Про затвердження інструкцій щодо надання фтизіопульмонологічної допомоги хворим

Така класифікація дозволяє чітко диференціювати важкість загострення бронхіальної астми від легких ступенів до астматичного стану, призначити і об'єктивно контролювати ефективність терапевтичних заходів.

1.1. Хронічний обструктивний бронхіт (ХОБ) - це дифузне, обумовлене довготривалим подразненням та запаленням (переважно нейтрофільним з підвищенням активності протеаз), звичайно прогресуюче ураження бронхіального дерева, яке супроводжується бронхообструкцією. Захворювання проявляється постійним або періодичним кашлем з (або без) виділенням харкотиння, задишкою. Може ускладнюватись легеневою гіпертензією, легеневим серцем та недостатністю кровообігу.

2.1.Основними скаргами при ХОБ є задишка, кашель, багаторічний анамнез паління.

Кашель турбує хворих багато років, спочатку з'являється лише вранці, при пробудженні, пізніше - на протязі всього дня. Харкотиння звичайно, слизове, відділяється в помірній кількості, при інфекційних загостреннях стає гнійним. Як кашель, так і виділення харкотиння часто посилюються взимку.

Задишка посилюється поступово. На початку захворювання вона може з'являтись тільки при фізичному навантаженні у вигляді дихального дискомфорту, скутості в грудній клітці. По мірі прогресування ХОБ задишка виникає під час сну, в стані спокою і різко обмежує життєдіяльність хворого.

2.2. Найбільш характерними фізикальними ознаками клінічно важкого ХОБ є велика діжкоподібна грудна клітка, участь у диханні допоміжної мускулатури, послаблення дихальних шумів, подовжений видих.

2.3. При рентгенологічному дослідженні - легені великого об'єму, низьке стояння діафрагми, вузька тінь серця, збільшений ретростернальний повітряний простір, іноді визначаються емфізематозні були.

2.4. При дослідженні функції зовнішнього дихання найбільш доступним, інформативним показником для оцінки вираженості обструкції, ступеню важкості і прогресування ХОБ є об'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), який постійно знижений. Знижена також і пікова об'ємна швидкість видиху (ПОШвид). Величина форсованої життєвої ємкості легень (ФЖЕЛ) на початку захворювання може бути в межах норми, але при прогресуванні процесу також знижується. Відношення ОФВ1/ФЖЕЛ при ХОБ нижче 80 відсотків і зменшується по мірі прогресування процесу. Але, цей показник не завжди інформативний при важкому перебігу ХОБ, коли поряд із зниження ОФВ1 зменшується і ФЖЕЛ.

При пізніх стадіях захворювання зростає залишкой об'єм легень (ЗОЛ) в структурі загальної ємкості легень (ЗЄЛ) і співвідношення ЗОЛ/ЗЄЛ стає більше 40 відсотків. При цьому зростає непропорційність співвідношення вентиляція/перфузія (V/Q), що призводить до порушення газообміну.

З метою моніторингу прогресування ХОБ, оцінки ефективності застосованих лікувальних заходів у конкретного хворого проводиться щорічна спірометрія. Так, якщо у здорових щорічне зниження ОФВ1 <= 20 мл, то у хворих ХОБ - 30-60 мл і більше.

2.5. Рекомендується три рівня досліджень при ХОБ.

2.5.1. Перший рівень - звичайне дослідження, яке включає спірометрію із аналізом кривої "потік-об'єм" форсованого видиху (визначення ОФВ1, життєвої ємкості легень, форсованої життєвої ємкості легень). В пробах з бронхолітиками (холінолітик, бета2-агоніст) визначається зворотність бронхообструкції. Проводиться також рентгенографія органів грудної клітини з метою виключення інших причин бронхообструкції. У початково важких хворих вимірюється газовий склад крові.

2.5.2. Другий рівень досліджень застосовується іноді у зв'язку із затрудненням в діагностиці типу обструкції (астма, хронічний обструктивний бронхіт, емфізема легень). Зокрема, застосовується моніторинг ПОШвид (пікфлоуметрія) та ОФВ1 (спірометрія). Досліджується бронхіальний опір, загальна ємкість легень та легеневі об'єми (бодіплетизмографія), що складають її структуру. Вимірюються також гемоглобін та гематокріт, проводиться електрокардіографія, тобто проводяться дослідження, які дозволяють виявити порушення з боку серцево-судинноі системи внаслідок ускладнення ХОБ.

