Про організаційні заходи по впровадженню сучасних технологій діагностики та лікування алергічних захворювань

СІТ не є альтернативою фармакотерапії АЗ (і навпаки), якщо правильно розуміти механізм дії і призначення цих засобів. Зараз у світі переважає думка про доцільність певного поєднання цих методів терапії АЗ. Так, при полінозі у період пилкування лікування слід проводити антигістамінними (місцевими і системними) засобами, кромонами чи аерозольними глюкокортикостероїдами. Після проведення першого курсу СІТ у більшості випадків настає тільки зменшення симптоматики полінозу, тому у, відповідно, перший і, нерідко, другий сезон палінації на фоні СІТ доцільно застосовувати антигістамінні препарати чи, при їх неефективності, - глюкокортикостероїдні спреї. У більшості тільки після третього року проведення СІТ настає виражений ефект лікування, який дає змогу хворому обходитися без ліків.

При АР у більшості випадків також доцільно провести попередню терапію системними антигістамінними препаратами, кромонами, аерозольними глюкокортикостероїдами, а потім поступово зменшуючи їх дозу, розпочати проведення СІТ.

При БА (інтермітуючій чи персистуючій 1 ступеня важкості) при застосуванні СІТ не слід забороняти хворому користуватися бета2-агоністами короткої дії "за вимогою". Як правило, через 1-2 місяці після початку СІТ ці вимоги у хворого зникнуть чи стануть значно рідшими.

При БА 2 ступеню важкості перед призначенням СІТ доцільно провести фармакотерапію, яка має включати, окрім бета2-агоністів, аерозольні глюкокортикостероїди (дозування - згідно вітчизняних стандартів щодо цих захворювань) з поступовою їх відміною по мірі зростання введеної кількості PNU алергену.

Такі ж рекомендації щодо поєднання фармакотерапії і СІТ існують і при неінвазивних способах проведення СІТ.

При значній перерві у проведенні СІТ (через суб'єктивні чи об'єктивні обставини) також доцільно провести курс фармакотерапії з поступовим переходом до СІТ.

Щодо доз і виду фармакопрепаратів, які поєднуються з СІТ, то слід орієнтуватися на вітчизняні (а при відсутності) - на міжнародні стандарти (формуляри) лікування АЗ.

Шляхи введення алергенів при проведенні СІТ можуть бути різними. Теоретично найкращий шлях - це введення "причинного" алергену безпосередньо у шоковий орган. Але на практиці найбільш звичним (і на думку багатьох авторів - найбільш ефективним шляхом введення алергенів) є підшкірне введення. Принцип СІТ полягає у введенні хворому алергену, що є етіологічним чинником захворювання, починаючи з субпорогових доз алергену, що не викликають клінічної реакції, з поступовим індивідуальним їх підвищенням, а також з поступовим збільшенням інтервалів між введенням алергенів.

За приготування розведень алергену для проведення СІТ в асептичних умовах та використання виготовлених розведень несе відповідальність лікар-алерголог, тому у алергологічному кабінеті повинні бути наявні умови для приготування розведень алергенів для лікування. Для цього можна використати витяжну шафу, де проводяться шкірні проби і яка опромінюється бактерицидною лампою, чи застелений стерильною серветкою маніпуляційний столик. Слід також мати стерильний пінцет, стерильні укупорені флакони (пеніцилінові чи інсулінові), стерильні шприці, розчинну рідину для алергенів у флаконах. Кришка флакону з алергеном протирається спиртом, проколюється голкою шприця (емністю у 1,0 мл), у який забирається 0,5 мл алергену (що містить у 1 мл 10000 PNU відповідного алергену). Останній вводиться до флакону з розчинною рідиною (у стандартній упаковці є 5 флаконів по 4,5 мл з розчинною рідиною). Таким чином у цьому флаконі вже є 5 мл алергену з концентрацією 1000 PNU. У такому ж порядку проводяться і наступні розведення (з флакону, де концентрація складає 1000 PNU, забирається 0,5 мл розчину алергену, вноситься до наступного флакону, з 4,5 мл розчинної рідини - отримуємо розчин алергену з концентрацією 100 PNU). Аналогічно можна отримати розведення алергену 1:100000, який має концентрацію у 1 мл 0,1 PNU.

Як правило, СІТ проводять після алергометричного титрування (проводять прик-тест з послідовними розведеннями алергену, якими мають проводити СІТ і визначають найменшу концентрацію алергену, яка викликає шкірну реакцію). СІТ починають з дози, у 10 разів меншої за ту, яка ще викликала шкірну реакцію. Найчастіше - це розведення 1:100000 чи 1:1000000. Існує правило, за яким алерген, яким почали користуватися, має бути використано на протязі 1 місяця. Розчини алергенів повинні зберігатися у холодильнику.

