|акустична | |сіруваті | |достатньо | | |
|щільність, | |вузлики; | |щільною | | |
|фіксація в | |- наявність | |капсулою; | | |
|задньому | |рубцевих змін,| |- зрощення з | | |
|склепінні; | |спайкового | |іншими | | |
|- наявність | |процесу; | |структурами | | |
|утворення | |- синюваті | | | | |
|круглявої | |кістозні | | | | |
|форми з чіткою | |структури - | | | | |
|капсулою, слабо| |ендометріоїдні| | | | |
|ехогенною | |кісти | | | | |
|внутрішньою | | | | | | |
|структурою | | | | | | |
|(зависсю); | | | | | | |
|- ознаки | | | | | | |
|перифокального | | | | | | |
|спайкового | | | | | | |
|процесу | | | | | | |
----------------- ---------------- --------------- ----------------
III.
-----------------------------------
| Ретроцервікальний ендометріоз, |
| ендометріоз зв'язок, клітковини |
-----------------------------------
|
V
-----------------------------------
| Бімануальне дослідження |
-----------------------------------
|
V
------------------------------------------------------------------
|- потовщення, скорочення крижово-маткових, кардинальних зв'язок;|
|- дрібно вузловаті структури позаду шийки матки на рівні |
|внутрішнього вічка, часто різко болючі; |
|- обмеження рухливості органів малого тазу; |
|- болючість при пальпації (С) |
------------------------------------------------------------------
|
V
-------------------------------------
| Лапароскопія (А): |
| - сині, багряні, кістозні, |
| крапчасті або вузликові структури,|
| біляві або сіруваті вузлики; |
| - наявність рубцевих змін, |
| спайкового процесу |
-------------------------------------
IV.
------------------------------------
| Ендометріоз піхвової частини |
| шийки матки (інтрацервікальний, |
| субепітеліальний), піхви, вульви |
------------------------------------
|
V
------------------------------------
| Бімануальне дослідження |
------------------------------------
|
V
-----------------------------------
| Без особливостей, або щільні |
| болючі вузли, рубці, потовщення |
| в стінці піхви, вульви (С) |
-----------------------------------
|
V
----------------------------------------
| Кольпоцервікоскопія (С): |
| - вузлики, плями або крапки синього, |
| багряного кольору на шийці матки, |
| вульві, піхві |
----------------------------------------
V.
--------------------------------------
| Зовнішньо-внутрішній ендометріоз |
--------------------------------------
|
V
--------------------------------------
| Різні комбінації I, II, III, IV |
--------------------------------------
Цитологічне і гістологічне дослідження матеріалу з порожнини матки та шийки матки малоінформативне, достовірна гістологія біопсійного матеріалу, матеріалу гістерорезекції та післяопераційних препаратів (С).
Диференційна діагностика проводиться з лейоміомою матки, хронічним аднекситом, пухлинами геніталій, кишечника, гіперпластичними процесами ендометрію, позаматковою вагітністю, нефроптозом, сечокам'яною хворобою, апендицитом, парапроктитом, проктитом, колітом, спайковою кишковою непрохідністю.
Лікування:
Вибір тактики лікування залежить від:
- віку жінки;
- локалізації і ступеню поширеності захворювання;
- виразності симптомів і тривалості захворювання;
- наявності фертильності і необхідності відновлення репродуктивної функції при безплідності;
- наявності супутніх гінекологічних захворювань;
- ефективності попереднього лікування;
- стану інших органів і систем.
