Про внесення змін до наказу МОЗ України від 15.12.2003 року N 582 "Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги"

Жінка має бути проінформована щодо різних типів післяопераційної аналгезії.

Адекватне знеболення після операції особливо важливо тому, що у породіль існує підвищений ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень, а ефективна аналгезія дає можливість ранньої мобілізації і забезпечення догляду за новонародженою дитиною.

Додавання 3 - 4 мг морфіну у епідуральний простір забезпечує аналгезію впродовж 18 - 24 годин після операції. Для покращення якості аналгезії у ранньому післяопераційному періоді в цих випадках необхідно додаткове введення нестероїдних протизапальних засобів.

Знеболення після операції, яка проводилася із застосуванням загальної або спінальної анестезії полягає у поєднаному введенні опіоїдів у комбінації з нестероїдними протизапальними засобами. Застосування самоконтрольованої аналгезії більш ефективне (C).

А.3.3.6. Техніка виконання КР

На сьогоднішній день в світі існують декілька технологій виконання операцій КР ( додатки 2, 8)

За останні роки впроваджена техніка операції, що ґрунтується на доказах ( додаток 2) .

Поперечний абдомінальний розріз асоціюється зі зменшенням післяопераційного болю, кращим косметичним ефектом у порівнянні з нижньосерединною лапаротомією (B).

Поперечний розріз за Джоел-Кохен у порівнянні з розрізом за Пфанненштилем має наступні переваги (A):

- На 65% знижує післяопераційну захворюваність

- На 45% зменшує потребу у використанні анальгетиків у післяопераційному періоді

- Зменшує час операції в середньому на 18,6 хвилини

- Зменшує час вилучення плода на 1,9 хвилини

- Зменшує крововтрату на 64 мл

- Зменшує тривалість перебування в стаціонарі на 1,5 дні

Не має різниці в частоті виникнення:

- лихоманки,

- інфекції рани,

- гемотрансфузії,

- фізичної сили м'язів через 3 місяці після операції.

За наявності розгорнутого нижнього сегменту перевагу слід надавати розведенню рани на матці тупим способом, який асоціюється із зменшенням крововтрати, частоти післяпологових кровотеч та потреби у гемотрансфузії (A).

Акушерські щипці можуть бути використані лише у разі утруднень при виведенні голівки (C).

Уведення 5 ОД окситоцину (внутрішньовенно повільно) після народження дитини дозволяє досягнути ефективних скорочень матки та зменшити крововтрату (C).

Перевагу слід надавати народженню плаценти шляхом тракції за пуповину, тому що рутинне ручне відокремлення плаценти та виділення посліду асоціюється з (A):

- достовірно більшим ризиком ендометриту (ВР 1.64, 95% ДІ 1.42 до 1.90; 4134 жінок, 13 досліджень);

- більшою крововтратою, в середньому на 94,4 мл (95% CI 17.19 до 171.64; 2001 жінка, 8 досліджень);

- більшою частотою крововтрати об'ємом > 1000 мл (ВР 1.81, 95% ДІ 1.44 до 2.28; 872 жінки, 2 дослідження);

- більш низьким рівнем гематокриту у післяпологовому періоді - в середньому на 1,5%:

- більшою тривалістю госпіталізації (на 0,39 доби, 95% ДІ 0,17 до 0,61; 546 жінок, 3 дослідження).

Рутинне виведення матки в рану з метою ушивання у порівнянні з відсутністю виведення не має достовірної різниці у більшості наслідків (A).

Однорядний шов у порівнянні з дворядним асоціюється з достовірним зниженням тривалості операції (на 7,43 хв.) та об'єму крововтрати на 70 мл; зменшує післяопераційний біль на 31% (A).

Однорядний шов у порівнянні з дворядним асоціюється з більшою імовірністю розриву матки у разі спроби вагінальних пологів після попереднього кесарева розтину (за даними різних авторів у 2,69 - 3,95 рази) (B).

