кишки

- Рефрактерні форми

6. Середня тривалість лікування

Середня тривалість курсового стаціонарного лікування - 3-6 тижнів.

7. Критерії ефективності лікування

Ліквідація (зменшення) симптомів захворювання та досягнення клінічної та ендоскопічної ремісії. Повного одужання не наступає.

8. Реабілітація

Хворі є працездатними, але їм рекомендується додержуватись режиму праці та відпочинку, заняття фізкультурою. Забороняється або значно обмежується паління та алкоголь.

9. Диспансерне спостереження

Підлягають диспансерному нагляду. Після досягнення клініко-ендоскопічної ремісії проводиться тривала протирецидивна терапія аміносаліцилатами (месалазін), холестирамином, антидарейними засобами, рекомендується безлактозна дієта, багата на харчові волокна, поповнення втрати цинку, вітамінів, заліза, відмова від паління. Вторинна профілактика направлена на запобігання провокуючих загострення факторів, найбільш значимими з яких є інтеркурентні інфекції верхніх дихальних шляхів та кишечника, прийом нестероїдних протизапальних засобів та стреси.

Код МКХ-10:

К29 Хронічний гастрит

К 29.3 Хронічний поверхневий гастрит

К 29.4 Хронічний атрофічний гастрит

К 29.6 Інші гастрити

1. Сфера дії протоколу - загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів.

2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Абсолютна більшість хворих повинна лікуватись та обстежуватись амбулаторно. Невелика частина хворих (з аутоімунним хронічним гастритом (ХГ) та супутньою анемією або неврологічними розладами) може потребувати госпіталізації у гастроентерологічний або терапевтичний стаціонар протягом 2-х тижнів. Госпіталізація також можлива на срок проведення антигелікобактерної терапії (протягом 1 тижня) при підвищенному риску виникнення алергічних реакцій.

3. Критерії діагностики ХГ

Діагноз ХГ є морфологічним, тобто він має право на існування тільки у тих випадках, коли проведена відповідна оцінка біоптатів патоморфологом та наявність ХГ підтверджена гістологічно. На основі проведення тільки рутинної верхньої ендоскопії без біопсії ставити діагноз ХГ не можна. У теперішній час, якщо у пацієнта є симптоми диспепсії, а при проведенні гастроскопії у шлунку не виявлено якихось ерозивно-виразкових змін та не проведена біопсія, ендоскопістам рекомендується ставити свій ендоскопічний діагноз "еритематозна гастропатія" (або описувати норму), а клініцистам - використовувати діагноз "функціональна диспепсія" (див. відповідний розділ).

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Діагностика:

- Загальний аналіз крові та біохімічні дослідження - одноразово

- ЕГДС з біопсією для морфологічного підтвердження ХГ та наявності інфекції H. pylori (гістологія або швидкий уреазний тест) - одноразово

- Дослідження секреторної функції шлунку (інтрагастральна pH-метрія) - одноразово

- УЗД органів черевної порожнини (для виключення біліарної та панкреатичної патології) - одноразово

Лікування:

- Антигелікобактерна "потрійна" терапія (в Hp-позитивних випадках) протягом 7 днів за схемами, рекомендуємими Маастрихтським консенсусом 2-2000

- При відсутності ерадикаціїї Hp - друга лінія лікування Hp-інфекції за схемами, рекомендуємими Маастрихтським консенсусом 2-2000

- Симптоматичне лікування (в Hp-негативних випадках):

Індивідуальна дієта, що передбачає функціональне, механічне, термічне та хімічне щажіння шлунку, замісна терапія (натуральний шлунковий сік, розведена соляна кислота, ферментні препарати, що містять жовчні кислоти), обволікуючі та в'яжучі рослинні засоби (настої трав приймати по 1/2 склянки 4-5 рази на день до їжі на протязі 2-4 тижнів).

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Діагностика:

- УЗД щітоподібної залози, органів малого тазу - одноразово

- Серологічні тести - дослідження рівнів сироваткового пепсиногену I та гастрину-17, антитіл до парієтальних клітин

Лікування:

6. Середня тривалість лікування - 7-10 днів

7. Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування

Hp-інфікування за відсутністю відповідного лікування триває на протязі усього життя та випадки самовільного виліковування від неї не описані. Приблизно у 80% хворих ерадикація Hp-інфекції сприяє повному одужанню від ХГ.

8. Реабілітація

Індивідуальний дієтичний режим (з виключенням або обмеженням індивідуально несприйнятних продуктів), режим праці та відпочинку, заняття фізкультурою. Забороняється або значно обмежується паління та алкоголь. Санаторно-курортне лікування (курорти Закарпаття, Миргород).

9. Диспансерне спостереження

Диспансеризації підлягають хворі з атрофічним ХГ. При наявності атрофії СОШ - диспансерний нагляд та повторні ЕГДС з біопсією для моніторування можливої появи передракових змін 1 раз в 2-3 роки.

