__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________________________________________________
М.П. (прізвище, ім'я, по батькові сан. лікаря або зав. сан.
лаб. підприємства)
_______________________
(підпис)
Додаток 21
до пункту 2.2.5 Положення про проведення
органами, установами та закладами
державної санепідслужби Міністерства
охорони здоров'я України атестації
санітарних лабораторій підприємств і
організацій на право проведення
санітарно-гігієнічних досліджень
факторів виробничого середовища і
трудового процесу для атестації робочих
місць за умовами праці
Медична документація
Форма N 335/0
МОЗ України
____________________________
(назва установи)
Свідоцтво на право проведення
досліджень __________________
(номер, дата)
Протокол * ___________________
(номер, дата)
проведення досліджень освітленості робочого місця
_______________
* Номер та дата проставляються з реєстраційного журналу.
1. Дата проведення досліджень _______________________________
2. Підприємство, адреса, цех, відділення ____________________
_____________________________________________________________
3. Робоче місце, професія, технологічний процес, що
виконується ______________________________________________________
4. Мета досліджень __________________________________________
5. Засоби вимірювальної техніки _____________________________
(найменування, тип, заводський номер)
6. Відомості про повірку ____________________________________
(номер свідоцтва, клеймування, дата дії)
7. Нормативна документація, у відповідності до якої:
а) __________________________________________________________
(проводяться дослідження)
б) __________________________________________________________
(оцінюються результати)
8. Присутні від підприємства ________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис)
9. Посада, прізвище, ім'я, по батькові осіб, що проводять
дослідження ______________________________________________________
(підписи)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Роз- |Під-| Освітлення | Сліпуче |Наяв-|Пульсація |Ультрафіо-|
|ряд |роз-| |освітлення|ність|освітлено-|летова |
|робо-|ряд |-------------------------------------------------------------------| |поли-|сті, Кг, %|радіація, |
|ти | | штучне освітлення, люкс |природне освітлен-|поєднане освітлен- | |ску | |Еуф. |
| | | |ня, КЕО |ня, КЕО | | | |Вт/кв.м |
| | |----------------------------+------------------+-------------------+----------| |----------+----------|
| | |місце |сис- |ре- |нор- |сис- |ре- |нор- |сис- |резуль-|нор-|ре- |нор-| |ре- |нор-|ре- |нор-|
| | |виміру та|тема |зуль-|мати-|тема |зуль-|мати-|тема |тат |ма- |зуль-|ма- | |зуль-|ма- |зуль-|ма- |
| | |техпроцес|ос- |тат |вне |освіт-|тат |вне |при- |дослід-|тив-|тат |тив-| |тат |тив-|тат |тив-|
| | | |віт- |ви- |зна- |лення |ви- |зна- |род- |ження |не |до- |не | |до- |не |до- |не |
| | | |лен- |міру |чен- |(вер- |міру |чен- |ного | |зна-|слід-|зна-| |слід-|зна-|слід-|зна-|
| | | |ня | |ня |хнє, | |ня |та | |чен-|жень |чен-| |жень |чен-|жень |чен-|
| | | |(зага-| | |бічне,| | |штуч- | |ня | |ня | | |ня | |ня |
| | | |льне, | | |комбі-| | |ного | | | | | | | | | |
| | | |міс- | | |нова- | | |освіт-| | | | | | | | | |
| | | |цеве, | | |не) | | |лення | | | | | | | | | |
| | | |комбі-| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | |нова- | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | |не) | | | | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----------------------------------------------------------------------------------------------+----+-----+----|
| |Найменування підприємства, цеху, відділення, робочого місця, професія, засоби вимірювальної | | | |
| |техніки, повірка | | | |
| |Номер та дата протоколу, засоби вимірювань, держперевірка, посада, прізвище, ім'я, по | | | |
| |батькові, виконання досліджень | | | |
|-----| |----+-----+----|
|-----+-----------------------------------------------------------------------------------------------+----+-----+----|
|-----+--+-----------+------+-----+-----+------+-----+-----+------+-------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----|
|-----+--+-----------+------+-----+-----+------+-----+-----+------+-------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----|
|-----+--+-----------+------+-----+-----+------+-----+-----+------+-------+----+-----+----+-----+-----+----+-----+----|
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Висновок та хто його склав __________________________________
Додаток 22
до пункту 2.2.5 Положення про проведення
органами, установами та закладами
державної санепідслужби Міністерства
охорони здоров'я України атестації
санітарних лабораторій підприємств і
організацій на право проведення
санітарно-гігієнічних досліджень
факторів виробничого середовища і
трудового процесу для атестації робочих
місць за умовами праці
Медична документація
Форма N 336-1/0
МОЗ України
____________________________
(назва установи)
Свідоцтво на право проведення
досліджень __________________
(номер, дата)
Протокол * ___________________
(номер, дата)
проведення досліджень метеорологічних факторів
1. Дата проведення досліджень _______________________________
2. Підприємство, адреса, цех, відділення ____________________
_____________________________________________________________
3. Робоче місце, професія ___________________________________
4. Мета досліджень __________________________________________