Відмова від ушивання очеревини (парієтальної та вісцеральної) зменшує (A):

- час операції на 6 хвилин

- частоту лихоманки у післяопераційному періоді

- тривалість перебування в стаціонарі

- кількість доз анальгетиків у післяопераційному періоді

Рутинне дренування черевної порожнини не рекомендується (C).

Але необхідність дренування може бути зумовлена особливостями операції, тому остаточне рішення залишається на розсуд хірурга.

Рутинне дренування підапоневротичного простору та підшкірної клітковини не рекомендується, оскільки не має переваг над відсутністю дренування з огляду на частоту інфікування рани, лихоманки та ендометриту (A). Але необхідність дренування може бути зумовлена особливостями операції, тому остаточне рішення залишається на розсуд хірурга.

Рутинне ушивання підшкірної клітковини є необов'язковим за винятком випадків, коли її товщина більше 2 см (A).

Ушивання підшкірної клітковини знижує комплексний ризик ускладнень з боку післяопераційної рани (гематома, серома, інфекція рани, розходження країв рани) на 32% (A). Ризик виникнення гематоми та сероми у разі ушивання підшкірної клітковини на 48% менше у порівнянні з відсутністю ушивання (A).

Дані відносно того, яка техніка ушивання шкіри є оптимальною, наразі відсутні. Вибір методики ушивання шкіри залишається на розсуд хірурга.

Техніка оперативного втручання, рекомендована ВООЗ представлена у додатку 4. Можливо застосування окремих компонентнів зазначеної методики за вибором хірурга.

А.3.3.7. Доказова база післяопераційного догляду

Після закінчення КР здійснюється випорожнення сечового міхура (D).

Після КР породілля має доглядатись спеціально підготовленим персоналом. Протягом перших 30 хвилин після проведення оперативного втручання породілля має спостерігатися кожні 5 хвилин в операційній або в палаті інтенсивного нагляду. Необхідно здійснювати контроль за кардіо-респіраторною стабільністю (додаток 5).

Подальший нагляд здійснюється у палаті сумісного перебування за попереднім узгодженням пацієнтки з адміністрацією. Протягом двох годин кожні півгодини проводиться контроль частоти дихання, ЧСС, АТ, після цього періоду до 6 годин - кожну годину у разі стабільного стану жінки (додаток 5).

Якщо використовуються інтратекально опіоїди, необхідним є погодинне спостереження за частотою дихань, рівнем седації та болю протягом перших 24 години (морфін).

Жінкам, яким вводились опіоїди в епідуральний простір, контроль частоти дихань, рівню седації та болю має проводитись кожну годину та принаймні 2 години після закінчення введення.

Жінці має запропоновуватись морфін (0,15 - 0,25 мг інтратекально) для інтраопераційної та післяопераційної аналгезії, тому що це зменшує потребу у додатковій аналгезії після КР. Морфін 2,5 - 5,0 мг може пропонуватись альтернативно в епідуральний простір (A).

За відсутності протипоказань до застосування нестероїдних протизапальних засобів вони можуть призначатись в післяопераційному періоді, оскільки знижують необхідність в опіоїдних препаратах (A).

Жінкам в післяопераційному періоді за відсутності ускладнень пропонується вживання рідини та їжі за бажанням (A).

Видалення сечового катетеру проводиться після мобілізації жінки після регіональної анестезії не раніше ніж через 12 годин після останнього введення знеболюючих препаратів (D).

Догляд за післяопераційною раною: пов'язка знімається через 24 години після проведення КР, щоденно контролюється стан рани (біль, почервоніння, виділення з рани), здійснюється її обробка, контролюється температура тіла (D).

Тривалість госпіталізації в разі КР на 3 - 4 доби більш, ніж після ВП (1 - 2 доби) (A).

А.3.3.8. Догляд за дитиною, яка народилась шляхом операції кесаревого розтину

- Догляд за дитиною, яка народилась шляхом КР, проводиться у відповідності до догляду за немовлям, яке народилось через природні пологові шляхи, але має деякі особливості.

- З метою профілактики анемії та внутрішньошлуночкових крововиливів у новонароджених дітей доцільним є розтин пуповини не раніше ніж через 30 сек. після вилучення дитини (за відсутністю показань до проведення реанімаційних заходів). Дитина повинна знаходитися нижче рівня розрізу під час КР (A).

