МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
| 01.03.2004 N 105 |
Про недоліки надання фтизіопульмонологічної допомоги населенню України та їх усунення
Згідно з наказом МОЗ України від 20.11.2003 р. N 143-км комісією Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України проведено перевірку фтизіопульмонологічної служби Харківської, Львівської, Одеської, Херсонської та Донецької областей. Перевіркою виявлена низка недоліків:
I. Харківська область
1. Обласна клінічна лікарня м. Харкова.
У пульмонологічному та алергологічному відділеннях у хворих на бронхіальну астму (БА) та хронічний обструктивний бронхіт (ХОБ) обстежуються не в повному обсязі, недостатньо застосовується метод спірографії. Проби з бронхолітиками проведені тільки у 38% хворих на ХОБ та у 11% хворих на БА. У процесі лікування функція зовнішнього дихання (ФЗД) проведена лише у 18% хворих на ХОБ та у 13% хворих на БА.
Лікарі часто неправильно інтерпретують результати дослідження ФЗД, що вказує на їх низький професійний рівень. Так, у 11 із 39 хворих на ХОБ зворотність бронхіальної обструкції перевищувала 15%, що вказувало на наявність у цих хворих БА. Формулювання діагнозів не відповідає чинним класифікаціям: у всіх хворих на ХОБ в діагнозі не вказана стадія хвороби. Лікування не відповідає затвердженим в Україні стандартам: у 38% хворих на ХОБ з тяжким перебігом показану кортикостероїдну терапію не проводили.
Матеріально-технічне забезпечення зазначених пульмонологічного та алергологічного відділень не відповідає сучасним вимогам.
2. Клінічна лікарня N 13 м. Харкова.
Із 37 хворих на ХОБ у 12 встановлений діагноз бронхоастматичного синдрому або компоненту, що не відповідає вимогам Інструкції про діагностику, клінічну класифікацію та лікування хронічного обструктивного бронхіту. У 9 хворих не досліджена ФЗД, а у 10 - не проведена проба з бронхолітиком. Більше ніж у половини проаналізованих комісією хворих на ХОБ був виставлений діагноз без достатнього обґрунтування. Дослідження ФЗД для оцінки ефективності лікування проведене лише у 1 хворого. У 2 випадках діагноз ХОБ виставлений помилково, оскільки значення показника ОФВ1 у цих пацієнтів становило 93 та 95% відповідно.
У 5 із 50 хворих на БА не досліджена ФЗД. У 16 хворих діагноз БА встановлений також без достатнього обґрунтування, оскільки проба з бронхолітиком не проводилась. Оцінка ефективності лікування за допомогою ФЗД не проведена жодному хворому.
При виписці із стаціонару у 14 хворих не рекомендовані інгаляційні кортикостероїди за наявності у цих пацієнтів відповідних показань.
Це свідчить про недостатній професійний рівень лікарів, недотримання ними єдиних правил трактування результатів дослідження ФЗД при диференційній діагностиці ХОБ та БА, а також про те, що керівництво клінічної лікарні N 13 міста Харкова ігнорує залучення спеціалістів Інституту терапії АМН України та профільних кафедр.
3. Інститут терапії АМН України, відділ пульмонології.
Не помітний вплив відділу пульмонології Інституту терапії АМН України в контролі за виконанням директивних документів, які стосуються питань діагностики захворювань легень та лікування хворих в лікувально-профілактичних закладах м. Харкова та області.
4. Харківський обласний протитуберкульозний диспансер (ОПТД), обласна туберкульозна лікарня (ОТЛ), ТМО "Фтизіатрія", поліклініка N 6 Московського району м. Харкова.
З 1299 мікроскопів, якими оснащені лікувально-профілактичні заклади області лише 208 (16,01%) бінокулярні й 305 (23,48%) з них морально застарілі. У 12 районах області зовсім відсутні бінокулярні мікроскопи (Борівський, Дворічанський, Зачепилівський, Золочівський, Кегичівський, Коломацький, Краснокутський, Харківський, Нововодолазький, Первомайський, Печенізький, Сахновщинський).
