Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації екстреної медичної допомоги

Відповідно до частини першої статті 14-1 Основ законодавства України про охорону здоров'я , абзацу п'ятнадцятого підпункту 8 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров'я України , затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 березня 2015 року № 267, наказу Міністерства охорони здоров'я України від 28 вересня 2012 року № 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313, на виконання пунктів 2, 3 та 13 Плану заходів Міністерства охорони здоров'я України з реалізації Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16 вересня 2011 року № 597, з метою удосконалення екстреної медичної допомоги

1. Затвердити:

1) Уніфікований клінічний протокол екстреної медичної допомоги "Травма органів грудної клітки - пневмоторакс", що додається;

2) Уніфікований клінічний протокол екстреної медичної допомоги "Масивна кровотеча з кінцівок", що додається;

3) Уніфікований клінічний протокол екстреної медичної допомоги "Зовнішня кровотеча з тулуба та шиї", що додається.

2. Медичному департаменту (Кравченко В.В.) забезпечити перегляд та оновлення Уніфікованого клінічного протоколу, затвердженого пунктом 1 цього наказу, не пізніше червня 2019 року.

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров'я України, забезпечити:

1) розробку локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на підставі уніфікованих клінічних протоколів, затверджених пунктом 1 цього наказу;

2) упровадження та моніторинг дотримання зазначених локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) при наданні медичної допомоги пацієнтам.

4. Державному підприємству "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (Талаєва Т.В.) забезпечити внесення медико-технологічних документів до реєстру медико-технологічних документів.

5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра - керівника апарату Василишина Р.Й.

Уніфікований клінічний протокол екстреної медичної допомоги (далі - УКПМД) "Травма органів грудної клітки - пневмоторакс" розроблений з урахуванням сучасних вимог доказової медицини з метою створення єдиної комплексної та ефективної системи надання екстреної медичної допомоги пацієнтам із травмою органів грудної клітки - пневмотораксом.

УКПМД розроблений на основі адаптованої настанови "Тактична екстрена медична допомога", яка ґрунтується на принципах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій, відображених в клінічних настановах - третинних джерелах, а саме:

1. "Tactical Emergency casualty care (TECC): guidelines for the provision of prehospital trauma care in high threat environments" 2015 року

2. "Efficacy of Prehospital Application of Tourniquets and Hemostatic Dressings To Control Traumatic External Hemorrhage" 2014 року.

Ознайомитися з адаптованою клінічною настановою можна за посиланням http://www.dec.gov.ua/mtd/reestr.html.

Перелік скорочень

1.1. Діагноз: Травма органів грудної клітки - пневмоторакс

1.2. Код МКХ-10:

J.93. Пневмоторакс

J.93.0 Спонтанно напружений пневмоторакс

J.93.1 Інші форми спонтанного пневмотораксу

J.93.8 Інші види пневмотораксу

J.93.9 Пневмоторакс, не уточнений

1.3. Протокол призначений для медичних працівників бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, медичних працівників бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги станцій екстреної (швидкої) медичної допомоги, медичних працівників оперативно-диспетчерських служб центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, медичних працівників відділень екстреної (невідкладної) медичної допомоги.

1.4. Мета протоколу: організація надання екстреної медичної допомоги пацієнтам з травмами грудної клітки, що ускладнені пневмотораксом на догоспітальному етапі, в тому числі під час ведення бойових дій, проведення антитерористичної операції та у разі техногенних або природних катастроф.

1.5. Дата складання протоколу: червень 2016 року.

1.6. Дата наступного перегляду: червень 2019 року.

1.7. Розробники:

Методичний супровід та інформаційне забезпечення:

Адреса для листування: Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", м. Київ. Електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.

Електронну версію документу можна завантажити на офіційному сайті МОЗ України: http://www.moz.gov.ua та в Реєстрі медико-технологічних документів: http://www.dec.gov.ua/mtd/reestr.html

Рецензенти:

1.8. Коротка епідеміологічна інформація

Порушення прохідності дихальних шляхів та функції дихання є другою за частотою причиною смерті у поранених після кровотечі. Відповідно до принципів та положень, прийнятих у концепції тактичної медицини, існують наступні пріоритети на догоспітальному етапі: відновлення та підтримання прохідності дихальних шляхів; лікування напруженого пневмотораксу та відкритих ран грудної клітки, забезпечення, за необхідності, достатньої вентиляції/оксигенації.

