Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при органічних ураженнях головного мозку у дітей, які супроводжуються руховими порушеннями

4. Desloovere K, Huenaerts C, Molenaers G, Eyssen M, De Cock P (1999) Effects of ankle foot orthoses on the gait of cerebral palsy children. Gait and Posture 10: 90.

BtxA - ботуліничний токсин; GMFM - шкала великих моторних функцій; MAS - модифікована шкала Ашворса; RCT - рандомізоване контрольоване дослідження; ROM - рівень рухової активності.

Докази:

1. Ade-Hall R, Moore A (2003) Botulinum toxin type A in the treatment of lower limb spasticity in cerebral palsy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Chichester, UK: John Wiley and Sons.

2. Friedman A, Diamond M, Johnston MV, Daffner C (2000) Effects of botulinum toxin A on upperlimb spasticity in children with cerebral palsy. American Journal of Physical Medicine Rehabilitation 79: 53-9, 75-8, 99.

3. Reddihough D, King J, Coleman G, Fosang A et al (2002) Functional outcome of botulinum toxin A injections to the lower limbs in cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology 44: 820-827.

4. Baker R, Jasinski M, Maciag-Tymecka I, Michalowska-Mrozek J et al (2002) Botulinum toxin treatment of spasticity in diplegic cerebral palsy: a randomized, double-blind, placebocontrolled, dose-ranging study. Developmental Medicine and Child Neurology 44: 666-675.

ЦНС - центральна нервова система; CVA - цереброваскулярний випадок; IQ - рівень інтелекту; МРТ - магнітно-резонансна томографія; ПР - психічні порушення; SCD - sickle cell disease.

Докази:

1. Ganesan V, Hogan A, Shack N, Gordon A et al (2000) Outcome after ischaemic stroke in childhood. Developmental Medicine and Child Neurology 42: 455-461.

2. Hogan A, Kirkham F, Isaacs E (2000) Intelligence after stroke in childhood: review of the literature and suggestions for future research. Journal of Child Neurology 15: 325-332.

3. De Schryver EL, Kappelle LJ, Jennekens-Schinkel A, Boudewyn P (2000) Prognosis of ischemic stroke in childhood: a long-term follow-up study. Developmental Medicine and Child Neurology 42: 313-318.

4. Ballantyne AO, Scarvie KM, Trauner DA (1994) Verbal and performance IQ patterns in children after perinatal stroke. Developmental Neuropsychology 10: 39-50.

5. Delsing B, Catsman-Berrevoets C, Appel I (2001) Early prognostic indicators of outcome in ischemic childhood stroke. Pediatric Neurology 24: 283-289.

6. Kral MC, Brown RT, Hynd GW (2001) Neuropsychological aspects of pediatric sickle cell disease. Neuropsychology Review 11: 179-196.

7. Boni LC, Brown RT, Davis PC, Hsu L, Hopkins K (2001) Social information processing and magnetic resonance imaging in children with sickle cell disease. Journal of Pediatric Psychology 26: 303-319.

8. Max JE, Mathews K, Lansing AE, Robertson-Brigitte AM et al (2002) Psychiatric disorders after childhood stroke. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 41: 555-562.

До факторів ризику відносяться:

Фактори ризику, які виникли під час вагітності:

1. Ендокринна патологія у матері (діабет або гіпертіреоз).

2. Артеріальна гіпертензія.

3. Внутрішньоутробні інфекції.

4. Недостатнє харчування матері.

5. Епілепсія.

6. Недостатність шийки матки (ризик передчасних пологів).

7. Кровотеча під час вагітності внаслідок передлежання плаценти або передчасного відшарування плаценти.

8. Тератогенні фактори (алкоголь, наркотики, опромінення).

Фактор ризику під час пологів

1. Тривалий безводний проміжок (більш ніж 6 годин, що ведуть до ризику внутрішньоутробного інфікування плода).

2. Дистрес плода (брадикардія) під час пологів.

3. Багатоплідна вагітність.

4. Аномальне передлежання (сідничне, поперечне, ніжне), що призводить до ускладнення пологів.

5. Пологова травма.

Неонатальні фактори ризику:

1. Передчасні пологи (менше 37 тижнів вагітності).

2. Низька вага при народженні (менше 1500 г).

3. Гіпоксія або асфіксія під час народження.

4. Менінгіт.

5. Внутрішньошлуночкові кровотечі (ВПІК).

6. Перивентрикулярна лейкомаляція (ПВЛ).

Інші фактори ризику:

1. Генетичні синдроми.

2. Хромосомні аномалії.

Клінічні симптоми, які вказують на можливість формування рухових порушень у немовлят:

1. Важкість стану в ранньому неонатальному періоді: оцінка по АПГАР 3-4 бали і нижче, синдром поліорганної недостатності, дифузна м'язова гіпоатонія, різке пригнічення безумовних рефлексів, наявність судом, лікворної гіпертензії, грубої неврологічної симптоматики, як загальномозкової, так і вогнищевої (переважно стовбурової), бульбарний, псевдобульбарний синдроми.

