Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей

Тривалість антибактерійної терапії при МІ 7-10 днів.

4.3. Інфузійна терапія [A]

Головними завданнями при проведенні інфузійної терапії при тяжких формах менінгококемії повинні бути:

- Досягнення нормволемії (контроль за показниками ехокардіографічного дослідження: нормальні показники КДР, КСР лівого шлуночка), нормальні показники САТ.

- Корекція КОС крові.

- Компенсація втрат рідини з інтерстиціального та внутрішньоклітинного секторів.

- Покращання мікроциркуляції.

- Запобігання активації каскадних механізмів та гіперкоагуляції.

- Нормалізація доставки кисню тканинам та підтримки клітинного метаболізму і функцій органів.

Метою стартової інфузійної терапії є ліквідація гіповолемії, тому вона проводиться в режимі гіпергідратації. Розчини вводяться внутрішньовенно, струминно. Ізотонічні кристалоїдні розчини вводять в дозі 20-30 мл/кг протягом перших 20 хвилин. Колоїдні розчини вводяться із швидкістю 20-40 мл/кг/год. Оптимальними кристалоїдами слід вважати ізотонічний розчин хлориду натрію, розчин Рінгера, розчин натрію хлорид + калію хлорид + кальцію хлориду дигідрат + натрію лактат). Оптимальними колоїдами є похідні ГЕК III покоління (ГЕК 130/0,4).

Починати інфузійну терапію шоку необхідно негайно, з кристалоїдних розчинів у дозі 20 мл/кг протягом перших 20 хвилин з подальшою інфузією колоїдного розчину в дозі 10-20 мл/кг в наступні 20 хвилин. При такому поєднанні гемодинамічний ефект вище. При блискавичних формах МІ доцільно сполучати кристалоїдні та колоїдні розчини у співвідношенні 2:1.

При збереженні ознак гіпоперфузії (знижений час наповнення капілярів, знижений діурез) зазначену дозу вводять повторно ще 2-3 рази протягом години. Критерієм адекватної за об'ємом інфузії є підвищення ЦВТ до 8-12 мм рт.ст.

Розчини гідроетилкрохмалю П покоління (ГЕК 200/0,5) при шоку у дітей застосовувати не рекомендується у зв'язку із загрозою виникнення гострої ниркової недостатності та кровотеч.

Якщо введення 60-90 мл/кг сольового розчину або 20-40 мл/кг колоїдів протягом першої години лікування виявилося неефективним (відсутність стабілізації гемодинаміки), необхідне поглиблене дослідження гемодинаміки (ехокардіоскопія, повторне визначення ЦВТ), під контролем яких повинна здійснюватися подальша інфузійна терапія. У таких випадках виникає необхідність у застосуванні симпатоміметиків та респіраторної підтримки.

Олігурія, попри адекватну інфузійну терапію, може бути зумовлена гіпоперфузією нирок через нерівномірний розподіл кровотоку та/або низький артеріальний тиск, що вимагає корекції інфузійної терапії та вибору адекватних симпатоміметиків. Стимуляція діурезу салуретиками - (фуросемід 1-2 мг/кг), доцільна лише за умов стабілізації гемодинаміки (задовільна перфузія, АТ, досягнення цільових позначок ЦВТ). В інших випадках введення салуретиків необхідно розглядати як помилку. Якщо, попри введення фуросеміду, зберігається -олігурія, анурія, то подальша терапія проводиться в режимі гострої ниркової недостатності.

Варто звернути увагу на неприпустимість застосування при ІТШ, метаболічному ацидозі та набряку головного мозку розчинів глюкози, особливо водних. Вони не затримуються у руслі судин, посилюють набряк клітин, набряк мозку. Важливим є той факт, що:застосування глюкози у хворих із недостатньою периферичною перфузією в умовах анаеробного метаболізму супроводжується розвитком лактатацидозу, який зменшує чутливість адренергічних рецепторів серця й судин як до ендогенних, так і до екзогенних катехоламінів, чим потенціює виразність серцево-судинної дисфункції.