Число поранених із травмами грудей становить від 8 % до 12 % серед всіх поранених, які надходять на етапі медичної евакуації. До бойових пошкоджень грудей відносяться вогнепальні, невогнепальні і закриті ушкодження. Поранення і закриті травми можуть супроводжуватися переломом ребер, пошкодженням органів грудної клітки, можуть бути проникаючими в плевральну порожнину, ускладненими пневмотораксом, гемотораксом і гемопневмотораксом.

Так, в період Великої Вітчизняної Війни ці поранення становили 7-12 %, під час війни у В'єтнамі в американській армії їх було 9-18 %, у війні в Кореї - 8 %. Проникаючі поранення становили 88 %, а ускладнення виникали в 28,2 % випадків. Летальність була в межах 5,0-5,5 % від усіх поранень грудної клітки. Слід зазначити, що провідними ранніми ускладненнями були шок і крововтрата, в результаті чого на полі бою загинуло 51,7 % від цих поранених. У 66,4 % причиною смерті був гемопневмоторакс, а травматичний шок в поєднанні з крововтратою - у 27,7 %.

Напружений пневмоторакс при вогнепальних та вибухових травмах є однією з провідних причин превентивних смертей у постраждалих. При належному навчанні напружений пневмоторакс швидко діагностується та лікується шляхом виконання пункції плевральної порожнини. Цю маніпуляцію може виконувати навіть не медичний працівник.

Таким чином, розробка Уніфікованого клінічного протоколу екстреної медичної допомоги пацієнтам з травмами грудної клітки, що ускладнені пневмотораксом, є актуальним завданням, яке має виконуватись у рамках мультидисциплінарної програми надання медичної допомоги та здійснюватись на основі доказів ефективності втручань, фармакотерапії та організаційних принципів її надання.

Особливістю нового протоколу є принципові зміни в організації надання екстреної медичної допомоги пацієнтам з пневмотораксом та відкритими ранами грудної клітки. Даний протокол може бути використаний як лікарем, так і фельдшером (медичною сестрою) бригади швидкої медичної допомоги. Також його використання можливе медичним персоналом закладів охорони здоров'я (ЗОЗ).

Основною метою даного уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги (УКПМД) є створення ефективної системи надання екстреної медичної допомоги пацієнтам з пневмотораксом та відкритими ранами грудної клітки, які отримали поранення при надзвичайних ситуаціях, ґрунтуючись на сучасних принципах та елементах доказової медицини, прийнятих у провідних країнах світу. Важливим елементом протоколу є визначення послідовності та об'єму надання екстреної медичної допомоги залежно від наявності прямої загрози життю як пацієнту, так і медичному персоналу бригади ЕМД, а саме: допомога в умовах прямої загрози; допомога в умовах непрямої загрози; евакуація. Положення протоколу враховують особливості надання допомоги при вогнепальних пораненнях та травмах внаслідок вибуху.

Вперше обґрунтування та положення цього УКПМД побудовані на доказах (evidence-based medicine) і мають конкретні посилання на джерела доказової медицини - клінічні настанови - третинні джерела, які створювались на основі даних клінічних досліджень, мета-аналізів, систематизованих оглядів літератури.

УКПМД був розроблений мультидисциплінарною робочою групою, яка включала представників різних медичних спеціальностей (лікарів-хірургів, лікарів з медицини невідкладних станів, лікарів-анестезіологів та ін.).

Організація та надання медичної допомоги на догоспітальному етапі

1. Догоспітальний етап включає надання домедичної та екстреної медичної допомоги пацієнтам з пневмотораксом та відкритими ранами грудної клітки з моменту виявлення пацієнта або звернення абонентів за медичною допомогою до моменту госпіталізації.

2. Надання екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі здійснюється:

бригадами екстреної (швидкої) медичної допомоги центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, станцій екстреної (швидкої) медичної допомоги, лікарями відділень екстреної (швидкої) медичної допомоги багатопрофільних лікарень, які входять у систему екстреної медичної допомоги.

3. Медична допомога на догоспітальному етапі повинна бути надана пацієнтам з пневмотораксом та відкритими ранами грудної клітки у перші хвилини від отримання травми.

