|__________________ |Місто ________ |Дата народження: |Дата народження: |
|Дата народження: |______________ |_____/_____/______ |_____/______/_______ |
|____/_____/_______ |Село _________ | | |
|Стать: |______________ | | |
|---чоловіча, |Вулиця _______ | | |
|--- |______________ | | |
|---жіноча |Будинок ______ | | |
|--- |Квартира _____ | | |
|-----------------------------------| | |
|Свідоцтво про народження: серія | | |
|_______ N ______ | | |
|-----------------------------------------------------------------------------|
|IV. Генеалогічний анамнез (відмітьте наявність ознак у родичів дитини |
| в межах 3-4 поколінь, вкажіть у кого в родичів спостерігались) |
| |
|---Безплідний шлюб: ________________________________________________________ |
|--- |
|---Вроджені вади розвитку (вказати які, якщо відомо): ______________________ |
|--- |
|---Невиношування вагітності: _______________________________________________ |
|--- |
|---Розумова відсталість: ___________________________________________________ |
|--- |
|---Мертвонародження: _______________________________________________________ |
|--- |
|---Відставання у зрості: ___________________________________________________ |
|--- |
|---Дитяча смертність: ______________________________________________________ |
|--- |
|---Наявність дизморфічних ознак: ___________________________________________ |
|--- |
|---Інше: ___________________________________________________________________ |
|---_________________________________________________________________________ |
|-----------------------------------------------------------------------------|
|V. Антропометричні дані дитини (на час огляду): |
|вага _______г, зріст ______см, обвід голови _____см, обвід грудей_____см. |
|В. тім'ячко _______ х ________см. |
|М. тім'ячко _______ х ________см. |
-------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
| | Зміни |Опишіть детально всі |Хто |Яким |
| |-----------|виявлені симптоми |діаг- |мето-|
| |вияв-|не |(включаючи ВВР після |нос- |дом |
| |лені |вияв-|оперативної корекції)|тував |підт-|
| | |лені | |(фах |верд-|
| | | | |лікаря)|жено |
| | | | | |діаг-|
| | | | | |ноз |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
|Шкіра | --- | --- | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
|плями кольору кави| --- | --- | | | |
|з молоком | --- | --- | | | |
|кількістю >1 чи | | | | | |
|розміром >1 см | | | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
|Чоло (скощене, | --- | --- | | | |
|виступаюче) | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
|Вуха | --- | --- | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
| мікро/анотія/ | --- | --- | | | |
| атрезія | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
| преарикулярні | --- | --- | | | |
| вирости | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
|Волосся | --- | --- | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
|Очі | --- | --- | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
| мікро/анофтальмія| --- | --- | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
| повіки | --- | --- | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
| зіниці (округлі, | --- | --- | | | |
| симетричні) | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
|Рот | --- | --- | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
|Язик | --- | --- | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
|Грудна клітка | --- | --- | | | |
|(деформації) | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
|Серце | --- | --- | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
|Живіт | --- | --- | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
| діастаз | --- | --- | | | |
| м'язів/кила | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
| органи черевної | --- | --- | | | |
| порожнини | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
|Спина | --- | --- | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
| шия (форма) | --- | --- | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
| тулуб (форма, | --- | --- | | | |
| ямки, волосся) | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
| симетрія | --- | --- | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
|Статеві органи | --- | --- | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
| статеві губи | --- | --- | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
| клітор | --- | --- | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
| яєчка (опущені, | --- | --- | | | |
| однакові) | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
| статевий член | --- | --- | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
| симетрія | --- | --- | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
|Верхні кінцівки | --- | --- | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
| плече/передпліччя| --- | --- | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
| кисті/долоні | --- | --- | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
| пальці/нігті | --- | --- | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
| симетрія | --- | --- | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
|Нижні кінцівки | --- | --- | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
| стегна/ступні/ | --- | --- | | | |
| пальці | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
| симетрія | --- | --- | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
|М'язевий тонус | --- | --- | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
|Голос | --- | --- | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------+-----+-----+---------------------+-------+-----|
|Симетрія тіла | --- | --- | | | |
| | --- | --- | | | |
|------------------------------------------------------------------|
|Оцінка фізичного розвитку: ______________________________________ |
|_________________________________________________________________ |
|Оцінка психомовного розвитку: ___________________________________ |
|_________________________________________________________________ |
|Діагноз _________________________________________________________ |
|_________________________________________________________________ |
|_________________________________________________________________ |
|_________________________________________________________________ |
| |
|Прізвище, ініціали та підпис лікаря: ____________________________.|
|Дата заповнення: _____/_____/________. |
--------------------------------------------------------------------
Інструкція по заповненню "Повідомлення про дитину з
вродженими вадами розвитку (ВВР) та множинними дизморфіями,
хромосомною і спадковою патологією" (ф. N 149-2/0)
Повідомлення ф. N 149-2/0 - "Повідомлення про дитину з вродженими вадами розвитку (ВВР) та множинними дизморфіями, хромосомною і спадковою патологією" заповнюється дільничним педіатром міста (району) на підставі "Історії розвитку дитини" (ф. N 112/0).
Зазначене повідомлення є первинним документом для складання "Реєстраційної карти" (ф. N 149/0) і надсилається в кабінет (консультацію) з медичної генетики впродовж місяця після виписки новонародженого з полового стаціонару.