2.5.3. Третій рівень досліджень спрямований на специфічну для кожного хворого ідентифікацію симптомів та ознак, що дозволяють правильно оцінити та при можливості корегувати порушення, яке було виявлено. Так, рекомендується вимірювання оксигенації артеріальної крові у хворих, ОФВ1 у яких менше 60% від належних величин.

Полісомнографія проводиться для виявлення обструктивного сонного апное.

Дослідження функції дихальних м'язів дозволяє визначити ступінь їх втомлення. Інформативні також тести із навантаженням, особливо при диспропорційній недостатності дихання.

Комп'ютерна томографія застосовується для виявлення емфіземотозних бул та розпізнавання бронхоектазів.

Мікробіологічне дослідження харкотиння проводиться при наявності гнійного компоненту харкотиння і виявлення етіопатогенів при інфекційних загостреннях ХОБ.

У молодих людей, які страждають на ХОБ, досліджується рівень альфа-1 антитрипсину.

При проведенні диференційної діагностики ХОБ найбільш часто необхідно виключити бронхіальну астму. Проводиться також диференційна діагностика ХОБ з необструктивним бронхітом, бронхоектатичною хворобою, муковісцидозом, захворюваннями серцево-судинної системи, які супроводжуються задишкою.

На підставі даних функціонального дослідження дихання, особливостей клінічного протікання виключаються необструктивний хронічний бронхіт, специфічного характеру обструкція, яка обумовлена муковісцидозом. Питання про наявність бронхоектатичної хвороби вирішується на основі зворотніх інфекцій в анамнезі, даних бронхографії, комп'ютерної томографії.

На відміну від ХОБ для БА характерна спонтанна лабільність клінічних симптомів і бронхіальної прохідності, що виражається у значній добовій варіабільності ОФВ1 та ПОШвид.

Добра зворотність бронхообструкції у відповідь на бета2-агоністи, і в меншій мірі - холінолітики, а також виражений ефект довготривалої протизапальної терапії кромонами і стероїдами характерні для БА. У той час, як відповідь на лікарські засоби при ХОБ, в цілому, менш виражена і найбільш ефективні бронхолітики - холінолітики. На відміну від БА для ХОБ важкого перебігу характерні порушення дифузійної здатності легень, патологічні зміни на рентгенограмах, клінічні і функціональні ознаки легеневого серця, легенево-серцевої недостатності.

2.6. Стадійність базується на даних обстеження хворого в клінічно стабільний період, при відсутності загострення захворювання. Такий підхід дозволяє розробити та послідовно виконувати план базисної терапії.

В розподіленні на стадії враховуються клінічні ознаки хвороби, функціональні характеристики бронхообструктивного синдрому, стан газового складу крові.

4.1. Після встановлення діагнозу ХОБ на будь-якій стадії його перебігу необхідно припинити паління і спрямувати усі зусилля на лікування обструкції.

4.2. Пропонується наступна схема базисної терапії ХОБ:

4.2.1. Схема фармакотерапії ХОЗЛ

4.2.2. Провідне місце в базисній медикаментозній терапії ХОБ повинні зайняти бронхолітики.

У постійній підтримуючій бронхіальну прохідність терапії основна роль відводиться холінолітикам у високих дозах. При наявності терапевтичного ефекту вони можуть назначатися довготривало в монотерапії.

При недостатньому ефекті можливе приєднання бета2-агоністів короткої дії (сальбутамол, фенотерол).

У деяких хворих найбільш ефективними вважаються комбіновані препарати, які поєднують холінолітик та бета2-агоніст (іпратропіум бромід + фенотерол, іпратропіум бромід + сальбутамол).

4.2.3. Холінолітики та бета2-агоністи назначаються в інгаляціях із використанням спейсера для кращої доставки препарату у бронхи та зменшення побічних ефектів внаслідок системної дії.

При подальшому прогресуванні захворювання приєднуються метілксантини - теофіліни короткої та пролонгованої дії, які поряд з бронхолітичною дією зменшують втомлення дихальних м'язів.