4. Пацієнтам з пневмотораксом та відкритими ранами грудної клітки необхідно забезпечити термінову госпіталізацію, в першу чергу, в центри (відділення), де можливе проведення висококваліфікованого хірургічного лікування.

5. Швидка діагностика ознак травми грудної клітки з розвитком напруженого пневмотораксу на догоспітальному етапі скорочує час початку надання допомоги та зменшує ризик зупинки серця та інших загрозливих для життя станів.

6. Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги пацієнтам з діагнозом травма органів грудної клітки - пневмоторакс у кожному ЗОЗ доцільно розробити та впровадити локальні протоколи медичної допомоги (ЛПМД), в яких визначений клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення. Взаємодія між ЗОЗ, що надають екстрену, первинну та вторинну медичну допомогу, визначається наказом територіального органу з питань охорони здоров'я.

7. ЛПМД повинен бути доведений до кожного, хто бере участь у наданні медичної допомоги пацієнтам з пневмотораксом та відкритими ранами грудної клітки на догоспітальному етапі.

3.1. ДЛЯ ДИСПЕТЧЕРА ОПЕРАТИВНО-ДИСПЕТЧЕРСЬКОЇ СЛУЖБИ ЦЕНТРУ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ТА МЕДИЦИНИ КАТАСТРОФ

Положення протоколу

1. Прийом виклику диспетчером оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф здійснюється за єдиним телефонним номером виклику екстреної медичної допомоги "103" або за єдиним телефонним номером виклику екстреної допомоги "112".

2. Диспетчер оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф повинен прийняти виклик відповідно до затвердженого алгоритму та направити бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги до пацієнта з травмою грудної клітки та розвитком пневмотораксу.

Необхідні дії

Обов'язкові:

1. Поради абоненту, який зателефонував у оперативно-диспетчерську службу центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф: впевнитися у власній безпеці та оцінити ситуацію

1.1. У випадку, коли місце події безпечне:

1.1.1. за наявності - обов'язково одягнути латексні рукавички та захисні окуляри з метою попередження потрапляння крові на слизові оболонки та шкіру;

1.1.2. за наявності ознак проникаючої рани грудної клітки притиснути рану рукою;

1.1.3. перевірити свідомість пацієнта окликом і/та легким струшуванням за плечі;

1.1.4. покликати на допомогу оточуючих;

1.1.5. якщо пацієнт у свідомості, слід допомогти йому прийняти максимально зручне положення, яке полегшить дихання;

1.1.6. за наявності у пацієнта чи свідка необхідного оснащення слід накласти на рану оклюзійну пов'язку;

1.1.7. у випадку, якщо після накладання оклюзійної пов'язки стан пацієнта погіршився, слід відклеїти один з країв пов'язки або, якщо це не можливо, зняти її повністю;

1.1.8. у випадку, якщо свідок має необхідне оснащення та проходив навчання на спеціалізованих курсах, йому слід рекомендувати проведення пункції плевральної порожнини, однак тільки у випадках наявності чітких ознак розвитку напруженого пневмотораксу у пацієнта;

1.1.9. якщо пацієнт без свідомості та ознак життя, слід рекомендувати проведення СЛР;

1.1.10. якщо пацієнт без свідомості та ознак життя, свідок має необхідне оснащення та проходив навчання на спеціалізованих курсах, йому слід рекомендувати виконати двобічну плевральну пункцію перед початком проведення серцево-легеневої реанімації;

1.1.11. якщо пацієнт без свідомості та з присутніми ознаками життя, слід дотримуватись положень, викладених у пунктах 1.1.6.-1.1.8 цього розділу;

1.1.12. слід рекомендувати не залишати пацієнта без нагляду до приїзду бригади ЕМД.

1.2. У випадку, коли місце події небезпечне:

1.2.1. знайти укриття та надати поради дистанційно;

1.2.2. з метою перевірки свідомості у пацієнта задати питання, яке потребує відповіді;

1.2.2. при відповіді на запитання порадити пацієнту самостійно здійснити прямий тиск на рану;

1.2.3. за можливості, запропонувати пацієнту переміститись у безпечне місце;

1.2.4. слід підтримувати контакт з пацієнтом до прибуття служб порятунку і/або бригади ЕМД;

1.2.5. у випадку, коли місце події стане безпечним, слід надавати допомогу пацієнту відповідно до рекомендацій, передбачених пунктом 1.1. цього розділу.