Водні розчини глюкози можуть бути призначені лише після стабілізації гемодинаміки, нормалізації перфузії та ліквідації ацидозу. Єдиним показанням для введення глюкози у хворих із шоком і набряком головного мозку може бути гіпоглікемія. Рівень глікемії необхідно підтримувати у межах 3,5-8,3 ммоль/л. При рівні глюкози менше 3,5 ммоль/л показана корекція 20-40% розчином глюкози, при рівні глікемії понад 10-11 ммоль/л - інсулінотерапія.

У критичних ситуаціях, що збігаються із термінальними розладами кровообігу, і неможливістю забезпечити повноцінну інфузійну терапію методом вибору може стати малооб'ємна ресусцитація з використанням 7,5-10% розчину хлориду натрію у дозі 3-4 мл/кг маси тіла і невеликих об'ємів колоїдів (3-4 мл/кг маси тіла) струминно у центральну вену.

Корекція метаболічного ацидозу досягається внутрішньовенним введенням гідрокарбонату натрію при pH крові нижче 7,1-7,2. Дозу гідрокарбонату натрію можна визначити за формулою:

Інфузійна терапія також повинна усунути електролітні розлади (гіпокальціємія, гіперкаліємія, гіпокаліємія), що сприяють рефрактерності до інтенсивної терапії.

При наявності гіпергідратації та стабілізації гемодинаміки і мікроциркуляції необхідно проводити інфузійну терапію хворим у від'ємному балансі води, однак так, щоб не викликати порушення гемодинаміки. При цьому (за умови динамічного контролю за центральною й церебральною гемодинамікою, доставкою і споживанням кисню, показниками водно-електролітного балансу) можуть бути використані салуретики, антагоністи альдостерону.

Наявність менінгіту не є показанням для обмеження об'єму інфузійної терапії у випадку збереження необхідності у забезпеченні ефективної гемодинаміки.

Після виведення з шоку зазвичай виникає потреба у тривалій підтримуючій інфузійній терапії. Розрахунок об'ємів для інфузійної терапії проводиться на основі фізіологічної потреби, корекції дефіцитів води й електролітів з урахуванням патологічних втрат, рівня глікемії, загального білка, стану шлунково-кишкового тракту, ступеня проявів набряку головного мозку. Масивна інфузія натрійвмісних розчинів на першому етапі лікування шоку, гіперальдостеронізм, введеня буферів нерідко призводять до розвитку гіпокаліемічного метаболічного алкалозу із парадоксальною ацидурією. Наслідками гіпокаліємії можуть бути аритмії та поглиблення парезу кишечнику, погіршення тканинної оксигенації. Тому після нормалізації гемодинаміки та за умови збереження адекватного діурезу необхідно забезпечити інфузію достатньої кількості калію у вигляді хлориду чи аспарагінату у поєднанні з антагоністами альдостерону - верошпірон 3-5 мг/кг/добу.

Одним із аспектів інфузійної терапії у післяшоковому періоді є забезпечення достатнього надходження енергетичних і пластичних субстратів, що диктує необхідність проведення часткового парентерального живлення. Його основою є інфузія 10-20% розчинів глюкози з інсуліном і розчинів амінокислот. Бажаним є підтримка достатнього колоїдно-онкотичного тиску і рівня загального білка не менше 40 г/л.

Загальні принципи проведення інфузійної терапії на цьому етапі полягають у постійній підтримці нормоволемії. При цьому необхідно намагатися забезпечити нормоволемію найменш можливим об'ємом інфузії, та при першій можливості досягати від'ємного балансу рідини. Зменшення гіпергідратації сприяє покращанню функції легень та шлунково-кишкового тракту. Рестриктивна стратегія інфузійної терапії (обмеження добової кількості рідини 50-75% від фізіологічної потреби) доцільна лише при приєднанні гнійного менінгіту або без нього при наявності внутрішньочерепної гіпертензії за умов збереження задовільної гемодинаміки та нормального діурезу.

Лабораторний моніторинг за проведенням інфузійної терапії при тяжких формах МІ:

1. Рівень еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту при госпіталізації, а потім 1 раз на добу.