4.2.4. Наступним етапом довготривалої терапії ХОБ може бути призначення глюкокортикостероїдів.

При отриманні додаткового клінічного ефекту на протязі 3 - 4 тижнів, який підтверджується динамікою вентиляційної функції легень, рекомендується подальше її застосування. При цьому рекомендується поступове зменшення дози, перехід на альтернуючий прийом, інгаляційні форми глюкокортикостероїдів (флунізолід, флутіказон, будесонід).

4.2.5. Важливим фактором в покращенні бронхіальної прохідності є відновлення нормального мукоциліарного кліренсу, системи сурфактанта. З цією метою застосовуються муколітики і мукорегулятори, що призначаються в інгаляціях, перорально, парентерально. Найбільш ефективними є амброксол та ацетилцистеїн.

4.2.6. Антибіотики призначаються під час інфекційного загострення ХОБ при наявності клінічних ознак інтоксикації, гнійного харкотиння. В емпіричній терапії загострень ХОБ перевага віддається макролідам (еритроміцин, рокситроміцин, азитроміцин, спіраміцин), фторхінолонам (офлоксацин, ципрофлоксацин), напівсинтетичним пеніцілінам, стійким до бета-лактамаз (амоксиклав, уназин). Звичайно лікування призначається на 7-14 днів.

4.2.7. Для профілактики загострень ХОБ застосовуються вакцинні препарати (пневмококкова вакцина, IRS-19 та інші).

З підвищенням важкості перебігу ХОБ, у II-III ст. захворювання з метою корекції гіперкапнії і гіпоксемії проводиться оксигенотерапія. Перевага віддається застосуванню довготривалої малопоточної кисневої терапії в домашніх умовах, яка проводиться з використанням концентраторів кисню.

4.2.8. В реабілітаційних програмах при ХОБ важливе місце надається індивідуально підібраній дихальній гімнастиці, підтриманню нормальної маси тіла, дієті, яка містить достатню кількість вітамінів, мікроелементів, що є важливим для скорочувальної здатності і зменшення втомлюваності дихальної мускулатури.

Не дивлячись на те, що ХОБ є прогресуючим захворюванням, правильно підібрана і вчасно призначена терапія може значно уповільнити прогресування бронхообструкції, запобігти розвитку ускладнень і покращити якість життя хворих.

1.1. Пневмонія - поліетіологічне вогнищеве інфекційно-запальне захворювання легень із залученням в патологічний процес респіраторних відділів з обов'язковою наявністю внутрішньоальвеолярної запальної ексудації.

Поняття "гострої пневмонії" алогічне, оскільки пневмонія сама по собі є гострим інфекційним процесом. Крім того, вийшов з використання діагноз "хронічна пневмонія".

2.1. Діагноз пневмонії встановлюється на основі клінічних і рентгенологічних даних. Максимум зусиль необхідно направити на мікробіологічне дослідження харкотиння з метою етіологічної діагностики пневмонії.

2.1.1. При аналізі клінічної картини захворювання необхідно звертати увагу на гостроту початку захворювання, вираженість інтоксикації, больовий синдром, характер аускультативної картини в легенях, характер і кількість виділяємого харкотиння.

2.1.2. При аналізі рентгенданих оцінюється обсяг, гомогенність ураження легеневої тканини, вираженість реакції плеври, зв'язок із дренуючим бронхом.

2.1.3. При дослідженні гемограми - наявність лейкоцитозу або лейкопенії, паличкоядерного нейтрофільозу.

2.2. Пневмонія може перебігати в декількох варіантах, що відрізняються один від одного клінічними проявами, що пов'язано з видом збудника, особливостями патогенезу і поширеністю процесу.

Крупозна пневмонія - "класичний" приклад позагоспитальної пневмонії. Вона характеризується дольовим або сегментарним ураженням легені, залученням у процес плеври. Звідси її назва - пневмонія долі, плевропневмонія. Збудником її є пневмокок.

При вогнищевій пневмонії інфекційно-запальний процес у легенях викликаний різноманітними збудниками і охоплює не долю або сегмент, а дольки чи групи дольок. Часто процес починається з бронхів і тому її називають бронхопневмонією.

