Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги

При відсутності лікування можливе прогресування захворювання з розвитком поширених, пухлинних форм, які потребують хірургічного лікування в об'ємі ампутації шийки матки, резекції піхви, вульвектомії.

При відсутності лікування можливе прогресування захворювання з розвитком поширених, пухлинних форм, порушення функції суміжних органів.

При відсутності лікування можливо прогресування захворювання з розвитком поширених пухлинних форм, злоякісне переродження, порушення функції суміжних органів.

Показання до хірургічного лікування генітального ендометріозу:

- внутрішній ендометріоз в сполученні з гіперпластичними процесами яєчників і/або передраком ендометрію;

- аденоміоз (дифузна або вузлова форма), що супроводжується гіперплазією ендометрію;

- ендометріоїдні кісти яєчників (розміром більше 5 см, що стабільно функціонують);

- відсутність ефекту від медикаментозного лікування, що проводилось безперервно протягом 6 місяців;

- залучення до патологічного процесу інших органів і систем з порушенням їх функції;

- гнійне ураження додатків матки, уражених ендометріозом;

- спайковий процес з залученням ампулярних відділів маткових труб, супутній ендометріозу, що являється головною причиною безплідності;

- ендометріоз пупця;

- ендометріоз післяопераційного рубця;

- сполучення ендометріозу з деякими аномаліями статевих органів;

- наявність соматичної патології, що виключає можливість тривалої гормональної терапії.

Критерії ефективності лікування:

- відсутність рецидивів захворювання;

- відновлення репродуктивної функції (при консервативному лікуванні і органозберігаючих операціях);

- позитивна динаміка якості життя.

Лейоміома - гормонзалежна доброякісна пухлина міометрію.

Класифікація за МКХ-10:

D25 Лейоміома матки

D25.0 Підслизова лейоміома матки

D25.1 Інтрамуральна лейоміома матки

D25.2 Субсерозна лейоміома матки

D25.9 Лейоміома матки, неуточнена

Класифікація лейоміоми матки за локалізацією вузлів [Г.Б.Безнощенко, 2001]:

- міжм'язові (інтрамуральні);

- підочеревинні (субсерозні);

- підслизові (субмукозні).

Розрізняють атипові форми за локалізацією: зашийкова, передшийкова, заочеревинна, надочеревинна, парацервікальна, міжзв'язкова.

Ріст вузла може бути: центрипетальним (всередину), експансивним (розмежування тканин), ексцентричним (назовні), інтралігаментарним (в листках широкої зв'язки).

Клініко-ультразвукова класифікація лейоміоми матки [D. Wildemeersch, E. Schacht, 2002]:

Тип I - один або множинні дрібні інтрамуральні вузли чи субсерозні вузли (менше 3 см). Відсутність субмукозних вузлів.

Тип II - один або множинні інтрамуральні або субмукозні вузли (3-6 см). Відсутність субмукозних вузлів.

Тип III - один або множинні інтрамуральні або субмукозні вузли (більше 6 см). Відсутність субмукозних вузлів.

Тип IV - один або множинні інтрамуральні або субсерозні вузли. Підозра або наявність доведеного субмукозного вузла.

Клініка

У більшості жінок міома матки має безсимптомний перебіг, однак 20-50% пацієнток виявляють скарги, які є клінічними проявами ускладнень міоми:

- тазовий біль, тяжкість внизу живота;

- при виникненні таких ускладнень, як некроз вузла, інфаркт, перекрути ніжки вузла, може розвинутися картина "гострого живота". Можуть бути різкі болі внизу живота та попереку, ознаки подразнення очеревини (блювота, порушення функції сечового міхура та прямої кишки), лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, підвищення температури тіла;

- збільшення частоти сечовипускання;

- інші симптоми здавлювання суміжних органів: здавлювання оточуючих тканин вузлом міоми, який росте, сприяє виникненню порушень кровообігу з варикозними розширеннями, тромбозами судин пухлини, набряком, геморагічними інфарктами, некрозом пухлини, які проявляються постійно вираженим больовим синдромом, іноді - високою температурою тіла;

- при субсерозній локалізації міом в залежності від їх розташування можуть виникати порушення функцій суміжних органів (сечового міхура, сечоводів, прямої кишки);

- при збільшенні розмірів пухлини більше як 14 тижнів вагітності можливий розвиток мієлопатичного та ради кулалгічного синдромів:

у випадку мієлопатичного варіанту, який є результатом спінальної ішемії, хворі скаржаться на слабкість та тяжкість у ногах, парестезії, які починаються через 10-15 хвилин після початку ходьби та які зникають після короткочасного відпочинку;

при радикулалгічному синдромі, який розвивається внаслідок здавлення маткою сплетень малого тазу або окремих нервів, жінок хвилюють болі в попереково-крижовій ділянці та нижніх кінцівках, розлад чутливості у вигляді парестезій або гіперпатій.