5. Засоби вимірювальної техніки _____________________________
(найменування, тип, заводський номер)
_____________________________________________________________
6. Відомості про повірку ____________________________________
(номер свідоцтва, клеймування, термін дії)
7. Нормативна документація, у відповідності до якої:
а) __________________________________________________________
(проводяться дослідження)
б) __________________________________________________________
(оцінюються результати)
8. Присутні від підприємства ________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис)
9. Посада, прізвище, ім'я по батькові осіб, що проводять
дослідження ______________________________________________________
(підписи)
10. Результати досліджень:
------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Робоче |Температура повітря, град.C| Нормативні |Відносна |Швид. руху|Інтенсивні-|Інтенсивні-|
|з/п|місце та| | рівні |вологість,|повітря, |сть інфра- |сть ультра-|
| |техноло-| | | % |м/с |червон. |фіол. |
| |гічний | | | | |випромін. |випромін. |
| |процес |---------------------------+-------------+----------+----------+-----------+-----------|
| | |за ку-|за су-|за во-|індекс|індекс|сухого|факт.|доп.|факт.|доп.|факт.|доп. |факт.|доп. |
| | |льо- |хим |логим |ВБЖТ |ВБЖТ |термо-| | | | | | | | |
| | |вим |термо-|термо-| | |метра | | | | | | | | |
| | |тер- |мет- |мет- | | | | | | | | | | | |
| | |момет-|ром |ром | | | | | | | | | | | |
| | |ром | | | | | | | | | | | | | |
|---+--------+------+------+------+------+------+------+-----+----+-----+----+-----+-----+-----+-----|
|---+--------+------+------+------+------+------+------+-----+----+-----+----+-----+-----+-----+-----|
|---+--------+------+------+------+------+------+------+-----+----+-----+----+-----+-----+-----+-----|
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Дослідження _________________________ _______________
проводив (посада, прізвище, ім'я, (підпис)
по батькові)
Висновки (відповідність нормативу, оцінка за Гігієнічною
класифікацією...) ________________________________________________
_________________________________________________________
М.П. (прізвище, ім'я, по батькові санітарного лікаря або
зав. сан. лаб. підприємства, підпис)
Додаток 23
до пункту 2.2.5 Положення про проведення
органами, установами та закладами
державної санепідслужби Міністерства
охорони здоров'я України атестації
санітарних лабораторій підприємств і
організацій на право проведення
санітарно-гігієнічних досліджень
факторів виробничого середовища і
трудового процесу для атестації робочих
місць за умовами праці
Медична документація
Форма N 375/0
МОЗ України
____________________________
(назва установи)
Свідоцтво на право проведення
досліджень __________________
(номер, дата)
Протокол * ___________________
(номер, дата)
проведення досліджень іонізуючого випромінювання
_______________
* Номер та дата проставляються з реєстраційного журналу.
1. Дата проведення досліджень _______________________________
2. Підприємство, адреса, цех, відділення ____________________
3. Робоче місце, професія, технологічний процес, що
виконується ______________________________________________________
4. Мета досліджень __________________________________________
5. Засоби вимірювальної техніки _____________________________
(найменування, тип приладу, заводський номер)
6. Відомості про повірку ____________________________________
(номер свідоцтва, час дії)
7. Нормативна документація, у відповідності до якої:
а) проводяться дослідження __________________________________
б) оцінюються результати ____________________________________
8. Присутні від підприємства ________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис)
9. Посада, прізвище, ім'я, по батькові осіб, що проводили
дослідження ______________________________________________________
(підписи)
10. Результати досліджень:
---------------------------------------------------------------------------
|Місцезнаходження|Активність |Потужність |Доза зовніш- |Час, на протязі|
| точки, в якій |на робочому|експози- |нього опромі-| якого |
| проводились |місці (мКю)|ційної дози |нення | проводились |
| дослідження | |(мР за годину)| | дослідження |
|----------------+-----------+--------------+-------------+---------------|
|----------------+-----------+--------------+-------------+---------------|
|----------------+-----------+--------------+-------------+---------------|
---------------------------------------------------------------------------
Ефективна доза в перерахунку на рік _________________________
__________________________________________________________________
11. Висновок (відповідність нормативу, оцінка за Гігієнічною
класифікацією...) ________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
М.П. _______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові санітарного лікаря або
зав. сан. лаб. підприємства, підпис)
Додаток 24
до пункту 2.2.5 Положення про проведення
органами, установами та закладами
державної санепідслужби Міністерства
охорони здоров'я України атестації
санітарних лабораторій підприємств і
організацій на право проведення
санітарно-гігієнічних досліджень
факторів виробничого середовища і
трудового процесу для атестації робочих
місць за умовами праці
Медична документація
Форма N 396/0
Реєстраційний журнал
проведення досліджень
Почато ______________
Закінчено ____________
Сторінки пронумеровуються, прошнуровуються, скріплюються
печаткою.
