- ендометріоз параметральної, паравезикальної, паракольпальної клітковини (без і з проростанням в сечовий міхур, пряму кишку).
3. Зовнішньо-внутрішній ендометріоз.
4. Сполучені форми генітального ендометріозу (генітальний ендометріоз в сполученні з іншою генітальною або екстрагенітальною патологією).
II. Екстрагенітальний ендометріоз (ендометріоз шлунково-кишкового тракту, сечовивідних органів, шкіри, пупця, післяопераційних ран, легень, плеври і т.ін.).
Фактори ризику:
- наявність в анамнезі патологічних пологів, гінекологічних операцій (аборти, кесарів розтин, вишкрібання порожнини матки, електрокоагуляція, кріодеструкція, електроексцизія шийки матки);
- гормональні порушення;
- тривале носіння ВМС;
- наявність ендометріозу у матері, сестер;
- зниження імунологічної толерантності.
Діагностика:
------------------------------------------------------------------
| Можливі скарги (С): |
|- больовий синдром (альгодисменорея, біль внизу живота, |
|не пов'язаний з менструальним циклом, диспареунія); |
|- безплідність (первинна, вторинна); |
|- геморагічний синдром (передменструальні кровомазання, |
|метрорагія, гіперполіменорея, порушення менструального циклу); |
|- тривале безефективне лікування хронічних аднекситів, |
|метритів); |
|- психоневрологічні розлади; |
|- порушення функції суміжних органів |
|(дизурія, болючість при дефекації); |
|- відсутність симптомів |
------------------------------------------------------------------
I.
----------------------------
| Внутрішній ендометріоз |
| (ендометріоз тіла матки, |
| цервікального каналу, |
| інтрамуральної частини |
| маткових труб) |
----------------------------
|
V
----------------------------
| Бімануальне дослідження |
----------------------------
|
V
-----------------------------------------------------------
|- помірне збільшення матки в передньо-задньому розмірі; |
|- болючість при пальпації (С) |
-----------------------------------------------------------
| | | |
V V V V
-------------------- ----------------- ------------------ ---------------
|Ультразвукове | |Гістероскопія | |Гістеросальпін- | |Лапароскопія |
|дослідження | |(С): | |гографія (А, С):| |(А, С): |
|абдомінальним, | |- наявність | |- наявність | |- сині, |
|вагінальним, | |синіх або | |позаконтурних | |багряні, |
|ректальним | |багряних плям, | |тіней; | |кістозні, |
|датчиком (А, С): | |кіст, білявих | |- проксимальна | |крапчасті або|
|- помірне | |вузликів, | |тубарна оклюзія | |вузликові |
|збільшення матки, | |нерівностей, | |(стадія не | |структури, |
|особливо її | |ригідність | |визначається) | |біляві або |
|передньо-заднього | |рельєфу | | | |сіруваті |
|розміру; | |ендометрію; | | | |вузлики (при |
|- округлість її | |- отвори | | | |III стадії |
|форми; | |ендометріоїдних| | | |аденоміозу) |
|- поширення | |ходів | | | | |
|перешийку; | |(стадія не | | | | |
|- потовщення | |визначається) | | | | |
|однієї зі стінок | | | | | | |
|матки; | | | | | | |
|- нерівність | | | | | | |
|контурів матки; | | | | | | |
|- деформація | | | | | | |
|М-ехо; | | | | | | |
|- порушення | | | | | | |
|акустичної | | | | | | |
|структури | | | | | | |
|міометрію (I, II, | | | | | | |
|III стадія в | | | | | | |
|залежності від | | | | | | |
|глибини ураження | | | | | | |
|міометрію) | | | | | | |
|(деформація і | | | | | | |
|розширення зони | | | | | | |
|підвищеної | | | | | | |
|ехогенності | | | | | | |
|навколо М-ехо, | | | | | | |
|наявність | | | | | | |
|анехогенних | | | | | | |
|комірок з | | | | | | |
|ехогенним | | | | | | |
|контуром, | | | | | | |
|утворення | | | | | | |
|підвищеної | | | | | | |
|ехогенності | | | | | | |
|неправильної | | | | | | |
|форми, кістозні | | | | | | |
|структури) | | | | | | |
-------------------- ----------------- ------------------ ---------------
II.