Код МКХ-10:

K86.0 Хронічний панкреатит алкогольної етіології

K86.1 Інші хронічні панкреатити (хронічний панкреатит неуточненої етіології, інфекційний, рецидивуючий)

K86.2 Кіста підшлункової залози

K86.3 Псевдокіста підшлункової залози

1. Сфера дії протоколу - загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів, хірургічні та реанімаційні відділення (при тяжких загостреннях та ускладненнях)

2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Тривале підтримуюче медикаментозне лікування проводиться в амбулаторних умовах. Показаннями до госпіталізації (в середньому - 18-20 днів) є:

- ХП у стадії вираженого загострення

- Виражені клінічні прояви зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози (ЗСН ПЗ)

- Псевдотуморозний ХП (особливо при явищах холедохо-, дуоденостенозу) або підозрі на малігнізацію

- Обструктивний ХП (для проведення ендоскопічної або оперативної декомпресії)

- Лихоманка, бактеріальні ускладнення ХП

- Панкреатогенні гастродуоденальні виразки

- Виявлення при УЗД, КТ ділянок тканини ПЗ, підозрілих на панкреонекроз

- Тромбоз селезінкової/портальної вени

- Псевдокісти ПЗ, що збільшуються у розмірах, їх ускладнення (розрив, кровотеча, здавлення сусідніх органів, малігнізація)

- Свищі ПЗ

3. Ознаки та критерії діагностики захворювання

- В анамнезі хворих ХП - зловживання алкоголем, постійне вживання великої кількості жирного, смаженого, копченого, гострого, вказівки на біліарну патологію, пептичну виразку шлункової або дуоденальної локалізації, гіперпаратіреоз та ін.

- Характерний больовий синдром (ліве підребір'я, ріже - ліва, права або обидві половини епігастрію; ірадіація в ліву половину грудної клітини, в ліву половину поперек по типу "лівого полупоясу" або по типу "повного поясу", ріже - в ліву руку, під ліву лопатку, за грудину, в прекардиальну область; виникають або підсилюються після їжі - через 25-35 хвилин (іноді раніше); провокуються надмірною, жирною, смаженою, копченою, гострою їжею, свіжими овочами та фруктами, газованими напоями, сладким, свежепіченим, шоколадом, какао, кавою, алкоголем; купуються холодом на ліве підребір'я, голодом, ферментними препаратами, анальгетиками, ріже - спазмолітиками (у т. ч. нитратами), антисекреторними засобами.

- Диспептичний синдром - тривала нудота, блювота, що не приносить полегшення, метеоризм, відрижки та ін.

- Клінічні прояи ЗСН ПЗ - мальдигестії - кашицеподібний стул 2-3 рази на добу, "великий панкреатичний стул" (надмірний, зловоний, сіроватого кольору з блискучою поверхнею - жирний), лієнтерея (макроскопічно видні залишки неперетравленої їжі у калі), втрата маси тіла, прояви гіповітаминозів (особливо A, D, E, K), здуття, урчання в животі.

- Клінічні прояви ендокринної недостатності ПЗ - у початкових стадіях ХП явища гіперінсулінізму - епізоди гіпогликемії з характерними слабкістю, холодним потом, нервово-психічним збудженням, почуттям тремтіння у тілі та кінцівках; в більш пізніх стадіях ХП - прояви панкреатогенного цукрового діабету.

- Інструментальне підтвердження патологічних змін у ПЗ:

- Трансабдомінальне УЗД (до сонографічних симптомів ХП відносять збільшення розмірів ПЗ, кальцифікати у тканині, нечіткість та нерівність контурів, неоднорідність структури ПЗ, зміни її ехогеності, наявність псевдокіст, розширення вірсунгової та/або бокових проток. Чутливість УЗД у діагностиці ХП - 80-85%). В усіх випадках сонографічні зміни слід співставляти з клініко-лабораторними даними, так як результати УЗД недостатньо специфичні);

- Комп'ютерна томографія (КТ) - виявляє збільшення ПЗ, нечіткість її контурів, інфільтрацію парапанкреатичної клітчатки, збільшення регіонарних лімфовузлів, ділянки фіброзу, псевдокісти, кальцифікати ПЗ, розширення вірсунгової протоки.

- ЕРХПГ виявляє порушення прохідності головної та додаткової проток. Рахується "золотим стандартом" діагностики. Класичним для ХП рахують симптом "ланцюгу озер" (ділянки звуження та розширення вірсунгової протоки). Можливі також сегментарна або повна обструкція протокової системи ПЗ.

- Лабораторне підтвердження ЗСН ПЗ (за даними зондового дослідження функції ПЗ або за даними вмісту фекальної еластази-1)

- "Золотий стандарт" неінвазивної діагностики ХП та ЗСН ПЗ - визначення фекальної панкреатичної еластази-1 (чутливість при середньоважкій та важкій ЗСН ПЗ - 88-95%). При її рівні 150-200 мкг/г ЗСН вважається легкою, при рівні - 100-150 мкг/г - середньої важкості, при рівні < 100 мкг/г - важкою. При показнику еластази-1 > 200 мкг/г екзокринну функцію ПЗ рахують незміненою (збереженою).