2. В періоді немовляти наявність вогнищевих неврологічних симптомів та синдромів (в тому числі асиметричний прояв фізіологічних рефлексів), а також судом та інших пароксизмальних станів, ліквородинамічних розладів. Клінічна характеристика затримки термінів фізіологічного постнатального онтогенезу (мієлінізації структур ЦНС):

• Подовжені терміни редукції безумовних рефлексів: пошуковий рефлекс Кусмауля, хоботковий рефлекс, долонно-ротовий рефлекс Бабкіна, хапальний рефлекс, рефлекс Моро, рефлекс опори і автоматичної ходи, рефлекс Таланта, рефлекс Переса, рефлекс повзання; вроджених тонічних рефлексів: тонічний лабіринтний рефлекс, тонічний рефлекс з голови на тулуб, тонічний рефлекс з тазового пояса на тулуб, симетричний шийний тонічний рефлекс, асиметричний шийний тонічний рефлекс Магнуса - Клейна. Згасання примітивних рефлекторних автоматизмів закінчується до 2-4 місяців життя (у недоношених окремі компоненти рефлексу Моро можуть зберігатись до 6-ти місяців);

• Подовжені терміни появи постуральних рефлексів: реакції випрямлення (лабіринтний випрямляючий установчий рефлекс, шийна випрямляюча реакція, випрямляючий рефлекс тулуба, що діє на голову, випрямляючий рефлекс тулуба, що діє на тулуб), захисних реакцій (захисна розгинальна реакція рук, рефлекс Ландау), реакції рівноваги та затримка темпів формування постуральних рефлекторних механізмів, необхідних для виконання будь-яких рухових актів.

3. Зміни м'язового тонусу: довготривала м'язова гіпотонія після народження, затримка нормалізації м'язового тонусу після 3-4-х місяців життя.

4. Формування патологічних поз та установок, що унеможливлюють виконання цілеспрямованої дії.

5. Відставання в динаміці статокінетичного розвитку дитини до 1-го року (незалежно від строків недоношеності, починаючи з 1 року - 1 року 2 міс. віку доношені і недоношені діти розвиваються однаково).

6. Затримка розвитку дитини (передусім психічного та передмовленнєвого розвитку).

7. Органічні зміни в структурах ЦНС (перивентрикулярна лейкомаляція, мультикістозна енцефаломаляція, поренцефалії, вогнищеві і дифузні атрофії, деякі вроджені вади розвитку та інші), які отримані при дослідженнях з використанням прямих методик нейровізуалізації (нейросонографія, комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія головного мозку).

Клінічні прояви можливих рухових порушень.

1. Порушення м'язового тонусу:

- асиметричний м'язовий тонус або рухи кінцівками;

- більший флексорний тонус в руках, ніж в ногах;

- дисбаланс м'язів розгиначів і згиначів шиї та тулуба;

- екстензорна поза тулуба або надмірної ретракції плечового поясу в спокої або при спробі сідати;

- гіпотонія м'язів тулуба;

- підошвенне згинання стопи;

- руки зажаті в кулачки.

2. Непослідовний руховий розвиток:

- раннє перевертання ("блоком") - діти з екстензорним положенням тулуба часто починають перевертатися в перші 2 міс. життя;

- піднімає голову та верхню частину грудної клітини на передпліччях в положенні лежачи до розвитку гарного контролю голови;

- починають стояти раніше, ніж сидіти;

- ходять з підтримкою до формування повзання.

3. Якісні відмінності в руховому розвитку зазвичай повідомляють батьки і вихователі:

- зниження загальної рухової активності;

- асиметрія рухів;

- проблеми з харчуванням, особливо після 6 місяців;

- падає назад в положенні сидячи;

- нециклічне повзання;

- хода на пальчиках;

- перехрест ніг у вертикальному положенні;

- сидіння у "W" позиції.

0 - відсутність підвищення м'язового тонусу;

1 - незначне підвищення м'язового тонусу;

2 - помірне підвищення м'язового тонусу;

3 - значне підвищення м'язового тонусу, пасивні рухи утруднені;

4 - ригідність, повна відсутність рухів.

MACS - система класифікації умінь дитини маніпулювати предметами у повсякденній діяльності

• MACS спрямована на визначення того рівня функції руки, що найбільше відповідає типовій діяльності дитини вдома, в школі чи в колективі.

• Рівень за MACS визначають, опираючись на знання про типову щоденну поведінку дитини. Визначення рівня здійснюють не на основі спеціального тестування, а на основі розмови з людиною, яка добре знає дитину та її типову поведінку.

• Визначаючи рівень функції руки, вміння дитини маніпулювати предметами оцінюють з огляду на її вік.

• MACS спрямована на оцінювання загальної функції обох рук, а не кожної руки окремо.

Вступ та інформація для користувача

Метою Системи класифікації функції руки (MACS) є забезпечення систематичного методу класифікації того, як діти з церебральним паралічем використовують свої руки, маніпулюючи з предметами у повсякденній діяльності. MACS базується на оцінці маніпулювання предметами за власною ініціативою з особливим акцентом на використанні об'єктів в межах свого "особистого" простору (простір довкола дитини, в межах її досягнення, на відміну від предметів, що є поза зоною її досягнення).

MACS спрямована на визначення того рівня функції руки, що найбільше відповідає типовій поведінці дитини вдома, в школі чи в колективі. Це означає, що рівень визначають, розпитуючи про можливості дитини у того, хто добре її знає, а не здійснюючи спеціальне тестування. MACS розроблена не для визначення максимальних можливостей дитини та диференціації, яка рука функціонує краще. Також MACS не пояснює причин обмежень функціональних можливостей руки і не призначена для класифікації типів церебрального паралічу.

