Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей

2. Режим. Суворий ліжковий режим до покращення загального стану, зниження температури тіла, покращення показників ліквору, в середньому на 7-10 днів. Після цього - напівліжковий режим на 5-7 днів з наступним вільним режимом.

3. Харчування. Дітям першого року після стабілізації гемодинаміки - зціджене грудне молоко або адаптовані молочні суміші при зменшенні об'єму годування в першу добу до 1/2 - 1/3 вікової норми з наступним збільшенням до норми протягом 2-3 днів. При порушенні ковтання - харчування через зонд.

Дітям старшого віку - дієта з вживанням парової їжі 5-6 разів на день, дрібно, невеликими порціями - стіл N 5 за Певзнером.

Питний режим відповідає добовій потребі в рідині з урахуванням розчинів, введених внутрішньовенно - соки, морси, мінеральна вода.

4. Патогенетична терапія:

а). Дегідратація (при наявності гіпертензійно-гідроцефального синдрома): розчин сірчанонокислої магнезії 25% в/м;

фуросемід 1% в/в або в/м у дозі 1-3 мг/кг, ацетазоламід через рот.

б). Дезінтоксикація. При середньому ступеню тяжкості можна обмежитися ентеральним прийомом рідини в об'ємі фізіологічної добової потреби.

При тяжкому перебігу об'єм в/в інфузії в першу добу не повинен перебільшувати 1/2 ФП (фізіологічної потреби). Загальний добовий об'єм рідини -2 3 ФП при умовах нормального діурезу та відсутності дегідратації. З другої доби підтримувати нульовий водяний баланс, забезпечити діурез у кількості не менш, ніж 2/3 від загального об'єму отриманої рідини.

Шифр МКХ- 10 - В 01 Вітряна віспа

Вітряна віспа - це гостре інфекційне захворювання, яке викликається вірусом Varicella-Zoster, з повітряно-крапельним шляхом передачі, характеризується наявністю своєрідного плямисто-папульозно-везикульозного висипу.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

КЛІНІЧНІ:

Типові форми вітряної віспи

- Захворювання розпочинається гостро з підвищення температури тіла, висота якої визначається важкістю перебігу захворювання, та з появи висипу.

- Іноді за 1-5 днів до появи висипу спостерігаються продромальні явища у вигляді субфебрильної температури, в'ялості, відсутності апетиту та появи "реш-висипки" (скарлатиноподібної, еритематозної, короподібної).

- Вітрянковий висип з'являється одночасно з підвищенням температури чи на декілька годин пізніше. Спочатку утворюються невеликі плями, які швидко перетворюються на папули та везикули. Везикули зазвичай однокамерні.

- Висипання розташовані на шкірі тулуба, обличчя, кінцівок, волосистої частини голови, рідше на слизових оболонках рота, дихальних шляхів, очей, зовнішніх статевих органів.

- Висип може супроводжуватися свербінням.

- На слизових оболонках елементи висипки швидко мацеруються з утворенням поверхневих ерозій, які загоюються протягом 1-2 днів.

- На шкірі пухирці поступово стухають, підсихають та вкриваються кірочками. Після злущення кірочок на їх місці тривалий час зберігається легка пігментація, в рідких випадках - рубчики.

- Процес висипання відбувається поштовхами, з інтервалом в 1-2 дні, протягом 2-4 днів, в рідких випадках до 7 дня і більше. Тому спостерігається несправжній поліморфізм висипу.

Атипові форми вітряної віспи

- рудиментарна форма розвивається у дітей зі спадковим пасивним імунітетом чи після введення в періоді інкубації імуноглобулінів, плазми, крові. В них з'являється нерясна папульозна висипка з поодинокими дрібними пухирцями на тлі нормальної температури тіла.

- для пустульозної форма типово утворення на місті пухирців пустул з гнійним вмістом. Захворювання супроводжується високим рівнем інтоксикації. Після відпадіння кірок часто залишаються рубці.

- при бульозній формі поряд з типовими везикулами появляються великі, діаметром до 2-3 см, пухирці з в'ялою покришкою і каламутним вмістом. Пухирці можуть лопатися з утворенням великих ерозивних поверхонь. Після епітелізації останніх нерідко залишається буровата пігментація.