----------------------------------
| Внутрішній ендометріоз |
----------------------------------
|
V
----------------------------------
| Консервативна терапія |
----------------------------------
|
V
---------------------------------------------------------------------------
| 1. Гормональна терапія: |
---------------------------------------------------------------------------
| | | |
V V V V
------------------------------------------------------------------------------------------
|Нормальний рівень |Нормальний рівень|Нормальний |Гіперпродукція |
|фолікулостимулюючого гормону, |фолікулостимулюю-|рівень фолікуло-|фолікулостиму- |
|нормо- або незначна |ого гормону, |стимулюючого |люючого |
|гіперестрогенемія, дефіцит |лютеїнізуючого |гормону, |гормону, |
|прогестерону і надлишок |гормону, |лютеїнізуючого |лютеїнізуючого |
|лютеїнізуючого гормону |гіперпродукція |гормону, |гормону, |
| |естрогенів |прогестерону, |естрогенів |
| | |виражена гіпер- | |
| | |естрогенемія | |
| | | | |
| | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------
| | | | |
V V V V V
------------------------------------------------------------------------------------------
|В репродуктивному|В перименопаузі |Антигонадотропні |Антиестрогенні |Агоністи |
|віці - естроген- |гестагенні |препарати (А) |препарати (С): |гонадотропін- |
|гестагенні |препарати (А): |(з урахуванням |- тамоксифен |рилізинг |
|препарати (А): |- прогестерон |матеріальних |(зитазоніум, |гормонів (А) |
|- нон-овлон, |(утрожестан) |можливостей і |нолвадекс) |(з урахуванням |
|овідон, |200-300 мг/добу |побажань |20-40 мг на |матеріальних |
|ригевідон, |в прийоми |пацієнта): |добу 6-9 міс.; |можливостей |
|марвелон, |з 14 по 26 або |- даназол |- тореміфен |і побажань |
|фемоден, |з 5 по 26 день |(дано-вал, |(фарестон) |пацієнта): |
|Діане-35, логест,|менструального |данол, даноген) |10-20 мг х |- трипторелін |
|жанін та ін. |циклу вагінально |200 мг х 1-4 |2-3 рази на |(диферелін, |
|Перевага |або перорально |рази на добу |добу 6-9 міс. |дека-пептил) |
|надається |6-9 міс.; |після їжі |Протипоказання: |3,75 мг |
|монофазним |- дидрогестерон |з 5 по 26 день |вагітність, |підшкірно в |
|комбінованим |(дуфастон) |менструального |лактація, |передню черевну |
|оральним |10 мг х 1-3 рази |циклу; |підвищена |стінку протягом |
|контрацептивам з |на добу з 5 по 25 |в перименопаузі -|чутливість |перших 5 днів |
|сильним |або з 14 по 26 |в безперервному |до препарату, |менструального |
|прогестагенним |день |режимі 3-6 міс. |виражена |циклу кожні 28 |
|ефектом. |менструального |Протипоказання: |тромбоцитопенія,|днів, 3-6 міс.; |
|По 1 таб./добу у |циклу 6-9 міс.; |підвищена |лейкопенія, |- гозереліну |
|безперервному |- медроксипрогес- |чутливість до |гіперкальціємія.|ацетат |
|режимі протягом |терону ацетат |препарату, |Побічні ефекти: |(золадекс) |
|6-9-12 міс., |(Провера) |захворювання |диспепсія, |3,6 мг |
|збільшуючи дозу |10 мг х З рази |печінки, нирок, |депресія, |підшкірно в |
|до 2-3 табл. при |на добу |судинні |головний біль, |передню черевну |
|проривних |безперервно |захворювання |тромбоцитопенія,|стінку протягом |
|кровотечах. |3 міс.; |(тромбофлебіт, |анемія, |перших 5 днів |
|Протиноказання: |- медроксипроге |висока |припливи, |менструального |
|вагітність, |-стерону ацетат |гіпертензія, |набряки, |циклу кожні 28 |
|лактація, |депо |серцева |гіперкальціємія,|днів, 3-6 міс.; |
|підвищена |(Депо-Провера) |недостатність). |біль в кістках, |- бузерелін |
|чутливість до |50 мг 1 раз/тиж. |Побічні ефекти: |зуд в області |(супрефакт-депо)|
|препарату, |або 100 мг |андрогеноанабо- |зовнішніх |900-1200 мг/добу|
|тромбоемболічні |1 раз/2 тиж. або |лічні розлади |статевих |ендоназально або|
|процеси, |150 мг на 14 день |(припливи, |органів, |підшкірно |
|серцево-судинні |менструального |гірсутизм, |алопеція, |200-400 мг/добу,|
|захворювання |циклу 6 міс; |зниження тембру |флебіт, |3-6 міс.; |
