| Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам | С.О.Черенько |
Додаток 1
до п. 2, п.п. 2.1
Комплексного плану
ПЛАН
введення в АРТ хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД в 2010 році
| Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам | С.О.Черенько |
Додаток 2
до п. 2, п.п. 2.2
Комплексного плану
ІНФОРМАЦІЯ
про установи та організації, які проводять АРТ та будуть залучені до проведення АРТ хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД у 2010 році
----------------------------------------------------------------------
| N |Населений| Заклад |Лікар|Медична|Соціальний|Зберігання| НУО - |
|п/п | пункт |охорони | |сестра |працівник |препаратів|партнер |
| | |здоров'я| | | | | (якщо |
| | | | | | | |такий є)|
|----+---------+--------+-----+-------+----------+----------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|----+---------------------------------------------------------------|
| 1. |Проводять АРТ |
|----+---------------------------------------------------------------|
|1.1.| | | | | | | |
|----+---------------------------------------------------------------|
| 2. |Плануються для проведення АРТ |
|----+---------------------------------------------------------------|
|2.1.| | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------
1. У графі 2 вказати регіон, населений пункт, в якому проводиться або планується проведення АРТ.
2. У графі 3 вказати заклад охорони здоров'я регіонального та місцевого рівнів, в яких проводиться або планується проведення АРТ. Для кожного закладу вказати його адресу, П.І.Б. керівника закладу, контактну інформацію (телефон, факс, адреса електронної пошти), П.І.Б. керівника структурного підрозділу, в якому проводиться або планується організувати проведення АРТ, контактну інформацію.
3. У графі 4 для кожного закладу вказати П.І.Б. лікаря(ів), який(і) безпосередньо проводять або проводитимуть АРТ, контактну інформацію (телефон, факс, адреса електронної пошти).
4. У графі 5 для кожного закладу вказати П.І.Б. медсестри(ер), яка(і) бере або братиме участь у проведенні АРТ, контактну інформацію.
5. У графі 6 для кожного закладу вказати П.І.Б. соціального працівника(ів), який(і) забезпечує або забезпечуватиме супровід АРТ, місце роботи, контактну інформацію (телефон, факс, адреса електронної пошти)
6. У графі 7 вказати назву закладу, у якому проводиться або планується зберігання препаратів, адресу закладу, П.І.Б. особи, яка відповідає за збереження, облік та видачу препаратів АРТ, контактну інформацію. Зазначену інформацію вказати для кожного закладу охорони здоров'я, зазначеного у графі 3.
7. У графі 8 вказати назву неурядової організації (далі - НУО), з якою співпрацює заклад охорони здоров'я, його адресу, П.І.Б. керівника, контактну інформацію, функції НУО щодо проведення АРТ (соціальний супровід, формування прихильності до АРТ, інформування з питань ВІЛ/СНІДу, тощо). Зазначену інформацію вказати для кожного закладу охорони здоров'я, зазначеного у графі 3.
| Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам | С.О.Черенько |
Додаток 3
до п. 2, п.п. 2.8.
Комплексного плану
УЗАГАЛЬНЕНИЙ РЕГІОНАЛЬНИЙ ПЛАН
введення в АРТ на 2010 рік
___________________________________
(за кошти Державного бюджету,
за кошти Глобального фонду
для боротьби зі СНІД, туберкульозом
і малярією (VI раунд))
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Населений| Заклад | Кількість | Кількість пацієнтів на АРТ |
|п/п| пункт | охорони| осіб на |-------------------------------------------------------------------|
| | |здоров'я|АРТ станом | I квартал | II квартал | III квартал | IV квартал |
| | | | на |----------------+----------------+----------------+----------------|
| | | |01.01.10 р.| Абс. | Станом | Абс. | Станом | Абс. | Станом | Абс. | Станом |
| | | | |приріст| на |приріст| на |приріст| на |приріст| на |
| | | | | за |01.04.10| за |01.07.10| за |01.10.10| за |01.01.11|
| | | | |квартал| |квартал| |квартал| |квартал| |
|---+---------+--------+-----------+-------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|---+---------+--------+-----------+-------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+--------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+---------+--------+-----------+-------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+--------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+---------+--------+-----------+-------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+--------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+------------------+-----------+-------+--------+-------+--------+-------+--------+-------+--------|
| |Всього в регіоні | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
В регіоні складаються окремі плани помісячного введення
хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД в АРТ в розрізі джерел постачання
АРВ-препаратів, а саме за кошти: Державного бюджету, Глобального
фонду для боротьби зі СНІД, туберкульозом і малярією (VI раунд),
на підставі яких складається узагальнений регіональний план
введення в АРТ на 2010 рік.