- геморагічна форма розвивається в імунокомпроментованих дітей. В них на 2-3 день захворювання вміст пухирців стає геморагічним, кірочки мають чорний колір. Можливі крововиливи у шкіру, слизові оболонки, внутрішні органи, головний мозок, носові кровотечі.

- гангренозна форма розвивається в імунокомпроментованих дітей, при поганому догляді. При цій формі захворювання поряд із типовим висипом з'являються пухирці з геморагічніим вмістом та значною запальною реакцією довкола них. В наступному утворюється кров'яний ("чорний") струп, після відторгнення якого з'являються глибокі, округлі виразки з брудним некротичним дном і підритими краями.

- генералізована форма зустрічається інколи у новонароджених або дітей старшого віку з імунодефіцитними станами чи які довго отримували глюкокортикостероїди. При цьому спостерігається специфічне ураження внутрішніх органів.

Діагноз вітряної віспи можна поставити, опираючись тільки на клінічні діагностичні критерії. У випадках складної клінічної діагностики використовують додаткові обстеження.

ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

1. Загальний аналіз крові: лейкопенія, відносний лімфоцитоз, нормальні показники ШОЕ.

2. РФА дозволяє виявити антиген вірусу в мазках - відбитках із вмісту везикул.

3. Для серологічного дослідження використовують парні сироватки. Діагностичним вважається наростання титру у 4 та більше разів протягом 10-14 діб. Дослідження проводять за допомогою РЗК, РНГА, ІФА, РІА.

ЛІКУВАННЯ

1. При легких та середньотяжких формах вітряної віспи в імунокомпетентних пацієнтів терапія спрямована на профілактику вторинних бактеріальних ускладнень. Для цього щоденно змінюють одяг, постільну білизну, змащують везикули 1% розчином діамантового зеленого або 1-2% розчином калію перманганату, після їжі полощуть рот розчинами антисептиків.

2. Засобом етіотропної терапії вітряної віспи є ацикловір. Показаннями до застосування ацикловіру є:

- пацієнти з онкогематологічними захворюваннями;

- реципієнти органів, кісткового мозку;

- хворі, які отримують кортикостероїдні препарати;

- діти з вродженими імунодефіцитами;

- діти з ВІЛ-інфекцією;

- вроджена вітряна віспа;

- вітряна віспа, яка ускладнена ураженнями нервової системи, гепатитом, тромбоцитопенією, пневмонією;

- тяжкі форми вітряної віспи.

Крім ацикловіру при вітряній віспі ефективними є такі препарати, як валацикловір, фамцикловір, ганцикловір.

Противірусну терапію призначають з першого дня захворювання. Ацикловір вводять внутрішньовенно по 10 мг/кг маси тіла 3 рази на добу. Курс триває 7 діб чи 48 годин після появи останніх елементів висипу. Імунокомпетентним дітям старше 2 років та підліткам при тяжких формах хвороби ацикловір можна призначати всередину в дозі 80 мг/кг на добу.

3. При тяжких, генералізованих формах вітряної віспи, особливо у новонароджених та дітей першого року життя, можливе використання специфічного варицелозостерного імуноглобуліну у дозі 0,2 мл/кг маси тіла.

енцефаліт; мієліт; енцефаломієліт; полінейропатія; неврит зорового нерву; серозний менінгіт; гостра тромбоцитопенія; крововилив у надниркові залози; гостра надниркова недостатність; несправжній круп; гостра дихальна недостатність; пневмонія; бактеріальні ускладнення (флегмона, абсцес, імпетиго, бульозна стрептодермія, бешиха, лімфаденіт, гнійний кон'юнктивіт, кератит, стоматит); сепсис; артрит; остеомієліт; нефрит.

Шифр МКХ-10 -

Енцефаліт викликаний:

- вірусом вітряної віспи А 85

- вірусом кору В 05.0

- вірусом краснухи А 85

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

КЛІНІЧНІ:

- гострий початок;

- висока температура;

- загальномозкові симптоми - головний біль, порушення свідомості, судоми;

- швидке виникнення і прогресуюче наростання поліморфної вогнищевої (осередкової) симптоматики;

- для вітрянкового енцефаліту найбільш типові такі мозочкові порушення: атаксія, загальна м'язова гіпотонія, ністагм, скандована мова, що поєднуються з іншими осередковими симптомами;

ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

1. ПЛР ліквору - наявність ДНК або РНК вірусу;

2. ІФА крові - наявність специфічних антитіл класу IgM;

3. МРТ головного мозку - вогнища запального процесу.