2. Після реєстрації виклику диспетчер терміново направляє бригаду ЕМД на автомобілі класу В на місце події (при відсутності автомобіля класу В на місце події спрямується автомобіль класу С) із вказівкою про можливу наявність рани грудної клітки; диспетчеру також слід вказати інформацію про наявну безпеку на місці події.

3.2. ДЛЯ БРИГАДИ ЕКСТРЕНОЇ (ШВИДКОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

1. Норматив прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги на місце події - відповідно до визначеного нормативу (див. п. 5 розділу VI).

2. Діагностика

Положення протоколу

Діагностичне та клінічне обстеження пацієнта фіксується у Карті виїзду швидкої медичної допомоги (форма 110/о).

Обґрунтування

Рання діагностика та госпіталізація пацієнтів з травмою грудної клітки та розвитком пневмотораксу у спеціалізовані ЗОЗ з метою проведення якісного хірургічного лікування зменшує смертність та інвалідність внаслідок цього захворювання, покращує результати лікування пацієнтів.

Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги

1) Збір анамнезу

1.1. Встановити точний час отримання травми.

1.2. Встановити можливий механізм травми.

1.3. Встановити, чи надавалась домедична допомога (само- чи взаємодопомога).

1.4. Збір анамнезу життя слід проводити відповідно до схеми AMPLE (Додаток 1) після проведення первинного обстеження та усунення всіх загрозливих для життя станів.

2) Проведення огляду та фізичного обстеження

2.1. Первинний огляд та оцінка загрозливих для життя станів проводиться за алгоритмом MARCH (Додаток 2).

2.2. Виявлення ознак зупинки кровообігу повинне проводитись за системою Circulation, Airway, Breathing (CAB).

2.3. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом ABCDE (Додаток 3) - проводиться після усунення загрозливих для життя станів.

3) Проведення інструментального обстеження

Обов'язкові:

3.1. Аускультація грудної клітки.

3.2. Перкусія грудної клітки.

3.3. Визначення рівня артеріального тиску.

3.4. Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем, норма - 95 % і вище).

Бажані:

3.5. Капнографія при інтубації трахеї.

3.6. 12-ти канальна ЕКГ.

3. Лікувальна тактика

Необхідні дії бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги на догоспітальному етапі (додатки 4 та 5)

Обов'язкові:

1. Перед наданням екстреної медичної допомоги необхідно впевнитись у відсутності загроз для бригади ЕМД та пацієнта.

2. Провести обстеження відповідно до протоколу MARCH (Додаток 2).

3. При підтвердженні напруженого пневмотораксу слід виконати плевральну пункцію на стороні пошкодження.

4. При наявності відкритого проникаючого поранення слід накласти оклюзійну пов'язку на всі рани (вхідний та вихідний отвори).

5. У випадку, коли при накладанні оклюзійної пов'язки розвивається напружений пневмоторакс, слід виконати заходи з його усунення.

6) За відсутності загрозливих для життя станів провести повний огляд пацієнта за алгоритмом ABCDE, дати кисень, підключити монітор пацієнта, забезпечити в/в чи в/к доступ.

7. За відсутності життєвих ознак прийняти рішення щодо проведення серцево-легеневої реанімації (СЛР): компресії грудної клітки і штучне дихання у співвідношенні 30:2, починаючи саме з компресій, паралельно накласти електроди електрокардіографа чи ложки дефібрилятора.

Якщо дефібрилятор автоматичний - проводити компресії грудної клітки під час накладання електродів.

Якщо дефібрилятор ложковий і зареєстровано фібриляцію шлуночків/шлуночкову тахікардію без пульсу - проводити компресії грудної клітки під час набору заряду дефібрилятором. Керівник бригади віддає команду не чіпати пацієнта і проводить дефібриляцію.

За наявності підтвердженої асистолії чи без пульсової активності серця - дефібриляція не проводиться, продовжують проведення основних елементів СЛР.

Перед проведенням СЛР слід виконати двобічну пункцію плевральної порожнини.

Рішення щодо проведення реанімаційних заходів приймає керівник бригади, ґрунтуючись на тяжкості травми, механізмі травми, ситуації на місці події.

8. Забезпечення прохідності дихальних шляхів шляхом інтубації ендотрахеальною трубкою чи надгортанними повітроводними засобами (ларингеальною маскою, ларингеальною трубкою, комбітьюбом чи носоглотковими повітроводами) з мануальною фіксацією закинутої голови і шиї.