При потребі проводити СІТ сумішшю алергенів (їх максимальна кількість не повинна перевищувати чотирьох), доцільно змішати (по 1 мл) відповідні нерозведені алергени.

Приготований розчин алергену вводиться 1,0 мл одноразовими шприцями підшкірно у наружну третину плеча (у ділянку борозни між дельтовидним і триголовим м'язами). Після введення голки медсестра повинна потягнути за поршень, щоб упевнитися, що не попала у судину і тільки після цього вводити алерген. Не слід розтирати ватним тампоном місце введення, щоб не "форсувати" всмоктування алергену. Хворому після цього не бажано займатися фізичною працею з цієї ж причини.

Після ін'єкції алергену хворий повинен не менше, як півгодини, бути у полі зору лікаря-алерголога!

Схеми СІТ можуть бути різними: від прискорених до уповільнених. В класичній схемі лікування починають алергеном в субпороговій концентрації в дозі 0.1 мл. Подальше підвищення дози проводиться на 0.2 мл до 0.8 мл, після чого концентрація лікувального алергену підвищується в 10 разів, а доза знову повторює свій цикл від 0.1 до 0.8 мл. Кожна наступна доза може бути введена лише при відсутності системної чи місцевої реакції на попередню введену дозу. При появі реакції на введення алергену наступну дозу не підвищують, а повторюють чи навіть зменшують до зникнення реакції. В класичному варіанті підвищення дози алергену здійснюється від щоденного до 2-3 разів на тиждень до досягнення дози 10(-2) чи 10(-1), після чого переходять на введення підтримуючих доз від 0.1 мл до 0.8 мл один раз у 2-3 тижні, а в подальшому 0.5 мл 10(-1) 1 раз на місяць на протязі не менше 3 років. Це - цілорічний варіант СІТ.

В зв'язку з різним реагуванням хворих на специфічний алерген (алергени) темпи зростання доз в процесі лікування варіабельні і кожен хворий отримує індивідуальну схему СІТ. Дітям рекомендуються більш "пологі" схеми, а підтримуючі дози мають бути меншими за 0,5 мл (-1) - 0,1-0,2 мл. СІТ починати раніше 5-річного віку дітям не рекомендується. Методом вибору для них можуть бути пероральний, ендоназальний методи.

При неможливості проведення цілорічної схеми, хворі на поліноз можуть отримати передсезонну СІТ за 3-4 міс до початку сезону пилкування відповідних рослин (менш ефективний варіант СІТ). Її мета - досягнути максимально переносимої дози алергену до початку цього періоду, після чого СІТ припиняється на період пилкування рослин та поновлюється після його завершення.

Для передсезонної СІТ існує також метод шкірних квадратів (прискорена схема Бламуатьє). Його суть полягає в нанесенні скарифікатором на долонну поверхню передпліччя сітки у вигляді квадрату з 8-10 горизонтальних та такої ж кількості вертикальних ліній на відстані 1 см. На цю поверхню наносять 0.2 мл алергену в пороговій концентрації та розтирають. Проводять 6-8 сеансів 1-2 рази на тиждень, збільшуючи кожен раз концентрацію алергену на порядок. За зрозумілих причин ефективність такого методу СІТ є нижчою за вищенаведені.

У хворих на бронхіальну астму чи алергічний риніт при виявленні позитивних зрушень в перебігу захворювання після першого року СІТ її рекомендовано проводити на протязі 3-5 років. Ефективність СІТ збільшується по мірі зростання її тривалості та пропорційно кількості введеного хворому специфічного алергену.

Якщо з різних причин сталася перерва у проведенні СІТ, то (при тривалості перерви не більше 3-4 тижнів) і відсутності у хворого в анамнезі анафілактоїдних реакцій, нормального попереднього реагування на ін'єкції алергену, можна відновити лікування з дози, на якій СІТ було перервано. При перерві тривалістю у 5 тижнів слід "відступити" на 1 дозу, 6 тижнів - на 2 дози і так далі. При наявності ознак загострення АЗ доцільно відновити проведення СІТ на фоні відповідних фармакопрепаратів

При проведенні СІТ з приводу полінозу у період палінації відповідних рослин, якщо ще не досягнуто "підтримуючих доз", слід проводити ін'єкції тією кількістю алергену, на якій "зупинилися" на початку сезону палінації. Якщо це сталося на підтримуючій дозі, її доцільно зменшити удвічі. При появі небажаних реакцій - слід ще зменшити дозу, але не переривати СІТ.