Маткові кровотечі з відповідним розвитком анемії. Маткові кровотечі - одне з найбільш частих ускладнень лейоміоми, обумовлені наступними причинами:

- патологічна трансформація матки зі збільшенням її порожнини та площі ендометрію;

- порушення скоротливості матки внаслідок наявності субмукозних вузлів або великих поліпів ендометрію;

- нерівномірність морфофункціональних змін ендометрію та порушення процесу його розташування, що призводить до передчасного відшарування ще не підготовленого до відторгнення ендометрію;

- порушення функції яєчників;

- міжм'язова локалізація вузлів, крім збільшення порожнини матки та площі ендометрію, нерідко призводить до порушення регіонарного кровообігу і також сприяє розвитку гіперполіменореї або дисменореї.

Діагностика

1. Бімануальне дослідження.

2. Ультразвукове дослідження органів малого тазу, яке дозволяє встановити розміри, кількість, локалізацію, ехогенність, структуру вузлів, виявити наявність супутньої гіперплазії ендометрію, патології придатків.

3. В окремих випадках проводиться МРТ.

4. Гістологічне дослідження зішкрібка з цервікального каналу та порожнини матки.

5. Гістероскопія застосовується для виявлення наявності підслизових фіброматозних вузлів, стану ендометрія, в деяких випадках - гістеросальпінгографія. Перевагою гістероскопії є можливість одночасної біопсії ендометрію, видалення поліпів та субмукозних вузлів, абляції та резекції ендометрію.

6. Порівняно рідко виникає необхідність в діагностичній лапароскопії, переважно при необхідності диференційної діагностики (лейоміома або пухлина придатків) і для розпізнання вторинних змін в міомі та доплеросонографії, що використовується для виявлення особливостей васкуляризації вузлів.

Принципи ведення пацієнток:

Жінкам з невизначеним діагнозом лейоміоми після проведення трансвагінального ультразвукового дослідження та трансвагінальної соногістерографії або тим, які відмовляються від проведення трансвагінальної ультрасонографії в зв'язку з можливим дискомфортом, можна рекомендувати МРТ (С).

Жінкам, у яких діагностовано лейоміому матки, доцільно обстежувати стан щитоподібної залози, зважаючи на те, що у 74% випадках міома розвивається на тлі патології щитоподібної залози (С).

При розмірах лейоміоми більше 12 тижнів слід надавати перевагу трансабдомінальному ультразвуковому дослідженню (С).

Метод трансвагінальної ехографії є високоінформативним у діагностиці гіперплазії ендометрія, але за допомогою цього методу часто неможливо розрізніти субмукозну міому та поліпи (А).

Застосування трансвагінальної ехографії та трансвагінальної соногістерографії має більшу діагностичну цінність при визначенні локалізації субмукозних вузлів у порівнянні з гістероскопією (А). Попереднє проведення трансвагінальної соногістерографії у жінок з внутрішньоматковою патологією у 40% випадків дозволяє уникнути гістероскопії (А).

При проведенні гістероскопії повинні бути виконані наступні рекомендації:

- більш доцільним є використання фізрозчину (А);

- процедура повинна виконуватися під анестезією (А).

Жінки з безсимптомним перебігом міоми розмірами до 12 тижнів, при відсутності інших патологічних утворень органів малого тазу потребують подальшого поглибленого обстеження для виявлення іншої патології, що спричиняє розвиток лейоміоми матки та відповідно її лікування. Вони повинні звертатися до лікаря 1 раз на рік, або у разі виникнення симптомів захворювання (С) - частіше.