|(інфаркт, |- 17-оксипрогес- |голосу, |тромбоемболія, |- нафареліну |
|інсульт), |терону капронат |збільшення маси |ретинопатія |ацетат (синарел)|
|онкологічні |12,5% 1 мл |тіла, набряки, | |0,4-0,8 г/добу |
|захворювання, |1 раз/тиж. на |мігрень, | |інтраназально в |
|вагінальні |7, 14, 21 день |зниження | |2 прийоми, |
|кровотечі неясної|менструального |лібідо, | |3-6 міс; |
|етіології, |циклу, 3-6 міс.; |себорея, акне, | |- лейпролід |
|важкі порушення |- норетистерон |зменшення | |(люпрон) 3,75 мг|
|функції печінки, |(норколут, |молочних залоз, | |підшкірно в |
|мігрень, важкий |примолют-нор) |порушення | |передню черевну |
|цукровий діабет |5-10 мг/добу |функції | |стінку протягом |
|з судинними |з 14 по 25 або |печінки, | |перших 5 днів |
|ускладненнями, |з 5 по 26 день |підвищення | |менструального |
|порушення |менструального |інсулінорезис- | |циклу кожні 28 |
|ліпідного обміну.|циклу 6-9-12 міс.;|тентності, | |днів, 3-6 міс. |
|Побічні ефекти: |- гестонорону |зниження | |Протипоказання: |
|диспепсія, |капронат |ліпопротеїнів | |вагітність, |
|нагрубання |(депос-тат) |високої | |лактація, |
|молочних залоз, |200 мг 1 раз/тиж. |щільності, | |підвищена |
|мігрень, |З міс.; |диспепсія | |чутливість |
|алергічні |- лінестренол | | |до препаратів. |
|реакції, |(оргаметрил) | | |Побічні ефекти: |
|зниження лібідо, |5-10 мг/добу | | |менопаузаль |
|депресія, |з 14 по 25 день | | |ноподібні |
|хлоазма, |менструального | | |симптоми |
|збільшення маси |циклу або в | | |(припливи, |
|тіла, порушення |безперервному | | |сухість в піхві,|
|функції печінки, |режимі 6-9-12 міс.| | |диспареунія, |
|набряки |Протипоказання: | | |зменшення |
| |вагітність, важкі | | |молочних залоз, |
| |захворювання та | | |вегето-судинна |
| |порушення функції | | |дистонія, |
| |печінки, | | |мігрень, |
| |вагінальні | | |депресія, |
| |кровотечі неясної | | |зменшення |
| |етіології, | | |лібідо, |
| |підвищена | | |остеопороз, |
| |чутливість до | | |збільшення |
| |препаратів. | | |маси тіла |
| |Побічні ефекти: | | | |
| |сонливість, | | | |
| |ациклічні | | | |
| |кровотечі, | | | |
| |скорочення | | | |
| |менструального | | | |
| |циклу, зниження | | | |
| |лібідо, | | | |
| |збільшення маси | | | |
| |тіла, диспепсія, | | | |
| |депресія, | | | |
| |нервозність, | | | |
| |мігрень, | | | |
| |пітливість, акне, | | | |
| |гірсутизм, | | | |
| |алергічні | | | |
| |реакції, набряки, | | | |
| |зміна профілю | | | |
| |ліпопротеїнів, | | | |
| |функціональних | | | |
| |показників | | | |
| |печінки, зниження | | | |
| |толерантності до | | | |
| |глюкози | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|2. Неспецифічна протизапальна терапія: |
|- нестероїдні протизапальні препарати (А) (диклофенак |
|(вольтарен) 1 супозиторій ректально, або 25-50 мг х 2-3 рази |
|на добу після їжі, індометацин 25-50 мг х 2-3 рази на добу |
|після їжі, німесулід (месулід, німегезик) 100 мг х 2 рази/добу |
|або ректально 1 супозиторій протягом 10-15 днів та ін.); |
|- контрикал 10000 Од. на 200 мл фізіологічного розчину |
|внутрішньовенно крапельно протягом 10-15 днів. |
|3. Засоби, що впливають на центральну нервову систему |
|(седативні препарати, малі транквілізатори, психотерапія) (С). |
|4. Розсмоктуюча терапія (системна ензимотерапія (вобензим, |
|флагензим 3-5 табл. 3 рази/добу 1-2 міс.) (С). |
|5. Імуномодулятори, антиоксиданти, вітамінотерапія (А, С) |
|(вітамін С, вітамін А, вітамін Е 1 капсула х 1-3 рази/добу, |
|Т-активин 1 мл підшкірно, інтерферон (лаферон) 1 млн Од |
|внутрішньом'язово протягом 10 днів та ін.). |
|6. Засоби, що підтримують функцію шлунково-кишкового тракту і |
|гепатобіліарної системи (С) (гепатопротектори (гепабене |
|1 капсула х 3 рази на добу, есенціале 2 капсули х 2-3 рази на |
|добу, хофітол 2 табл. х 2-3 рази на добу під час їжі |
|20-30 днів). |
|7. Фізіотерапевтичні методи (при наявності спайкового процесу) |
|(ультразвук з електрофорезом міді та цинку, електрофорез з |