Ремонтні роботи в області плануються нераціонально, що впливає на погіршення діагностичного процесу. Так, у 2002 році у зв'язку з ремонтом бактеріологічних лабораторій зменшилася кількість посівів до 39,5 тис. проти 44,5 в 2001 р. Відповідно й кількість посівів на одного хворого активним туберкульозом органів дихання зменшилася з 6,0 до 5,0 при відповідних середньоукраїнських показниках 8,3 і 8,0 відповідно.
Діагностичне обладнання протитуберкульозних закладів (спірографи, томографи і рентгенобладнання) вичерпало свій термін експлуатації та не поновлювалося вже більше 10 років.
У зв'язку із затяжним ремонтом бактеріологічна лабораторія Харківського обласного протитуберкульозного диспансеру тимчасово розміщена у не пристосованих кімнатах. Бактеріоскопія і бактеріологічні посіви проводяться у одному приміщенні без належної системи вентиляції та без дотримання санітарно-гігієнічних нормативів.
Не вирішується питання про впровадження комп'ютерного обліку населення, яке підлягає щепленню та флюорографії у лікувально-профілактичні заклади міста і області.
II. Львівська область
1. Пульмонологічне відділення міської клінічної лікарні N 5 м. Львова.
Із 53 хворих на ХОБ у 2 хворих не досліджена ФЗД, а у 15 - не проведена проба з бронхолітиком. У третини проаналізованих хворих на ХОБ був виставлений діагноз без достатнього обґрунтування.
У 3 випадках діагноз ХОБ виставлений необґрунтовано, оскільки значення показника ОФВ1 у цих пацієнтів знаходились в межах норми.
У 3 хворих на ХОБ встановлений діагноз бронхоастматичного синдрому, що не відповідає вимогам Інструкції про діагностику, клінічну класифікацію та лікування хронічного обструктивного бронхіту.
У 6 із 64 хворих на БА не досліджена ФЗД. У 16 хворих із початковими порушеннями ФЗД діагноз БА встановлений теж без достатнього обґрунтування, оскільки проба з бронхолітиком не проводилась. У 6 хворих проба на зворотність бронхообструкції проводилась з комбінованими бронхолітиками (комбівентом, беродуалом), а не з бета2-агоністами. Оцінка ефективності лікування за допомогою ФЗД не проведена 26 хворим.
При виписці із стаціонару 2-м хворим не рекомендовані показані інгаляційні кортикостероїди, у 12 хворих рекомендовані неадекватні дози інгаляційних стероїдів, що не відповідають наявному у них ступеню БА. Це свідчить про недостатній фаховий рівень фахівців. Лікарі не завжди дотримуються вимог чинних наказів МОЗ України щодо діагностики бронхообструктивних захворювань, контролю за їх перебігом та визначенням ефективності проведеного лікування.
Матеріально-технічне забезпечення лікувального закладу, зокрема кабінету функціональної діагностики, який обслуговує усі відділення лікарні, недостатнє.
2. Алергологічне відділення міської клінічної лікарні N 7 ім. Князя Лева м. Львова.
Із 20 хворих на БА, хоч і досліджена ФЗД, однак діагноз БА встановлений без достатнього обґрунтування, оскільки проба з бронхолітиком не проводилась. Оцінка ефективності лікування цих хворих за допомогою ФЗД не проводилась. Наявний спірограф не відповідає сучасним вимогам і відпрацював свій технічний ресурс.
3. Пульмонологічне відділення Львівського регіонального фтизіопульмонологічного центру.
Вдвічі збільшилася кількість померлих хворих у пульмонологічному відділенні за I півріччя 2003 р. порівняно з цим же періодом 2002 р. - з 5 до 10 осіб.
У 11 хворих з тяжким перебігом пневмонії не проводили мікробіологічне дослідження харкотиння.