При наявності у хворого ГРВІ, інших інфекційних чи запальних захворювань СІТ доцільно перервати і після одужання продовжити імунотерапію згідно вищенаведеної тактики. При вагітності продовжувати СІТ можна тільки при наполяганні хворої чи при умові, що проведення СІТ повністю забезпечує ремісію чи легкий перебіг захворювання.

Неінвазивні методи проведення СІТ. Зараз у світі велика увага приділяється неінвазивним методам проведення СІТ. Їх перевагами є значно більша безпечність, безболісність, значно краще сприйняття хворими. Внаслідок застосування таких методів СІТ до неї залучається значно більша кількість хворих (включаючи тих, що мешкають у сільській та віддаленій від алергологічних кабінетів місцевості, малодисциплінованих хворих, тощо) і цілком реальною стає можливість застосування тривалих схем СІТ.

Нижче ми наводимо орієнтовну схему застосування вітчизняних протиалергічних драже з сумішшю побутових алергенів. При цьому слід пам'ятати, що хворий повинен намагатись як найповільніше розсмоктувати (не розгризати!) драже, вживаючи їх до чи через 3 години після їжі. При вживанні декількох драже це краще робити з інтервалом у 15-20 хвилин.

Схема СІТ за допомогою драже з вмістом алергенів із пилу та пір'я подушок.

1. Драже з першого рядку упаковки (вміст алергенів по білковому азоту 0,2 PNU) застосовуються таким чином: в перший день - 1 драже, другий - 2 драже, третій - 3 драже, четвертий - 4 драже.

2. Драже з другого рядку упаковки (вміст алергенів по білковому азоту 2 PNU) застосовуються таким чином: в перший день - 1 драже, третій день 2 драже, п'ятий - 3 драже, сьомий - 4 драже).

3. Драже з третього рядку упаковки (вміст алергенів по білковому азоту 20 PNU) застосовуються таким чином: в перший день - 1 драже, на третій день 2 драже, на шостий - 3 драже, на дев'ятий - 4 драже).

4. Драже з четвертого рядку упаковки (вміст алергенів по білковому азоту 200 PNU) застосовуються таким чином: в перший тиждень - 1 драже, другий тиждень 2 драже, третій тиждень - 3 драже, четвертий тиждень - 4 драже. Приймати у понеділок кожного тижня).

5. Драже з п'ятого рядку упаковки (вміст алергенів по білковому азоту 1000 PNU) застосовуються 1 раз на 2 тижні (у кожний понеділок другого тижня): в перший двотижневик - 1 драже, другий двотижневик 2 драже, третій двотижневик - 3 драже, четвертий двотижневик - 4 драже).

В наступному драже з п'ятого рядку слід приймати (якщо лікар не порадить інакше) 1 раз на місяць по 5 драже в другий понеділок кожного місяця.

Проведення СІТ драже призначається лікарем і має проводитись амбулаторно. Доцільно контролювати лікування, періодично оглядаючи хворого (спочатку щоденно, а потім кожний раз при переході на нову дозу драже).

Зараз в країні завершуються випробування інших форм і методів проведення СІТ, які можна буде застосовувати у клінічній практиці після відповідного дозволу МОЗ України.

Протипоказання до СІТ:

- відстрочені позитивні шкірні проби з алергенами (в якості антитіл виступають імуноглобуліни переважно класу IgG);

- вагітність;

- гострі інфекції;

- соматичні захворювання з порушенням функції;

- тяжка БА, наявність ускладених інших АЗ, неспецифічної гіперреактивності;

- декомпенсовані та важкі захворювання.

Відносними протипоказаннями є:

- вік у 50 років і більше;

- шкірні захворювання;

- хронічні інфекційні захворювання;

- маловиражені шкірні проби з алергенами;

- неефективність попередньої СІТ (якщо така проводилася).

Фактори, що підвищують ризик виникнення небажаних реакцій при проведенні СІТ:

- недоліки в обстеженні хворого (наявність в анамнезі анафілактичних реакцій, неефективне проведення СІТ, неточно визначений спектр алергенів і рівень гіперчутливості);

- невірно обрана схема СІТ (дуже "крутий під'йом" доз, початок з відносно великої дози алергену, великий інтервал між введеннями алергену, значна підтримуюча доза тощо);

- помилки медсестри при розведенні алергенів, зміні флаконів (різні серії), порушення техніки введення алергенів (внутрішньошкірне чи внутрішньосудинне введення);

- значний контакт з "причинним" алергеном на фоні СІТ (при полінозі у сезон пилкування, контакт з тваринами при епідермальній алергії; перебування у приміщенні, де на хворого діють алергени грибів, тарганів тощо).