2. Гази крові, кислотно-лужний стан крові - при госпіталізації, при проведенні корекції 1-3 рази на добу, потім кожного дня до стабілізації стану.

3. Електроліти при госпіталізації, при проведенні корекції 1-3 рази на добу, потім кожного дня до стабілізації стану.

4. Тромбоцити, протромбін, фібриноген, продукти деградації фібрину/фібриногену, коагулограма при госпіталізації, потім кожного дня до стабілізації стану.

5. Загальний білок крові, сечовина, креатинін при госпіталізації, потім кожного дня до стабілізації стану.

4.4. Лікування ДВЗ-синдрому (A)

Терапія ДВЗ-синдрому припускає призначення гепарину в дозі 50-200 од/кг маси тіла на добу, під контролем показників коагулограми (оптимальним є постійна внутрішньовенна інфузія за допомогою інфузоматів). При наявності гіперкоагуляції застосовується дозування до 150-200 од/кг маси тіла гепарину, що в поєднанні з інфузійною, антибактеріальною й антиагрегантною терапією сприяє швидкій нормалізації показників коагулограми. Критерієм ефективності гепаринотерапії є подовження часу згортання й АЧТВ у 2-3 рази від вихідного показника. При розвитку перехідної і гіпокоагуляційної фаз ДВЗ-синдрому застосовують свіжозаморожену одногрупну плазму в дозі 10-20 мл/кг маси тіла. Вона вводиться внутрішньовенно у вигляді швидкої, струминної інфузії у поєднанні з гепарином у дозі 25-50 од/кг маси тіла. При необхідності плазма вводиться повторно. Критерієм ефективності такої терапії є підвищення рівня фібриногену до 1,5-2 г/л, підвищення протромбінового індексу понад 60%, припинення кровоточивості із слизових оболонок, із місць ін'єкцій.

При розвитку фази гіпокоагуляції та фібринолізу застосовують інгібітори протеаз: контрикал в дозі 1000 од/кг, трасилол, гордокс в еквівалентних дозах.

4.5. Симпатоміметична та інотропна підтримка гемодинаміки (A)

Застосування інотропних препаратів у дітей з рефрактерним до інфузійної терапії шоком (відсутність підвищення ЦВТ після проведення функціональних проб) показано при низькому серцевому викиді та низькому САД - допамін призначається у вигляді постійної внутрішньовенної інфузії з розрахунку 10 мкг/кг/хв., при відсутності ефекту збільшення дози до 20-30 мкг/кг/хв. При зниженому серцевому викиді призначається добутамін в тих самих дозах, що і допамін. Діти віком до 12 місяців можуть бути менш чутливими до дії симпатоміметиків.

Шок, який нечутливий до дії добутаміну і/або допаміну, повинен бути швидко діагностовано, для його купування необхідно використовувати норепінефрин або епінефрин. Тому, якщо, незважаючи на застосування допаміну в дозі 20-30 мкг/кг маси тіла за хв., зберігається артеріальна гіпотензія, доцільним є застосування норепінефрину або епінефрину. Дози цих препаратів підбираються титровано у межах від 0,05 до 3 мкг/кг/хв.

При неефективності допаміну нерідко вдається домогтися істотного поліпшення гемодинаміки шляхом комбінованого застосування добутаміну й норепінефрину, перший з яких забезпечує високий серцевий викид, а другий - підтримку ефективного ІЗПОС і САТ. При рефрактерній артеріальній гіпотензії застосовується епінефрин у дозі 0,1-0,5мкг/кг/хв.

4.6. Кортикостероїди

Кортикостероїди призначаються при наявності чи підозрі на гостру недостаність наднирників та/або рефрактерності до симпатоміметиків. Препаратом вибору при МІ є гідрокортизон. Можливе застосування преднізолону. Препарати вводяться кожні 6 годин. Розрахунок дози здійснюється за преднізолоном 10 мг/кг [B].

Ефективність великих доз кортикостероїдів при МІ не має наукового обгрунтування та не рекомендується.