Хворі в стаціонарі обстежені не в повному об'ємі: проби з бронхолітиками (бета2-агоністами короткої дії) проведені тільки у 3 хворих на ХОБ та 2 - на БА. В динаміці лікування ФЗД досліджена у 4 хворих на ХОБ та у 6 - на БА. Є ряд недоліків, які пов'язані з хибним трактуванням результатів дослідження ФЗД. У 6 пацієнтів з ХОБ, враховуючи дані функціонального дослідження (зворотність бронхіальної обструкції, динаміка лікування), може бути виставлений діагноз БА. Лікарі не дотримуються чинних в Україні класифікацій: у всіх хворих на ХОБ в діагнозі не наведена стадія хвороби. У 5 хворих на БА необґрунтований ступінь тяжкості захворювання.
4. Фтизіатричні відділення Львівського регіонального фтизіопульмонологічного центру, обласна лікарня позалегеневого туберкульозу, Львівське міське медичного об'єднання "Фтизіопульмонологія".
Основним недоліком проведення профілактичних флюорографічних обстежень є недостатнє охоплення ними неорганізованої групи населення. При роботі пересувних флюорографів в сільській місцевості ефективність їх використання вкрай низька.
Фтизіатричні відділення Львівського регіонального фтизіопульмонологічного центру.
В бактеріологічній лабораторії туберкульозного закладу низький рівень виявлення МБТ. Матеріально-технічна база лабораторії застаріла, фахівці відхиляються від стандартних методик постановки тестів.
Не раціонально використовуються коштовні стаціонарні фтизіохірургічні ліжка. У фтизіатричному торакальному відділенні, розрахованому на 50 ліжок, де повинні активно оперуватися хворі, більшість з них невиліковні хворі на хронічну емпієму плеври, яким надається симптоматичне лікування.
З відділення хворих на хронічні форми туберкульозу, де ефективність лікування низька, недостатня кількість пацієнтів була направлена на хірургічне лікування.
Львівське міське медичне об'єднання "Фтизіопульмонологія".
Головним лікарем не організований належним чином процес діагностики та лікування хворих та моніторинг. Так, не організовано проведення рентгенологічного обстеження хворих у 2 фтизіатричному відділенні, не забезпечене контрольоване лікування хворих на туберкульоз на амбулаторному етапі.
Частина хворих на вперше виявлений туберкульоз з відсутністю бактеріовиділення лікується амбулаторно протягом усього курсу хіміотерапії. Контрольованість лікування у них не забезпечена. Хворим видають протитуберкульозні препарати на 10 днів.
Обласна лікарня позалегеневого туберкульозу.
Спеціалісти цього закладу не мають можливості підвищувати свою кваліфікацію.
III. Одеська область
1. Пульмонологічне відділення Одеської обласної клінічної лікарні.
Повторна госпіталізація складала 5,2% у 2002 р. у зв'язку із інфекційними загостреннями ХНЗЛ або недотриманням необхідного об'єму рекомендованої базової терапії інгаляційними кортикостероїдами.
Із 36 хворих на ХОБ у 6 хворих не досліджена ФЗД за допомогою методу спірометрії, однак усім 36 пацієнтам проведена проба з бронхолітиком із використанням сальбутамолу за допомогою пікфлоуметрії. Таким чином, у цих 6 хворих на ХОБ був виставлений діагноз без достатнього обґрунтування.
У 17 із 46 хворих на БА не досліджена ФЗД за допомогою методу спірометрії, однак усім 46 пацієнтам проведена проба з бронхолітиком із використанням сальбутамолу за допомогою пікфлоуметрії. Повторне дослідження ФЗД не проводилося і ефективність лікування в динаміці в усіх хворих оцінювали за методом пікфлоуметрії.
2. Пульмонологічне відділення міської лікарні N 8.
Дослідження ФЗД та бактеріологічне дослідження у хворих керівництвом лікарні не організовано. У зв'язку із відсутністю у лікарні спірографа спірометричне обстеження треба було організувати у інших лікувальних закладах міста. Бактеріологічне дослідження у лікарні не проводять.
3. Алергологічне відділення міської клінічної лікарні N 5.