9. Дати зволожений кисень у максимально доступній концентрації об'ємом 10 - 15 л/хв. чи до досягнення показників пульсоксиметрії 95 % і вище.

10. Надати лікарські засоби:

10.1. Пероральний антибіотик широкого спектру дії, затверджений локальним протоколом, за умови, що пацієнт може ковтати.

10.2. Антибіотик широкого спектру дії для в/в введення, затверджений локальним протоколом, за умови, що пацієнт не може прийняти антибіотики перорально.

10.3. Кислота транексамова в/в, при наявності показань (Додаток 8).

10.4. Інфузійна терапія (Додаток 6) болюсно при ознаках гіповолемічного шоку розчинами, що затверджені локальним протоколом. Інфузійна терапія не повинна затримувати час госпіталізації пацієнта, який знаходиться в критичному стані.

10.5. Знеболення, враховуючи стан пацієнта та інтенсивність болю (Додаток 7).

Протипоказані та нерекомендовані втручання у пацієнтів із пневмотораксом:

1. Не рекомендовано забезпечувати прохідність дихальних шляхів шляхом встановлення ротоглоткового повітроводу.

2. Не рекомендовано введення транексамової кислоти у випадку, якщо з моменту поранення пройшло більше 3-х годин.

3. Не рекомендується ендотрахеальне введення лікарських засобів.

4. Не рекомендується проводити інфузійну терапію у великих об'ємах, що зумовить підняття АТ у пацієнта вище 90 мм рт. ст.

4. Госпіталізація

Термінова госпіталізація пацієнта здійснюється у визначені ЗОЗ, що надають вторинну медичну допомогу.

Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги

Обов'язкові:

1. Всі пацієнти з травмою грудної клітки/пневмотораксом незалежно від статі, віку та інших факторів підлягають терміновій госпіталізації. Пріоритетним завданням бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги є транспортування пацієнтів у центр (відділення), де можливе проведення хірургічного втручання.

2. Під час транспортування необхідно забезпечити моніторування стану пацієнта, проведення лікувальних заходів та готовність до проведення реанімаційних заходів.

3. Територіальним органом з питань охорони здоров'я обов'язково повинен бути розроблений та затверджений наказом локальний протокол (відповідного рівня), який забезпечує організацію надання допомоги пацієнтам з пневмотораксом та відкритими ранами грудної клітки та взаємодію між ЗОЗ.

На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу використовуються засоби матеріально-технічного забезпечення, дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі - ЛПМД (КМП)) необхідно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛПМД (КМП), та відповідність призначення лікарських засобів до Інструкції для медичного застосування лікарського засобу, затвердженої МОЗ України. Державний реєстр лікарських засобів України знаходиться за електронною адресою http://www.drlz.kiev.ua/.

4.1. Кадрові ресурси

Лікарі станцій (відділень) швидкої медичної допомоги, фельдшери (медичні сестри) станцій (відділень) швидкої медичної допомоги.

4.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення: обладнання для транспортування та іммобілізації, діагностичне устаткування, устаткування респіраційне/вентиляційне, устаткування для інфузій, перев'язувальні матеріали (засоби перев'язувальні гемостатичні стерильні, інші засоби перев'язувальні). Інше - відповідно до Табеля оснащення.

Лікарські засоби (нумерація не визначає порядок призначення):

1. Антибактеріальні засоби широкого спектру дії, затверджені ЛПМД з урахуванням чутливості місцевої мікрофлори.

2. Гемостатичні засоби: Кислота транексамова.

3. Лікарські засоби різних фармакотерапевтичних груп для знеболення: Кетамін, Лідокаїн, Морфін, Мелоксикам, Парацетамол.

4. Кровозамінники та перфузійні розчини: Гідроксиетилкрохмаль (6 % розчин), Натрію хлорид (0,9 % розчин), Натрію хлорид + Калію хлорид + Кальцію хлорид (розчин Рінгера), Натрію хлорид + Калію хлорид + Кальцію хлорид + Натрію лактат (розчин Рінгера лактат).

5. Протиблювотні засоби: Ондансетрон.