У графах 2 та 3 вказати назви населених пунктів та закладів
охорони здоров'я згідно з графами 2 та 3 додатку 2 "Інформація про
установи та організації, які проводять АРТ та будуть залучені до
проведення АРТ хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД". Кількість нових
пацієнтів на АРТ станом на 1 число наступного кварталу визначена
для кожного регіону в Плані введення в АРТ хворих на
ВІЛ-інфекцію/СНІД в 2010 році (додаток 1).
| Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам | С.О.Черенько |
Додаток 4
до п. 3, п.п. 3.4.2
Комплексного плану
ІНФОРМАЦІЯ
про проведення профілактики та лікування туберкульозу у хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД за 2010 рік
_____________________________________________________
(назва адміністративної території, установи, закладу)
------------------------------------------------------------------
| Кількість осіб,|Кількість осіб,|Кількість осіб,| Кількість |
| які отримують | які | які завершили | хворих, які |
| або отримали | продовжують | повний курс | протягом |
| профілактику | отримувати | лікування | звітного року |
| туберкульозу | лікування | туберкульозу | розпочали |
| протягом | туберкульозу | протягом | лікування |
| звітного року | станом на | звітного року | туберкульозу |
| (код Т8) | 31.12.2010 | (код Т6) |серед тих, хто |
| | (код Т5) | |отримував АРТ у|
| | | | звітному році |
| | | |(коди Т5 та Т6)|
|----------------+---------------+---------------+---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|----------------+---------------+---------------+---------------|
| | | | |
|----------------+---------------+---------------+---------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
Інформацію по п.п. 1-3 надавати на основі колонок 10-11
"Журналу реєстрації ВІЛ-інфікованих, що перебувають під
диспансерним наглядом у лікувальному закладі" та колонок 13-14
"Журналу реєстрації хворих, які перебувають на АРТ у лікувальному
закладі".
Інформацію по п. 4 надавати на основі колонки 14 "Журналу
реєстрації хворих, які перебувають на АРТ у лікувальному закладі".
Коди вказані відповідно до "Пояснення до кодів" вказаних
журналів.
Керівник закладу ______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, телефон)
Виконавець ______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, телефон)
| Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам | С.О.Черенько |
Додаток 5
до п. 3, п.п. 3.5.
Комплексного плану
ІНФОРМАЦІЯ
про кількість хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, інфікованих вірусними гепатитами, станом на 01.01.2011
___________________________________
(назва адміністративної території)
---------------------------------------------------------------------------
| Кількість | Кількість | Кількість | Кількість | Кількість | Кількість |
| осіб, | осіб з | осіб, | осіб з | осіб, які | осіб, які |
|інфікованих| активним |інфікованих| активним | отримують | отримують |
| вірусом |гепатитом С,| вірусом |гепатитом В,| АРТ з | АРТ з |
|гепатиту С | які |гепатиту В | які |препаратами|препаратами|
| (код Г3) | потребують | (код Г6) | потребують |TDF/FTC та |TDF/3TC та |
| | лікування | | лікування |інфіковані |інфіковані |
| | (код Г4) | | (код Г7) | вірусним | вірусним |
| | | | |гепатитом В|гепатитом В|
| | | | | (коди Г6, | (коди Г6, |
| | | | | Г7, Г8) | Г7, Г8) |
|-----------+------------+-----------+------------+-----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-----------+------------+-----------+------------+-----------+-----------|
| | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Інформацію по пп. 1-4 надавати на основі колонки 13 "Журналу
реєстрації ВІЛ-інфікованих, що перебувають під диспансерним
наглядом у лікувальному закладі" та колонки 16 "Журналу реєстрації
хворих, які перебувають на АРТ у лікувальному закладі". Коди
вказані відповідно до "Пояснення до кодів" вказаних журналів.