Вибір того чи іншого рівня залежить від вміння дитини маніпулювати предметами та її потреби у допомозі додаткових пристосувань аби виконувати руками дії, звичні для повсякденного життя. Йдеться про предмети, що відповідають вікові дитини, які, наприклад, використовують для того, щоб їсти, одягатися, бавитися, писати, на відміну від предметів, використання яких є ознакою особливих умінь, таких, наприклад, як гра на музичному інструменті.

MACS можна використовувати для дітей різного віку, проте необхідно робити додаткові пояснення з огляду на вік дитини. Очевидно, що діти у віці 4-х років користуються в побуті дещо іншими предметами, ніж підлітки. Це стосується також і самостійності, адже маленькі діти потребують більше допомоги та догляду, ніж старші діти. Класифікацію умінь дитини необхідно здійснювати у порівнянні з уміннями інших дітей такого самого віку.

Вмотивованість дитини та її когнітивні можливості також впливають на уміння дитини маніпулювати предметами і відповідно на рівень за MACS. Якщо вмотивованість дитини у виконанні дії є низькою, якщо вона не розуміє завдання чи постійно просить про допомогу та підтримку, уміння володіти руками необхідно класифікувати на основі фактичної поведінки дитини навіть, якщо вважають, що насправді її функціональні можливості кращі.

Загалом, якщо вміння дитини відповідають певному рівню, то дитину зарахують до цього або вищого рівня. Дітей, які не можуть виконати дії, передбачені певним рівнем, найімовірніше зарахують до нижчого рівня. До рівня I зараховують дітей з церебральним паралічем, які здебільшого мають мінімальні обмеження порівняно зі здоровими дітьми за умови, що обмеження - якщо вони є - практично не впливають на виконання дітьми повсякденних дій.

MACS передбачає 5 рівнів. Відмінності між двома найближчими рівнями також вказані аби допомогти визначити той рівень, що найбільше відповідає умінням дитини. Шкала системи класифікації є порядковою і відстані між рівнями не можна вважати однаковими. Не можна вважати і так, що діти з церебральними паралічами порівну розподілені між цими п'ятьма рівнями.

I. Дитина легко та успішно користується предметами. В більшості випадків обмеження виявляються при виконанні завдань, що вимагають швидкості та точності. Проте певна недостатність функції руки не обмежує самостійності у повсякденній діяльності.

II. Дитина користується більшістю предметів, але з дещо зниженою якістю та/або швидкістю. Дитина може уникати певних дій або виконувати їх з певними труднощами; дитина може виконувати альтернативні дії, але зазвичай функціональні можливості руки дитини не обмежують її самостійність у виконанні повсякденних дій.

III. Дитині важко використовувати предмети, вона потребує допомоги у підготовці до дії чи її зміні. Дитина виконує дії руками повільно, результати обмежені за кількістю та якістю. Дитина виконує дії самостійно, якщо їй допомогли розпочати дію або створили спеціальні умови.

IV. Дитина виконує обмежену кількість простих дій в пристосованих умовах. Виконує лише деякі дії з труднощами та невеликим успіхом. Потребує постійної допомоги і підтримки та/або допоміжного обладнання, аби хоч частково виконати ту чи іншу дію.

V. Дитина не утримує предмети і їй важко виконувати руками навіть найпростіші дії. Дитина потребує цілковитої сторонньої допомоги.

Відмінності між I та II рівнями

Діти з рівнем I можуть мати обмеження з маніпулюванням дуже маленькими, важкими чи крихкими предметами, що вимагає особливого контролю тонкої моторики чи ефективної координації між обома руками. Обмеження можуть також проявитися у деяких труднощах із виконанням нових чи невідомих дій. Діти з рівнем II виконують майже те саме, що і діти з рівнем I, лише зі зниженою якістю чи повільно. Функціональні відмінності між обома руками можуть впливати на ефективність дії. Діти з рівнем II часто намагаються полегшити маніпулювання предметом, наприклад, використовуючи якусь поверхню для підтримки замість того, щоб виконати дію обома руками.

Відмінності між II та III рівнями

Діти з рівнем II можуть виконувати руками дії практично з усіма предметами, хоча повільно чи зі зниженою якістю виконання. Діти з рівнем III зазвичай потребують допомоги, щоб підготуватися до виконання руками дії та/або потребують підлаштування середовища до них, оскільки їхня здатність дотягнутися до предмета чи маніпулювати ним є обмеженою. Вони не можуть виконувати певні дії і їхня самостійність залежить від підлаштованості середовища до їхніх можливостей.

Відмінності між III та IV рівнями

Діти з рівнем III можуть виконувати певні дії, якщо при цьому для них створено особливі умови і якщо за ними наглядають та дають багато часу на виконання дії. Діти з рівнем IV потребують постійної допомоги під час виконання дії і якнайбільше можуть самостійно змістовно виконувати лише певну частину дії.

Відмінності між IV та V рівнями

Діти з рівнем IV можуть виконувати частину дії, хоча і потребують постійної допомоги. Діти з рівнем V можуть якнайбільше брати участь у виконанні простих дій в спеціальних умовах, наприклад, натискаючи на простеньку кнопочку.

Що необхідно знати для використання MACS?