----------------------------
| Ендометріоз яєчників, |
| маткових труб, очеревини |
----------------------------
|
V
----------------------------
| Бімануальне дослідження |
----------------------------
|
V
------------------------------------------------------------------
|- збільшення, тяжистість, нерухливість, фіксація в позаматковому|
|просторі додатків; |
|- обмеження в рухливості органів малого тазу; |
|- болючість при пальпації (С) |
------------------------------------------------------------------
| | | |
V V V V
----------------- ---------------- --------------- ----------------
|Ультразвукове | |Лапароскопія | |Комп'ютерна | |Визначення |
|дослідження | |(А): | |томографія, | |онко-маркерів |
|абдомінальним, | |- сині, | |магнітно- | |(СА-125) |
|вагінальним, | |багряні, | |резонансна | |(А, С) |
|ректальним | |кістозні, | |томографія | | |
|датчиком (А): | |крапчасті або | |(А, С): | | |
|- збільшення | |вузликові | |- утворення | | |
|додатків, їх | |структури, | |круглявої | | |
|неоднорідна | |біляві або | |форми з | | |
|акустична | |сіруваті | |достатньо | | |
|щільність, | |вузлики; | |щільною | | |
|фіксація в | |- наявність | |капсулою; | | |
|задньому | |рубцевих змін,| |- зрощення з | | |
|склепінні; | |спайкового | |іншими | | |
|- наявність | |процесу; | |структурами | | |
|утворення | |- синюваті | | | | |
|круглявої | |кістозні | | | | |
|форми з чіткою | |структури - | | | | |
|капсулою, слабо| |ендометріоїдні| | | | |
|ехогенною | |кісти | | | | |
|внутрішньою | | | | | | |
|структурою | | | | | | |
|(зависсю); | | | | | | |
|- ознаки | | | | | | |
|перифокального | | | | | | |
|спайкового | | | | | | |
|процесу | | | | | | |
----------------- ---------------- --------------- ----------------
III.
-----------------------------------
| Ретроцервікальний ендометріоз, |
| ендометріоз зв'язок, клітковини |
-----------------------------------
|
V
-----------------------------------
| Бімануальне дослідження |
-----------------------------------
|
V
------------------------------------------------------------------
|- потовщення, скорочення крижово-маткових, кардинальних зв'язок;|
|- дрібно вузловаті структури позаду шийки матки на рівні |
|внутрішнього вічка, часто різко болючі; |
|- обмеження рухливості органів малого тазу; |
|- болючість при пальпації (С) |
------------------------------------------------------------------
|
V
-------------------------------------
| Лапароскопія (А): |
| - сині, багряні, кістозні, |
| крапчасті або вузликові структури,|
| біляві або сіруваті вузлики; |
| - наявність рубцевих змін, |
| спайкового процесу |
-------------------------------------
IV.
------------------------------------
| Ендометріоз піхвової частини |
| шийки матки (інтрацервікальний, |
| субепітеліальний), піхви, вульви |
------------------------------------
|
V
------------------------------------
| Бімануальне дослідження |
------------------------------------
|
V
-----------------------------------
| Без особливостей, або щільні |
| болючі вузли, рубці, потовщення |
| в стінці піхви, вульви (С) |
-----------------------------------
|
V
----------------------------------------
| Кольпоцервікоскопія (С): |
| - вузлики, плями або крапки синього, |
| багряного кольору на шийці матки, |
| вульві, піхві |
----------------------------------------
V.
--------------------------------------
| Зовнішньо-внутрішній ендометріоз |
--------------------------------------
|
V
--------------------------------------
| Різні комбінації I, II, III, IV |
--------------------------------------
Цитологічне і гістологічне дослідження матеріалу з порожнини матки та шийки матки малоінформативне, достовірна гістологія біопсійного матеріалу, матеріалу гістерорезекції та післяопераційних препаратів (С).