- У разі проведення операції кесарева розтину із застосуванням епідуральної анестезії, контакт "шкіра-до-шкіри" здійснюється в операційній за умови задовільного стану матері та дитини протягом 2 годин. У разі проведення операції КР під загальним знеболенням, або при відсутності умов з боку матері в разі епідуральної анестезії, контакт "шкіра-до-шкіри" дитини проводиться з батьком, або з одним із членів родини жінки протягом 2-х годин (B).

- У випадку застосування регіональної анестезії, перше прикладання дитини до грудей відбувається при появі у дитини ознак готовності до початку годування, незалежно від моменту закінчення оперативного втручання. Перше прикладання дитини до грудей у випадку загального знеболення жінки повинно відбуватися одразу після відновлення свідомості матері у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ) або палаті спільного перебування. Акушерка допомагає здійснити перше прикладання дитини до грудей.

- Перед траспортуванням медичні працівники зобов'язані забезпечити підтримку та контроль температури тіла для запобігання виникнення гіпотермії. У ВІТ або палату спільного перебування новонароджений повинен транспортуватися на грудях у матері або в кювезі, чи в дитячому ліжечку з підігрівом, вкритий теплою ковдрою.

- Грудне вигодовування після оперативного втручання відбувається за вимогою дитини.

- Якщо стан дитини не дозволяє прикладати до грудей акушерка допомагає матері розпочати зціджування грудного молока після становлення лактації

А.3.4. Алгоритм виписки зі стаціонару

Тривалість госпіталізації на 3 - 4 доби довша за ВП.

Критерії виписки: відсутність ознак післяопераційних ускладнень.

У жінок з тяжкою екстрагенітальної патологією час виписки узгоджується з терапевтом (профільним спеціалістом).

При необхідності мають бути виконані додаткові обстеження.

А.3.5. Алгоритм реабілітації

Надання інформації про режим жінки в післяопераційному післяпологовому періоді, початок статевого життя, рекомендації щодо контрацепції.

Для жінок з тяжкою екстрагенітальною патологією спостереження у профільного спеціаліста з виконанням його рекомендацій.

А.3.6. Алгоритм профілактики

Огляд акушером-гінекологом або сімейним лікарем в післяопераційному періоді.

Для жінок з тяжкою екстрагенітальною патологією у разі необхідності проводиться профілактика ускладнень основного захворювання, узгоджена с профільним спеціалістом.

Дотримання принципів індивідуальної гігієни в післяопераційному періоді.

Дотримання ефективної контрацепції протягом 1 року після операції, включаючи метод лактаційної аменореї (МЛА).

А.4 Ресурсне забезпечення виконання протоколу

А.4.1. Вимоги для установ, які надають амбулаторну медичну допомогу.

А.4.1.1 Кадрові ресурси (перелік персоналу та вимоги до них).

Забезпечення медичним персоналом (лікар акушер-гінеколог, сімейний лікар, акушерка), який пройшов навчання і володіє медико-організаційними технологіями антенатального догляду за вагітними.

А.4.1.2 Матеріально-технічне забезпечення.

Наявність УПМД та ЛПМД з КР на електронних та паперових носіях.

Наявність бланків поінформованої згоди на КР.

Наявність обладнання, яке передбачено табелем оснащення для даного закладу.

А.4.2. Вимоги для установ, які надають стаціонарну допомогу.

А.4.2.1 Кадрові ресурси (кваліфікаційні вимоги).

Цілодобова наявність персоналу (акушер-гінеколог, анестезіолог, неонатолог, акушерка, медичні сестри, лаборант), який пройшов навчання і володіє технологіями виконання та анестезіологічного забезпечення КР, ведення післяопераційного періоду, надання екстреної акушерської та неонатальної допомоги.

А.4.2.2 Матеріально-технічне забезпечення.

Наявність УПМД та ЛПМД з КР на електронних та паперових носіях.

Наявність бланків поінформованої згоди на КР, епікризу КР.