Вміння дитини маніпулювати предметами при важливих повсякденних діях, наприклад, під час ігор чи дозвілля, вживання їжі чи одягання. В яких ситуаціях дитина є самостійною і наскільки дитина потребує сторонньої допомоги та спеціальних пристосувань?

Система класифікації великих моторних функцій при церебральних паралічах базується на оцінці самостійних рухів, особлива увага надається сидінню (контролю тулуба) і ходьбі. Визначаючи 5-ти рівневу систему класифікації, першочерговим критерієм було створення такого поділу моторних функцій за рівнями, який би мав клінічне значення. Відмінності між рівнями базуються на функціональних обмеженнях, необхідності в допоміжному обладнанні (ходунки, милиці, палиці, інвалідний візок), а також на якості рухів. До першого рівня належать діти з незначними нейромоторними порушеннями, переважно меншими, ніж характерно для церебрального паралічу, а також діти, яким зазвичай ставлять діагноз "мінімальна мозкова дисфункція" або "легка форма церебрального паралічу". Різниця між першим і другим рівнями не є такою вираженою як між іншими рівнями, особливо в дітей до двох років. Особлива увага класифікації приділяється визначенню рівня, який найкраще відповідає вмінням і характеризує обмеження моторних функцій дитини на час обстеження. Акцент ставиться на повсякденній активності дитини вдома, в школі, в суспільному оточенні. Тому важливо класифікувати можливості дитини на основі її стандартної поведінки (а не максимальних можливостях) і не включати суб'єктивних прогнозів. Пам'ятайте, що необхідно класифікувати дитину за її великими моторними функціями на момент тестування, а не судити про якість рухів чи потенційні можливості їх покращення. Опис п'яти рівнів є довільний і не ставить за мету детально опитати усі аспекти функціонування конкретної дитини. Наприклад, дитина з геміплегією, яка не може "рачкувати" (повзати на чотирьох), але щодо інших параметрів підпадає під перший рівень, буде класифікована за першим рівнем. Запропонована шкала є порядковою і відстані між рівнями не обов'язково мають бути рівномірними, крім того, не обов'язково, щоб діти з церебральним паралічем рівномірно розподілялися між п'ятьма рівнями. В кінці класифікації подаються відмінності між парами рівнів, які допоможуть вірно визначити рівень великих моторних функцій дитини на час обстеження. Назва кожного рівня відповідає найвищому рівню мобільності, якого може досягнути дитина віком 6-12 років. Ми вважаємо, що класифікація моторних функцій залежить від віку дитини, особливо у немовлят та в ранньому дитинстві. Тому ми подаємо опис кожного рівня для дітей кількох вікових груп. Опис функціональних можливостей та обмежень для кожної вікової групи не є вичерпним, не є нормою, а служить лише загальним орієнтиром. Недоношених дітей до 2 років слід класифікувати з врахуванням корекції їх віку. Ми намагались більше підкреслити функціональні можливості дітей, а не їх обмеження. Загальний принцип оцінювання наступний: дитина, яка виконує рухові функції, властиві певному рівню, належить до цього або вищого рівня. І, навпаки, діти, які не можуть виконати рухи, подані в описі певного рівня, найімовірніше належать до цього або нижчого рівня.

Назви рівнів

Рівень I - Хода без обмежень.

Рівень II - Хода з обмеженнями.

Рівень III - Хода з допоміжними засобами.

Рівень IV -Самостійне пересування обмежене.

Рівень V - Самостійно пересування неможливе.

Рівень I - Діти можуть сідати, сидіти на підлозі та лягати з сидячого положення без допомоги рук, тримаючи іграшку руками. Діти "рачкують", підтягуються до стояння і роблять декілька кроків, тримаючись за меблі. У віці від 18 місяців до 2 років можуть ходити без допоміжних засобів.

Рівень II - Діти можуть сидіти на підлозі, але часто опираються руками для рівноваги. Повзають на животі або "рачкують". Можуть підтягнутися до стояння та зробити декілька кроків, тримаючись за меблі.

Рівень III - Діти можуть сидіти на підлозі при фіксації спини. Можуть перевертатися та повзати вперед на животі.

Рівень IV - Діти можуть контролювати положення голови, але для сидіння на підлозі потрібно фіксувати їх за тулуб. Вони можуть перевертатися з живота на спину та зі спини на живіт.

Рівень V - Фізична неповносправність обмежує вольовий контроль за рухами. Лежачи на животі і в сидячому положенні, діти не можуть контролювати положення голови та тулуба і протидіяти силі тяжіння. Потребують допомоги дорослих, щоб перевернутись.

Рівень I - Діти сидять на підлозі, руками можуть маніпулювати предметом. Самостійно сідають на підлогу та лягають з сидячого положення. Як основний спосіб пересування діти використовують ходьбу, не потребуючи при цьому допоміжних засобів.

Рівень II - Діти можуть сидіти самостійно на підлозі, але мають проблеми з рівновагою, коли тримають предмет обома руками. Самостійно, без допомоги дорослих сідають на підлогу та лягають з сидячого положення. Можуть підтягнутися до стояння на стійкій поверхні. Діти рачкують реципрокно, можуть пересуватися по квартирі, тримаючись за меблі. Ходьба з допоміжними засобами є основним видом пересування.