Під "атиповими пневмоніями" маються на увазі захворювання, викликані нетиповими збудниками, внутрішньоклітинними мікроорганізмами (мікоплазма, легіонела, рікетсії, хламідії).

3.1. У зв'язку з методичними труднощами та обмеженою цінністю методів етіологічної веріфікації захворювання розроблена класифікація пневмонії з урахуванням особливостей інфікування. Згідно з цією класифікацією розрізняють:

- негоспітальна пневмонія (НП);

- внутрішньогоспітальна, або нозокоміальна пневмонія (ВП);

- аспіраційна пневмонія;

- пневмонія у осіб з тяжкими дефектами імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія).

3.2. Кожний з цих видів пневмонії зумовлений цілком конкретним і досить обмеженим переліком етіопатогенів, що дозволяє успішно проводити терапію, яка грунтується на емпіричному підході, ще до одержання результатів мікробіологічного дослідження харкотиння.

4.1. Негоспітальна пневмонія - розповсюджена.

Для проведення стандартної емпіричної терапії рекомендується виділяти 4 категорії НП у осіб без важких порушень імунітету. Категорії НП виділяються, виходячи з віку хворого, потреби у госпіталізації, важкості захворювання, наявності супутньої патології.

- Перша категорія - НП у хворих до 60 років, без супутньої патології.

- Друга категорія - НП у хворих з супутньою патологією та/або у віці 60 років і більше, при можливості амбулаторного лікування.

- Третя категорія - НП, що вимагає госпіталізації хворого, але без інтенсивної терапії.

- Четверта категорія - важка НП, при якій необхідно проведення інтенсивної терапії в стаціонарі.

Для кожної з цих категорій НП виявлений певний набір можливих патогенів.

4.1.1. У пацієнтів з НП першої категорії: найбільш часті етіопатогени Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella, Chlamydia pneumoniae. У 30-50% хворих збудник не виявляється.

Препарати, що рекомендуються в емпіричній терапії - сучасні макроліди (спіраміцин, азітроміцин, рокситроміцин, кларітроміцин), тетрацикліни (доксициклін), бета-лактами/інгібітори бета-лактамаз (уназин, амоксиклав).

Строки лікування 10-14 днів, зазвичай перорально.

4.1.2. У хворих з НП другої категорії виявляються такі супутні захворювання, як хронічний бронхіт, цукровий діабет, захворювання серця і судин, можливий алкоголізм. Основні етіопатогени: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, грамнегативні аероби.

Найбільш ефективні схеми емпіричної терапії - поєднання нових макролідів (спіраміцин, азітроміцин, рокситроміцин) з цефалоспоринами II - III генерації або бета-лактами/інгібітори бета-лактамаз (уназін, аугментин, амоксиклав).

4.1.3. Третя категорія НП відмічається у хворих, яким більше, як 60 років, із супутньою патологією. Захворювання викликається полімікробними патогенами, які є відображенням супутніх процесів. Важливою є роль аспірованої орофарінгіальної флори, часто зустрічаються Legionella spp., грамнегативні аероби, Staphylococcus aureus, Chlamydia pneumoniae та распіраторні віруси. В даному випадку необхідна госпіталізація, парентеральна терапія, щонайменше в перші дні захворювання. В майбутньому при позитивному клінічному ефекті після 3-5 днів лікування можливий перехід на пероральне застосування антибіотиків (ступенева терапія).

У лікуванні рекомендується застосовувати макроліди у поєднанні з цефалоспоринами II - III генерації або беталактамами/інгібіторами бета-лактамаз. При легіонельозній пневмонії ефективним є поєднання макролідів з ріфампіцином.

4.1.4. При четвертій категорії захворювання важке, потребує термінової госпіталізації та проведення інтенсивної терапії, оскільки смертність при ній досягає 50%.

4.1.2. Виражений ступінь важкості у хворих НП обумовлює Виражений ступінь важкостї госпіталізації: ЧД > 30 за хв.; АТ < 90/60 мм рт. ст.; білатеральних змін в легенях або залучення в патологічний процес кількох долей легень рентгенологічно, збільшення розмірів затемнення на 50% і більше за 48 годин спостереження; потреба в механічній вентиляції легень; виділенні сечі < 20 мл/год.