|лідазою, трипсином, радонові ванни, голкорефлексотерапія, |
|низькоінтенсивне лазерне випромінювання, магнітотерапія в |
|імпульсному режимі 15-20 сеансів і т.і. (С). |
|8. Лікування супутніх генітальних та екстрагенітальних |
|захворювань (С). |
|9. Дієта у відповідності з супутніми екстрагенітальними |
|захворюваннями (С). |
------------------------------------------------------------------
|
V
------------------------------------------------------------------
| Контроль ефективності |
------------------------------------------------------------------
| |
V V
-------------------------------------- --------------------------
|При неефективності гормональної | |При позитивному ефекті |
|терапії, безплідності, пухлинних | |- диспансерне |
|формах внутрішнього ендометріозу, | |спостереження, |
|підозрі на малігнізацію | |періодичні курси терапії|
| | |3-6 міс. |
-------------------------------------- --------------------------
|
V
-----------------------------------
| Хірургічне лікування (А) |
-----------------------------------
| |
V V
-------------------------------------------------------------
|В репродуктивному віці - |В перименопаузі - хірургічне |
|органозберігаюче хірургічне |лікування в об'ємі |
|лікування лапаротомним або |гістеректомії, субтотальної |
|лапароскопічним доступом (С)|гістеректомії з висіченням |
| |цервікального каналу, |
| |екстирпації матки з трубами |
-------------------------------------------------------------
|
V
------------------------------
|Консервативне лікування (А),|
|лікування безплідності |
------------------------------
При відсутності лікування можливе прогресування захворювання з розвитком поширених, пухлинних та злоякісних форм.
-------------------------------------
| Ендометріоз яєчників |
-------------------------------------
| |
V V
------------------------------------------------------------------
| Інфільтративна форма | Пухлинна форма |
------------------------------------------------------------------
| | |
V V V
------------------------------------------------------------------
|Консервативне |При протипоказаннях| Хірургічне лікування (А) |
|лікування |до гормональної | |
|(див. лікування|терапії - | |
|внутрішнього |хірургічне | |
|ендометріозу) |лікування | |
| | | |
------------------------------------------------------------------
| |
V V
------------------------------------------------------------------
| Контроль ефективності | Консервативне лікування |
| | (див. лікування внутрішнього |
| | ендометріозу) |
------------------------------------------------------------------
| |
V V
---------------------------------------------
|При неефективності |При позитивному |
|консервативного |ефекті - диспансерне|
|лікування, |спостереження, |
|безплідності, розвитку|періодичні курси |
|пухлинних форм |терапії 3-6 міс. |
---------------------------------------------
|
V
---------------------------------------
| Хірургічне лікування (А) |
---------------------------------------
| |
V V
-----------------------------------------------
|В репродуктивному віці -|В перименопаузі з |
|органозберігаючий об'єм |переходом процесу |
|операції лапаротомним |на тіло матки - |
|або лапароскопічним |надпіхвова ампутація|
|доступом: кістектомія, |матки з додатками, |
|резекція яєчника, |при наявності |
|аднексектомія, лазерна |патології в |
|вапоризація, електро-, |цервікальному каналі|
|термокоагуляція, |або на шийці матки -|
|використання |екстирпація матки з |
|ультразвукового |додатками |
|скальпеля, аргонового | |
|коагулятора, | |
|пресакральна | |
|нейротомія (С) | |
-----------------------------------------------
|
V
-----------------
|Консервативне |
|лікування (А) |
|(див. лікування|
|внутрішнього |
|ендометріозу), |
|лікування |
|безплідності |
-----------------
При відсутності лікування можливе прогресування захворювання з розвитком поширених, пухлинних форм, злоякісне переродження.