Роботу відділення ускладнює низький рівень кваліфікації лікаря функціональної діагностики А.О. Аксьонової. Кабінет функціональної діагностики обладнаний сучасним спірографом "Пневмоскоп" (Erich Jaeger, Німеччина). Разом з тим, внаслідок чисельних методичних помилок лікаря, використання апарату не дозволяє отримати вірогідну інформацію. В особистій розмові із членами комісії А.О. Аксьонова не проявила елементарних знань про функцію зовнішнього дихання, методику проведення функціональних проб, препарати з групи бронхолітиків. За свідченням керівника служби функціональної діагностики Г.М. Сидорова, А.О. Аксьонова неодноразово відмовлялась від курсів підвищення кваліфікації.
4. Діагностичний кабінет з дослідження функції зовнішнього дихання поліклініки N 20.
При визначенні зворотності бронхіальної обструкції у хворих на БА методом спірографії використовують комбіновані бронхолітики, що містять у своєму складі холінолітик. Це є грубим порушенням Інструкції щодо діагностики, клінічної класифікації та лікування хворих на бронхіальну астму, яка затверджена наказом МОЗ України N 311 від 30.12.99 р. Таким чином, діагноз БА є необґрунтованим, що створює серйозні проблеми при вирішенні питань експертизи стійкої втрати працездатності, експертизи стану здоров'я призовників.
5. Обласна клінічна протитуберкульозна лікарня, міська туберкульозна лікарня, міський районний тубдиспансер N 3, обласний протитуберкульозний диспансер.
Із 89 флюорографів у 76 апаратів вичерпано термін використання (випуск до 1990 року). Забезпеченість флюорографічною та рентгенологічною плівкою в області не достатня.
На харчування із місцевого бюджету виділено у 2001 р. - 2,93 грн., у 2002 р. - 2,88 грн., за 9 міс. 2003 р. - 2,80 грн., що значно нижче нормативів, які затверджені постановою Кабінету Міністрів України від 27.12.2001 р. N 1752.
У 2001 році туберкулін в область поступив лише у грудні місяці, внаслідок чого було зірвано план вакцинації.
У 2001 році з 14 хворих бактеріовиділювачів, які мешкають у гуртожитках і 21 хворого з багатонаселеної квартири нікого не відселено. У 2002 році з гуртожитків з 30 хворих бактеріовиділювачів, які мешкають у гуртожитках відселено 2, а з 28 хворих з багатонаселеної квартири - нікого.
Одеська обласна державна адміністрація своїм розпорядженням від 14 листопада 2001 року N 950/А-2001 затвердила "Заходи щодо виконання національної програми по Одеській області за період з 2002-2005 роки", але фінансові розрахунки на виконання регіональної програми не затверджені обласною державною адміністрацією і фінансування проводиться за рахунок кошторисних асигнувань на утримання лікувально-профілактичних заходів.
Обласна клінічна протитуберкульозна лікарня.
Бактеріологічна лабораторія розташована у приміщенні, яке не відповідає санітарно-епідеміологічним вимогам (цокольне приміщення, відсутність вентиляції), а її обладнання переважно застаріле. Закупівля реактивів, симптоматичних і патогенетичних препаратів не проводиться на достатньому рівні.
Міська туберкульозна лікарня.
Більшість приміщень знаходиться у занедбаному санітарно-технічному стані, вкрай недостатнє виділення коштів на харчування та лікування хворих (симптоматичні та патогенетичні засоби, одноразовий медичний інструментарій та реактиви для лабораторій). Постійно вимикається електропостачання через несплату, що блокує роботу лікувальної та господарчої служби.
Міський районний тубдиспансер N 3 м. Одеси.
В місті з населенням понад 1 млн. чоловік щорічно виявляється понад 600 осіб хворих на туберкульоз, відсутній денний стаціонар, який би забезпечив контрольоване лікування протягом основного курсу хіміотерапії.
Обласний протитуберкульозний диспансер.
Недостатня матеріально-технічна база бактеріологічної лабораторії. Виявляється недостатня кількість хворих на позалегеневий туберкульоз. Недостатнє фінансування на харчування та лікування хворих з місцевого бюджету. Немає бланків облікової документації.