Жінки з асимптомною міомою більше 12 тижнів повинні консультуватися у спеціалістів в узгодженому індивідуально режимі спостереження, але не рідше одного разу на рік і отримувати консервативну терапію (С) у разі відмови від операції або при наявності протипоказів до неї. Навіть при відсутності клінічних проявів захворювання, в зв'язку з несприятливим прогнозом перебігу міоми розмірами більше 12 тижнів, зважаючи на зниження гальмуючої дії гормональної терапії при великих розмірах міом, рекомендується жінкам, зацікавленим в збереженні репродуктивної функції консервативна міомектомія (С).

Медикаментозне лікування міоми

Медикаментозна терапія є методом вибору у жінок, які не підлягають хірургічному лікуванню або відмовляються від нього. Варто відмітити, що розміри міоми повертаються до попередніх протягом 6 місяців після припинення терапії (С).

Медикаментозне лікування включає негормональні засоби та препарати гормональної терапії. Негормональні засоби - переважно симптоматична терапія: гемостатики (при кровотечі) та спазмолітики, нестероїдні протизапальні препарати (при больовому синдромі), а також заходи, направлені на лікування патологічних станів, що можуть сприяти росту лейоміоми матки (патологія щитоподібної залози, запальні процеси геніталіїв) і на нормалізацію обміну речовин (антиоксиданти, антиагреганти, полівітаміни, фітотерапя) (С).

Гормональна терапія - основа медикаментозного лікування лейоміоми являє собою корегуючу гормональну терапію, направлену на зменшення як системної, так і локальної дисгормонемії (С).

Оральні контрацептиви не призводять до зменшення розмірів лейоміоми, але можуть зменшувати менструальну крововтрату зі значним підвищенням гематокриту та інших показників гемограми і можуть застосовуватися для гемостазу (В).

Даназол не рекомендується як початкове лікування фіброміоми, оскільки він не є таким ефективним як аГн-РГ та має андрогенні побічні ефекти (В).

Прогестагени застосовуваються в комплексі медикаментозного лікування лейоміоми, яка супроводжується гіперпластичними процесами ендометрію з метою зменшення локальної гіперестрогенемії. Використовуються препарати дози та режими, що забезпечують стромальну супресію ендометрію (дідрогестерон 20-30 мг з 5-го по 25 день менструального циклу (МЦ), норетістерон (10 мг з 5 по 25 день МЦ) та лінестрол (20 мг з 5 по 25 день МЦ) (В).

Лікування агоністами Гн-РГ ефективно зменшує розмір вузлів та матки, але застосовується не більше 6 місяців в зв'язку з розвитком синдрому медикаменозної менопаузи при тривалому застосуванні (А). Жінкам з міомою, що мають гіперпластичні процеси ендометрію рекомендується застосування Гн-РГ (гозерелін) сумісно з призначенням дідрогестерону по 20 мг з 5 по 25 день (протягом першого циклу) (С).

Лікування агоністами Гн-РГ (гозерелін) в комбінації з ЗГТ ("add-back" терапія естрогенами та прогестинами) призводить до зменшення розмірів міоми, не викликає проявів медикаментозної менопаузи і є альтернативним методом лікування для жінок, які мають протипоказання до хірургічного лікування або поінформовану відмову від операції (В).

Жінкам з діагностованою лейоміомою, які мають кров'янисті виділення при застосуванні ЗГТ, слід рекомендувати зменшити дозу естрогенів, або збільшити дозу прогестерону (С).

Спостережень щодо підтвердження зменшення розмірів міоми при застосуванні ВМС, що виділяють прогестагени, недостатньо, однак позитивна динаміка клінічних проявів дозволяє рекомендувати цей метод в лікуванні лейоміоми (С).

Хірургічне лікування

Рішення про проведення гістеректомії або міомектомії приймається в залежності від: віку жінки, перебігу захворювання, бажання зберегти репродуктивний потенціал, розташування та кількості вузлів (С):

Жінкам з великими розмірами матки (більше 18 тижнів) або наявністю анемії до проведення хірургічного лікування рекомендується призначення агоністів Гн-РГ (гозерелін, тріпторелін) протягом 2 місяців (В) за умови відсутності онкогінекологічного анамнезу.

Жінкам з діагностованою субмукозною лейоміомою та значними кровотечами як альтернативу гістеректомії слід також проводити гістероскопічну міомектомію, абляцію або резекцію ендометрію (В).