Диференційна діагностика проводиться з лейоміомою матки, хронічним аднекситом, пухлинами геніталій, кишечника, гіперпластичними процесами ендометрію, позаматковою вагітністю, нефроптозом, сечокам'яною хворобою, апендицитом, парапроктитом, проктитом, колітом, спайковою кишковою непрохідністю.
Лікування:
Вибір тактики лікування залежить від:
- віку жінки;
- локалізації і ступеню поширеності захворювання;
- виразності симптомів і тривалості захворювання;
- наявності фертильності і необхідності відновлення репродуктивної функції при безплідності;
- наявності супутніх гінекологічних захворювань;
- ефективності попереднього лікування;
- стану інших органів і систем.
----------------------------------
| Внутрішній ендометріоз |
----------------------------------
|
V
----------------------------------
| Консервативна терапія |
----------------------------------
|
V
---------------------------------------------------------------------------
| 1. Гормональна терапія: |
---------------------------------------------------------------------------
| | | |
V V V V
------------------------------------------------------------------------------------------
|Нормальний рівень |Нормальний рівень|Нормальний |Гіперпродукція |
|фолікулостимулюючого гормону, |фолікулостимулюю-|рівень фолікуло-|фолікулостиму- |
|нормо- або незначна |ого гормону, |стимулюючого |люючого |
|гіперестрогенемія, дефіцит |лютеїнізуючого |гормону, |гормону, |
|прогестерону і надлишок |гормону, |лютеїнізуючого |лютеїнізуючого |
|лютеїнізуючого гормону |гіперпродукція |гормону, |гормону, |
| |естрогенів |прогестерону, |естрогенів |
| | |виражена гіпер- | |
| | |естрогенемія | |
| | | | |
| | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------
| | | | |
V V V V V
------------------------------------------------------------------------------------------
|В репродуктивному|В перименопаузі |Антигонадотропні |Антиестрогенні |Агоністи |
|віці - естроген- |гестагенні |препарати (А) |препарати (С): |гонадотропін- |
|гестагенні |препарати (А): |(з урахуванням |- тамоксифен |рилізинг |
|препарати (А): |- прогестерон |матеріальних |(зитазоніум, |гормонів (А) |
|- нон-овлон, |(утрожестан) |можливостей і |нолвадекс) |(з урахуванням |
|овідон, |200-300 мг/добу |побажань |20-40 мг на |матеріальних |
|ригевідон, |в прийоми |пацієнта): |добу 6-9 міс.; |можливостей |
|марвелон, |з 14 по 26 або |- даназол |- тореміфен |і побажань |
|фемоден, |з 5 по 26 день |(дано-вал, |(фарестон) |пацієнта): |
|Діане-35, логест,|менструального |данол, даноген) |10-20 мг х |- трипторелін |
|жанін та ін. |циклу вагінально |200 мг х 1-4 |2-3 рази на |(диферелін, |
|Перевага |або перорально |рази на добу |добу 6-9 міс. |дека-пептил) |
|надається |6-9 міс.; |після їжі |Протипоказання: |3,75 мг |
|монофазним |- дидрогестерон |з 5 по 26 день |вагітність, |підшкірно в |
|комбінованим |(дуфастон) |менструального |лактація, |передню черевну |
|оральним |10 мг х 1-3 рази |циклу; |підвищена |стінку протягом |
|контрацептивам з |на добу з 5 по 25 |в перименопаузі -|чутливість |перших 5 днів |
|сильним |або з 14 по 26 |в безперервному |до препарату, |менструального |
|прогестагенним |день |режимі 3-6 міс. |виражена |циклу кожні 28 |
|ефектом. |менструального |Протипоказання: |тромбоцитопенія,|днів, 3-6 міс.; |
|По 1 таб./добу у |циклу 6-9 міс.; |підвищена |лейкопенія, |- гозереліну |
|безперервному |- медроксипрогес- |чутливість до |гіперкальціємія.|ацетат |