Внутрішня сторінка журналу
(продовження додатка 24)
------------------------------------------------------------------
|Реєстр. N |Дата |Назва підприємства,|Виробничий|Прізвище, ім'я,|
| |реєст-|установи, організа-| фактор | по батькові |
| |рації |ції, де проводились| | досліджу- |
| | |дослідження | | вачів |
|----------+------+-------------------+----------+---------------|
|----------+------+-------------------+----------+---------------|
|----------+------+-------------------+----------+---------------|
------------------------------------------------------------------
Додаток 25
до пункту 2.2.5 Положення про проведення
органами, установами та закладами
державної санепідслужби Міністерства
охорони здоров'я України атестації
санітарних лабораторій підприємств і
організацій на право проведення
санітарно-гігієнічних досліджень
факторів виробничого середовища і
трудового процесу для атестації робочих
місць за умовами праці
Медична документація
Форма N 392/0
Журнал
реєстрації результатів досліджень повітря робочої зони
Почато _____________
Закінчено _____________
Сторінки пронумеровуються, прошнуровуються, скріплюються
печаткою.
Внутрішня сторінка журналу
(продовження додатка 25)
----------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Місце |Температура|Атмос-|Швидкість |Тривалість|Назва |Визначена|Гранично-|Мето- |
|проби|відбору|сухого та |ферний|аспірації,|відбору |речовини,|концен- |доп. |дика |
| |проб |вологого |тиск, |л/хв. |проби, |що |трація, |концент- |дослід-|
| | |термометра,|мм рт.| |хв. |визнача- |мг/куб.м |рація, |жень |
| | |відносна |ст. | | |ється | |мг/куб.м | |
| | |вологість | | | | | | | |
| | |повітря | | | | | | | |
|-----+-------+-----------+------+----------+----------+---------+---------+---------+-------|
|-----+-------+-----------+------+----------+----------+---------+---------+---------+-------|
|-----+-------+-----------+------+----------+----------+---------+---------+---------+-------|
----------------------------------------------------------------------------------------------
Найменування підприємства, цеху, відділення, робочого місця,
професія, номер та дата протоколу, засоби вимірювальної техніки,
повірка, прізвище, ім'я, по батькові та посада виконавця
досліджень _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Висновок та хто його склав __________________________________
Додаток 26
до пункту 2.2.5 Положення про проведення
органами, установами та закладами
державної санепідслужби Міністерства
охорони здоров'я України атестації
санітарних лабораторій підприємств і
організацій на право проведення
санітарно-гігієнічних досліджень
факторів виробничого середовища і
трудового процесу для атестації робочих
місць за умовами праці
Медична документація
Форма N 380/0
Журнал
реєстрації результатів досліджень повітря робочої зони при роботі з біологічними факторами
Почато _____________________
Закінчено __________________
Сторінки пронумеровуються, прошнуровуються, скріплюються
печаткою.