ЛІКУВАННЯ

1. Базисна терапія:

- суворий ліжковий режим до стійкої нормалізації температури тіла, зникнення загальномозкової та значного поліпшення вогнищевої неврологічної симптоматики, у середньому не менш ніж на 14-16 днів;

- дієта до стабілізації вітальних функцій здійснюється за рахунок адекватної інфузійної терапії, потім дітям грудного і раннього віку призначають грудне молоко, або адаптовані молочні суміші в першу добу в обсязі 1/2-1/3 вікової норми з наступним збільшенням до повного об'єму на протязі 2-3-х діб.

Дітям старшого віку призначають молочно-рослинну дієту (стіл N 5 по Певзнеру), дрібно 5-6 разів на добу з наступним переходом на стіл N 2 чи N 15 ( в залежності від віку) у періоді одужання;

- питний режим відповідає віковим добовим потребам у рідині з урахуванням добового об'єму розчинів, які вводяться в/в;

- антибіотикотерапія проводиться за наступними показаннями: дітям грудного віку, при наявності супутньої бактеріальної інфекції, чи хронічних вогнищ інфекції, запальному зсуві в загальному аналізі крові. Призначають антибіотик широкого спектру дії в середньо-терапевтичних дозах, коротким курсом.

2. Етіотропна терапія:

- при вітрянковому енцефаліт без виражених загально мозкових симптомів - ацикловір 10 мг/кг 3 рази на добу протягом 7-10 днів; у випадку енцефаліту з вираженими загальномозковими симптомами (порушення свідомості, судоми) -15-30 мг/кг 3 рази на добу протягом 10-14 днів, потім продовжують прийом препарату по 200-400 мг 5 разів на добу ентерально на протязі 14 днів;

- для лікування хворих на коровий та краснушний енцефаліт етіотропних препаратів немає.

3. Патогенетична терапія:

- глюкокортикоїди призначають у добовій дозі 3-5 мг/кг/маси, курс не більше 10 днів;

- судинні препарати (пентоксифілін, ніцерголін тощо);

- у постгіпоксичному періоді призначають ноотропи, вітаміни групи В.

- гострий набряк - набухання головного мозку;

- гіпертензійний синдром.

За даними ВООЗ у світі щорічно реєструється від 68,4 млн. до 275 млн. діарейних захворювань. Найчастішими збудниками гострих кишкових інфекцій у дітей є віруси.

Діареї підрозділяються на інвазивні (запальні, кров'янисті) і секреторні (незапальні, водянисті).

Секреторні діареї в переважній більшості випадків викликаються вірусами, деякими бактеріями, що виділяють ентеротоксин, простійшими.

Збудники секреторних діарей.

Віруси:

- Рота віруси;

- кишкові аденовіруси (тип 40 та 41);

- астровіруси;

- вірус Норфолк;

- корона віруси;

- реовіруси;

- каліцивіруси;

Бактерії:

- холерний вібріон;

- сальмонела;

- кампілобактер;

- ентеротоксигенні, ентеропатогенні та ентероагрегативні ешеріхії;

- клостридії.

Найпростіші:

- кріптоспоридії;

- мікроспоридії;

- балантидії;

- ізоспори.

Інвазивні діареї - це захворювання, що викликаються переважно бактеріями.

Збудники інвазивних діарей:

- шігели;

- сальмонели;

- ентероінвазивні та ентерогеморагічні ешерихії;

- кишкова ієрсинія;

- кампілобактер;

- клостридії;

- амеба гістолітика.

В окрему категорію збудників кишкових інфекцій можна виділити ті збудники, що викликають захворювання тільки в осіб із скомпрометованою імунною системою. Це: цитомегаловірус, атипові мікобактерії (mycobacterium avium intracellulare complex), лямблії, кокцидії, біоспора Бейлі і деякі інші.

Терапія ГКІ у дітей має 4 складових: дієтотерапія, регідратаційна терапія, антибактерійна терапія та допоміжна терапія (ентеросорбенти, пробіотики).

2.1.1. Регідратаційна терапія

Своєчасна й адекватна регідратаційна терапія є першочерговою і найбільш важливою ланкою у лікуванні ГКІ, як секреторних, так і інвазивних. Раннє застосування адекватної регідратаційної терапії є головною умовою швидкого й успішного лікування. Регідратаційна терапія проводиться з урахуванням тяжкості обезводення організму дитини (Таблиця 1).

