Про затвердження клінічного протоколу антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків

13.3. Моніторинг токсичності АРТ та побічних реакцій АРВ-препаратів

Планові медичні огляди і обстеження пацієнтів, які отримують АРТ, проводяться не рідше одного разу на 3 місяці або частіше, залежно від клінічної ситуації. Варто зазначити, що в перші шість місяців терапії оптимальним є щомісячні огляди і лабораторно-інструментальні дослідження.

При застосуванні схеми АРТ, яка містить AZT, загальноклінічний аналіз крові повинен бути проконтрольований через 2 тижні лікування, у подальшому щомісячно протягом перших 6 місяців.

Схеми на основі ННІЗТ також потребують щомісячного контролю біохімічних показників в перші шість місяців лікування.

При кожному плановому візиті пацієнта до ЗОЗ має проводитися збір скарг, уточнення анамнезу, об'єктивне фізикальне обстеження, оцінка прихильності та адекватності соціальної і психологічної підтримки.

Через рік після початку АРТ у випадку її ефективності та хорошої переносимості планові медичні огляди і обстеження пацієнтів можна проводити кожні 3 - 6 місяців, але не рідше 1 разу на 6 місяців.

Особливості моніторингу побічних реакцій окремих АРВ-препаратів та тактика обстеження пацієнтів при виникненні конкретних клінічних ситуацій наведені у табл. 15 та 16.

Згідно з Порядком здійснення нагляду за побічними реакціями лікарських засобів, дозволених до медичного застосування, затвердженим наказом МОЗ України від 27 грудня 2006 р. № 898, про усі випадки виникнення побічних реакцій, включаючи передбачувані, які наведені в інструкції до медичного застосування лікарського засобу, лікар зобов'язаний повідомляти до Державного фармакологічного центру МОЗ Україні за стандартною формою повідомлення про побічні реакції, визначені у вищезазначеному наказі.

Метою фармакологічного нагляду є виявлення, оцінка та аналіз виявлених побічних реакцій для контролю якості лікарських засобів. Своєчасне виявлення та повідомлення про побічні реакції АРВ-препаратів є важливою умовою для формування безпечних практик застосування препаратів та розвитку національних рекомендацій щодо застосування тих або інших АРВ-препаратів.

13.4. Прихильність до АРТ

Прихильність до АРТ чітко корелює із досягненням максимальної супресії вірусу, зниженням ризику розвитку мутацій резистентності, поліпшенням виживаності та якості життя пацієнта.

У зв'язку з тим, що оптимальним є початок АРТ на підставі імунологічних показників, до виникнення клінічних ознак захворювання необхідним є пожиттєвий прийом АРВ-препаратів (з урахування доз, схем, частоти прийому), питання прихильності залишається серйозним викликом як для самого пацієнта, так і для системи надання допомоги. Цей документ зосереджується лише на базових питаннях формування, оцінки та поліпшення прихильності.

Прихильність до терапії означає, що пацієнт свідомо, ретельно та постійно дотримується режиму лікування, а саме:

• вчасно приймає ліки;

• приймає їх у необхідних, призначених лікарем комбінаціях та дозі;

• дотримується рекомендованої кратності прийому ліків, виключаючи пропуски (переривання) прийому АРВ- препаратів;

• дотримується рекомендацій щодо дієти та інших спеціальних рекомендацій.

Фактично прихильність до лікування може бути забезпеченою тільки у випадку, коли лікування є пріоритетною та невід'ємною частиною життя пацієнта.

Недостатнє дотримання режиму лікування, низька прихильність загрожують вкрай несприятливими наслідками для ВІЛ-інфікованої особи: підвищується ймовірність неефективного лікування, є ризик виникнення стійкості ВІЛ до ліків, ускладнюється проведення АРТ у майбутньому (складніший вибір ефективної схеми, обмеження терапевтичного вибору, більше невідомих токсичних ефектів та ін.), можливе подальше прогресування захворювання, знижується виживання пацієнта та підвищується ризик смерті.

Низький або недостатній рівень прихильності до АРТ небезпечний не лише для пацієнта, а й для громадського здоров'я. Розповсюдження стійкого до ліків вірусу підвищує ймовірність передачі резистентності до нових ВІЛ-інфікованих осіб, що ускладнюватиме їх лікування.

З економічної точки зору, високий рівень поширення резистентних штамів ВІЛ призведе до необхідності визначення профілю резистентності перед початком лікування кожного пацієнта та застосування нових дорожчих схем лікування.