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Діагностика:

Лабораторна діагностика

- альфа-амілаза крові, сечі (технічно простий, але неспецифічний і чутливість не перевищує 30%) - одноразово

- білірубін, лужна фосфатаза (для встановлення зв'язку з біліарною патологією) - одноразово

- рівень цукру у крові - одноразово

- визначення вмісту еластази-1 у калі - одноразово

- копроскопія - одноразово

Інструментальна діагностика ХП

- Трансабдомінальне УЗД

- Комп'ютерна томографія (КТ)

Лікування:

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

- Пожиттєва відмова від алкоголю

- Дієта N 5п з виключенням продуктів, що стимулюють панкреатичну секрецію; зменшення тваринних жирів (40-60 г на добу), часте дробне харчування (4-5 раз на добу). При ЗСН ПЗ - додатково зменшують свіжі овочі та фрукти, холодні блюда, збільшують вміст білку у раціоні. Збагачення їжі антиоксидантами (вітаміни А, С, Е, селен, метіонин) сприяє зменшенню больового синдрому

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

Етіотропне лікування можливо при вторинних ХП, що розвинулись внаслідок інших захворювань, наприклад, лікування пептичних виразок.

Патогенетичне лікування:

- Поліпшення відтоку панкреатичного секрету:

- Корекція тонусу сфінктера Одді при його дисфункції - селективні антагоністи Са

- При дуоденостазі - прокінетики

Купування больового синдрому

- Ненаркотичні анальгетики:

- Замісна терапія при ЗСН ПЗ - переважно при гіпоферментних панкреатитах:

- Препарат вибору - панкреатин у вигляді мінімікросфер перед їжею

- Корекція вітамінної недостатності

- вітамін K + вітамін A + вітамін D всередину + вітамін E

- Антидепресанти

При вираженому загостренні, тяжкому больовому синдромі - голод + лужна питна вода (не більше 2-3 діб), при необхідності - аспірація шлункового вмісту

- Регіонарна штучна гіпотермія області ПЗ - для зменшення больового синдрому (холод на ліве підребір'я)

- Наркотичні анальгетики:

- Ферментні препарати у вигляді мінімікросфер перед їжею

- Прокінетики

- Міотропні спазмолітики

- Антибактеріальна терапия

- Гальмування зовнішньої секреції ПЗ (створення "функціонального покою" ПЗ) - тільки при атаці гіперферментемічного панкреатиту:

- Антисекреторні препарати:

- Блокатори протонової помпи:

- М-холінолітики:

- Антациди

- Соматостатин

- Дезинтоксикаційона терапія (при гіперферментемічних панкреатитах):

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Діагностика:

- ЕРХПГ - одноразово

- Визначення рівню бікарбонатів, ферментів в дуоденальному вмісті:

- пряме (еуфілін-кальцієвий тест) - одноразово

- непряме (тест Лунда) - одноразово

- Рівень інсуліну, С-пептиду, панкреатичного поліпептиду, глюкагону в крові - одноразово

- Рівень кальцію в крові (зв'язок з гіперпаратіреозом) - одноразово

- Ліпідний профіль (зв'язок з гіпертригліцеридемією) - одноразово

- Трипсін (визначення радіоімунним методом дорого коштує, тому застосування на практиці обмежене) - одноразово

- Суточне виділення жиру з калом - одноразово

Лікування

При неефективності консервативного лікування додатково можуть застосовуватись методи ендоскопічного та хірургічного лікування.

Показання до ендоскопічного лікування:

- Здавлення холедоху збільшеною головкою ПЗ з розвитком холестазу (дістальний холедохостеноз)

- Папілостеноз, стріктури препапілярного відділу, множинні та одиночні камені вірсунгової протоки (у поєднані з попередньою літотрипсією або без неї)

- Зміни протокової системы 4-го (сегментарна обструкція головки ПЗ с рівномірною дилятацією проток у дистальному напрямі) та 5-го (повна обструкція протокової системи у головці ПЗ) типов по M. Cremer

- Свищі ПЗ, що виходять з дістальних відділів головної панкреатичої протоки

- Кісти та псевдокісти ПЗ, розташовані парадуоденально або в ретрогастральному просторі та деформуючі стінку органу

Показання до оперативного лікування:

- Кальциноз ПЗ та камінці проток з вираженим больовим синдромом

- Обструктивний ХП - у випадку неможливості проведення ендоскопічної декомпресії

- Виникнення обтураційної жовтяниці та холангіту за рахунок здавлення холедоху

- Здавлення та порушення прохідності ДПК

- Сегментарна портальна гіпертензія за рахунок здавлення і тромбозу вен басейну воротної вени

- Формування кісти більше 6 см у діаметрі або свища ПЗ, що не виліковується консервативними методами протягом 3 міс., особливо при тенденції до збільшення розмірів кісти, при наростаючому больовому синдромі

- Вторинний ХП, обумовлений ЖКХ, пенетруючею гастродуоденальною виразкою, дуоденостазом, абдомінальним ішемічним синдромом

- Відсутність ефекту від проводимої консервативної терапії, стійкий больовий синдром, що не купується аналгетиками, значна втрата маси тіла

- Сильний больовий синдром та зхудення з частими рецидивами панкреатиту при відсутності ефекту від консервативного лікування

- Неможливість до операції виключити наявність злоякісної пухлини

- Бактеріально-гнійні ускладнення при неефективності медикаментозного, малого оперативного лікування

- Парафатеральні дівертикули

6. Середня тривалість лікування

Середня тривалість стаціонарного лікування - 2-4 тижні.

7. Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування

Критеріями ефективності лікування є купування (пригнічення) активного запалення в тканині ПЗ, купування (зменшення) больового синдрому та інших клінічних проявів ХП, компенсація функціональної недостатотності ПЗ, досягнення стійкої ремісії, запобігання розвитку або купування ускладнень

8. Реабілітація

Дієта N 5п з виключенням продуктів, що стимулюють панкреатичну секрецію, зменшення тваринних жирів (40-60 г на добу), часте дробне харчування (4-5 раз на добу). При ЗСН ПЗ - додатково зменшують свіжі овочі та фрукти, холодні блюда, збільшують вміст білку у раціоні. Збагачення їжі антиоксидантами (вітаміни А, С, Е, селен, метіонин) сприяє зменшенню больового синдрому. При біліарному ХП - холецистектомія у випадку ЖКХ, лікування холециститу. При помірній та важкій ЗСН ПЗ - постійний прийом ферментів, доза залежить від важкості ЗСН. При легкій ЗСН ПЗ - прийом ферментів "за вимогою". При панкреатогенному цукровому діабеті - дієта та/або постійний прийом цукрознижуючих препаратів

Хворі у стані ремісії є працездатними, але їм рекомендується додержуватись режиму праці та відпочинку. Забороняється або значно обмежується паління, повністю забороняється алкоголь. Санаторно-курортне лікування - тільки при стійкій ремісії (бальнеологічні курорти з гідрокарбонатними мінеральними водами малої та середньої мінералізації - Боржомі, Слав'янівська, Поляна Купель, Поляна Квасова, Лужанська та ін.). Фізіотерапія - тільки при стійкій ремісії (УВЧ, індуктотермія, ультразвук на проекцію ПЗ; вуглекислі, радонові ванни).

9. Диспансерне спостереження

Диспансерний нагляд - огляди та УЗД не ріже одного разу в 6 міс.

Код МКХ-10:

К 81 Холецистит (без холелітіазу)

К 81.1 Хронічний холецистит

1. Сфера дії протоколу - загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів.

2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Абсолютна більшість хворих повинна лікуватись та обстежуватись амбулаторно. У деякої частини хворих при неефективному первинному лікуванні можливе короткочасне (1 тиждень) стаціонарне дообстеження та лікування у гастроентерологічних або загальнотерапевтичних відділеннях.

3. Критерії діагностики захворювання

Клінічні ознаки:

- Болі в правому підребер'ї, епігастральній області, які можуть тривати годинами та посилюватися після прийому жирної, жареної, гострої їжі, яєць, холодних газованих напоїв, вина, пива. Болі ірадіюють в праву лопатку, праву надключичну ділянку, праву поперекову ділянку, інколи в ділянку серця, викликаючи напади кардіалгії (холецистокардіальний синдром)

- Больові відчуття в проекції жовчного міхура при пальпації, особливо при вдосі (позитивний симптом Ортнера, Кера, Мерфі)

- Гіркий присмак у роті зранку

- Нудота

- Відрижка

- Здуття живота

- Порушення стільця - чередування закрепів та послаблення стільця

- Підвищення температури тіла при важкому ступені перебігу захворювання та наявності ускладнень

Критерії діагностики:

- Виявлення при УЗД: потовщення стінки жовчного міхура більше 4 мм - основний діагностичний УЗ-критерій, застою та згущення жовчі - "сладжу", наявності каменів в жовчному міхурі, деформації жовчного міхура, "відключеного" жовчного міхура)

- Виявлення ознак запалення при мікроскопії та посіві жовчі (під час дуоденального зондування)

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Діагностика:

Лабораторна діагностика:

- Клінічний аналіз крові;

- Біохімічні печінкові проби (загальний білірубін та його фракції; АЛТ, АСТ, ЛФ; ГГТП)

- Цукор крові;

- Загальний аналіз сечі;

- Кал на яйця глист;

- Мікроскопічне та бактеріологічне дослідження жовчі.

Інструментальна діагностика:

- УЗД черевної порожнини: (виявляють потовщення стінок жовчного міхура більше 4 мм - основний діагностичний УЗ-критерій, застій та згущення жовчі - "сладж", наявність каменів в жовчному міхурі, деформацію жовчного міхура, "відключений" жовчний міхур)

- УЗД з жовчогінним сніданком (для виявлення супутньої дискінезії жовчного міхура)

- Дуоденальне зондування (проводиться тільки за відсутності ЖКХ) з мікроскопією та посівом жовчі

- ЕГДС

- ЕКГ

Лікування:

При наявності клінічних та лабораторних ознак запалення, позитивних результатах посіву жовчі - антибактеріальна терапія. Вибір антибактеріального препарату визначається його здатністю концентруватися в жовчі. Антибактеріальна терапія призначається на 5-7-10 днів при середньому та важкому перебігу захворювання та при приєднанні холангіту.