|режимі протягом |терону ацетат |препарату, |Побічні ефекти: |(золадекс) |
|6-9-12 міс., |(Провера) |захворювання |диспепсія, |3,6 мг |
|збільшуючи дозу |10 мг х З рази |печінки, нирок, |депресія, |підшкірно в |
|до 2-3 табл. при |на добу |судинні |головний біль, |передню черевну |
|проривних |безперервно |захворювання |тромбоцитопенія,|стінку протягом |
|кровотечах. |3 міс.; |(тромбофлебіт, |анемія, |перших 5 днів |
|Протиноказання: |- медроксипроге |висока |припливи, |менструального |
|вагітність, |-стерону ацетат |гіпертензія, |набряки, |циклу кожні 28 |
|лактація, |депо |серцева |гіперкальціємія,|днів, 3-6 міс.; |
|підвищена |(Депо-Провера) |недостатність). |біль в кістках, |- бузерелін |
|чутливість до |50 мг 1 раз/тиж. |Побічні ефекти: |зуд в області |(супрефакт-депо)|
|препарату, |або 100 мг |андрогеноанабо- |зовнішніх |900-1200 мг/добу|
|тромбоемболічні |1 раз/2 тиж. або |лічні розлади |статевих |ендоназально або|
|процеси, |150 мг на 14 день |(припливи, |органів, |підшкірно |
|серцево-судинні |менструального |гірсутизм, |алопеція, |200-400 мг/добу,|
|захворювання |циклу 6 міс; |зниження тембру |флебіт, |3-6 міс.; |
|(інфаркт, |- 17-оксипрогес- |голосу, |тромбоемболія, |- нафареліну |
|інсульт), |терону капронат |збільшення маси |ретинопатія |ацетат (синарел)|
|онкологічні |12,5% 1 мл |тіла, набряки, | |0,4-0,8 г/добу |
|захворювання, |1 раз/тиж. на |мігрень, | |інтраназально в |
|вагінальні |7, 14, 21 день |зниження | |2 прийоми, |
|кровотечі неясної|менструального |лібідо, | |3-6 міс; |
|етіології, |циклу, 3-6 міс.; |себорея, акне, | |- лейпролід |
|важкі порушення |- норетистерон |зменшення | |(люпрон) 3,75 мг|
|функції печінки, |(норколут, |молочних залоз, | |підшкірно в |
|мігрень, важкий |примолют-нор) |порушення | |передню черевну |
|цукровий діабет |5-10 мг/добу |функції | |стінку протягом |
|з судинними |з 14 по 25 або |печінки, | |перших 5 днів |
|ускладненнями, |з 5 по 26 день |підвищення | |менструального |
|порушення |менструального |інсулінорезис- | |циклу кожні 28 |
|ліпідного обміну.|циклу 6-9-12 міс.;|тентності, | |днів, 3-6 міс. |
|Побічні ефекти: |- гестонорону |зниження | |Протипоказання: |
|диспепсія, |капронат |ліпопротеїнів | |вагітність, |
|нагрубання |(депос-тат) |високої | |лактація, |
|молочних залоз, |200 мг 1 раз/тиж. |щільності, | |підвищена |
|мігрень, |З міс.; |диспепсія | |чутливість |
|алергічні |- лінестренол | | |до препаратів. |
|реакції, |(оргаметрил) | | |Побічні ефекти: |
|зниження лібідо, |5-10 мг/добу | | |менопаузаль |
|депресія, |з 14 по 25 день | | |ноподібні |
|хлоазма, |менструального | | |симптоми |
|збільшення маси |циклу або в | | |(припливи, |
|тіла, порушення |безперервному | | |сухість в піхві,|
|функції печінки, |режимі 6-9-12 міс.| | |диспареунія, |
|набряки |Протипоказання: | | |зменшення |
| |вагітність, важкі | | |молочних залоз, |
| |захворювання та | | |вегето-судинна |
| |порушення функції | | |дистонія, |
| |печінки, | | |мігрень, |
| |вагінальні | | |депресія, |
| |кровотечі неясної | | |зменшення |
| |етіології, | | |лібідо, |
| |підвищена | | |остеопороз, |
| |чутливість до | | |збільшення |
| |препаратів. | | |маси тіла |
| |Побічні ефекти: | | | |
| |сонливість, | | | |
| |ациклічні | | | |
| |кровотечі, | | | |
| |скорочення | | | |
| |менструального | | | |
| |циклу, зниження | | | |
| |лібідо, | | | |
| |збільшення маси | | | |
| |тіла, диспепсія, | | | |