Низький рівень прихильності корелює з підвищеним ризиком прогресування захворювання, таким чином, збільшує витрати на лікування ОІ, госпіталізацію, непрацездатність, догляд за важкохворими.

13.4.1. Перешкоди до забезпечення високої прихильності

Визначено декілька груп чинників, які можуть впливати на ступінь прихильності до лікування: з боку пацієнта та його найближчого оточення; з боку системи надання медичної допомоги та організації супроводу АРТ; а також з боку схеми лікування.

Інформація, яка надається пацієнту, повинна бути надана йому у зрозумілій формі та зрозумілою мовою. Розуміння інформації є критичним для забезпечення високої прихильності лікування.

Чинники з боку пацієнта та його найближчого оточення

Роль самих пацієнтів для забезпечення успіху лікування є надзвичайно важливою. Дослідження довели, що такі фактори, як стать, раса, вік, соціально-економічний статус, рівень освіти та вживання наркотиків у минулому, не є надійними прогностичними критеріями високої прихильності. До того ж рівень прихильності окремої особи з плином часу може змінюватися. Згідно з досвідом, більшість ЛЖВ, які отримують лікування, принаймні одноразово демонструють низьку прихильність.

Ймовірні причини низького рівня прихильності:

• низький рівень інформованості та нерозуміння пацієнтом мети та режиму лікування;

• психічні захворювання та розлади, зокрема депресія, тривожність;

• страх або негативний досвід побічних реакцій препаратів;

• недостатня підтримка хворого з боку сім'ї та близького оточення;

• страх викриття ВІЛ-статусу, занепокоєність, що прийом препаратів може сприяти розголошенню діагнозу;

• хибні погляди та переконання;

• активне споживання наркотиків та алкоголю відбивається на здатності хворого пристосовуватися до рутинного прийому препаратів та дотримуватися режиму лікування.

Чинники з боку системи надання медичної допомоги та організації супроводу АРТ

Ймовірні причини низького рівня прихильності:

• відсутність в ЗОЗ стратегії формування та підтримки прихильності;

• недоліки в організації надійного та зручного для пацієнта доступу до медичної допомоги або лікарських препаратів;

• непартнерські стосунки між лікарем і пацієнтом; недооцінка активної ролі пацієнта у прийнятті рішень стосовно лікування;

• дискримінація та осуджуюче ставлення до пацієнта з боку медичного персоналу;

• брак знань та навичок медичних та соціальних працівників щодо формування високого рівня прихильності;

• відсутність комплексності послуг, зосереджених на потребах пацієнта;

• незадовільне партнерство з іншими організаціями, які можуть сприяти формуванню та підтримці високого рівня прихильності.

Чинники, пов'язані зі схемою АРТ

Кожен пацієнт має свої індивідуальні потреби та уподобання стосовно дози, кількості таблеток, режиму прийому, дієтичних рекомендацій. Пацієнти по-різному сприймають побічні реакції лікарських препаратів. Те, що легко вдається одному, може становити серйозні труднощі для іншого.

Ймовірні причини низького рівня прихильності:

• токсичність та побічні реакції лікування;

• негативна взаємодія препаратів АРТ між собою, а також з лікарськими засобами для лікування ОІ та інших станів;

• необхідність прийому препаратів частіше, ніж двічі на добу;

• велика кількість таблеток/капсул або їх великий розмір;

• складні дієтичні вимоги, складний режим прийому ліків (наприклад, один препарат схеми натщесерце, а інший - після їжі);

• особливі умови зберігання препаратів (необхідність зберігання у холодильнику).

Історичні дослідження, які вивчали прихильність, свідчили, що тільки суворе дотримання пацієнтом режиму лікування (прихильність більше 95% або пропуск не більше 2 доз препарату за місяць) сприяє успіху лікування. У той же час недавні дослідження з вивчення посилених інгібіторів протеази та EFV свідчать, що такі суворі вимоги можуть бути пом'якшені для препаратів з тривалим періодом напіввиведення та високим генетичним бар'єром резистентності. Проте формування та підтримка прихильності залишається актуальним та важливим питанням антиретровірусної терапії.

13.4.2. Оцінка прихильності

На сьогодні не існує "золотого стандарту" для оцінки прихильності пацієнта до лікування. Є декілька підходів та інструментів для її визначення.

Незважаючи на те, що опитування пацієнта визнається більшістю дослідників як такий метод, що перебільшує прихильність на 20%, саме його рекомендують використовувати для оцінки прихильності. Якщо пацієнт навіть під час опитування показує низьку або помірну прихильність - ситуація вимагає термінового втручання саме через завищену самооцінку пацієнта. При цьому найважливішим фактором є дружня, неосуджуюча форма опитування та стандартизована методика, яка включає детальні питання про схему лікування, здатність ідентифікувати лікарські засоби, які приймає пацієнт, режим лікування (кратність та час прийому), пропуск доз препаратів протягом останніх 3 діб або тижня.