Рівень III - Можуть самостійно сидіти на підлозі, часто за типом W-сидіння (сидіння між п'ятками при внутрішньо ротованих стегнах) і переважно потребують допомоги дорослих для сідання. Можуть повзати на животі та рачкувати (часто нереципрокно), що і є основним способом пересування. Можуть підтягнутися до стояння на стійкій поверхні і пройти невелику відстань, тримаючись за предмети. Діти можуть пройти незначну відстань в приміщенні, використовуючи допоміжні засоби та допомогу дорослих для вибору напрямку ходи та для поворотів.

Рівень IV - Діти можуть сидіти на підлозі, якщо їх посадять, проте не можуть утримати це положення без допомоги рук. Діти переважно потребують додаткового обладнання для сидіння та стояння. Можуть самі долати невеликі відстані (в межах кімнати) шляхом перевертання, повзання на животі або нереципрокного рачкування.

Рівень V - Фізична неповносправність обмежує вольовий контроль за рухами та положенням голови і тіла. Всі моторні функції обмежені. Функціональні обмеження в сидінні та стоянні не можна повністю компенсувати шляхом використання допоміжних пристроїв. Діти п'ятого рівня не можуть самостійно пересуватися, тому їх транспортують інші.

Рівень I - Діти легко сідають та встають з крісла без допомоги рук. Вони встають з підлоги та з крісла, не тримаючись за предмети. Ходять в приміщенні та надворі, можуть підніматись по сходах. Починають освоювати біг та стрибки.

Рівень II - Діти сидять у кріслі і можуть вільно маніпулювати предметами обома руками. Можуть встати з підлоги та з крісла, часто відштовхуючись від стійкої поверхні чи підтягуючись руками. Діти ходять без допоміжних засобів в приміщенні і можуть долати короткі відстані по рівній поверхні надворі. Піднімаються по сходах, тримаючись за поручні, але не можуть бігати і стрибати.

Рівень III - Діти сидять на звичайному кріслі, але потребують фіксації таза або тулуба для підвищення можливості використання рук. Діти можуть самостійно сідати та вставати з крісла підтягуючись руками та опираючись на стійку поверхню. Можуть ходити по рівній поверхні з допоміжними засобами, піднімаються по сходах при допомозі дорослих. При пересуванні на довгі відстані та по нерівній поверхні дитину здебільшого транспортують у візку.

Рівень IV - Діти можуть сидіти в кріслі, але потребують спеціалізованих крісел для фіксації тулуба та збільшення можливості використання рук. Можуть сісти та встати з крісла або з допомогою дорослих, або підтягуючись руками та опираючись на стійку поверхню. Діти можуть пройти тільки декілька кроків з допоміжними засобами та під наглядом дорослих, але їм складно повертатись чи втримувати рівновагу на нерівній поверхні. У суспільстві їх транспортують інші особи. Можуть пересуватися самостійно за допомогою електричних інвалідних візків.

Рівень V - Фізична неповносправність обмежує вольовий контроль за рухами та положенням голови і тіла. Всі моторні функції обмежені. Функціональні обмеження в сидінні та стоянні не можна компенсувати шляхом використання адаптивного обладнання та допоміжних пристроїв. Діти п'ятого рівня не можуть самостійно пересуватися, тому їх транспортують інші. Тільки деякі досягають часткової мобільності, використовуючи високотехнологічні електричні інвалідні візки.

Рівень I - Ходять в приміщенні, надворі та по сходах без обмежень. Можуть бігати та підстрибувати, але швидкість, рівновага та координація знижені.

Рівень II - Ходять в приміщенні та на вулиці, піднімаються по сходах, тримаючись за поручні, але обмежені при ходьбі по нерівній поверхні та сходах, а також в людних місцях чи вузьких проходах. Ці діти практично не можуть виконувати такі великі моторні функції як біг та стрибки.

Рівень III - Діти можуть ходити в приміщенні та на вулиці по рівній поверхні з допоміжними засобами. Можуть піднятися по сходах, тримаючись за поручні. Залежно від функції верхніх кінцівок можуть самостійно пересуватися на інвалідному візку, або ж їх транспортують інші при пересуванні на великі відстані чи по нерівній поверхні.

Рівень IV - Залишаються переважно на попередньому рівні розвитку, досягнутому до 6 років, і пересуваються вдома, в школі та суспільстві на інвалідному візку. В суспільстві можуть автономно пересуватися за допомогою електричного інвалідного візка.

Рівень V - Фізична неповносправність обмежує вольовий контроль за рухами та положенням голови і тіла. Всі моторні функції обмежені. Функціональні обмеження в сидінні та стоянні не можна компенсувати шляхом використання адаптивного обладнання та допоміжних пристроїв. Діти п'ятого рівня не можуть самостійно пересуватися, тому їх транспортують інші. Тільки деякі досягають часткової мобільності, використовуючи високотехнологічні електричні інвалідні візки.

Відмінність між I та II рівнями. У порівнянні з дітьми першого рівня, діти II рівня обмежені в свободі пересування під час ходьби надворі та в суспільстві, їм потрібні допоміжні засоби при освоєнні ходьби. Відрізняється також якість рухів - вони практично не можуть бігати та підстрибувати.

Відмінність між II та III рівнями. Різниця полягає у ступені функціональної мобільності. Діти III рівня потребують допоміжних засобів, а також часто ортезів для ходи, а діти II групи не потребують допоміжних засобів для ходи після досягнення ними 4-х річного віку.