Наявність лікувально-діагностичного обладнання згідно табелю оснащення, можливості для лабораторного обстеження, проведення КР, розширеного оперативного втручання, а також реанімації та інтенсивної терапії матері і новонародженої дитини.

Цілодобова доступність кровозамінників та препаратів крові у достатній кількості (C).

А.5. Індикатори якості медичної допомоги

Б. Бібліографія (адаптовані КН, СМД, чинні накази МОЗ України тощо)

В. Додатки:

Додаток 1. Інформована згода на КР.

Додаток 2. Методика операції КР, що ґрунтується на доказах.

Додаток 3. Показання і протипоказання до застосування різних видів анестезії при КР.

Додаток 4 Анестезія при КР.

Додаток 5. Спостереження за станом матері після операції КР.

Додаток 6. Епікриз після операції КР.

Додаток 7. Кесарів розтин (алгоритм).

Додаток 8. Типи розрізів та ушивання тканин при різних технологіях КР.

Для запобігання розвитку аспіраційного синдрому внутрішньовенно вводять метоклопрамід 10 мг або ранітидин 50 мг безпосередньо перед оперативним втручанням.

Пацієнтку вкладають на спину на операційний стіл з нахилом у лівий бік на 15 град.

Моніторинг: вимірювання АТ кожні 5 хв., ЧСС, Sp-2 та PETC-2 постійно. За необхідності - ЕКГ-моніторинг.

Необхідно забезпечити надійний доступ до венозного русла шляхом катетеризації периферичної, а при необхідності, і центральної вени. Катетери повинні мати широкий просвіт (G 16 - 14), тому що в будь-який момент може виникнути необхідність у проведенні масивної інфузійно-трансфузійної терапії.

Перевірка наявності всього необхідного комплексу медикаментів для проведення анестезії і реанімації та обладнання (наркозний апарат, ларингоскоп, відсмоктувач), роботу необхідно обов'язково перевірити перед початком анестезії.

Після виконання підготовчих заходів, приступають до проведення попередньої оксигенації шляхом інгаляції 100% кисню впродовж 3 хв. через носо-лицеву маску наркозного апарату або 5 - 6 глибоких вдихів 100% кисню.

Індукція в наркоз має бути швидкою із застосування прийому Селліка. Для індукції використовують тіопентал натрію (4 - 5 мг/кг). У пацієнток з нестабільною гемодинамікою та бронхіальною астмою слід застосовувати кетамін (1 - 1,5 мг/кг).

У випадках значної вихідної артеріальної гіпертензії (АТ > 190/130 мм рт.ст.) у вагітних з прееклампсією/еклампсією допускається застосування фентанілу 50 - 100 мкг до народження дитини. Міорелаксація забезпечується сукцинілхоліном (1,5 мг/кг).

У разі виникнення складної інтубації можливо альтернативне проведення ШВЛ через ларингеальну маску.

До вилучення плоду анестезію підтримують інгаляцією діазоту оксиду у комбінації з киснем 1:1. Можлива комбінація з енфлюраном (0,5 - 0,75 об %) або ізофлюраном (0,75 об %). У разі відсутності інгаляційних анестетиків можливо підтримання анестезії тим анестетиком, яким проводилася індукція. Сукцинілхолін вводять за необхідності підтримання міорелаксації не перевищуючи дозу у 500 мг.

ШВЛ проводять у режимі нормовентиляції. Бажано уникати гіпервентиляції, яка порушує матково-плацентарний кровообіг (B).

Після перетискання пуповини підтримку анестезії проводять за загальними правилами, міорелаксації забезпечують введенням атракуріуму 0,5 мкг або верокуріуму 0,05 мг/кг. Після вилучення плаценти за необхідності вводять інші утеротонічні засоби (метилергометрин).

Положення жінки для спінальної або епідуральної пункції може бути сидячим або лежачи на лівому боці. Не доведено переваг використання тієї чи іншої позиції, тому її вибір залежить від преференцій анестезіолога.