Моніторинг своєчасності та пропуску візитів пацієнта до ЗОЗ, підрахунок таблеток також повинні використовуватися для оцінки прихильності як доповнення до опитування пацієнта.

Прогностичні чинники високого рівня прихильності:

• здатність хворих включити прийом ліків у режим свого повсякденного життя;

• усвідомлення важливості лікування та прийому всіх доз препаратів;

• усвідомлення того, що недотримання режиму лікування призводить до формування резистентності збудника до ліків;

• регулярне дотримання графіка відвідування ЗОЗ;

• можливість впоратися з незручностями при прийомі ліків;

• наявність емоційної і практичної підтримки.

Дуже важливою є оцінка прихильності на початковому етапі лікування, який має специфічні характеристики, у тому числі:

• рівень стресу, який відчуває пацієнт, та ефективність його подолання;

• віра в ефективність терапії;

• баланс між усвідомленими перевагами лікування та наявністю обмежень, які накладає його дотримання;

• важливість соціально-психологічної підтримки.

Пацієнти, які звертаються до ЗОЗ, можуть перебувати на різних стадіях готовності до АРТ: обмірковування призначення АРТ, підготовка до початку АРТ, дотримання режиму лікування. Першим кроком є оцінка цієї стадії та здійснення втручань щодо підтримки прихильності, відповідно до ступеня готовності. Систематичне спостереження пацієнта від моменту встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції є передумовою хорошої підготовки пацієнта до АРТ та запорукою високої прихильності.

Випадки пізнього (CD4-лімфоцити < 200 кл/мкл) або дуже пізнього (CD4-лімфоцити < 50 кл/мкл) звернення пацієнтів до ЗОЗ ускладнюють формування прихильності. У таких випадках необхідно докласти зусиль для виявлення найсуттєвіших перешкод до прихильності та забезпечити пацієнту підтримку, необхідну для максимально швидкого початку АРТ.

13.4.3. Заходи щодо підвищення прихильності.

Перед призначенням першої схеми лікування необхідно оцінити готовність пацієнта до прийому ліків та визначити чинники (див. Розділ 13.4.1. Перешкоди до забезпечення високої прихильності), які потребуватимуть пильної уваги та допомоги або додаткової підтримки пацієнта.

Необхідно надати пацієнту в письмовій формі щоденну схему лікування із зазначенням назви кожного препарату, його дози, кількості таблеток (капсул) на один прийом, часу прийому, узгодження прийому препаратів з прийомом їжі, можливих побічних реакцій, імовірних порушень стану, що потребують термінового звернення до ЗОЗ, дати особливі вказівки щодо використання та зберігання ліків. Перед початком лікування потрібно обов'язково показати пацієнту, як виглядають призначені препарати. Пацієнт повинен розуміти та вірити, що перша схема це зазвичай найкращий, найпростіший та найпотужніший варіант лікування, який повинен забезпечити максимальну супресію вірусу та покращити якість життя. Необхідно визначити коло осіб, які сприятимуть дотриманню високої прихильності лікування.

Індивідуалізація лікування разом із залученням пацієнта до процесу прийняття рішень про призначення лікування є ключовою складовою успіху лікування, забезпечення прихильності. Найголовнішим принципом успішного лікування є обговорення зрозумілого для пацієнта плану лікування, обстеження та погодження цього плану з пацієнтом. Створення довірливих відносин медичного та іншого персоналу з пацієнтом та підтримка партнерських стосунків протягом тривалого часу сприятимуть підвищенню прихильності, а отже, і результатів лікування.

Наріжним каменем високої прихильності до лікування є фокусування на інтересах та потребах пацієнта. Результати мета-аналізу 19 досліджень з питань прихильності свідчать, що пацієнти, які залучалися до програм з формування прихильності у 1,5 разу частіше демонстрували прихильність вище 95%.

Успішними визнані такі заходи підвищення прихильності:

• індивідуальне консультування та формування навичок;

• групи формування та підтримки прихильності;

• консультації за принципом "рівний-рівному";

• поведінкові інтервенції;

• когнітивно-поведінкові та нагадувальні стратегії;

• залучення кейс-менеджерів та навчання оточення.

Для успішного формування та підтримки прихильності рекомендовано впроваджувати мультидисциплінарний підхід.