При цьому спектр мікробної флори залишається таким же, як і у попередньої категорії хворих з частим приєднанням Pseudomonas aeruginosa.

4.1.3. В терапії застосовують поєднання: цефалоспоринів II - III генерації, антипсевдомоназних пеніцілінів у поєднанні з фторхінолонами, кліндаміцином; цефалоспоринів II - III генерації з макролідами.

У хворих з недостатнім клінічним ефектом, з вираженими деструктивними змінами в легенях, ризиком розвитку септичних ускладнень доцільним є призначення карбопенемів (іміпенем, меропенем) та глікопептидів (ванкоміцин).

При проведенні інтенсивної терапії хворих з НП цієї категорії до вищеназваних лікарських засобів хоча б у перші дні рекомендується додавати аміноглікозиди (тобраміцин, амікацин, гентаміцин).

4.2. Внутрішньогоспітальна, або нозокоміальная пневмонія - це інфекційне ураження легень, що виникає і розвивається під час перебування хворого в стаціонарі з приводу іншого захворювання через 48 і більше годин після госпіталізації.

Вентилятор-асоційована пневмонія (ВАП) - особливий тип ВП, що розвивається через 48 і більше годин після проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ) і є частим ускладненням цього виду терапії.

Причому, є чітка залежність між тривалістю проведення ШВЛ і розвитком ВАП.

Класифікаційна диференціація ВП і ВАП має клінічне значення, тому що ці захворювання з різним патогенезом, етіологією, патоморфолоією та прогнозом.

4.2.1. Діагностика нозокоміальної пневмонії містить у собі не тільки констатацію власне пневмонії, але і визначення її ступеню важкості, ідентифікацію етіологічного патогену. Для розробки тактики лікування важливим є терміни виникнення пневмонії під час перебування в стаціонарі (рання, пізня), відсутність або проведення ШВЛ.

Існують труднощі в діагностиці або правильній класифікації їх у рубрику нозокоміальних, а не негоспитальных.

Так, нозокоміальні пневмонії можуть розвиватися після виписки хворого зі стаціонару, бути діагностовані посмертно, можуть бути недіагностовані внаслідок атипового прояву, виникати в результаті інфікування невстановленими мікроорганізмами.

4.2.2. При підозрі на нозокоміальну пневмонію рекомендується наступне: визначити важкість захворювання і ідентифікувати фактори ризику, наявність і поширеність легеневих інфільтратів, посіяти кров для визначення гемокультури, оцінити важкість функціональних порушень дихання і потребу в киснетерапії, при наявності плеврального випоту провести діагностичний парацентез із посівом матеріалу, пофарбувати за Грамом та мікроскопіювати мокроту; посіяти секрет дихальних шляхів.

Для поліпшення етіологічної діагностики нозокоміальної пневмонії важливим є використання таких методів визначення збудника, як дослідження матеріалів бронхоальвеолярного лаважу і біопсії бронхів, вмісту бронхів, отриманого при ендотрахеальній аспирації з метою одержання матеріалу для кількісного культурирування з нижніх дихальних шляхів.

При нозокоміальній пневмонії хворі, ослаблені основним захворюванням, що було причиною госпіталізації, інфікуються так званою нозокоміальною мікрофлорою. Етіологічні агенти при нозокоміальній пневмонії характеризуються значним розмаїттям, зустрічаються в асоціаціях, включають незвичайні і полірезистентні бактерії, гриби, віруси.

Наявність того або іншого етіологічного агента пов'язана з важкістю захворювання, супутнім захворюванням, попередньою терапією, факторами ризику, тривалістю госпіталізації до початку пневмонії, проведенням ШВЛ або її відсутністю, специфікою лікувального закладу.

4.2.3. Клінічна класифікація ВП повинна служити опорою в проведенні невідкладної ініціальної емпіричної антибактеріальної терапії. Як при ВП, так і ВАП, виділено декілька основних факторів, що є предикторами мікробної етіології захворювання. Це - важкість захворювання, специфічні фактори ризику і період часу, у який розвилася пневмонія після госпіталізації хворого.

4.2.4. Врахування комплексу вищенаведених факторів дозволяє досить точно припустити етіологічну роль визначеного етіопатогену і правильно вести хворого до одержання результатів мікробіологічного тестування.