Відмінність між III та IV рівнями. Різниця проявляється, в основному, у можливості сидіння та пересування з допоміжними засобами. Діти III рівня сидять самостійно, самі пересуваються по підлозі і ходять з допоміжними засобами. Діти IV рівня можуть сидіти (переважно з підтримкою), самостійне пересування обмежене, здебільшого їх транспортують інші, або вони використовують електричний інвалідний візок.

Відмінність між IV та V рівнями. Діти V рівня не мають навіть основ антигравітаційного контролю постави. Самостійне пересування можливе лише у випадку, якщо дитина навчиться користуватись електричним інвалідним візком.

Метод Козявкіна (система інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації СІНР) - високоефективна технологія лікування пацієнтів з дитячим церебральним паралічем, остеохондрозом, наслідками травм і органічного ураження нервової системи. Основним компонентом методики є біомеханічна корекція хребта та великих суглобів, у поєднанні з комплексом лікувальних заходів. Вона спрямована на усунення функціональних блокад хребцево-рухових сегментів та відновлення нормальної рухливості суглобів хребта, що дає можливість зменшити прояви дизрегуляції нервової системи на різних рівнях чутливих та рухових систем. Корекція хребта проводиться після мануальної діагностики та відповідної підготовки послідовно у всіх відділах хребта - поперековому, грудному та шийному.

Метод К. і Б. Бобат - це нейророзвиваюча терапія, спрямована на пригнічення активності патологічних тонічних рефлексів, поступальних реакцій та рухових стереотипів із подальшим відновленням статики і моторних навичок (повзання, стояння, хода) незалежно від віку хворого. Лікар оцінює, якому періоду розвитку відповідає розвиток конкретної дитини, щоб максимально скоригувати його до навиків, якими володіє здорова дитина, та навчити робити це правильно. Ця методика не потребує постійного спостереження у бобат-терапевта. Дитина може відпрацьовувати всі навички вдома, а приїжджати лише для контролю та корекції один раз на 3 місяці. Також застосування цієї методики не потребує додаткових затрат.

Метод В. Войта - система лікування за методикою рефлекс-локомоцій (вродженні реакції рефлекторного повзання і рефлекторного перевертання), що передбачає можливість у дітей раннього віку, переважно з групи ризику, "перетворити" патологічні реакції у фізіологічний руховий стереотип і тим самим запобігти формуванню органічного ураження ЦНС. Принципом Войта-терапії є не тільки вплив на рухову сферу, а й на все тіло загалом: на сенсорну, вегетативну та псіхічну системи. Основним завданням методики є формування рухових навичок, відповідних віку дитини.

Метод К.О. Семенової - метод динамічної пропріоцептивної корекції (ДПК), який полягає у впливі на мозкові структури функційної системи антигравітації потоку скорегованої пропріоцептивної імпульсації, яка виникає при виконанні пацієнтом довільних рухів в рефлекторно-навантажувальному пристрої "Гравітон", "Гравістат". Пристрій складається з системи еластичних тяг і збирається із комплектуючих індивідуально для кожного пацієнта, відповідно до завдання корекції його патологічної пози. Генералізована дія корегованої пропрірецепції призводить до нормалізації тонусу м'язів, пригнічення патологічних м'язових синергій та гіперкінезів, розвитку установчих і постуральних рефлексів. Внаслідок чого при активних рухах пацієнта відбувається закріплення правильної пози і фізіологічних форм руху на рівні ЦНС.

Сенсорна інтеграція - це результат процесу об'єднання двох та більше сенсорних функцій, який упорядковує та організовує різноманітні враження і створює передумови для успішної адаптації до навколишнього середовища, ефективного сенсорно-моторного та емоційно-інтелектуального розвитку. Сенсорна інтеграція стосується переважно тактильного, вестибулярного, пропріоцептивного чуттів. Метою методики є підвищення здатності дитини сприймати і організовувати сенсорну інформацію, вироблення адаптивних реакцій у відповідності з її психоневрологічними потребами, що забезпечують направленість та поступальність рухових актів і лежать в основі набуття практичних навиків та соціалізації. Важливо те, що методика сенсорної інтеграції сприяє розвиткові комунікативних навичок та соціалізації, адже в ній закладена можливість проводити групові заняття, на яких розвиваються навички поведінки у малих групах. Після подібних занять у більшості дітей підвищується пізнавальна активність, покращується зорове сприйняття форми, кольору, розміру та просторових відношень предметів, з'являється орієнтовна реакція на оточення, поведінка стає більш цілеспрямованою, підвищується самостійність і самооцінка.

1. Spasticity in children and young people with non-progressive brain disorders: management of spasticity and co-existing motor disorders and their early musculoskeletal complications. NICE Clinical Guideline, 2012, UK [Electronic resourse] // Access mode: http://guidance.nice.org.uk/CG145/Guidance.

2. Practice parameter: pharmacologic treatment of spasticity in children and adolescents with cerebral palsy (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Anne Whelan M, Delgado Frcpc Faan MR. // Neurology. 2010 Jan 26; 74(4): 336 - 43.

3. Stroke in childhood: Clinical guidelines for diagnosis, management and rehabilitation. Prepared by the paediatric stroke working group. Royal College of Physicians of London (2004), Registered charity No. 210508, 92 pages.

4. Practice parameter: diagnostic assessment of the child with cerebral palsy: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Ashwal S, Russman BS, Blasco PA, Miller G, Sandier A, Shevell M, Stevenson R. // Neurology. 2004 Mar 23; 62(6): 851 - 63.