------------------------------
| Ендометріоз маткових труб |
------------------------------
|
V
------------------------------
|Консервативне лікування |
|(див. лікування внутрішнього|
|ендометріозу) |
------------------------------
|
V
------------------------------
| Контроль ефективності |
------------------------------
| |
V V
--------------------------------- -------------------------------
|При неефективності | |При позитивному ефекті - |
|консервативного лікування, | |диспансерне спостереження, |
|безплідності | |при рецидивах - |
| | |хірургічне лікування |
--------------------------------- -------------------------------
|
V
----------------------------------
| Хірургічне лікування (А) |
----------------------------------
| |
V V
-------------------------- -------------------
|В репродуктивному віці -| |В перименопаузі -|
|лазерна вапоризація | |тубектомія |
|вогнищ, електро-, | |лапаротомним або |
|термокоагуляція, | |лапароскопічним |
|використання | |доступом |
|ультразвукового | | |
|скальпеля | | |
-------------------------- -------------------
|
V
------------------------------
|Консервативне лікування (А) |
|(див. лікування внутрішнього|
|ендометріозу) |
------------------------------
При відсутності лікування можливе прогресування захворювання з розвитком поширених, пухлинних форм.
-----------------------------------------
| Ендометріоз тазової очеревини |
-----------------------------------------
|
V
--------------------------------------------------------
|Хірургічне лікування лапаротомним або лапароскопічним |
|доступом (видалення вогнищ ендометріозу за допомогою |
|СО2 лазера, електро-, термокоагуляція) (А) |
--------------------------------------------------------
|
V
-------------------------------
|Консервативне лікування (А) |
|(див. лікування внутрішнього |
|ендометріозу) |
-------------------------------
При відсутності лікування можливе прогресування захворювання з розвитком поширених форм.
--------------------------------
| Ендометріоз піхвової частини |
| шийки матки, піхви, вульви |
--------------------------------
|
V
-------------------------------
| Консервативне лікування |
|(див. лікування внутрішнього |
| ендометріозу) |
-------------------------------
|
V
---------------------------------------
| Контроль ефективності |
---------------------------------------
| |
V V
--------------------------------- ------------------------------
|При неефективності | |При позитивному ефекті - |
|консервативного лікування - | |диспансерне спостереження, |
|кріохірургічне лікування, | |періодичні курси терапії |
|видалення вогнищ | | |
|ендометріозу (С) | | |
--------------------------------- ------------------------------
|
V
---------------------------------
|Консервативне лікування (А) |
|(див. лікування внутрішнього |
|ендометріозу) |
---------------------------------
При відсутності лікування можливе прогресування захворювання з розвитком поширених, пухлинних форм, які потребують хірургічного лікування в об'ємі ампутації шийки матки, резекції піхви, вульвектомії.
---------------------------
|Ретроцервікальний |
|ендометріоз, ендометріоз |
|зв'язок, клітковини |
---------------------------
|
V
---------------------------
|Хірургічне лікування (А) |
|лапаротомним або |
|лапароскопічним доступом |
---------------------------
| |
V V
------------------------------- ---------------------------------
|В репродуктивному віці - | |В перименопаузі - видалення |
|електро-, термокоагуляція, | |вогнищ ендометріозу, |
|лазерна вапоризація, при | |з екстирпацією матки з |
|розповсюдженні на суміжні | |додатками, при пропостанні |
|органи - за участю суміжних | |в пряму кишку або сечовий |
|спеціалістів (С) | |міхур, сечовід - за участю |
| | |суміжних спеціалістів (С) |
------------------------------- ---------------------------------
| |
V V
------------------------------- ---------------------------------
|Консервативне лікування (А) | |Консервативне лікування |
|(див. лікування внутрішнього | |(див. лікування внутрішнього |
|ендометріозу) | |ендометріозу) |
------------------------------- ---------------------------------
При відсутності лікування можливе прогресування захворювання з розвитком поширених, пухлинних форм, порушення функції суміжних органів.