Симптоматична терапія:

З метою нормалізації моторно-евакуаторної функції жовчовивідних шляхів та усунення спазму сфінктера Одді:

- Прокінетики протягом 2-3 тижнів

або

- Селективні антагоністи Са протягом 3-4 тижнів

або

- Міотропні спазмолітики

При наявності ознак гіпотонії жовчного міхура, "замазки" в жовчі рекомендовано:

- Жовчогінні препарати

- Сліпий дуоденальний тюбаж - 1 раз у 2-3 дні N 3-5

При наявності мікролітів у жовчі, ознак наявності гіпотонії жовчного міхура, "замазки" в жовчі рекомендовано:

- Препарати жовчних кислот протягом 1-3 місяців.

Рослинні гепатопротектори з жовчогінними властивостями призначаються з метою нормалізації жовчосинтезуючої функції гепатоцитів.

З метою лікування загострення хронічного холециститу рекомендовано призначати не більше 2-3 лікарських засобів з різним механізмом дії в залежності від ступеню важкості перебігу та ускладнень захворювання.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Діагностика:

- Колоноскопія

- Імуноферментне дослідження крові на лямбліоз

- Аналіз калу на еластазу-1.

6. Середня тривалість лікування

Середня тривалість амбулаторного лікування - 2 тижні.

7. Критерії ефективності лікування

Основні критерії ефективності лікування - зменшення або зникнення симптомів біліарної диспепсії, поліпшення якості життя.

8. Реабілітація

Слід дотримуватися тривалого режиму харчування з обмеженням жирної, смаженої їжі, рекомендувати часте дробне харчування (стіл N 5), виключення алкоголю, газованої води. Літогенність жовчі знижується при збалансованному вживанні білка (м'яса, риби, сиру) та рослинного жиру. Раціональний прийом білка та жиру підвищує холато-холестериновий коефіцієнт жовчі і зменшує її літогенність. Необхідно вживати достатню кількість овочів і фруктів, які являються основним джерелом харчових волокон. Хворі є працездатними, але їм рекомендується додержуватись режиму праці та відпочинку, заняття фізкультурою. Забороняється або значно обмежується паління та алкоголь. При повторній появі диспепсичної симптоматики рекомендується терапія "за вимогою" в амбулаторних умовах. Санаторно-курортне лікування при стійкій ремісії (Моршин, Трускавець, Свалява, Кавказські Мінеральні Води, Березовські Мінеральні Води, Миргород, Куяльник).

9. Диспансерне спостереження

УЗД гепатобіліарної зони 1 раз на рік.

МКХ-10:

В 18 - хронічний вірусний гепатит

В 18.0 - хронічний вірусний гепатит В з дельта-агентом

В 18.1 - хронічний вірусний гепатит В без дельта-агента

В 18.2 - хронічний вірусний гепатит С (ХВГ-С)

В 19 - неуточнений вірусний гепатит

К71 - Токсична хвороба печінки: Включає: ураження, обумовлені дією медикаментів: - непередбачені (ідіосинкразійні, факультативні) - передбачені (неідіосинкразійні, облигатні)

К71.0 - Токсичне ураження печінки з холестазом

К71.1 - Токсичне ураження печінки з печінковим некрозом

К71.2 - Токсичне ураження печінки за типом гострого гепатиту

К71.3 - Токсичне ураження печінки за типом хронічного персистуючого гепатиту

К71.4 - Токсичне ураження печінки за типом хронічного лобулярного гепатиту

К71.5 - Токсичне ураження печінки за типом хронічного активного гепатиту

К71.6 - Токсичне ураження печінки з картиною гепатиту, що не класифікується в інших рубриках

К71.7 - Токсичне ураження печінки з фіброзом та цирозом печінки

К71.8 - Токсичне ураження печінки з картиною інших порушень печінки

К73.2 - аутоімунний гепатит

1. Сфера дії протоколу - загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів.

2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Стаціонарне обстеження та лікування у гастроентерологічних відділеннях можливе при загостреннях хронічних гепатитів (ХГ). Тривале медикаментозне противірусне або підтримуюче протизапальне лікування проводиться в амбулаторно-поліклінічних умовах.

3. Ознаки та критерії діагностики захворювання

Критерії діагностики ХГ:

- Біохімічне підтвердження ураження печінки (підвищення рівню печінкових ферментів, білірубіну, тимолової проби, диспротеїнемія, гіпергаммаглобулінемія)

- Гістологічне підтвердження запалення у біоптатах печінки (ступенчаті й іноді містоподібні некрози, лімфоїдно-гістіоцитарна інфільтрація долек та портальних трактів. До специфічних маркерів вірусних ХГ відносять "матово-склоподібні гепатоцити" з наявністю HBsAg та гепатоцити з "пісчаними ядрами", у яких вміщується HBcAg), а також

Критерії діагностики хронічних вірусних гепатитів (ХВГ):

- Серологічні маркери вірусів гепатитів B, C, D (HBs Ag, HBe Ag, анти HBe, HBc IgM, IgG), анти HBc IgG, IgM:

Критерії діагностики ХВГ-В-інфекції

Критерії стадії інтеграції ХВГ-В

Наявність сироваткових маркерів:

- HBsAg

- Анти-HBcor IgG

- Анти-HBe

Критерії стадії реплікації ХВГ-В

Наявність сироваткових маркерів:

- HBeAg

- Анти-HBcor IgM

- HBV DNA

Критерії діагностики ХВГ-С-інфекції

- Наявність в анамнезі вказівок на гостру фазу (факультативна ознака)

- Відсутність клінічних проявів (можлива гепатомегалія)

- Можливе підвищення активності АЛТ

- Поява клінічних ознак хронічного гепатиту (в тому числі - позапечінкових)

- Виявлення анти-HCV core IgG за відсутністю або низькому титрі анти-HCV core IgM, можливо виявлення анти-HCV к NS4.