В установі, яка є головною в області по забезпеченню якісного діагностично-лікувального процесу, перебуває досить значна кількість невиліковних хворих на хронічний туберкульоз та хворих на поєднання туберкульозу з ВІЛ/СНІДом, що потребує перепрофілювання ліжкового фонду в межах області та створення хоспісу.
IV. Херсонська область
Лікувально-діагностичний процес ускладнений недостатнім фінансуванням на закупівлю реактивів, зокрема тест-систем для діагностики ВІЛ-інфекції та СНІДу, симптоматичних та патогенетичних препаратів.
V. Донецька область
Відмічена незадовільна реєстрація хворих на туберкульоз. З початку реєстрації ТБ + ВІЛ з 1996 р. у Донецькій області за даними Центру СНІД (з моменту його створення) було зареєстровано 868 випадків сполученої патології. Але ж при цільовій перевірці бази даних Центру, яка звірялася з офіційною картотекою протитуберкульозних закладів, встановлено, що дійсна кількість зареєстрованих з 1996 р. випадків ТБ + ВІЛ на 1 липня 2003 р. складає 658 (решта, 210 осіб ніколи не знаходилися на обліку з приводу активного туберкульозу). З урахуванням померлих, а також іншого руху хворих (вибуття в місця позбавлення волі та навпаки) станом на 1 липня 2003 р. на обліку у протитуберкульозних закладах області знаходиться 455 хворих на ВІЛ + ТБ.
Лікувально-діагностичний процес ускладнений недостатнім фінансуванням на закупівлю реактивів, зокрема тест-систем для діагностики ВІЛ-інфекції та СНІДу, симптоматичних та патогенетичних препаратів.
При перевірці історій хвороб встановлена невідповідність у формулюванні діагнозу при поступленні і при виписці, також в деяких історіях хвороб відсутні дані дослідження чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів при позитивному бактеріоскопічному дослідженні.
Розташована на базі обласного протитуберкульозного диспансеру кафедра фтизіатрії не здійснює у повному обсязі консультативно-методичну допомогу практичній фтизіатрії.
Результати виявлення хворих на туберкульоз методом мазка по області в цілому недостатньо високі. В лабораторії доставляється велика кількість слини (більше 21%), що знижує показники діагностичної роботи лабораторій. При проведенні діагностичних бактеріоскопічних досліджень лабораторія ОКТЛ по ДОТС програмі виконує дуже малий об'єм досліджень (1,5 досліджень на добу, замість 20-24 за нормативами).
В протитуберкульозних закладах області, культуральні дослідження не є пріоритетними. Цьому завадило впровадження ДОТС-стратегії, яка передбачає широке й повсюдне використання методу бактеріоскопії, як більш дешевого. Проте, діагностика мультирезистентного туберкульозу і моніторинг за медикаментозностійкими штамами МБТ є неможливими без методично правильного виконання культурального методу дослідження, включаючи тест медикаментозної стійкості.
У Міському протитуберкульозному диспансері м. Донецька не створено мікробіологічну лабораторію туберкульозу.
Враховуючи викладені результати перевірок,
НАКАЗУЮ:
1. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської держадміністрацій:
1.1. Створити комісії із фахівців і до 31 березня 2004 р. провести перевірки надання фтизіопульмонологічної допомоги у лікувально-профілактичних закладах.
1.2. Врахувати викладені вище недоліки у процесі перевірок та у повсякденній діяльності.
1.3. Посилити контроль за наданням фтизіопульмонологічної допомоги населенню України.
2. Начальникам управлінь охорони здоров'я Харківської, Львівської, Одеської, Херсонської та Донецької обласних держадміністрацій:
2.1. Зробити адміністративні висновки за результатами перевірок.
2.2. При роботі врахувати висновки і рекомендації експертної комісії, яка перевіряла роботу фтизіопульмонологічної служби.
2.3. Доповісти МОЗ України про виконання цього наказу до 1 травня 2004 року.
3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра В.Я. Білого.
| Міністр | А.В.Підаєв |