Інформацію по п. 5-6 надавати на основі колонок 16-22
"Журналу реєстрації хворих, які перебувають на АРТ у лікувальному
закладі".
Коди вказані відповідно до "Пояснення до кодів" вказаних
журналів.
Керівник закладу ______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, телефон)
Виконавець ______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, телефон)
| Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам | С.О.Черенько |
Додаток 6
до п. 3, п.п. 3.6.
Комплексного плану
ІНФОРМАЦІЯ
про проведення профілактики та лікування опортуністичних інфекцій, вірусного гепатиту С у хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД за ______ квартал 20 __ року
_____________________________________________________
(назва адміністративної території, установи, закладу)
Загальна кількість осіб, ------------------------
які отримали лікування | |
опортуністичної інфекції ------------------------
або супутнього захворювання (вказати кількість осіб)
Загальна кількість осіб, ------------------------
які отримали профілактику | |
сульфаметоксазолом/триметопримом ------------------------
(вказати кількість осіб)
Таблиця 1
------------------------------------------------------------------
| Назва | Назва | Кількість випадків |Разом|
| лікарського |опортуністичної| профілактики/лікування за | |
| засобу, | інфекції або | джерелами фінансування | |
|форма випуску| супутнього |----------------------------| |
| | захворювання | Державний | Світовий | |
| | | бюджет | банк | |
| | |(централізована| | |
| | | поставка) | | |
|-------------+---------------+---------------+------------+-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-------------+---------------+---------------+------------+-----|
| | | | | |
|-------------+---------------+---------------+------------+-----|
| | | | | |
|-------------+---------------+---------------+------------+-----|
| Всього | | | | |
------------------------------------------------------------------
Даний звіт подається 1 раз в квартал, до 10 числа наступного
за звітним місяця. До звіту слід включати інформацію по проведенню
профілактики\лікування опортуністичних інфекцій або супутніх
захворювань (далі ОІ) тільки за звітний квартал та здійснену
лікарськими засобами, що поставлені централізовано за кошти
державного бюджету, Глобального фонду чи Світового банку. У
пункті 1 вказується загальна кількість осіб, які завершили
отримувати лікування ОІ протягом звітного кварталу незалежно від
джерела фінансування. У пункті 2 вказується загальна кількість
осіб, які завершили профілактику сульфаметоксазолом\триметопримом
протягом звітного кварталу незалежно від джерела фінансування. В
таблиці 1 графі 1 вказується торгова назва препарату і форма
випуску. У графі 2 вказується назва опортуністичної інфекції або
супутнього захворювання для лікування якого призначався лікарський
засіб. Відповідно до джерела фінансування у графах 3, 4 вказується
кількість випадків завершення профілактики/лікування ОІ лікарським
засобом. У графі 5 підсумовуються значення 3 та 4 граф.
Таблиця 2 Лікування вірусного гепатиту С за ______ квартал
20__ року
------------------------------------------------------------------
|Кількість | Завершено | Перервано лікування по причині: |
|осіб, які |лікування, під |-------------------------------------|
|отримують |спостереженням | Виражені|Відсутність|Вибув| Смерть |
|лікування | | побічні| відповіді | | хворого |
|на кінець | | ефекти |на терапію | | |
| звітного | | | | | |
| періоду | | | | | |
|----------+---------------+---------+-----------+-----+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|----------+---------------+---------+-----------+-----+---------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Даний звіт подається 1 раз в квартал, до 10 числа наступного
за звітним місяця. До звіту слід включати інформацію по проведенню
лікування вірусного гепатиту С, графи 2-6 - кумулятивно з моменту
отримання препаратів.
Керівник закладу ______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, телефон)
Виконавець ______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, телефон)
| Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам | С.О.Черенько |
Додаток 7
до п. 5, п.п. 5.4.