2.1.2. Оральна регідратація

При проведенні регідратаційної терапії перевагу необхідно віддавати оральній регідратації. Оральна регідратація є високоефективним, простим, доступним у домашніх умовах і недорогим методом. Необхідно підкреслити, що оральна регідратація найбільш ефективна при її застосуванні з перших годин від початку захворювання. Проведення оральної регідратації при ГКІ повинно бути першим лікувальним заходом у домашніх умовах при перших симптомах захворювання. Раннє призначення оральних розчинів дозволяє у більшої частини дітей ефективно лікувати їх вдома, знизити відсоток госпіталізованих хворих, попередити розвиток тяжких форм ексикозу. Протипоказань для проведення оральної регідратації не існує.

Відповідно до рекомендацій ВООЗ оптимальним складом розчинів для оральної регідратації є:

натрій - 60 ммоль/л;

калій - 20 ммоль/л;

бікарбонати - 10 ммоль/л;

глюкоза - 110 ммоль/л;

осмолярність - 250 мосмоль/л.

Вміст натрію і калію у розчинах для оральної регідратації повинен відповідати його середнім втратам при ГКІ. Концентрація глюкози в них повинна сприяти резорбції води не тільки у кишечнику, але і у канальцях нирок. Оптимальне усмоктування води з порожнини кишечника здійснюється з ізотонічних і легких гіпотонічних розчинів з осмолярністю 200-250 мосмоль/л. Саме в зв'язку з високою концентрацією глюкози, високою осмолярністю в них і неадекватною концентрацією натрію, застосування фруктових соків, солодких газованих напоїв (Кока-кола, тощо) не рекомендується при проведенні оральної регідратації.

Метод оральної регідратації повинен використовуватися без зволікання, тому що дегідратація починається після появи перших рідких, водянистих випорожнень, ще задовго до появи клінічних ознак зневоднювання. Повноцінна регідратаційна терапія здійснюється в 2 етапи.

1-й етап - регідратаційна терапія, що здійснюється протягом 4-6 годин для відновлення об'єму втраченої рідини. При дегідратації легкого ступеня він складає 30-50 мл/кг маси тіла, при середньотяжкому ступені - 60-100 мл/кг маси. Розрахунок можна проводити за приведеною нами таблицею 2.

Швидкість введення рідини через рот складає 5 мл/кг/год.

Критерії ефективності 1-го етапу: (оцінюється через 4-6 годин) зникнення спраги, поліпшення тургору тканин, зволоження слизуватих оболонок, збільшення діурезу, зникнення ознак порушення мікроциркуляції.

Вибір подальшої тактики:

а) якщо ознак зневоднювання немає - переходити до підтримуючої регідратаційної терапії (2-й етап).

б) ознаки зневоднювання зменшилися, але ще зберігаються - треба продовжувати давати розчин через рот протягом наступних 4-6 годин в попередньому об'ємі.

в) ознаки зневоднювання наростають - перехід на парентеральну регідратацію.

II етап - підтримуюча терапія, яка проводиться в залежності від втрат рідини, що продовжуються, з блювотою і випорожненнями.

Методика проведення 2-го етапу:

Підтримуюча оральна регідратація зводиться до того, що дитині за кожних наступних 6 годин вводять стільки глюкозо-сольового розчину, скільки він втратив рідини за попередній 6-годинний період.

Орієнтований обсяг розчину для підтримуючої регідратації у дітей віком до 2 років складає 50-100 мл, дітей старше 2 років 100-200 мл або 10 мл/кг маси глюкозо-сольового розчину тіла після кожного випорожнення. На цьому етапі розчин для оральної регідратації можна чергувати з фруктовими чи овочевими відварами без цукру, чаєм, особливо зеленим. При блюванні після 10-хвилинної паузи регідратаційну терапію продовжують. В умовах стаціонару у разі відмови дитини від пиття або за наявності блювання застосовують зондову регідратацію. Тонкий шлунковий зонд вводять через ніс (довжина зонда дорівнює відстані від вуха до носа + від носа до мечеподібного відростка грудини). Зондову регідратацію можна проводити безперервно краплинно за допомогою системи для внутрішньовенного введення, з максимальною швидкістю 10 мл/хв.