Важкість ВП визначається з урахуванням наявності або відсутності кожного з наступних критеріїв:

1) застосування інтенсивної терапії;

2) дихальна недостатність, що визначається як необхідність у проведенні механічної вентиляції або киснетерапії;

3) швидке рентгенологічне прогресування, мультиобарна пневмонія або утворення порожнин у легеневих інфільтратах;

4) важкий сепсис із гипотензією і/або важка органна дисфункція.

До факторів ризику ВП відносять вік більше 60 років, супутні ХОЗЛ, кому, попередню терапію антибіотиками, Н2- блокаторами та антацидами, проведення бронхоскопії, ендотрахеальну інтубацію, травму та ін.

Ранній (до 5 днів від початку госпіталізації) і пізній (після 5 днів від початку госпіталізації) розвиток ВП або ВАП є також важливим визначальним фактором у етіології внутрішньогоспітальної пневмонії, а отже і стратегії антибіотикотерапії.

З урахуванням ступеню важкості, факторів ризику і періоду госпіталізації виділяються наступні групи хворих із ВП для проведення емпіричної терапії:

4.2.4.1. Перша група (А) - хворі без факторів ризику з легким і помірним ступенем важкості ВП, що розвилася в будь-який час госпіталізації або важкою ВП із раннім початком (до 5 днів госпіталізації).

4.2.4.2. Друга група (Б) - хворі зі специфічними фаторами ризику з легким і помірним ступенем важкості ВП, що розвилася в будь-який час госпіталізації або важкою ВП із раннім початком (до 5 днів госпіталізації).

4.2.4.3. Третя група (У) - хворі з важкою ВП при наявності факторів ризику або такої, що розвилася в пізні терміни (більше 5 днів від початку госпіталізації).

Всі режими антибіотикотерапії ВП передбачають внутрішньовенне введення антибіотиків, що поєднується з інтенсивною терапією патогенетичних порушень і ускладнень.

4.2.5. Пропонується декілька схем лікування ВП у пацієнтів із легким і середнім ступенем важкості при ранньому початку захворювання і відсутності факторів ризику.

Можлива монотерапія цефалоспоринами другої і третьої генерації; бета-лактамами/інгібіторами бета-лактамаз; фторхінолонами; ін'єкційними макролідами. Проте монотерапію бажано проводити після визначення мікробного патогена.

При патогенній етіологічній ролі поєднаної аеробної та анаеробної інфекцій призначається іміпенем. При виявленні діагностично значимої кількості грибкової флори призначається дефлюкан, амфотеріцин В.

Важким хворим, які довго знаходяться в стаціонарі, в віділеннях інтенсивної терапії, і приймали антибіотики раніше, необхідно призначати комбіновану терапію: аміноглікозид + антипсевдомонадні пеніцилін або цефалоспорин + ванкоміцин; аміноглікозид + іміпенем + ванкоміцин.

4.3. Аспіраційні пневмонії (можуть бути як внутрішньогоспітальні, так і негоспітальні) пов'язані з аеробними і анаеробними сопрофітними мікроорганізмами, а також їх комбінацією з іншими аеробними мікроорганізмами (Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus та грамнегативні ентеробактерії). Ці мікроорганізми викликають, як правило, важкий перебіг пневмонії з рано виникаючою деструкцією легеневої тканини (абсцес, гангренозний абсцес).

Високий ризик розвитку аспіраційної пневмонії існує у хворих з хронічним алкоголізмом, наркоманів, при цукровому діабеті, неврологічних захворюваннях та при втраті свідомості.

4.3.1. Лікування ефективне при призначенні кліндаміцина; напівсинтетичних пеніцилінів, стійких до бета-лактамаз (амоксицилін/клавуланова кислота), цефалоспоринів третьої генерації з метранідазолом.

В дуже важких випадках при можливій асоціації анаеробів з грам-негативними ентеробактеріями або псевдомонадами призначаються іміпенем або піперацилін/тазобактам.

Для успішного проведення етіотропної антибактеріальноїй терапії пневмонії важливим є застосування лікарських засобів, що покращують бронхіальний дренаж - стимуляторів сурфоктантної системи легень (амброксол), муколітиків (ацетицистеїн), лікування супутніх захворювань.