| |депресія, | | | |
| |нервозність, | | | |
| |мігрень, | | | |
| |пітливість, акне, | | | |
| |гірсутизм, | | | |
| |алергічні | | | |
| |реакції, набряки, | | | |
| |зміна профілю | | | |
| |ліпопротеїнів, | | | |
| |функціональних | | | |
| |показників | | | |
| |печінки, зниження | | | |
| |толерантності до | | | |
| |глюкози | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|2. Неспецифічна протизапальна терапія: |
|- нестероїдні протизапальні препарати (А) (диклофенак |
|(вольтарен) 1 супозиторій ректально, або 25-50 мг х 2-3 рази |
|на добу після їжі, індометацин 25-50 мг х 2-3 рази на добу |
|після їжі, німесулід (месулід, німегезик) 100 мг х 2 рази/добу |
|або ректально 1 супозиторій протягом 10-15 днів та ін.); |
|- контрикал 10000 Од. на 200 мл фізіологічного розчину |
|внутрішньовенно крапельно протягом 10-15 днів. |
|3. Засоби, що впливають на центральну нервову систему |
|(седативні препарати, малі транквілізатори, психотерапія) (С). |
|4. Розсмоктуюча терапія (системна ензимотерапія (вобензим, |
|флагензим 3-5 табл. 3 рази/добу 1-2 міс.) (С). |
|5. Імуномодулятори, антиоксиданти, вітамінотерапія (А, С) |
|(вітамін С, вітамін А, вітамін Е 1 капсула х 1-3 рази/добу, |
|Т-активин 1 мл підшкірно, інтерферон (лаферон) 1 млн Од |
|внутрішньом'язово протягом 10 днів та ін.). |
|6. Засоби, що підтримують функцію шлунково-кишкового тракту і |
|гепатобіліарної системи (С) (гепатопротектори (гепабене |
|1 капсула х 3 рази на добу, есенціале 2 капсули х 2-3 рази на |
|добу, хофітол 2 табл. х 2-3 рази на добу під час їжі |
|20-30 днів). |
|7. Фізіотерапевтичні методи (при наявності спайкового процесу) |
|(ультразвук з електрофорезом міді та цинку, електрофорез з |
|лідазою, трипсином, радонові ванни, голкорефлексотерапія, |
|низькоінтенсивне лазерне випромінювання, магнітотерапія в |
|імпульсному режимі 15-20 сеансів і т.і. (С). |
|8. Лікування супутніх генітальних та екстрагенітальних |
|захворювань (С). |
|9. Дієта у відповідності з супутніми екстрагенітальними |
|захворюваннями (С). |
------------------------------------------------------------------
|
V
------------------------------------------------------------------
| Контроль ефективності |
------------------------------------------------------------------
| |
V V
-------------------------------------- --------------------------
|При неефективності гормональної | |При позитивному ефекті |
|терапії, безплідності, пухлинних | |- диспансерне |
|формах внутрішнього ендометріозу, | |спостереження, |
|підозрі на малігнізацію | |періодичні курси терапії|
| | |3-6 міс. |
-------------------------------------- --------------------------
|
V
-----------------------------------
| Хірургічне лікування (А) |
-----------------------------------
| |
V V
-------------------------------------------------------------
|В репродуктивному віці - |В перименопаузі - хірургічне |
|органозберігаюче хірургічне |лікування в об'ємі |
|лікування лапаротомним або |гістеректомії, субтотальної |
|лапароскопічним доступом (С)|гістеректомії з висіченням |
| |цервікального каналу, |
| |екстирпації матки з трубами |
-------------------------------------------------------------
|
V
------------------------------
|Консервативне лікування (А),|
|лікування безплідності |
------------------------------
При відсутності лікування можливе прогресування захворювання з розвитком поширених, пухлинних та злоякісних форм.