Кортикостероїди призначаються в якості ад'ювантної терапії гнійного менінгіту. Препарат вибору - дексаметазон 0,15 мг/кг х 4-6 раз на добу протягом 2-4 діб (A).

4.7. Респіраторна підтримка (A)

Штучна вентиляція легень проводиться у хворих з:

- нестабільною гемодинамікою;

- розвитком дихальної недостатності, дистрес-синдромому;

- набряком легень, лівошлуночковою серцевою недостатністю;

- внутрішньочерепною гіпертензією та набряком головного мозку;

- порушенням свідомості, судомами.

Показання до інтубації трахеї та початку ШВЛ: (A)

1. Збереження ознак шоку, незважаючи на інфузію рідини об'ємом 60-90 мл/кг маси тіла.

3. Порушення свідомості: ускладнена кома I і більш глибокі ступені пригнічення свідомості (менше ніж 8 балів за шкалою Глазго), висока внутрішньочерепна гіпертензія, загроза розвитку дислокаційних синдромів.

4. Недостатність лівого шлуночка, загроза розвитку набряку легень. Респіраторна підтримка має проводитись за принципами легенево-протективної вентиляції:

1. Застосування потоку, що уповільнюється.

2. Обрання оптимального PEEP (в межах 8-15 см вод.ст.).

3. Дихальний об'єм 6-8 мл/кг маси тіла, але не більше 12 мл/кг маси тіла

4. Використання прийомів рекрутмента та кінетичної терапії за відсутності протипоказань.

4.8. Дієтотерапія в умовах інтенсивної терапії (C)

Для попередження транслокації кишкової мікрофлори при тяжких формах менінгококемії показане раннє зондове ентеральне харчування, яке варто починати відразу після стабілізації гемодинаміки, при відсутності проявів парезу кишечника.

Оптимальним на початку харчування дітей першого року життя є застосування низьколактозних або безлактозних молочних сумішей, які у своєму складі містять пребіотики (олігосахари, лактулозу).

Перспективним є застосування елементних і напівелементних збалансованих дієт для ентерального харчування, які містять глутамін, омега-3 жирні кислоти, цинк і селен. Подібні суміші здатні не тільки забезпечити дитину пластичним і енергетичним матеріалом, який легко засвоюється, а й позитивно впливати на імунну реактивність та запальну відповідь. Суміші можна вводити дрібно або постійно за допомогою насоса через назогастральний зонд.

Діти, які до захворювання знаходилися на грудному вигодовуванні, повинні отримувати зціджене, пастеризоване грудне молоко.

4.9. Догляд за шкірою, профілактика і лікування некрозів шкіри (C)

Хворим на менінгококемію потрібен ретельний догляд за шкірою, профілактика пролежнів, обробка шкіри антисептиками. Тільки найшвидше відновлення перфузії тканин здатне зменшити масштаби некрозів. При наявності глибоких дефектів шкіри і м'яких тканин може бути необхідна некректомія і пластичне закриття шкірного дефекту або ампутація дистальних сегментів кінцівок.

Місцеве лікування некрозів шкіри проводиться за правилами, що прийняті в хірургії опіків. Доцільна обробка некротичних поверхонь аерозолями, що містять антисептики, кремами, що містять сульфодіазин срібла. Прискорює загоєння некрозів застосування каротиноїдів.

Невеликі за глибиною некрози загоюються самостійно і не потребують лікування.

1. Бактеріоскопія "товстої" краплі крові, фарбування мазка за Грамом (позаклітинно та внутрішньоклітинно грамнегативні диплококи).

2. Бактеріологічне дослідження крові, слизу з носогорла, ліквору (культура менінгококу).

3. Серотипування менінгококів.

4. Латекс-аглютинація крові (антигени менінгококу).

5. Загальний аналіз крові (нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, підвищена ШЗЕ).

1. Георгіянц М.А., Белебезьєв Г.І., Крамарєв С.О., Корсунов В.А. Тяжкі форми менінгококової інфекції у дітей. - Харків: Золоті сторінки, 2006. - 176 с.