2.1.3. Парентеральна регідратація

При ГКІ, які перебігають з ексикозом 3 ст., з багаторазовою блювотою, анорексією, відмовою від пиття, оральну регідратацію комбінують із проведенням парентеральної. З цією метою дітям застосовують розчини Рінгера лактат, Рінгера ацетат, ізотонічні розчини глюкози, хлориду натрію. У дітей перших 3 місяців життя 0,9% розчин натрію хлориду краще не застовувати, так як в ньому міститься відносно велика кількість хлору (154 ммоль/л) та відносно висока осмолярність (308 мосмоль/л). Монотерапія розчином глюкози при ексикозі не ефективна. Склад та співвідношення розчинів залежить від типу дегідратації.

Враховуючи особливості дитячого віку, які створюють умови для розвитку гіпернатріемії, набряку клітин, при неадекватній регідратаційній терапії, у дітей раннього віку необхідно виключити розчини, які містять відносно велику кількість натрію, хлору, глюкози - це розчини Дісоль, Трисоль, Квартасоль, Ацесоль, Лактасоль, Хлосоль тощо.

При наявності у дитини дефіциту деяких іонів в плазмі крові (натрію, калію, магнію, кальцію), зсув у кислотно-лужному балансі проводиться відповідна їх корекція.

Для проведення парентеральної регідратації необхідно визначити:

1. Добову потребу в рідині та електролітах.

2. Тип і ступінь дегідратації.

3. Рівень дефіциту рідини.

4. Поточні втрати рідини.

Принцип розрахунку об'єму інфузійної терапії:

Добовий об'єм рідини дитині з обезводненням складається із дефіциту рідини до початку лікування (втрата маси тіла під час захворювання), фізіологічної потреби (ФП) у рідині, поточних патологічних втрат.

Для розрахунку добової потреби в рідині можна рекомендувати метод Holiday Segar, що найбільш широко застосовується в світі (Таблиця 3).

Приклад розрахунку потреби в рідині по методу Holiday-Segar - у дитини з масою тіла 28 кг добова фізіологічна потреба в рідині складає: (100 мл x 10 кг) + (50 мл x 10 кг) + (20 мл x 8 кг) = 1660 мл/сут.

Розрахунок потреб у рідині в залежності від ступеню обезводнення визначається по клінічних ознаках або по % втрати маси тіла:

1% дегідратації = 10 мл/кг

1 кг втрати маси = 1 літру

Отже, при 1 ступеню ексикозу (5% втрати маси тіла) на дефіцит необхідно ввести додатково до добової фізіологічної потреби 50 мл/кг/добу; при 2 ст. (10% втрати маси) - 100 мл/кг/добу.

Розрахований об'єм рідини вводять протягом доби. Рідину вводять в периферичні вени протягом 4-8 годин, повторюючи інфузію при необхідності через 12 годин. Відповідно цьому хворий внутрішньовенно отримує ту частину розрахованого добового об'єму рідини, яка відводиться на цей відрізок часу (1/6 добового об'єму на 4 години, 1/3 - на 8 годин і т.д.). Об'єм, що залишився, вводять через рот.

Розрахунок потреби в рідині дитини на кожну годину інфузійної терапії є більш фізіологічним в порівнянні з добовим визначенням, оскільки створює умови для попередження ускладнень під час інфузійної терапії.

Фізіологічну потребу в рідині цим способом можна розрахувати таким чином:

Новонароджені:

1-й день життя - 2 мл/кг/год.;

2-й день життя - 3 мл/кг/год.;

3-й день життя - 4 мл/кг/год.;

діти:

масою до 10 кг - 4 мл/кг/год.;

масою від 10 до 20 кг - 40 мл/год. + 2 мл на кожний кг маси тіла понад 10 кг;

масою більше 20 кг - 60 мл/год. + 1 мл на кожний кг маси тіла понад 20 кг.