Внутрішня сторінка журналу
(продовження додатка 26)
----------------------------------------------------------------------------
|Місце |Назва |Швид- |Об'єм |Дослідження на |Результати |Норма- |
|відбору|поживного |кість |пропу- |мікроорганізми |досліджень,|тивне |
|проб |середовища|протя- |щеного | (назва |кількість |значення|
| |для |гування |повітря,|мікроорганізмів,|мікроорга- | |
| |відбору |повітря,|куб.м |кількість КУО на|нізмів в | |
| | |м/с | | чашках) |1 куб.м | |
|--------------------------------------------------------------------------|
|Назва підприємства, адреса, цех, відділення, робоче місце, професія, дата,|
|номер протоколу |
| |
|--------------------------------------------------------------------------|
|-------+----------+--------+--------+----------------+-----------+--------|
|-------+----------+--------+--------+----------------+-----------+--------|
----------------------------------------------------------------------------
Висновок та хто його склав __________________________________
__________________________________________________________________
Додаток 27
до пункту 2.2.5 Положення про проведення
органами, установами та закладами
державної санепідслужби Міністерства
охорони здоров'я України атестації
санітарних лабораторій підприємств і
організацій на право проведення
санітарно-гігієнічних досліджень
факторів виробничого середовища і
трудового процесу для атестації робочих
місць за умовами праці
Медична документація
Форма N 296/0
Журнал
реєстрації результатів досліджень шумового навантаження та інфразвуку
Почато ________________
Закінчено _____________
Сторінки пронумеровуються, прошнуровуються, скріплюються
печаткою.
Внутрішня сторінка журналу
(продовження додатка 27)
Найменування підприємства, цеху, відділення, робоче місце,
професія _________________________________________________________
Номер та дата протоколу, засоби вимірювальної техніки,
повірка, посада, прізвище, ім'я, по батькові виконавця досліджень
__________________________________________________________________
Результати досліджень та розрахунків:
------------------------------------------------------------------
| Інтервал | Відлік рівнів | Кількість | Часткові |
| досліджень | в інтервалі | досліджень в | індекси |
| | | інтервалі | |
|---------------+---------------+-----------------+--------------|
| 38 - 42 | | | |
|---------------+---------------+-----------------+--------------|
| 43 - 47 | | | |
|---------------+---------------+-----------------+--------------|
| 48 - 52 | | | |
|---------------+---------------+-----------------+--------------|
| 53 - 62 | | | |
|---------------+---------------+-----------------+--------------|
| 63 - 67 | | | |
|---------------+---------------+-----------------+--------------|
| 68 - 72 | | | |
|---------------+---------------+-----------------+--------------|
| 73 - 77 | | | |
|---------------+---------------+-----------------+--------------|
| 78 - 82 | | | |
|---------------+---------------+-----------------+--------------|
| 83 - 87 | | | |
|---------------+---------------+-----------------+--------------|
| 88 - 92 | | | |
|---------------+---------------+-----------------+--------------|
| 93 - 97 | | | |
|---------------+---------------+-----------------+--------------|
| 98 - 102 | | | |
|---------------+---------------+-----------------+--------------|
| 103 - 107 | | | |
|---------------+---------------+-----------------+--------------|
| 108 - 112 | | | |
|---------------+---------------+-----------------+--------------|
| 113 - 117 | | | |
|---------------+---------------+-----------------+--------------|
| 118 -122 | | | |
|---------------+---------------+-----------------+--------------|
| Сумарний | | | |
| індекс | | | |
|---------------+---------------+-----------------+--------------|
| Поправка | | | |
|---------------+---------------+-----------------+--------------|
| Еквівалентний | | | |
| рівень | | | |
------------------------------------------------------------------
Максимальний рівень шуму_________дБА "І"; дБ "А"
----------------------------------------------------------------------
|Назва |Рівень шуму|Час дії,|Поправка|Різниця|Енергетичне|Еквіва-|
|виробничої|на ділянці |хвилини | | | підсумо- |лентний|
|ділянки | | | | | вування |рівень |
|----------+-----------+--------+--------+-------+-----------+-------|
|----------+-----------+--------+--------+-------+-----------+-------|
|----------+-----------+--------+--------+-------+-----------+-------|
----------------------------------------------------------------------
Внутрішня сторінка журналу
(продовження додатка 27)
Особисті засоби захисту від шуму, що використовуються
__________________________________________________________________
(тип, назва)
Розрахунок ефективності (енергетичне підсумовування)
----------------------------------------------------------------------
|Назва,| Поглинальна здатність (дБ) в октавних смугах з |
| тип | середньогеометричними частотами (Гц) |
| |-------------------------------------------------------------|
| | 125 | 250 | 500 | 1000 | 2000 | 4000 | 8000 |
|------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+-------|
|------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+-------|
|------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+-------|
----------------------------------------------------------------------
Розрахунок шумового навантаження з використанням особистих
засобів захисту від шуму _________________________________________
__________________________________________________________________
Еквівалентний рівень шуму ___________________________________
(еквівалентний рівень-ефективність 033 від шуму)
Висновок та хто його склав: _________________________________
__________________________________________________________________
Додаток 28
до пункту 2.2.5 Положення про проведення
органами, установами та закладами
державної санепідслужби Міністерства
охорони здоров'я України атестації
санітарних лабораторій підприємств і
організацій на право проведення
санітарно-гігієнічних досліджень
факторів виробничого середовища і
трудового процесу для атестації робочих
місць за умовами праці
Медична документація
Форма N 298/0
Журнал
реєстрації результатів досліджень ультразвуку
Почато ________________
Закінчено _____________
Сторінки пронумеровуються, прошнуровуються, скріплюються
печаткою.