Після виконання підготовчих заходів, приступають до інфузії кристалоїдних і/або колоїдних розчинів. Оптимальний об'єм преінфузії на сьогоднішній день не визначено, так само як і переваги інфузії колоїдів чи кристалоїдів у запобіганні розвитку артеріальної гіпотензії при виконанні регіонарної анестезії, хоча перевагу надають використанню колоїдів.

До проведення регіонарної анестезії слід підготувати вазопресори (фенілефрин або ефедрин).

Після розвитку анестезії у разі зниження вихідного систолічного АТ на 30% або нижче 90 мм рт.ст . необхідно збільшити темп інфузії та змістити матку у лівий бік. У випадках рефракторності АТ до проведених заходів внутрішньовенно вводять 5 - 15 мг ефедрину або 1 - 3 мг фенілефрину.

У разі розвитку недостатньої анестезії проводять додаткову седацію неінгаляційними анестетиками (наприклад, кетамін - 10 - 20 мг) і/або атарактиками (діазепам - 5 - 10 мг). Якщо анестезія залишається неадекватною, переходять до проведення загальної анестезії з ШВЛ.

Після розвитку анестезії проводять контроль її розповсюдження (не вище Th5) з обов'язковою відміткою у протоколі анестезії.

До народження дитини необхідно проведення інгаляції 100% киснем через носові канюлі або маску наркозного апарату, після народження - проведення оксигенотерапії бажано продовжити, якщо не має заперечень з боку пацієнтки. Проведення інгаляції кисню під час регіонарної анестезії зменшує частоту інтраопераційної нудоти та блювоти (C).

Після вилучення плода проводять внутрішньовенну інфузію окситоцину (ОД). Застосування метилергометрину асоціюється із збільшенням частоти інтраопераційної нудоти та блювоти.

Для запобігання розвитку інтра- та післяопераційної нудоти та блювоти бажано використання блокаторів 5-НТ рецепторів (ондасетрон).

Для спінальної пункції бажано використовувати голки розміром 25 - 26G карандашного (Sprotte чи Whitacre) або ріжучого типу (Quincke). Застосування голок карандашного типу асоціюється з меншою частотою постпункційної цефалгії.

Техніка спінальної пункції стандартна.

Для спінальної анестезії можливе застосування гіпербаричного бупівакаїну 0,5% 10 - 15 мг, в середньому 12,5 мг або лідокаїну 2 - 5% (60 - 80 мг). Використання лідокаїну 5% асоціюється з більшою частотою артеріальної гіпотензії та розвитком транзиторних неврологічних порушень.

Для поліпшення якості аналгезії можливе додавання до розчину місцевого анестетика 25 мкг фентанілу.

Техніка виконання пункції епідурального простору стандартна.

Після катетеризації епідурального простору обов'язкове виконання аспіраційної проби з відміткою у протоколі анестезії.

Для епідуральної анестезії використовують 18 - 20 мл розчинів місцевих анестетиків: бупівакаїн 0,5%, ропівакаїн 0,75% та лідокаїн 2%. Використання ропівакаїну більш безпечне ніж бупівакаїну.

Введення анестетика проводять переривчасто по 5 мл з паузами між введеннями до 1 хв та проведенням аспіраційної проби. За такої методики розвиток адекватної анестезії, як правило, наступає через 10 - 15 хв.

Для поліпшення якості аналгезії можливе додавання до розчину місцевого анестетика 100 мкг фентанілу, а після народження дитини для ефективної післяопераційної аналгезії можливо епідуральне введення - мг морфіну.

Примітка.

1. В принципі, можна писати як однорядний чи дворядний, так і одноповерховий та двоповерховий, однак в нашій літературі майже завжди мова йде про ряд шву (чи швів), а не про поверх. У російськомовному варіанті та ж система - однорядный или одноэтажный. Как мне кажется, говоря о швах, более корректно говорить о ряде, а не об этаже (С.Р.Галич).

2. Даже если в английском варианте вертикальный разрез назван традиционным, реалии таковы, что он уже давно традиционным не является на территории нашей страны. Считаю целесообразным опустить это слово, дабы не путать врачей. Уже несколько поколений взращены на поперечном разрезе, как традиционном.