Форма 110/о - Карта виїзду швидкої медичної допомоги (Форма 110/о), затверджена наказом МОЗ України від 17.11.2010 року № 999 "Про затвердження форм звітності та медичної облікової документації служб швидкої та невідкладної медичної допомоги України", зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03.02.2011 року за № 147/18885.

5.1. Перелік індикаторів якості медичної допомоги

5.1.1. Наявність у лікуючого лікаря та фельдшера (медичної сестри) бригади швидкої медичної допомоги локального протоколу надання допомоги пацієнтам з травмою грудної клітки - пневмотораксом.

5.1.2. Відсоток пацієнтів з травмою грудної клітки - пневмотораксом без розвитку зупинки серця.

5.1.3. Відсоток лікарів та фельдшерів (медичних сестер) бригад швидкої медичної допомоги, які проходили підготовку на короткотривалих курсах з надання допомоги травмованим.

5.2. Паспорти індикаторів якості медичної допомоги

5.2.1. А) Наявність у лікуючого лікаря та фельдшера (медичної сестри) бригади швидкої медичної допомоги локального протоколу надання допомоги пацієнтам з травмою грудної клітки - пневмотораксом

Б) Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги

Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу екстреної медичної допомоги "Травма органів грудної клітки - пневмоторакс".

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора

Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) у регіоні. Якість медичної допомоги пацієнтам, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинному УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов'язкове запровадження ЛПМД у ЗОЗ.

Бажаний рівень значення індикатора:

2016 рік - 90 %

2017 рік та подальший період - 100 %.

Г) Інструкція з обчислення індикатора

а) Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

б) Дані надаються лікуючими лікарями та фельдшерами (медичними сестрами) бригадами швидкої медичної допомоги, розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

в) Дані надаються поштою, у тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки. Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх лікуючих лікарів та фельдшерів (медичних сестер) бригад швидкої медичної допомоги, зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість лікарів та фельдшерів (медичних сестер) бригад швидкої медичної допомоги, зареєстрованих на території обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікуючих лікарів та фельдшерів (медичних сестер) бригад швидкої медичної допомоги, зареєстрованих на території обслуговування.

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість лікуючих лікарів та фельдшерів (медичних сестер) бригад швидкої медичної допомоги, зареєстрованих на території обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу ведення пацієнта з пневмотораксом (наданий екземпляр ЛПМД). Джерелом інформації є ЛПМД, наданий лікуючим лікарем або фельдшером (медичною сестрою) бригад швидкої медичної допомоги.

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

5.2.2. А) Відсоток пацієнтів з травмою грудної клітки - пневмотораксом без розвитку зупинки серця

Б) Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги

Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу екстреної медичної допомоги "Травма органів грудної клітки - пневмоторакс".

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора

Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.

Г) Інструкція з обчислення індикатора

а) Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: центр екстреної (швидкої) медичної допомоги; регіональне управління охорони здоров'я.

б) Дані надаються центрами екстреної (швидкої) медичної допомоги, розташованими на території обслуговування, до регіонального управління охорони здоров'я.

в) Дані надаються поштою, у тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки. При наявності автоматизованої технології ЗОЗ - автоматизована обробка.

Індикатор обчислюється регіональним управлінням охорони здоров'я після надходження інформації від центрів екстреної (швидкої) медичної допомоги, розташованих на території обслуговування.

ґ) Знаменник індикатора складає:

загальна кількість пацієнтів з діагнозом пневмоторакс, яким надавалася екстрена медична допомога.

Джерелом інформації є:

Карта виїзду швидкої медичної допомоги (форма 110/о).

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів з діагнозом пневмоторакс без розвитку зупинки серця. Джерелом інформації є:

Карта виїзду швидкої медичної допомоги (форма 110/о).

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

5.2.3. А) Відсоток лікарів та фельдшерів (медичних сестер) бригад швидкої медичної допомоги, які проходили підготовку на короткотривалих курсах з надання допомоги травмованим

Б) Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги

Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу екстреної медичної допомоги "Травма органів грудної клітки - пневмоторакс".

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора

Даний індикатор характеризує рівень лікуючих лікарів та фельдшерів (медичних сестер) бригади швидкої медичної допомоги, які пройшли підготовку на короткотривалих курсах з надання допомоги травмованим.

Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.