Місцева реакція на алергени виникає через 15-20 хвилин (реакція негайного типу). Якщо є велика гіперемія (понад 50 мм у діаметрі) чи папула діаметром понад 20 мм - це слід розглядати як небажану місцеву реакцію. При цьому, як правило, достатньо зробити холодну примочку, а у майбутньому перейти на більш "пологу" схему введення алергену, проконтролювати якість маніпуляцій чи розведення алергену.

У особливо чутливих хворих може виникнути системна алергічна реакція та анафілактичний шок. В зв'язку з цим, в кабінеті, де проводиться специфічна діагностика та специфічна імунотерапія хворих, повинні бути фармакологічні препарати та інструментарій для надання невідкладної допомоги. Персонал повинен пройти підготовку (і мати відповідний сертифікат) по наданню невідкладної допомоги при анафілактичних станах.

У випадках, коли під час введення алергенів з діагностичною чи лікувальною метою у пацієнта виникає загальна слабкість чи збудження, почуття жару в усьому тілі, почервоніння обличчя, висип, кашель, утруднене дихання, болі в животі, необхідно проводити наступні заходи.

1. Негайно припинити введення алергену, хворого покласти (голова повинна бути нижче ніг), повернути голову на бік, висунути нижню щелепу, видалити зйомні зубні протези.

2. Обколоти місце ін'єкції 0,3-0,5 мл 0,1% розчину адреналіну з 4,5 мл 0,9% розчину хлористого натрію.

3. До місця ін'єкції прикласти лід або грілку з холодною водою на 10-15 хвилин.

4. В кінцівку ввести 0,3-0,5 мл 0,1% розчину адреналіну (дітям 0,15- 0,3 мл).

5. Негайно викликати лікаря.

Якщо виконані пункти 1-5 і немає позитивного ефекту, необхідно:

1. Ввести 0,3-0,5 мл (дітям 0,15 - 0,3 мл) 0,1 % розчину адреналіну підшкірно з інтервалами 5-10 хвилин. Кратність та доза адреналіну, що вводиться, залежить від тяжкості реакції та показників артеріального тиску. При тяжкому анафілактичному шоці розчин адреналіну необхідно вводити внутрішньовенно в 20 мл 40 % розчину глюкози. Загальна доза адреналіну не повинна перевищувати 2 мл (дітям 1 мл) 0,1 % розчину. Слід пам'ятати, що повторне введення малих доз адреналіну більш ефективне, ніж однократне введення великої дози.

2. Якщо артеріальний тиск не стабілізується, необхідно негайно починати внутрішньовенне крапельне введення норадреналіну (або мезатону) 0,2 - 1,0 - 2,0 мл на 500,0 мл 5% розчину глюкози.

3. Внутрішньом'язово або внутрішньовенно струйно ввести глюкокортикостероїдні препарати: преднізолон 60-120 мг (дітям 40-100 мг), дексаметазон 8-16 мг (дітям 4-8 мг) або гідрокортизона сукцинат або гемісукцинат 125-250 мг (дітям 25-125 мг).

4. Внутрішньом'язово ввести 2,0 мл (дітям 0,5-1,5 мл) розчину тавегілу 0,1 % або супрастіну 2,5 % під контролем артеріального тиску.

5. При бронхоспазмі внутрішньовенно вводиться 10,0 мл (дітям 2-8 мл) 2,4 % розчину еуфіліну на 0,9% розчині хлористого натрію або дексаметазон (20-40 мг).

6. Серцеві глікозиди, дихальні аналептики (строфантін, корглікон, кордіамін) вводять за показаннями.

7. При необхідності слід відсмоктати слиз з дихальних шляхів, блювотні маси та проводити оксигенотерапію.

8. Всі хворі з анафілактичним шоком повинні бути госпіталізовані.

Транспортування хворих проводиться після виведення із загрозливого стану або реанімаційною бригадою, оскільки в ході евакуації можливе повторне падіння артеріального тиску та розвиток коллапсу.

Дози препаратів, що вводяться та тактика лікаря визначаються клінічною картиною, однак, у всіх випадках необхідно, в першу чергу, введення адреналіну, глюкокортикоїдів, антигістамінних препаратів.

Введення антигістамінних препаратів фенотиазінового ряду (піпольфен, дипразін та інш.) та препаратів кальцію не рекомендується.

Тривалість СІТ визначає лікар-алерголог. Звичайно, максимальний ефект СІТ розвивається через 1-2 роки після її початку, хоча ліквідація проявів алергії чи їх суттєве зменшення може спостерігатися вже через 1-3 місяці. Оптимальним терміном проведення СІТ вважають 3-5 років. Якщо СІТ не дає ефекту на протязі року - її припиняють.

Викладені методи діагностики та специфічної імунотерапії алергенами не вичерпують всіх засобів, що застосовуються у сучасній алергології. Однак саме їх пріорітетне застосування є відмінною рисою лікаря-алерголога.