2) Розрахунок потреб у солях:

а) Особлива увага при ліквідації обезводнення слід приділяти корекції дефіциту натрію і калію, втрати яких можуть бути значними. Необхідно пам'ятати, що натрій дитина отримає з кристалоїдними розчинами, які вводяться в певних співвідношеннях з глюкозою в залежності від виду і тяжкості обезводнення. Якщо лабораторний контроль не проводиться, калій вводиться з розрахунку фізіологічної потреби (1-2 ммоль/кг/добу). Максимальна кількість добового калію не повинна перевищувати 3-4 ммоль/кг/добу. Препарати калію, в основному хлорид калію, вводяться внутрішньовенно краплинно на 5% розчин глюкози. В даний час додавання інсуліну до цих розчинів не рекомендується. Концентрація калію хлориду в інфузаті не повинна перевищувати 0,3-0,5% (максимально 6 мл 7,5% KCl на 100 мл глюкози). Частіше за все застосовується 7,5% розчин хлориду калію (1 мл 7,5% KCl містить 1 ммоль K+). Перш ніж вводити калій в інфузат необхідно добитися відновлення діурезу, оскільки наявність анурії чи вираженої олігурії є протипоказанням для внутрішньовенного введення калію. Загроза для життя виникає при вмісті калію в плазмі крові 6,5 ммоль/л, при концентрації 7 ммоль/л потрібен гемодіаліз.

Корекція дефіциту солей при ексикозі.

Визначення дефіциту солей грунтується на лабораторних даних.

Враховуючи, що при ГКІ у дітей зустрічається переважно ізотонічний тип дегідратації, визначення електролітів крові всім дітям з діареєю не обов'язково. Визначення Na+ і K+ обов'язково при ексикозі 3 ст. і у дітей з ексикозом 2-й ст., у яких тяжкість загального стану не відповідає тяжкості діареї, має місце обтяжений анамнез, немає швидкого ефекту від проведення регідратаційної терапії.

Розрахунок дефіцит натрію і калію можна проводити по наступній формулі:

Дефіцит іону = (ІОН норма - ІОН хворого) х M х до, де

M - маса хворого

до - коефіцієнт об'єму позаклітинної рідини.

до = 0,3 - до 1 року

до = 0,2 - після 1 року і у дорослих.

Далі необхідно визначити кількість натрію і калію у розчинах, що вводяться, об'єм і співвідношення яких вже розраховані. Вміст цих іонів в розчинах, що часто вживаються, наведений в таблиці. Після проведення екстреної внутрішньовенної регідратації необхідно перевірити рівень натрію і калію в плазмі.

Враховуючи важливість іонів магнію для організму дитини, а також те, що втрати магнію ідуть паралельно з втратами калію на першому етапі регідратаційної терапії показано введення 25% розчину магнію в дозі 0,5-0,75 ммоль/кг (1 мл розчину - 1 ммоль магнію).

Поточні патологічні втрати визначають або зважуванням сухих і використаних пелюшок, памперсів, визначенням кількості блювотних мас або за допомогою розрахунків, запропонованих Є.Ю. Вельтищевим:

10 мл/кг/добу на кожний градус температури понад 37,0 град. C;

20 мл/кг/добу при блювоті;

20-40 мл/кг/добу при парезі кишечника;

25-75 мл/кг/добу при діареї;

30 мл/кг/добу на втрати з перспірацією.

Контролем правильності регідратаційної терапії є частота пульсу, частота дихання, динаміка маси тіла та діурезу.

2.1.4. Регідратаційна терапія відповідно до типу обезводнення

При виборі розчинів та їх співвідношень для проведення регідратаційної терапії необхідно враховувати тип зневоднення. Розрізняють 3 типи зневоднення: ізотонічний, гіпертонічний (вододефіцитний) та гіпотонічний (соледефіцитний) (Таблиця 5).

1) Ізотонічна дегідратація розвивається при рівномірному виведенні води та електролітів з організму хворого. Цей вид ексікозу найчастіше виникає у дітей, хворих на гострі кишкові інфекції.

При ізотонічній регідратації в першу добу в умовах збереження мікроциркуляції регідратація проводиться 5% розчином глюкози в поєднанні з 0,9% розчином хлориду натрію або Рінгер-лактату з у співвідношенні (2:1). Паралельно проводять корекцію калію, магнію згідно фізіологічної потреби та розрахунку на дефіцит при наявності іонограми (див. вище).

В наступні доби регідратаційної терапії інфузії проводяться глюкозо-сольовими розчинами в об'ємі, який забезпечує фізіологічну потребу організму в рідині, решту об'єму для відшкодування зневоднення, поточні патологічні втрати, корекцію електролітів плазми.

2) Гіпертонічна дегідратація - Na > 150 ммоль/л.