Г) Інструкція з обчислення індикатора

а) Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

б) Дані надаються лікуючими лікарями та фельдшерами (медичними сестрами) бригад швидкої медичної допомоги, розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

в) Дані надаються поштою, у тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки. Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх центрів екстреної (швидкої) медичної допомоги, зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість лікарів та фельдшерів (медичних сестер) бригад швидкої медичної допомоги, зареєстрованих на території обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів та фельдшерів (медичних сестер) бригад швидкої медичної допомоги, зареєстрованих на території обслуговування.

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість лікарів та фельдшерів (медичних сестер) бригад швидкої медичної допомоги, зареєстрованих на території обслуговування, які проходили підготовку на короткотривалих курсах з надання допомоги травмованим. Джерелом інформації є документ (свідоцтво) з проходження підготовки на короткотривалих курсах з надання допомоги травмованим, наданий лікарю та фельдшеру (медичній сестрі) бригад швидкої медичної допомоги.

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

1. Електронний документ "Адаптована настанова, заснована на доказах "Тактична екстрена медична допомога", 2016.

2. Електронний документ "Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах "Медичне сортування", 2014.

3. Наказ МОЗ України від 14.03.2016 р. № 183 "Про затвердження восьмого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності".

4. Наказ МОЗ України від 06.02.2014 р. № 101 "Про затвердження Примірного табеля (переліку) оснащення структурних підрозділів системи екстреної медичної допомоги".

5. Постанова Кабінету Міністрів України від 21.11.2012 р. № 1119 "Про норматив прибуття бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги на місце події".

6. Наказ МОЗ України від 28.09.2012 р. № 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 29.11.2012 р. за № 2001/22313.

7. Наказ МОЗ України від 17.11.2010 р. № 999 "Про затвердження форм звітності та медичної облікової документації служб швидкої та невідкладної медичної допомоги України", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 03.02.2011 р. за № 147/18885.

8. Наказ МОЗ України від 28.10.2002 р. № 385 "Про затвердження переліків закладів охорони здоров'я, лікарських, провізорських посад та посад молодших спеціалістів з фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров'я", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 12.11.2002 р. за № 892/7180.

9. Наказ МОЗ України від 23.02.2000 р. № 33 "Про примірні штатні нормативи закладів охорони здоров'я".

VII. ДОДАТКИ ДО УНІФІКОВАНОГО КЛІНІЧНОГО ПРОТОКОЛУ

Алергія - Allergy. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з'ясувати, чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.

Медикаменти - Medication currently used. З'ясувати, які лікарські засоби постраждалий прийняв до прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги, особливо слід звернути увагу на знеболюючі препарати та препарати, які впливають на згортальну систему крові.

Вагітність, попередні захворювання - Pregnancy / Past history. Якщо постраждала - жінка, з'ясувати, чи вона не є вагітною. Виявити в анамнезі інші супутні захворювання та травми. Встановити, які хвороби були у постраждалого, особливо інфекційного характеру, що можуть передаватись при контакті з біологічними рідинами.

Останній прийом їжі - Last Meal. З'ясувати, коли був останній прийом їжі, чи не вживав постраждалий алкоголь.

Механізм травми - Environment / Event. Встановити точний час та механізм отримання травми, а також умови навколишнього середовища, і чи не піддавався постраждалий дії екстремальних температурних чинників та/або шкідливих хімічних речовин.

1.1. Визначте наявність масивної кровотечі. Найпростішими та характерними ознаками масивної кровотечі з ран кінцівок є пульсуючий характер витікання крові (візуальний або при пальпації) і/або калюжа крові, що швидко збільшується на поверхні, на якій знаходиться постраждалий і/або інтенсивне просякання одягу кров'ю в ділянці рани.

1.2. Проведіть огляд постраждалого на предмет видимої зовнішньої кровотечі з інших місць та виконайте дії щодо її зупинки.

1.3. Накладіть джгута якомога якомога швидше та щільніше. Місце накладання має знаходитись на 5-7 см вище джерела масивної кровотечі. Якщо неможливо швидко визначитись із місцем витікання крові, накладіть джгута якомога вище прямо поверх одежі. Переконайтесь у відсутності подальшої кровотечі та дистального пульсу на ураженій кінцівці. Надпишіть час накладання джгута на всіх його сторонах незмивним маркером.