- Виявлення HCV-РНК

Критерії діагностики токсичних (медикаментозних) гепатитів:

- Прийом потенційно шкідливих для печінки ліків, що застосовувались протягом останніх 3 міс.

- Виключення зловживання алкоголем, перенесеного гострого вірусного гепатиту

- Відсутність серологічних маркерів вірусних гепатитів

Критерії діагностики аутоімунних гепатитів (АІГ):

- відсутність в анамнезі гемотрансфузій, прийому гепатотоксичних речовин, контакту з гепатотропними отрутами, зловживання алкоголем;

- відсутність маркерів активної вірусної інфекції (ПЛР-РНК, ПЛР-ДНК);

- гіпергамаглобулінемія (збільшення більше ніж у 1,5 рази); збільшення вмісту Ig G (більше ніж у 1,5-2 рази);

- наявність антинуклеарні, антигладком'язеві, антимітохондріальні антитіл, мікросомальних антитіл (анти-LKM-1, LKM-3) до антигену микросом печінки та нирок або до розчинного печінкового антигену (анти-SLA)

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Діагностика:

- Загальний аналіз крові, сечі, кала - одноразово

- Загальний білок та білкові фракції - одноразово

- Білірубін та його фракції - одноразово

- Тимолова проба - одноразово

- АСТ, АЛТ, ЛФ, ГГТ - одноразово

- Сироваткові маркери вірусних гепатитів (імуноферментним методом) - одноразово

- УЗД печінки, жовчного міхура, підшлункової залози та селезінки - одноразово

Лікування ХВГ:

Основою лікування хворих на ХВГ є етіотропна противірусна терапія.

Критерії відбору хворих для інтерферонотерапії при ХВГ-В:

- Гепатит В в анамнезі

- Підвищення активності амінотрансфераз

- Наявність HBeAg (у випадку "дикого" штаму віруса)

- Наявність HBV-ДНК у сироватці крові

- Відсутність коінфекції (HDV, ВІЛ)

- Гістологічні ознаки активності.

Критерії відбору хворих для інтерферонотерапії при ХВГ-С:

- Позитивна реакція HCV-РНК у сироватці крові

- Наявність портального або ступенчатого фіброзу у поєднанні з ознаками запалення та некрозу

- Низький рівень заліза у печінці.

Протипоказання для інтерферонотерапії при ХВГ-С:

- Декомпенсований ЦП;

- Тяжкі соматичні захворювання;

- Тромбоцитопенія менше 100 000/мл;

- Лейкопенія менше 3000/мл;

- Аутоімунні захворювання;

- Подовження застосування алкоголю або наркотиків;

- Наявність в анамнезі психічних (особливо тяжкої депресії) порушень

Лікування токсичних (медикаментозних) гепатитів:

Основний принцип - негайна відміна ліків, що призвели до розвитку медикаментозного ураження печінки. При розвитку ознак прогресуючого ураження печінки - екстрене застосування специфічних антидотів (наприклад, N-ацетилцистеїн при отруєнні парацетамолом).

Показано повноцінне дієтичне харчування з вилученням продуктів та страв, які є навантажуючими для печінки (смажене, жирне, копчене). Обмеження тваринного білку проводиться у випадку виникнення печінкової енцефалопатії.

Призначаються кортикостероїди, урсодезоксихолева кислота, дезинтоксикаційна терапія. Можливо застосування гепатопротекторів рослинного походження, препаратів есенціальних фосфоліпідів, але їх ефективність точно не доведена.

Лікування аутоімунних гепатитів:

Відсутність можливості проведення етіологічного лікування виводять на перший план патогенетичну імуносупресивну терапію, основою якої до сьогоднішнього дня є глюкокортикостероїди. У лікуванні хворих на АІГ можливо також використовувати препарати урсодезоксихолевої кислоти (УДК). Хороші результати застосування УДК отримані при лікуванні АІГ з явищами холестазу. У випадках загрози розвитку остеопорозу (похилий вік, тривалий прийом стероїдів) можливо застосування препаратів кальцію по 1 г кожноденно, вітаміну Д (1000 ОД) на день (1 місяць).

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Діагностика:

- Наявність антинуклеарних, антигладком'язевих, антимітохондриальних та ін. аутоантитіл - одноразово

- С-реактивний протеїн - одноразово

- LE-клітини - одноразово

- Креатинін, сечовина крові - одноразово

- ЕГДС - одноразово

- ЕРХПГ - одноразово

- Пункційна біопсія печінки та морфологічне дослідження

- Сироватковий холестерин та ліпідний профіль - одноразово

- Вміст заліза, міді, калію, натрію - одноразово

- Феритин та церулоплазмін у крові - одноразово

- Мідь у сечі (24-годинна екскреція міді при підозрі на хворобу Коновалова-Вільсона) - одноразово

- Коагулограма - одноразово

Лікування:

Хворі на АІГ є кандидатами для трансплантації печінки, особливо у випадках, коли консервативна терапія не дає результату або розвинаються ускладнення цирозу.