2. Annane D., Bellissant E., Bollaert P.E. et al. Corticosteroids for treating severe sepsis and septic shock (Review) The Cochrane Library 2009, Issue 1 http://www.thecochranelibrary.com

3. Cathie K., Levin M., Faust S.N. Drug use in acute meningococcal disease // Arch. Dis. Child. Ed. Pract.- 2008. - V.93.- P. 151-158.

4. Dart A.B., Mutter T.C., Ruth C.A., Taback S.P. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Protocol) The Cochrane Library 2009, Issue 1

http://www.thecochranelibrary.com

5. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008 Reprint

6. Fraser A., Gafter-Gvili A., Paul M., Leibovici L. Antibiotics for preventing meningococcal infections (Review) The Cochrane Library 2009, Issue 1

http://www.thecochranelibrary.com

7. Harnden A., Ninis N., Thompson M. Et al. Parenteral penicillin for children with meningococcal disease before hospital admission: case-control study // BMJ. - 2006. - V.332. - P. 1295-1299

8. Kersting F., Limbourg P., Kasper W. et al. Dobutamin - clinical studies into the cause of it's different cardiovascular effects The Cochrane Library 2009, Issue 1

http://www.thecochranelibrary.com

9. Manchanda V., Gupta S., Bhalla P. Meningococcal disease history, epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, antimicrobial susceptibility and prevention // Indian J. Medical Microbiol. - 2006. - V. 24. - P. 7-19

10. Mtitimila E.I., Cooke R.W. Antibiotic regimens for suspected early neonatal sepsis (Review) The Cochrane Library 2009, Issue 1

http://www.thecochranelibrary.com

11. Oral U., Aribogan A., Isik G. et al. The effect of continuous low-dose furosemid infusion on acute renal failure The Cochrane Library 2009, Issue 1

http://www.thecochranelibrary.com

12. Paul M., Grozinsky S., Soares-Weiser K., Leibovici L. Beta lactam antibiotic monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside antibiotic combination therapy for sepsis (Review) The Cochrane Library 2009, Issue 1

http://www.thecochranelibrary.com

13. Pollard A.J., Nadel S., Ninis N. et al. Emergency management of meningococcal disease: eight years on // Arch. Dis. Child. - 2007.- V. 92. - P. 283-286

14. Vidal L., Borok S., Gafter-Gvili A. et al. M Aminoglycosides as a single antibiotic versus other (non- aminoglycosides) antibiotics for the treatment of patients with infection (Protocol) The Cochrane Library 2009, Issue 1

http://www.thecochranelibrary.com

15. Zimmerman J.J. History of Adjunctive Glucocorticoid Treatment for Pediatric Sepsis: Moving Beyond Steroid Pulp Fiction Toward Evidence-based // Med. Pediatr. Crit. Care Med. - 2007. - V.8. - P. 530-539.

Укладачі протоколу:

- Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення МОЗ України Моісеєнко Р.О.

- Заступник директора Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення МОЗ України Педан В.Б.

- Начальник відділу організації медичної допомоги дітям Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення Осташко С.І.

- Головний спеціаліст відділу організації медичної допомоги дітям Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення Шух Л.А.

- Завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, д.м.н., професор Крамарєв С.О.

- Завідувач кафедри педіатрії N 2 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, д.м.н., професор Бережний В.В.

- Завідувач кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, д.м.н., професор Белебезьєв Г.І.

- Завідувач кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії Харківської медичної академії післядипломної освіти, д.м.н., професор Георгіянц М.А.

- Завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Одеського медичного університету, д.м.н., професор Харченко Ю.П.

- Завідувач кафедри педіатрії ФПО Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова, д.м.н., професор Пипа Л.В.

- Професор кафедри педіатрії Кримського державного медичного університету імені С.І.Георгієвського, д.м.н. Богадєльніков І.В.

- Доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, к.м.н. Литвиненко Н.Г.

- Доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, к.м.н. Палатна Л.О.

- Асистент кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, к.м.н. Воронов О.О.