13.4.4. Організація соціально-психологічного супроводу

Супровід пацієнтів є комплексним процесом, зосередженим на індивідуальних потребах пацієнта, який має здійснюватись з моменту встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції та тривати протягом всього життя. Супровід включає постійний контроль стану здоров'я пацієнта, попередження та лікування опортуністичних інфекцій, інших ко-інфекцій та супутніх захворювань, моніторинг імунного статусу та ВН, підготовку до АРТ та її проведення, консультування, підтримку прихильності до лікування, психологічну та соціальну підтримку, забезпечення спадковості та послідовності надання допомоги в повному обсязі.

Найкращою підтримкою для ЛЖВ є мережа спеціалізованих закладів з необхідною кількістю фахівців та спеціалістів. Для організації супроводу наказом по закладу створюються мультидисциплінарні команди, до складу яких входять лікар, медичні сестри, кейс-менеджери, соціальні працівники, психологи. До команди медичних працівників поряд з лікарем-інфекціоністом доцільно, за потребою, включати фтизіатра, офтальмолога, невропатолога, гінеколога, дерматолога, психіатра, нарколога. Необхідним є залучення до МДК соціальних працівників та психологів державних установ або забезпечення додаткового немедичного штату ЗОЗ для здійснення супроводу. Керівництво ЗОЗ повинно створити умови для ефективного партнерства з ВІЛ-сервісними НУО та організаціями ЛЖВ. Саме така модель соціально-психологічного супроводу ВІЛ-інфікованого пацієнта є найефективнішою.

Командна робота є важливим та ефективним методом організації надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим. Для організації своєї роботи у кожної команди повинен бути розроблений план та графік роботи. Організує роботу команди лікар або кейс-менеджер. Щонайменше один раз на 10 днів проводяться робочі зустрічі команди для обговорення проблемних питань та досягнень у роботі з пацієнтами.

14.1. Консультування пацієнта

Консультування є важливою складовою супроводу пацієнта. Воно має проводитися вже при первинному обстеженні ВІЛ-інфікованого пацієнта та включати оцінку та обговорення соціальних умов життя, що допоможе у визначенні готовності пацієнта до співробітництва та прогнозування обсягу допомоги, якої він потребує.

Консультування повинно охоплювати такі теми:

• стиль життя та проблеми, які можуть заважати лікуванню (наприклад, вживання алкоголю або наркотиків, умови проживання тощо);

• проблеми/труднощі у родині, з дітьми, у школі, яку відвідують діти;

• робота (її наявність, графік та години роботи, відрядження, фінансова забезпеченість);

• можливість безпечного зберігання медикаментів, в тому числі у холодильнику (за необхідності);

• хто з близького оточення пацієнта має знати про його ВІЛ-позитивний статус;

• з ким медичні та соціальні працівники можуть говорити на теми, пов'язані зі станом здоров'я пацієнта.

Лікар, який супроводжує хворого на ВІЛ-інфекцію, повинен провести з пацієнтом розмову та переконатися у розумінні ним наступної інформації:

• шляхи передачі ВІЛ та надійні засоби попередження інфікування;

• значення показника кількості лімфоцитів CD4-лімфоцитів і ВН;

• які інші дослідження необхідні та з якою метою вони проводяться.

З пацієнтом необхідно обговорити шляхи попередження або зменшення ризикованої поведінки (наприклад, необхідність використання презервативів для попередження передачі ВІЛ іншим особам). Важливо зазначити, що незахищений статевий контакт з ВІЛ-позитивними партнерами сприяє суперінфекції іншим штамом ВІЛ. Це може суттєво погіршити ситуацію, якщо останній відрізняється стійкістю до АРВ-препаратів. Необхідно обговорити необхідність захисту від ІПСШ.

У разі негативних результатів серологічного обстеження на інфікування токсоплазмою (IgG), необхідно пояснити шляхи передачі токсоплазмозу. Особливий наголос необхідно зробити на шляхи передачі та профілактику інфікування вірусами гепатитів A, B та C.

Для пацієнтів, які вживають наркотики, треба наголосити на важливості відмови від наркотиків. Якщо пацієнт не може або не хоче припинити вживання наркотиків, слід обговорити методи, які можуть призвести до зменшення кількості частоти вживання наркотику, зміни ін'єкційного способу споживання або припинення сумісного використання голок, шприців та інших засобів споживання наркотиків. У разі вживання пацієнтом опіатів необхідно надати інформацію про діючі у регіоні програми замісної підтримуючої терапії бупренорфіном та метадоном.