----------------------------------------
| Зовнішньо-внутрішній ендометріоз |
----------------------------------------
|
V
----------------------------------------
| Консервативне лікування |
| (див. лікування внутрішнього |
| ендометріозу) |
----------------------------------------
|
V
----------------------------------------
| Контроль ефективності |
----------------------------------------
| |
V V
-------------------------------- --------------------------------
|При неефективності | |При позитивному ефекті - |
|консервативного лікування, | |диспансерне спостереження, |
|безплідності, пухлинних | |періодичні курси терапії |
|формах | |3-6 міс. |
-------------------------------- --------------------------------
|
V
--------------------------------
| Хірургічне лікування (А) |
--------------------------------
| |
V V
---------------------- --------------------
|В репродуктивному | |В перименопаузі - |
|віці - хірургічне | |екстирпація |
|лікування в | |матки з додатками |
|органозберігаючому | | |
|об'ємі (див. | | |
|хірургічне лікування| | |
|внутрішнього та | | |
|зовнішнього | | |
|ендометріозу) | | |
---------------------- --------------------
|
V
------------------
|Консервативне |
|лікування (А) |
|(див. лікування |
|внутрішнього |
|ендометріозу) |
------------------
При відсутності лікування можливо прогресування захворювання з розвитком поширених пухлинних форм, злоякісне переродження, порушення функції суміжних органів.
Показання до хірургічного лікування генітального ендометріозу:
- внутрішній ендометріоз в сполученні з гіперпластичними процесами яєчників і/або передраком ендометрію;
- аденоміоз (дифузна або вузлова форма), що супроводжується гіперплазією ендометрію;
- ендометріоїдні кісти яєчників (розміром більше 5 см, що стабільно функціонують);
- відсутність ефекту від медикаментозного лікування, що проводилось безперервно протягом 6 місяців;
- залучення до патологічного процесу інших органів і систем з порушенням їх функції;
- гнійне ураження додатків матки, уражених ендометріозом;
- спайковий процес з залученням ампулярних відділів маткових труб, супутній ендометріозу, що являється головною причиною безплідності;
- ендометріоз пупця;
- ендометріоз післяопераційного рубця;
- сполучення ендометріозу з деякими аномаліями статевих органів;
- наявність соматичної патології, що виключає можливість тривалої гормональної терапії.
Критерії ефективності лікування:
- відсутність рецидивів захворювання;
- відновлення репродуктивної функції (при консервативному лікуванні і органозберігаючих операціях);
- позитивна динаміка якості життя.
ЛЕЙОМІОМА
Лейоміома - гормонзалежна доброякісна пухлина міометрію.
Класифікація за МКХ-10:
D25 Лейоміома матки
D25.0 Підслизова лейоміома матки
D25.1 Інтрамуральна лейоміома матки
D25.2 Субсерозна лейоміома матки
D25.9 Лейоміома матки, неуточнена
Класифікація лейоміоми матки за локалізацією вузлів [Г.Б.Безнощенко, 2001]:
- міжм'язові (інтрамуральні);
- підочеревинні (субсерозні);
- підслизові (субмукозні).
Розрізняють атипові форми за локалізацією: зашийкова, передшийкова, заочеревинна, надочеревинна, парацервікальна, міжзв'язкова.
Ріст вузла може бути: центрипетальним (всередину), експансивним (розмежування тканин), ексцентричним (назовні), інтралігаментарним (в листках широкої зв'язки).
Клініко-ультразвукова класифікація лейоміоми матки
[D. Wildemeersch, E. Schacht, 2002]:
Тип I - один або множинні дрібні інтрамуральні вузли чи субсерозні вузли (менше 3 см). Відсутність субмукозних вузлів.
Тип II - один або множинні інтрамуральні або субмукозні вузли (3-6 см). Відсутність субмукозних вузлів.
Тип III - один або множинні інтрамуральні або субмукозні вузли (більше 6 см). Відсутність субмукозних вузлів.