5. Clinical Practice Guideline: Report of the Recommendations. Motor Disorders, Assessment and Intervention for Young Children (Age 0 - 3 Years) New York State Department of Health, Early Intervention Program. (2006). Albany (NY): NYS Department of Health, Publication No. 4962, 322 pages.

6. Assessment: Botulinum neurotoxin for the treatment of spasticity (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Simpson DM, Gracies JM, Graham HK, Miyasaki JM, Naumann M, Russman B, Simpson LL, So Y. // Neurology. 2008 May 6; 70(19): 1691 - 8.

7. Основи медико-соціальної реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи. Навчально-методичний посібник / за ред. Мартинюка В.Ю., Зінченко С.М. - К.: Інтермед, 2005. - 416 с.

8. Статистичний бюлетень: заклади охорони здоров'я та захворюваність населення України у 2010 році / Держкомстат України. - К., 2011. - 96 с.

9. Моісеєнко Р.О., Терещенко А.В. Окремі показники діяльності дитячої неврологічної служби // НейроNews. Приложение, сентябрь 2009, - С. 61.

10. Odding E. The epidemiology of cerebral palsy: incidence, impairments and risk factors / E. Odding, M. Roebroeck, H. Stam // Disabil. Rehabil. - 2006. - Vol. 28, N 4. - P. 183 - 191.

11. Selective dorsal rhizotomy for spasticity in cerebral palsy. NICE (GB) - National Institute for Health and Clinical Excellence Guideline, 2010, UK [Electronic resourse] // Access mode:

12. http://www.nice.org.uk/guidance/IPGS 73/Guidance/pdf

13. Russman B. Evaluation of the child with cerebral palsy / B. Russman, S. Ashwal // Semin. Pediatr. Neurol. - 2004. - Vol. 11, N 1. - P. 47 - 57.

14. Bosnjak V. Cerebral palsy in children - diagnostic aims and outcome studies in international comparison // Церебральні паралічі, методи лікування та оцінка ефективності: II Міжнародний симпозіум: Мат. симп. - Трускавець, 2010. - С. 4 - 7.

15. Surveillance of Cerebral Palsy in Europe (SCPE) [Electronic resourse] // Access mode: http://www-rheop.ujf-grenoble.fr/scpe2/site_scpe/

16. Bax M. Proposed Definition and Classification of Cerebral Palsy / M. Bax, M. Goldstein, P. Rosenbaum, A. Leviton, N. Paneth, B. Dan, B. Jacobsso, D. Damiano // Journal of Developmental Medicine and Child Neurology. - 2005. - V. 47, N 5. - P. 571 - 576.

17. A. Ferrari, G. Cioni. Guidelines for rehabilitation of children with cerebral palsy. EURA MEDICOPHYS, 2005; 41: 243 - 60.

18. Основи медико-соціальної реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи. Навчально-методичний посібник / за ред. Мартинюка В. Ю., Зінченко С. М. - К.: Інтермед, 2005. - 416 с.

19. Семенова К. А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и с детским церебральным параличем / Семенова К. А. - М.: Закон и порядок, серия "Великая Россия. Наследие", 2007. - 616 с. - 1500 экз.

20. Современные технологии реабилитации в педиатрии. Т. 3 / под ред. Е. Т. Лильина. - М.: ЛО Московия, 2005. - 720 с.

21. Шевцов А. Г. Методичні основи організації соціальної реабілітації дітей з інвалідністю. - К.: UNICEF, 2004. - 240 с.

22. Scrutton D., Damino D., Mayston D. Management of the Motor Disorders of Children with Cerebral Palsy. - London: Mac Keith Press, 2004. - 204 p.

23. Козявкин В. И. Основы реабилитации двигательных нарушений по методу Козявкина. Basics of Motor Disorders Rehabilitation According to Kozijavkin Method / Козявкин В. И., Сак Н. Н., Качмар О. А., Бабадаглы М. А. - Львов: Украинские Технологии, 2007. - 192 с.

24. Лечение заболеваний нервной системы у детей / Под. ред. В. П. Зыкова. Клиническое руководство для врачей, издание 3-е переработанное, дополненное. - М., 2009. - 416 с.

25. Мартинюк В. Ю. К вопросу о постмаркетинговой оценке эффективности медикаментозных препаратов в лечении заболеваний нервной системы у детей / В. Ю. Мартинюк, В. В. Краснов // Современная педиатрия. - 2005. - N 3 (8). - С. 35 - 41.

26. Євтушенко О. С. Сучасні методи лікування м'язової спастичності у дітей з органічними захворюваннями нервової системи (Методичні рекомендації) / О. С Євтушенко, С. К. Євтушенко. - Донецьк, 2006. - 26 с.

27. Наказ МОЗ України від 08.10.2007 № 623 "Про затвердження форм індивідуальної програми реабілітації дитини-інваліда та порядку їх складання".

28. Наказ МОЗ України від 11.10.93 № 214 "Про удосконалення неврологічної допомоги дітям".

29. Wang SQ, Liang WX, Huang GH, Wu PC. Randomized controlled clinical trials for acupuncture treatment of spastic cerebral palsy children by bilateral horizontal puncturing from Yuzhen (BL 9) to Tianzhu (BL 10) /Zhen Ci Yan Jui. 2011 Jun; 36(3): 215 - 9.