6. Середня тривалість лікування:

ХВГ - 6-12 міс. амбулаторно (в залежності від вірусу та його генотипу).

Хронічних токсичних гепатитів - 1-2 міс. амбулаторно.

Хронічних аутоімунних гепатитів - 1-1,5 міс. стаціонарно, тривале підтримуюче лікування стероїдами в амбулаторних умовах.

7. Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування

Критерії ефективності лікування хворих на ХВГ-В:

Основні критерії ефективності - негативна ПЛР-HBV РНК, нормалізація АЛТ, поліпшення самопочуття.

Критерії ефективності лікування хворих на ХВГ-С:

Виділяють відповідь на лікування хворих ХВГ-С після закінчення курсу лікування та віддалені результати або стійку відповідь, яка оцінюється через 6 місяців. Критеріями ефективності лікування є поліпшення самопочуття, нормалізація показників печінкових проб та зникнення сироваткових маркерів реплікації вірусу (негативна ПЛР-HCV РНК).

Критеріями ефективності лікування хворих на токсичні та аутоімунні гепатити є нормалізація загального стану хворого, біохімічних показників функціонального стану печінки.

8. Реабілітація

Індивідуальний дієтичний режим (часте дробне харчування з виключенням або обмеженням індивідуально несприйнятних продуктів, жирної, смаженої їжі), режим праці та відпочинку, заняття фізкультурою, виключення алкоголю та прийому гепатотоксичних ліків. Санаторно-курортне лікування (курорти Закарпаття, Карлови Вари).

9. Диспансерне спостереження

Усі хворі на ХВГ підлягають активному диспансерному нагляду з періодичним обстеженням 1 раз у 6 місяців з метою визначення доцільності призначення противірусного лікування. УЗД печінки, біохімічні проби печінки 1 раз на рік. Хворі на АІГ підлягають постійному диспансерному нагляду з моніторингом загального аналізу крові, біохімічних проб печінки, УЗД.

Код МКХ-10:

К74 Фібрози та цирози печінки

К70.3 Цироз печінки алкогольний

К71.7 Цироз печінки з токсичним ураженням печінки

К74.3 Первинний біліарний цироз

К74.4 Вторинний біліарний цироз

К74.6 Інші або неуточнені цирози

К74.6 Портальна гіпертензія

К72.1 Хронічна печінкова недостатність

1. Сфера дії протоколу - загальнотерапевтичні, гастроентерологічні або хірургічні відділення усіх рівнів.

2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

В період активного процесу або виникнення ускладнень проводиться стаціонарне обстеження та лікування у гастроентерологічних, терапевтичних або хірургічних відділеннях. Тривале медикаментозне підтримуюче лікування проводиться в амбулаторно-поліклінічних умовах.

3. Ознаки та критерії діагностики цирозів печінки (ЦП)

- Наявність гепатомегалії, спленомегалії

- Морфологічні ознаки цирозу (фіброзні зміні та вузлова регенерація)

- Інструментальне підтвердження портальної гіпертензії (виявлення варикозно-розширених вен при УЗД, ЕГДС, ректоскопії)

- Інструментальне та лабораторне підтвердження гепато-лієнального синдрому та гіперспленізму (виявлення гепатоспленомегалії при УЗД, анемії, лейкопенії, тромбоцитопенії)

- Порушення функціональних проб печінки

- Синдром малої печінкової недостатності:

- порушення детоксикаційної функції печінки (телеангіектазії, пальмарна еритема, порушення метаболізму ліків, гормональні порушення: імпотенція, гінекомастія у чоловіків, порушення менструального циклу у жінок)

- порушення білковосинтетичної функції печінки (підвищена кровоточивість, легке утворення синців, трофічні розлади - втрата маси тіла, розвиток кахексії)

- Синдром великої печінкової недостатності (печінкова енцефалопатія, кома) в термінальній стадії

- Асцит

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Діагностика:

Лабораторна діагностика

- Стандартні біохімічні методи дослідження функціонального стану печінки (АлАТ, АсАТ, ГГТ, ЛФ, білірубін загальний та прямий, холестерин, сечовина, загальний білок та білкові фракції) - при необхідності - повторно

- Серологічні маркери вірусних гепатитів B, C, D, G - одноразово

- Глюкоза крові - одноразово

- Коагулограма, протромбіновий індекс - одноразово

- Загальний аналіз крові (включаючи ретикулоцити та тромбоцити) - при необхідності - повторно

- Калій, натрій у сироватці - одноразово

- Ліпідний профіль крові - одноразово

- Визначення ферритину сироватки крові, IgA, IgG, IgM, наявності антиядерних, антимітохондріальних, антигладеньком'язевих антитіл, альфа-фетопротеїну крові (при підозрі на гепатому) - одноразово

Інструментальні методи дослідження

- УЗД печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, селезінки та судин портальної системи (доплерографія) - одноразово

- Езофагогастродуоденоскопія з прицільним оглядом дистального стравоходу та кардіального відділу шлунку - одноразово

Лікування:

Цироз печінки компенсований (клас А за Чайльдом-Пью):

- Виключення алкоголю та гепатотоксичних факторів

- Збалансована дієта N 5 або N 5а (при диспепсичному синдромі)

Хворим з компенсованими та неактивними формами цирозу печінки медикаментозне лікування, як правило, не призначається.