Жінкам віком до 45 років з субсерозними або інтрамуральними симптомними лейоміомами, зацікавленим в збереженні матки як альтернатива гістеректомії рекомендується міомектомія (С) з обов'язковим інтраопераційним гістологічним експрес-дослідженням видаленого вузла.

Не слід застосовувати лапароскопічну міомектомію жінкам, які планують завагітніти, у зв'язку з даними про збільшення ризику розриву матки (С).

Немає достатніх даних рекомендувати застосування адгезівних засобів при кровотечах на тлі лейоміоми (В).

Немає достатніх даних про ефективність використання окситоцину, вазопресину під час операції для зменшення крововтрати (В).

Немає достатніх даних для оцінки ефективності лазеріндукованої інтерстинціальної термотерапії, міолізісу або кріоміолізісу (С).

Емболізація міоми може бути ефективною альтернативою міомектомії або гістеректомії (С).

Оперативне лікування випадково виявленою безсимптомної міоми з метою профілактики її малігнізації - не рекомендується (С).

Деталізація основних положень лікування лейоміоми

Основні принципи лікування лейоміом матки:

1. Всі види впливу на функцію яєчників, які знижують продукцію естрадіолу та нормалізують співвідношення факторів росту (IGF-1/IGF-2), є патогенетично обгрунтованими методами лікування міом матки.

2. Вилучення "сторонніх" (аномальних) гормонозалежних мас (вузлів міоми, гіперплазії ендометрію) з матки розкриває хибне коло "стимуляції споживанням", різко знижує інтенсивність локальної гіпергормонемії матки і веде до інволюції гіпертрофованого міометрію.

3. Профілактика розвитку лейоміоми полягає в попереджені розвитку гіперестрогенних станів - вчасна корекція порушень менстуального циклу, ановуляції, діагностика та лікування гіперплазії ендометрію як естрадіолспоживаючого субстрату.

Показання до консервативної терапії лейоміоми матки:

1. Бажання хворої зберегти репродуктивну функцію.

2. Клінічно малосимптомний перебіг захворювання.

3. Міома матки, яка не перевищує розмірів 14 тижнів вагітності.

4. Інтерстиціальне або субсерозне (на широкій основі) розташування вузла.

5. Міома, що супроводжується екстрагенітальними захворюваннями з високим анестезіологічним та хірургічним ризиком.

6. Консервативне лікування як підготовчий етап до операції або як реабілітаційна терапія в післяопераційному періоді після консервативної міомектомії.

Комбінована терапія міоми

Полягає в застосуванні хірургічного лікування в обсязі консервативної міомектомії на тлі медикаментозної терапії (використання аналогів Гн-РГ в до-та післяопераційному періоді).

Показання для комбінованої терапії (застосування агоністів та лейоміомектомії):

1. Зацікавленість жінки в збереженні матки та репродуктивній функції.

2. Міома з великою кількістю вузлів.

3. Міома з вузлом розміром понад 5 см.

Етапи комбінованої терапії:

I етап - 2-4 ін'єкції аГн-РГ з інтервалом 28 днів.

II етап - консервативна міомектомія.

III етап - третя ін'єкція аГн-РГ.

Показання до міомектомії, як II етап комбінованого лікування:

1. Відсутність динаміки зменшення розмірів міоматозного вузла після 2-х ін'єкцій аналогів Гн-РГ. Зважаючи на дані літератури про високий ризик малігнізації аГн-РГ резистентних вузлів вважається доцільним проводити термінове хірургічне втручання.

2. Збереження клінічної симптоматики (біль, розлади функції сусідніх органів, тощо) навіть при позитивній динаміці розмірів вузла.

Переваги проведення хірургічних втручань на тлі призначення аГн-РГ:

- зменшення розмірів вузлів, васкуляризації та крововтрати;

- зменшення часу операції;

- зменшення часу нормалізації функціональної маси та розмірів матки після консервативної міомектомії.

Хірургічне лікування лейоміоми

Показання до хірургічного лікування лейоміоми:

1. Симптомна лейоміома (з геморагічним та больовим синдромом, наявністю анемії, симптомів здавлення суміжних органів).

2. Величина лейоміоми 13-14 тижнів та більше.

3. Наявність субмукозного вузла.

4. Підозра на порушення живлення вузла.