1.4. Якщо з анатомічних причин накласти джгут неможливо, виконайте прямий тиск на рану з подальшим тугим тампонуванням рани засобами перев'язувальними гемостатичним стерильним або звичайним стерильним перев'язувальним матеріалом. Продовжуйте прямий тиск на рану поверх тампонади протягом щонайменше 3 хв. Якщо цього недостатньо, використайте другий бинт з контактним гемостатиком. Після виконання маніпуляції переконайтесь у відсутності кровотечі та накладіть поверх рани компресійну пов'язку. Обов'язковим є контроль наявності дистального пульсу на ураженій кінцівці.

1.5. У разі масивної кровотечі з місць відгалуження крупних артерій (вузлові кровотечі) рекомендовано використовувати спеціальні пристрої типу "junctional tourniquet" або турнікети із тиском на черевний відділ аорти при надвисокій ампутації нижніх кінцівок.

2.1. Оцініть прохідність верхніх дихальних шляхів у постраждалого.

2.2. У випадку непрохідності дихальних шляхів або загрози її виникнення слід використати наступне:

- висування нижньої щелепи;

- назофарингеальний повітропровід;

- дозволити зайняти постраждалому будь-яку зручну позицію для кращого забезпечення прохідності дихальних шляхів включаючи положення сидячи;

- при відсутності свідомості - стабільне положення на боку;

- якщо попередні дії безрезультатні - крикотиреотомія (з анестезією лідокаїном, якщо у свідомості).

Вищезазначені методи не є обов'язковою послідовністю виконання, вони можуть здійснюватися в будь-якому порядку в залежності від наявної травми та стану постраждалого.

Особливу увагу щодо забезпечення прохідності дихальних шляхів слід звернути у постраждалих, які знаходились у будинках або автомобілях, що горіли, оскільки у них є значний ризик розвитку набряку верхніх дихальних шляхів внаслідок їх опіку.

Якщо у постраждалого прогресуюче порушення дихання, поранення грудей або запідозрене закрите пошкодження порожнин тіла, потрібно припускати розвиток напруженого пневмотораксу і виконати плевральну декомпресію у другому міжреберному проміжку за допомогою голки або катетера 14G довжиною не менше 8 см. Переконайтеся, що точка введення голки знаходиться латеральніше від серединноключичної лінії, і голка не спрямована в бік серця. Прийнятна альтернативна точка введення голки у 4-5 міжреберному проміжку попереду від середньої пахвової лінії.

Всі відкриті рани грудної порожнини та/або рани, що всмоктують повітря, слід негайно герметизувати спеціальною наклейкою з клапаном. Якщо наклейка з клапаном відсутня, використовуйте спеціальну наклейку без клапана. Слідкуйте за потерпілим на предмет розвитку напруженого пневмотораксу. Якщо у потерпілого наростає гіпоксія, прогресує порушення дихання, або розвивається гіпотензія і напружений пневмоторакс, слід підняти або повністю видалити наклейку, або ввести декомпресійну голку.

Визначити ознаки гіповолемічного шоку. Найпростішими методами швидкого визначення гіповолемічного шоку є відсутність пульсу на променевій артерії і/або погіршення свідомості при відсутності ЧМТ.

Якщо постраждалий у стані шоку, необхідно:

- ввести препарати гідроксиетилкрохмалю, якщо вони доступні;

- ввести інші розчини електролітів, якщо вони доступні;

- проводити огляд постраждалого після кожного введення 500 мл розчинів;

- продовжувати інфузійну ресусцитацію до появи відчутної пульсації на променевій артерії, покращення стану свідомості або підвищення систолічного АТ до 80 - 90 мм рт. ст.

- припинити введення рідини, коли один або більше з вищевказаних пунктів буде досягнуто.

Слід розглянути введення транексамової кислоти.

Якщо у пораненого порушений психічний статус внаслідок травматичного ураження головного мозку та слабкий або відсутній периферичний пульс, проведіть інтенсивну терапію до відновлення сильного променевого пульсу. Якщо доступний моніторинг АТ, необхідно підтримувати рівень систолічного АТ на рівні не менше 90 мм рт. ст.

При ЧМТ слід проводити інфузійну терапію, достатню для підняття АТ не менше 90 мм рт. ст. Також у всіх постраждалих повинно бути попереджено розвиток гіпотермії за допомогою табельних або підручних засобів.

Постраждалим з середньотяжкою / тяжкою ЧМТ, за можливості, необхідно проводити інгаляцію кисню для підтримки рівня сатурації > 90 %.