30. Ji YH, Sun BD, Zhang J, Zhang R, Ji YH. Therapeutic effect of scalp-acupuncture combined with exercise therapy on spastic cerebral palsy of the child]. // Zhongguo Zhen Jiu. 2008 Oct; 28 (10): 723 - 6.

31. Zhang NX, Liu GZ, Sun KX, Hao JD. Clinical study of the treatment of infant cerebral palsy with warm-reinforcing needling combined with rehabilitation training // Zhen Ci Yan Jiu. 2007 Aug; 32 (4): 260 - 3.

32. Концепція удосконалення неврологічної допомоги дітям України (схвалено Вченою медичною Радою Міністерства охорони здоров'я України. Рішення засідання президії Вченої медичної Ради МОЗ України від 17.04.98. Протокол № 25)

33. К.А. Семенова, Л.В. Антонова, В.И. Доценко и другие. Возможность использовать рефлекторно-нагрузочных устройств типа "Гравистат" и его модификаций в неврологии и реабилитологии. [Електронний ресурс]. - Режим доступу : http://www.mks.ru/library/conf/biomedpribor/2000/sec07_28.html - Назва з екрана.

34. В.М. Здвижкова, К.Е. Тараканова. Кінезіологічна діагностика і терапія за методом Войти у комплексній реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи [Електронний ресурс]. - Режим доступу:

35. http://health-ua.com/pics/pdf/ZU_2011 Nevro_3/28-29.pdf - Назва з екрана.

36. Наказ МОЗ України від 01.12.2009 № 889 "Про затвердження клінічного протоколу санаторно-курортної реабілітації дітей з церебральним паралічем".

37. Зозуля І.С., Мінцер О.П., Мартинюк В.Ю., Панасюк Л.О., Стеценко Т.І., Назар О.В. До оцінки означення основних критеріїв ефективності реабілітації // Соціальна педіатрія і реабілітологія, вип. IV // Збірник наукових праць. - К: Інтермед, 2007. - С. 46 - 51.

38. Моісеєнко Р.О., Педан В.Б., Бережний В.В., Мартинюк В.Ю. та ін. Терапія розвитку дитини (стандарти медико-соціальної реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи) // Соціальна педіатрія і реабілітологія, вип. IV // Збірник наукових праць. - К: Інтермед, 2007. - С. 14 - 22.

39. R. Moiseenko, Martynyuk V., E. Shunko, L. Panasuk. "Some question about standardiztion in diagnostic and early rehabilitation of hypoxia injury of the newborn nerve system". // Abstracts of the 9th International scientific and education symposium Katowice 12 - 14th of October 2005.

40. R. Moiseenko, Martynyuk V, T. Kysil, O. Maistruk, V. Kozachuk. The experience of work according to the rehabilitation model "Tandem" performed by Ukrainian Medical Rehabilitation Center for Children withorganic injuring of nervous system of Ministry of public health of Ukraine. // Abstracts of the 9th International scientific and education symposium Katowice 12 - 14th of October 2005.

41. Мартинюк В.Ю., Майструк О.А. та ін. Аспекти організації корекційно-педагогічного процесу для дітей з органічним ураженням нервової системи та порушенням функції зору // Лекції та тези Міжнародної науково-практичної конференції лікарів-офтальмологів України: "Запобігання сліпоти у дітей в Україні в рамках виконання програми ВООЗ "Зір-2020" з практичним семінаром "Жива хірургія". - С. 181 - 183.

42. Мартинюк В.Ю., Майструк О.А., В.Г. Козачук, Н.В. Брагіна, Р.В. Богуш. До питання про стандартизовані підходи до реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи // Вестник физиотерапии та курортологии. - Спецвыпуск - Т. П. - 2005. - С. 38. Матеріали Міжнародної науково-практичної конференції "Проблеми медико-соціальної реабілітації дітей-інвалідів". - Євпаторія. - 30.08.2005.

43. Моісеєнко Р.О., Педан В.Б., Бережний В.В., Гойда Н.Г., Мартинюк В.Ю., Зінченко С.М. та ін. Організаційно-методичні основи медико-соціальної реабілітації дітей з обмеженими можливостями здоров'я: Соціальна педіатрія. Вип. III // Збірник наукових праць. - К.: Інтермед, 2005. - С. 24 - 30.

44. Мартинюк В.Ю., Кисіль Т.М., Радзинко Л.В. Аналіз причин первинної інвалідності дітей, пов'язаних з захворюванням на церебральний параліч за 2004 рік та у порівнянні з 1995, 1998 і 2001 роками: Соціальна педіатрія. Вип. III // Збірник наукових праць. - К: Інтермед, 2005. - С. 30 - 31.

45. Мартинюк В.Ю., Краснов В.В., Назар О.В., Мельничук В.Я. До питання про постмаркетингову оцінку ефективності медикаментозних препаратів в лікуванні захворювань нервової системи у дітей: Соціальна педіатрія. Вип. III // Збірник наукових праць. - К: Інтермед, 2005. - С. 203 - 207.

46. Мартинюк В.Ю. Протоколи лікування епілепсії, епілептичних синдромів та епілептичного статусу у дітей: Соціальна педіатрія. Вип. III // Збірник наукових праць. - К.: Інтермед, 2005. - С. 364 - 372.