Розвивається в результаті переважання втрат рідини над солями, неадекватно швидкому введенні солей при недостатності рідини.

Регідратаційна терапія проводиться 5% розчином глюкози в поєднанні з 0,9% розчином хлориду натрію у співвідношенні (3:1).

При проведенні регідратаційної терапії у хворих з гіпертонічною дегідратацією треба враховувати добові потреби організму у натрії, які складають 2-3 ммоль/кг маси тіла. Ця потреба повинна враховувати і вміст натрію в інфузійних розчинах.

Якщо при ексикозі має місце рівень натрію в плазмі крові 140-150 ммоль/л, то кількість натрію, що вводиться знижується у 2 рази від фізіологічних потреб, а при підвищенні його в плазмі крові більше 150 ммоль/л повністю виключаються розчини, які містять натрій, за винятком колоїдів.

Обов'язково при проведенні регідратаційної терапії досліджувати рівень калію в плазмі крові і при необхідності проводити його корекцію.

З метою попередження набряку мозку необхідний постійний контроль осмолярності плазми крові та маси тіла хворого. Допустимим є приріст осмолярності плазми крові на 1 мосм/год та маси тіла - до 8% на добу. На цьому етапі інфузія проводиться із швидкістю 15-20 крапель на годину, так як швидке введення глюкози ініціює осмотичний діурез і це зашкоджує адекватному всмоктуванню рідини.

3) Гіпотонічна дегідратація - Na < 130 ммоль/л

Причина в переважанні втрат солей над водою, або надмірному введенні води без адекватної кількості солей. Зустрічається при кишкових інфекціях, що супроводжуються частою блювотою, або при проведенні оральної регідратації розчинами, що містять недостатню кількість солей.

Регідратаційна терапія проводиться 5% розчином глюкози в поєднанні з 0,9% розчином хлориду натрію у співвідношенні (1:1).

При вмісті натрію в плазмі крові менше 129 ммоль/л треба проводити його корекцію. Кількість введеного натрію за добу складається з добової потреби та його дефіциту, який розраховується за формулою (див. вище), але приріст натрію в плазмі крові не повинний перевищувати 3-5 ммоль/кг/добу. Під час корекції натрію бажано уникати призначення гіпертонічних розчинів. Їх введення може призвести до гострої внутрішньоклітинної дегідратації, в першу чергу церебральної. Така дегідратація може призвести до відриву дрібних судин з клінікою субарахноїдального крововиливу. Крім цього, введення гіпертонічних розчинів може призвести до анафілактоїдних реакцій. Корекцію натрію проводять йонними розчинами, які за своїм складом наближаються до міжклітинної рідини (0,9% NaCl, Рінгера-лактат).

В разі неможливості проведення моніторінгу електролітів сироватці крові, глюкозо-сольові розчини вводяться у співвідношенні 1:1.

За рекомендаціями спеціалістів ВООЗ при необхідності проведення швидкої регідратації (болісне введення) в умовах відсутності лабораторного контролю інфузійної терапії на першому етапі регідратації об'єм розчину Рінгер-лактату або 0,9% розчину хлориду натрію для інфузійної терапії та швидкість введення наступна (Таблиця 6):

Нагляд за дитиною під час регідратаційної терапії при необхідності проведення швидкої регідратації в умовах відсутності лабораторного контролю інфузійної терапії:

Стан дитини перевіряється кожні 15-30 хвилин до відновлення наповнення пульсу на променевій артерії. Якщо стан дитини не покращується, збільшується швидкість введення розчинів. Після цього кожної години оцінюється стан дитини шляхом перевірки стану складки шкіри на животі, рівень свідомості, змога пити.

Після того як введений весь об'єм розчинів знову оцінюється стан дитини:

- якщо ознаки тяжкого зневоднення зберігаються, повторюється в/в введення рідини за означеною вище схемою.

- якщо стан дитини покращується, але залишаються ознаки помірного ексикозу переходять на оральне введення глюкозо-сольових розчинів як зазначено в таблиці 2. Якщо дитина на грудному вигодовуванні, то рекомендовано продовжувати годування.