Інформація, надана пацієнту лікарем, повинна бути докладною та підтримана при консультуванні медичною сестрою, психологом, соціальним працівником, консультантом за принципом "рівний-рівному".

14.2. Роль антиретровірусної терапії як методу профілактики

Антиретровірусна терапія відіграє важливу роль у попередженні передачі ВІЛ. Максимальна супресія реплікації ВІЛ та досягнення невизначального рівня ВН ВІЛ асоціюється зі зниженням концентрації вірусу у генітальних секретах (спермі, вагінальних виділеннях). Опубліковані дослідження підтвердили значне зниження рівня передачі ВІЛ статевим шляхом, за відсутності ІПСШ, серед дискортантних пар у разі максимальної супресії ВІЛ під впливом АРТ.

Велика кількість досліджень демонструють пряму залежність між рівнем вірусного навантаження та можливістю передачі ВІЛ. Яскравим прикладом успішної стратегії використання АРТ, як ефективного методу профілактики, є успішність програм попередження передачі ВІЛ від матері до дитини. Саме запровадження комбінованої АРТ для вагітних сприяло зниженню рівня передачі ВІЛ від матері до дитини нижче порога 2% у розвинених країнах. При безумовній важливості профілактичних програм, спрямованих на поведінкові зміни та зниження ризикованої поведінки, розширення доступу до АРТ відіграє ключову профілактичну роль у попередженні поширення епідемії.

Ефективний та безперервний прийом АРТ з максимальною супресією вірусу у поєднанні з використанням презервативів, безпечною статевою поведінкою, діагностикою та лікуванням ОІ та ко-інфекцій, а також впровадження безпечних ін'єкційних практик та розширення доступу до програм ЗПТ є складовими попередження передачі ВІЛ через кров, статевим та перинатальним шляхами.

Офіційно зареєстровані випадки захворювання на ВІЛ-інфекцію на момент взяття ВІЛ-інфікованих осіб під диспансерний нагляд та випадки смерті ВІЛ-інфікованих хворих кодуються відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я десятого перегляду (МКХ-10).

Випадок ВІЛ-інфекції визначається як особа з ВІЛ-інфекцією, незалежно від клінічної стадії.

Останній перегляд ВООЗ визначення випадку ВІЛ-інфекції включає: гостру ВІЛ-інфекцію, хронічну ВІЛ-інфекцію (стадії 1 і 2), розвинену ВІЛ-інфекцію (стадія 3) і СНІД (стадія 4).

Усі виявлені випадки ВІЛ-інфекції вимагають підтвердження діагнозу за результатами лабораторних досліджень, проведених відповідно до діючих чинних нормативних документів України.

Звітування за випадками ВІЛ-інфекції, що включає гостру та хронічну ВІЛ-інфекцію, повинно здійснюватись відповідно до стандартного визначення випадку на основі клінічних та/або імунологічних критеріїв.

Для забезпечення визначення випадку ВІЛ-інфекції, звітування та епідеміологічного нагляду дитиною визначено особу 0 - 14 років включно, дорослим - особу віком понад 15 років і старші.

Таблиця 19. Стадії ВІЛ-інфекції ВООЗ для здійснення епідеміологічного нагляду:

Гостра ВІЛ-інфекція

Стандартного визначення гострої ВІЛ-інфекції немає. Водночас звітування про випадки гострої ВІЛ-інфекції, якщо такий діагноз встановлено і задокументовано, може бути корисним, а тому має заохочуватися. Гостра ВІЛ-інфекцію встановлюється у новонароджених, дітей, підлітків та дорослих. Вона може бути безсимптомною або супроводжуватися розвитком гострого ретровірусного синдрому різного ступеня вираженості.

Звичайно гостра ВІЛ-інфекція проявляється гострим захворюванням з лихоманкою через 2 - 4 тижні після контакту з вірусом, часто з лімфаденопатією, фарингітом, макуло-папульозним висипом, орогенітальними виразками і менінгоенцефалітом. Крім того, іноді спостерігаються транзиторна лімфопенія, в тому числі значне зниження показника CD4-лімфоцитів, та опортуністичні інфекції, які, проте, не слід плутати з клінічними станами, властивими розвиненій ВІЛ-інфекції, і захворюваннями, вказаними у класифікації клінічних стадій хронічної ВІЛ-інфекції.

Гостру ВІЛ-інфекцію можна визначити на основі нещодавнього виникнення антитіл до ВІЛ або визначення компонентів (РНК-ВІЛ або ДНК-ВІЛ або/та ультрачутливий антиген р24 ВІЛ) з негативним (або частково реактивним) результатом дослідження на антитіла до ВІЛ.