Комплексного плану
ІНФОРМАЦІЯ
про проведення профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ-інфекції (ПВТ) антиретровірусними препаратами за 2010 рік
_____________________________________________________
(назва адміністративної території, установи, закладу)
Таблиця 1. Профілактичні схеми для жінок
----------------------------------------------------------------------------------------
|Профілактичні схеми| В звітному періоді | Всього на кінець |
| | (з першого до останнього дня | звітного періоду, |
| | звітного року) | кумулятивні дані з |
| | | початку звітного року|
| |-------------------------------------------+----------------------|
| | Кількість вагітних,| Кількість вагітних, | Кількість вагітних, |
| | які продовжують | які отримали | які отримали |
| | отримувати курс ПВТ | курс ПВТ | курс ПВТ |
| |---------------------+---------------------+----------------------|
| |початок|початок|Разом|початок|початок|Разом|початок| початок|Разом|
| | з | після | | з | після | | з | після | |
| | 24-26 | 24-26 | | 24-26 | 24-26 | | 24-26 | 24-26 | |
| | тижня | тижня | | тижня | тижня | | тижня | тижня | |
|-------------------+-------+-------+-----+-------+-------+-----+-------+--------+-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|-------------------+-------+-------+-----+-------+-------+-----+-------+--------+-----|
|Зидовудин, капс | | | | | | | | | |
|-------------------+-------+-------+-----+-------+-------+-----+-------+--------+-----|
|Зидовудин+Невірапін| | | | | | | | | |
|-------------------+-------+-------+-----+-------+-------+-----+-------+--------+-----|
|Схема АРТ (вказати)| | | | | | | | | |
|-------------------+-------+-------+-----+-------+-------+-----+-------+--------+-----|
|Невірапін, табл.(*)| Х | Х | Х | Х | Х | | Х | Х | |
|-------------------+-------+-------+-----+-------+-------+-----+-------+--------+-----|
|Всього | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------
Таблиця 2. Профілактичні схеми для дітей
-------------------------------------------------------------------------------------------------
|Профілактичні схеми | В звітному періоді (з першого до останнього дня | Всього на кінець |
| | звітного року) | звітного періоду, |
| | | кумулятивні дані з |
| | | початку звітного року |
| |-------------------------------------------------+------------------------|
| | Кількість дітей, які | Кількість дітей, які | Кількість дітей, які |
| | продовжують отримувати | отримали курс ПВТ | отримали курс ПВТ |
| | ПВТ | | |
| |------------------------+------------------------+------------------------|
| |28 денний|7 денний|Разом|28 денний|7 денний|Разом|28 денний|7 денний|Разом|
| | курс | курс | | курс | курс | | курс | курс | |
|--------------------+---------+--------+-----+---------+--------+-----+---------+--------+-----|
| 1 | | | | | | | | | |
|--------------------+---------+--------+-----+---------+--------+-----+---------+--------+-----|
|Зидовудин, сусп. | | | | | | | | | |
|--------------------+---------+--------+-----+---------+--------+-----+---------+--------+-----|
|Зидовудин+Ламівудин+| | | | | | | | | |
|Невірапін | | | | | | | | | |
|--------------------+---------+--------+-----+---------+--------+-----+---------+--------+-----|
|Всього | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Керівник закладу _____________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, телефон)
Виконавець ______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, телефон)
| Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам | С.О.Черенько |
Додаток 8
до п. 5, п.п. 5.5.
Комплексного плану
ІНФОРМАЦІЯ
про проведення медикаментозної постконтактної профілактики ВІЛ-інфекції за 2010 рік
_____________________________________________________
(назва адміністративної території, установи, закладу)
-----------------------------------------------------------------------
| Категорія | Кількість | Кіль кість осіб, які мали |Кількість|
| | осіб, які | показання до ПКП |осіб, які|
| | мали |---------------------------------| не мали |
| | контакт з | Отримали| Отримали |Відмовились|показань |
| | ризиком | повний | неповний | від ПКП | до ПКП |
| |інфікування| курс |курс (менше| | |
| | ВІЛ |(28 днів)| 28 днів) | | |
|-------------+-----------+---------+-----------+-----------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-------------+-----------+---------+-----------+-----------+---------|
|Медичні | | | | | |
|працівники | | | | | |
|-------------+-----------+---------+-----------+-----------+---------|
|Інші особи, | | | | | |
|-------------+-----------+---------+-----------+-----------+---------|
|з них діти | | | | | |