- якщо ознак зневоднення немає, то дітям грудному вигодовуванні збільшують тривалість часу одного годування. Одночасно при наявності діареї для підтримуючої регідратації дітям віком до 2 років дають 50-100 мл, дітям старше 2 років 100-200 мл або 10 мл/кг маси тіла розчину для оральної регідратації, додатково (до 1/3 розрахованого об'єму розчину для оральної регідратації) можливе використання фруктових або овочевих відварів без цукру після кожного випорожнення. Дітей на штучному вигодовуванні ведуть за цією ж схемою, але в годуванні застосовують низьколактозні суміші.

При відсутності ознак знезводнення при ГКІ дитині, яка знаходиться тільки на грудному вигодовуванні годування не припиняється, збульшується тривалість одного годування, збільшується кратність годування. Якщо дитина знаходиться на змішаному годуванні, то в доповнення до грудного молока дається розчин для оральної регідратації. Дитині на штучному вигодовуванні дається розчин для оральної регідратації та низьколактозні суміші. Розчин для оральної регідратації у дітей без ознак обезводнення можна чергувати з фруктовими чи овочевими відварами без цукру.

Орієнтований об'єм розчину для підтримуючої регідратації дітям віком до 2 років дають 50-100 мл, дітям старше 2 років 100-200 мл або 10 мл/кг маси тіла після кожного випорожнення. розчин для оральної регідратації можна чергувати з фруктовими чи овочевими відварами без цукру, чаю, особливо зеленого.

У дітей з тяжкою гіпотрофією та ексикозом має місце дефіцит калію та магнію та збільшення вмісту внутрішньоклітинного натрію, що може викликати на тлі зневоднення набряки. Ці набряки не можна лікувати сечогінними препаратами. Добова потреба у таких дітей в калії та магнії збільшена до 3-4 ммоль калію та 0,4-0,6 ммоль магнію.

Нагляд за дітьми з тяжкою гіпотрофією та ексикозом під час проведення регідратаційної терапії проводиться кожні 30 хвилин перші 2 години, а потім кожну годину в наступні 4-10 годин. При появі ознак гіпергідратації (прогресуюче збільшення частоти пульсу на 15 ударів на хвилину, частоти дихання на 5 на хвилину) регідратацію припиняють і оцінюють стан дитини через годину.

При проведенні парентеральної регідратації у таких дітей, а також у дітей з пневмонією, токсичною енцефалопатією, швидкість введення рідини не повинна перевищувати 15 мл/кг/год. При цих станах добовий приріст маси тіла в перші 3 доби не повинен перевищувати 1-3%.

При відсутності ексикозу та розвитку інфекційно-токсичного шоку (ІТШ) проводяться реанімаційні заходи відповідно до протоколу лікування ІТШ.

2.2. Антибактерійна терапія

2.2.1. Показання до призначення антибактерійної терапії при інвазивних діареях

1. Тяжкі та середньотяжкі форми захворювання.

2. Діти віком до 3 місяців, діти з імунодефицітними станами, ВІЛ-інфіковані діти, діти, що знаходяться на імуносупресивній терапії (хімічна, променева), довготривалій кортикостероїдній терапії, діти з гемолітичними анеміями, гемоглобінопатіями незалежно від віку дитини і тяжкості захворювання.

3. Гемоколіт незалежно від віку дитини і тяжкості захворювання.

4. Наявність вторинних бактерійних ускладнень у всіх вікових групах.

2.2.2 Показання до призначення антибактерійної терапії при секреторних діареях

1. Діти із тяжкими та середньотяжкими формами віком до 6 місяців.

2. Діти з імунодефіцитними станами, ВІЛ-інфіковані діти, діти, які знаходяться на імуносупресивній (хімічна, променева), довготривалій кортикостероїдній терапії, діти з гемолітичними анеміями, гемоглобінопатіями.

3. Холера, паразитарні діареї незалежно від віку дитини і тяжкості захворювання.

4. Наявність вторинних бактерійних ускладнень у всіх вікових групах.

2.2.3. Антибактерійна терапія не показана при ГКІ

1. Хворим з легкими, стертими та середньотяжкими формами інфекцій, окрім тих, що перераховані вище.

2. При бактерійному носійстві будь-якої етіології (транзиторне, постінфекційне).

3. Хворим з дисфукцією шлунково-кишкового тракту, яка пов'язана з наслідками ГКІ (дисбіоз кишечника, лактазна недостатність, синдром целіакії, вторинна ферментопатія та інші).

2.2.4. Антибактерійна терапія при відомому збуднику ГКІ