-------------------------------------
| Ендометріоз яєчників |
-------------------------------------
| |
V V
------------------------------------------------------------------
| Інфільтративна форма | Пухлинна форма |
------------------------------------------------------------------
| | |
V V V
------------------------------------------------------------------
|Консервативне |При протипоказаннях| Хірургічне лікування (А) |
|лікування |до гормональної | |
|(див. лікування|терапії - | |
|внутрішнього |хірургічне | |
|ендометріозу) |лікування | |
| | | |
------------------------------------------------------------------
| |
V V
------------------------------------------------------------------
| Контроль ефективності | Консервативне лікування |
| | (див. лікування внутрішнього |
| | ендометріозу) |
------------------------------------------------------------------
| |
V V
---------------------------------------------
|При неефективності |При позитивному |
|консервативного |ефекті - диспансерне|
|лікування, |спостереження, |
|безплідності, розвитку|періодичні курси |
|пухлинних форм |терапії 3-6 міс. |
---------------------------------------------
|
V
---------------------------------------
| Хірургічне лікування (А) |
---------------------------------------
| |
V V
-----------------------------------------------
|В репродуктивному віці -|В перименопаузі з |
|органозберігаючий об'єм |переходом процесу |
|операції лапаротомним |на тіло матки - |
|або лапароскопічним |надпіхвова ампутація|
|доступом: кістектомія, |матки з додатками, |
|резекція яєчника, |при наявності |
|аднексектомія, лазерна |патології в |
|вапоризація, електро-, |цервікальному каналі|
|термокоагуляція, |або на шийці матки -|
|використання |екстирпація матки з |
|ультразвукового |додатками |
|скальпеля, аргонового | |
|коагулятора, | |
|пресакральна | |
|нейротомія (С) | |
-----------------------------------------------
|
V
-----------------
|Консервативне |
|лікування (А) |
|(див. лікування|
|внутрішнього |
|ендометріозу), |
|лікування |
|безплідності |
-----------------
При відсутності лікування можливе прогресування захворювання з розвитком поширених, пухлинних форм, злоякісне переродження.
------------------------------
| Ендометріоз маткових труб |
------------------------------
|
V
------------------------------
|Консервативне лікування |
|(див. лікування внутрішнього|
|ендометріозу) |
------------------------------
|
V
------------------------------
| Контроль ефективності |
------------------------------
| |
V V
--------------------------------- -------------------------------
|При неефективності | |При позитивному ефекті - |
|консервативного лікування, | |диспансерне спостереження, |
|безплідності | |при рецидивах - |
| | |хірургічне лікування |
--------------------------------- -------------------------------
|
V
----------------------------------
| Хірургічне лікування (А) |
----------------------------------
| |
V V
-------------------------- -------------------
|В репродуктивному віці -| |В перименопаузі -|
|лазерна вапоризація | |тубектомія |
|вогнищ, електро-, | |лапаротомним або |
|термокоагуляція, | |лапароскопічним |
|використання | |доступом |
|ультразвукового | | |
|скальпеля | | |
-------------------------- -------------------
|
V
------------------------------
|Консервативне лікування (А) |
|(див. лікування внутрішнього|
|ендометріозу) |
------------------------------
При відсутності лікування можливе прогресування захворювання з розвитком поширених, пухлинних форм.
-----------------------------------------
| Ендометріоз тазової очеревини |
-----------------------------------------
|
V
--------------------------------------------------------
|Хірургічне лікування лапаротомним або лапароскопічним |
|доступом (видалення вогнищ ендометріозу за допомогою |
|СО2 лазера, електро-, термокоагуляція) (А) |
--------------------------------------------------------
|
V
-------------------------------
|Консервативне лікування (А) |
|(див. лікування внутрішнього |
|ендометріозу) |
-------------------------------
При відсутності лікування можливе прогресування захворювання з розвитком поширених форм.
--------------------------------
| Ендометріоз піхвової частини |
| шийки матки, піхви, вульви |
--------------------------------
|
V
-------------------------------
| Консервативне лікування |
|(див. лікування внутрішнього |