- При вірусному цирозі B у HBV-DNA-позитивних хворих проводять противірусне лікування.

- При вірусному цирозі C у HCV-RNA-позитивних хворих противірусне лікування також проводять з метою покращення вірусологічних та біохімічних показників, стабілізації процесу у печінці та попередження ускладнень.

- При алкогольних цирозах - повна відмова від алкоголю.

- При первинному біліарному цирозі:

- Препарати урсодезоксихолевої кислоти тривалий час, при наявності свербіжа - препарати, що зв'язують жовчні кислоти у кишечнику, препарати кальцію, метаболіти Субкомпенсований та декомпенсований цироз печінки (клас B, C за Чайльдом-Пью):

- Дієта з обмеженою кількістю білка (0,5 г/кг маси тіла) та солі

- Базисна терапія:

- Гепатопротектори:

- рослинні гепатопротектори - терміном 1-2 місяці

- препарати есенціальних фосфоліпідів протягом 1-2 місяців

- метаболітні гепатопротектори протягом 1-2 місяців

- Ферментні препарати при супутньому хронічному панкреатиті та екзокринній панкреатичній недостатності.

При наявності набряково-асцитичного синдрому:

- Сечогінні у вигляді монотерапії або комбінованого призначення. Позитивний діурез не повинен перевищувати 500 мл за добу. При рефрактерному асциті - парацентез.

При бактеріальному асциті-перитоніті:

- Антибактеріальні препарати

При наявності холестазу:

- Урсодезоксихолева кислота (протягом 1-2 місяців), препарати кальцію та жиророзчинних вітамінів А, Е, Д, К

При портальнії гіпертензії:

- Зниження портального тиску шляхом призначення бета-адреноблокаторів або нітратів.

Лікування печінкової енцефалопатії:

- Різке обмеження білку в раціоні до 40 г на день або навіть виключення білків тваринного походження

- Інфузійна терапія

- З метою зменшення утворення аміаку в кишках - пребіотики; антибіотики

- З метою стимулюванняя знешкодження аміаку в печінці та м'язах:

- Препарати амінокислот

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Діагностика:

- Сцинтіграфія печінки - одноразово

- Пункційна біопсія та морфологічне дослідження - одноразово

- Біохімічне, бактеріологічне та цитологічне дослідження асцитичної рідини - одноразово

Лікування

При кровотечах з варикозних вен стравоходу та шлунка:

- Гормональні препарати

- Гемостатична терапія, препарати крові

- Балонна тампонада (зондовим балоном Блекмора)

- Ендоскопічне лікування (наложення лігатур на венозні вузли, якщо кровотеча триває - склеротерапія)

- Видалення крові з ШКТ за допомогою промивання шлунку через зонд льодяним ізотонічним розчином хлориду натрію та очисних клізм

- Хірургічне лікування (при неефективності консервативних засобів)

- Еферентні методи лікування

- Трансплантація печінки

6. Середня тривалість лікування - 1 міс. стаціонарно, тривале підтримуюче симптоматичне лікування в амбулаторних умовах.

7. Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування

Критеріями ефективності лікування є нормалізація загального стану хворого, біохімічних показників функціонального стану печінки, перевід хворого в компенсований стан, відсутність ускладнень.

8. Реабілітація

Тривала дієта N 5, відмова від алкоголю, прийому гепатотоксичних ліків. Обмеження фізичних навантажень.

9. Диспансерне спостереження

Усі хворі на цироз печінки підлягають активному диспансерному нагляду з періодичним обстеженням 1 раз у 6-12 місяців (УЗД печінки, біохімічні проби печінки).

Умовні скорочення:

АХП - алкогольна хвороба печінки

АсАт - аланінамінотрансфераза

АсАт - аспартатамінотрансфераза

ГГТ - гама-глютамілтрансфераза

ГЕРХ - гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

ДСО - дисфункція сфінктеру Одді

ЕГДС - езофагогастродуоденоскопія

ЕРХПГ - ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія

ЗСН ПЗ - зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози

КТ - комп'ютерна томографія

ЛФ - лужна фосфатаза

МРТ - магнітно-резонансна томографія

НВК - неспецифічний виразковий коліт

НЕРХ - неерозивна рефлюксна хвороба

НПЗП - нестероїдні протизапальні засоби

НСС - нижній стравохідний сфінктер

ПЗ - підшлункова залоза

СО - слизова оболонка

СОШ - слизова оболонка шлунку

СОК - слизова оболонка кишки

УЗД - ультразвукове дослідження

ХВГ - хронічний вірусний гепатит

ХК - хвороба Крона

ЦП - цироз печінки