5. Наявність субсерозного вузла міоми на ніжці (в зв'язку з можливістю перекрута вузла).

6. Швидкий ріст (на 4-5 тижнів на рік та більше) або резистентність до терапії аналогами Гн-РГ).

7. Лейоміома в сполученні з передпухлинною патологією ендометрію чи яєчників.

8. Безпліддя внаслідок лейоміоми матки.

9. Наявність супутньої патології додатків.

Принципи вибору доступу для гістеректомії:

1. Як для абдомінальної (АГ), так і для вагінальної гістеректомії (ВГ) існують чіткі покази та протипокази.

2. У ряді випадків показана ВГ з лапароскопічною асистенцією (ЛАВГ);

3. Якщо гістеректомію можна виконати будь-яким доступом, то в інтересах пацієнтки перевага визначається в наступному порядку ВГ>ЛАВГ>АГ.

Показання та умови для виконання ВГ:

- відсутність супутньої патології додатків;

- достатня рухливість матки;

- достатній хірургічний доступ;

- розміри матки до 12 тижнів;

- досвідчений хірург.

Протипоказання до проведення ВГ:

- розміри матки більше 12 тижнів;

- обмеженість рухомості матки;

- супутня патологія яєчників та маткових труб;

- недостатній хірургічний доступ;

- гіпертрофія шийки матки;

- недосяжність шийки матки;

- операція з приводу міхурно-вагінальної нориці в анамнезі;

- інвазивний рак шийки матки.

Стани, при яких надається перевага застосуванню АГ:

- є протипокази до ВГ, ЛАВГ ускладнена або ризикована;

- обов'язкове виконання оофоректомії, що неможливо виконати іншим способом;

- спайковий процес внаслідок супутнього ендометріозу та запальних захворювань органів малого тазу;

- швидкий ріст пухлини (підозра на малігнізацію);

- підозра на малігнізацію додатків;

- лейоміома широкої зв'язки;

- сумніви щодо доброякісності ендометрію;

- супутня екстрагенітальна патологія.

Показання до різних видів гістеректомії з залежності від клінічної ситуації

Примітка. А - метод першого вибору, В1 - перший альтернативний метод; В2 - другий альтернативний метод.

Показання до субтотальної гістеректомії (надпіхвової ампутації матки):

1. У випадках, коли пацієнтка наполягає на збереженні шийки матки при відсутності патології епітелію піхвової частини її та ендоцервіксу.

2. Тяжка екстрагенітальна патологія, що потребує скорочення терміну операції.

3. Виражений спайковий процес або тазовий ендометріоз у зв'язку з підвищеним ризиком травмування сигмовидної кишки чи сечоводу або інших ускладнень.

4. Необхідність термінової гістеректомії в надзвичайних випадках (відсутність етапу видалення шийки скорочує тривалість операції, що має суттєве значення при виконанні термінового оперативного втручання).

Відношення пацієнток до об'єму операції визначається частіше не бажанням, а порадою лікаря та тією формою, в якій ця порада представлена.

Об'єм оперативного втручання у відношенні придатків базується на основі принципів:

На користь профілактичної оваріоектомії є наступні аргументи:

Перший - в 1-5% випадків виникає необхідність у повторній операції доброякісних пухлин яєчників.

Другий - функція яєчників після гістеректомії дещо погіршується і вже після двох років у більшості жінок розвивається синдром виснаження яєчників.

Проти профілактичної оваріоектомії свідчать наступні аргументи:

Перше - високий ризик розвитку синдрому хірургічної менопаузи після видалення яєчників, підвищення смертності від остеопорозу та серцево-судинних захворювань, що потребують у більшості випадків тривалого застосування ЗГТ.

Друге - психологічні аспекти, пов'язані з видаленням яєчників.

Емболізація є перспективним методом лікування симптомної лейоміоми матки - як самостійний метод, так і в якості передопераційної підготовки до наступної міомектомії, який дозволяє зменшити об'єм інтраопераційної крововтрати.

Переваги емболізації судин:

- менший об'єм крововтрати;

- нижча частота інфекційних ускладнень;

- нижчий рівень летальності;

- скорочення термінів одужання;

- збереження фертильності.

Можливі ускладнення емболізації:

- тромбоемболічні ускладнення;

- запальні процеси;

- некроз субсерозного вузла;

- аменорея.