Внутрішня сторінка журналу
(продовження додатка 28)
Результати досліджень повітряного ультразвуку в 1/3 та
октавних смугах частот:
-------------------------------------------------------------------------
| Точки |Кількість |Рівні звукового тиску (дБлін) в 1/3 та октавних |
|досліджень | дослід- | смугах з середньогеометричними частотами (кГц) |
| контуру | жень у | |
| машини на | точці | |
| робочому | | |
|місці (РМ) | |------------------------------------------------|
| | | 12,5 | 16,0 | 20,0 | 25,0 | 31,5 | 63 |125 |
| | | | ____ | | | ____ | _____ |___ |
|-----------+--------------------------------------+------+--------+----|
| |Найменування підприємства, цеху, від- | | | |
| |ділення, робочого місця, професія, | | | |
| |засоби вимірювальної техніки, повірка:| | | |
| |______________________________________| | | |
| |______________________________________| | | |
| |Номер та дата протоколу, посада, | | | |
| |прізвище, ім'я та по батькові виконав-| | | |
| |ця досліджень:________________________| | | |
| |______________________________________| | | |
|-----------+--------------------------------------+------+--------+----|
| 1 | 1 | | | | | | | |
| | 2 | | | | | | | |
| | 3 | | | | | | | |
| | середня | | | | | | | |
|-----------+----------+------+------+------+------+------+--------+----|
| 2 | 1 | | | | | | | |
| | 2 | | | | | | | |
| | 3 | | | | | | | |
| | середня | | | | | | | |
|-----------+----------+------+------+------+------+------+--------+----|
| 3 | 1 | | | | | | | |
| | 2 | | | | | | | |
| | 3 | | | | | | | |
| | середня | | | | | | | |
|-----------+----------+------+------+------+------+------+--------+----|
| 4 | 1 | | | | | | | |
| | 2 | | | | | | | |
| | 3 | | | | | | | |
| | середня | | | | | | | |
|-----------+----------+------+------+------+------+------+--------+----|
| Робоче | 1 | | | | | | | |
| місце | 2 | | | | | | | |
| (робоча | 3 | | | | | | | |
| зона) | середня | | | | | | | |
| 1 | | | | | | | | |
|-----------+----------+------+------+------+------+------+--------+----|
| 2 | 1 | | | | | | | |
| | 2 | | | | | | | |
| | 3 | | | | | | | |
| | середня | | | | | | | |
|-----------+----------+------+------+------+------+------+--------+----|
| 3 | 1 | | | | | | | |
| | 2 | | | | | | | |
| | 3 | | | | | | | |
| | середня | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------
Результати досліджень контактного ультразвуку:
------------------------------------------------------------------
| Місце досліджень | Рівень |
|-----------------------------------+----------------------------|
------------------------------------------------------------------
Висновок та хто його склав __________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, посада)
Додаток 29
до пункту 2.2.5 Положення про проведення
органами, установами та закладами
державної санепідслужби Міністерства
охорони здоров'я України атестації
санітарних лабораторій підприємств і
організацій на право проведення
санітарно-гігієнічних досліджень
факторів виробничого середовища і
трудового процесу для атестації робочих
місць за умовами праці
Медична документація
Форма N 388/0
Журнал
реєстрації результатів досліджень вібрації
Почато _________________
Закінчено ______________
Сторінки пронумеровуються, прошнуровуються, скріплюються
печаткою.
Внутрішня сторінка журналу
(продовження додатка 29)
Результати досліджень віброшвидкості, віброприскорення та розрахунків:
________________________________
(підкреслити потрібне)
---------------------------------------------------------------------------
|Назва, тип|Характер |Осі |Кіль- |Рівні в октавних смугах із |
|машини, |вібрації,|дослідж.|кість |середньогеометричними частотами, Гц|
|облад- |час дії, | |дослід.| |
|нання, що |хвилин | |в одній|-----------------------------------|
|викорис- | | |точці |1|2|4|8|16|31,5|63|125|250|500|1000|
|товуються*| | | | |
---------------------------------------------------------------------------
_______________
* При використанні декількох машин, обладнання і т.ін. заносяться дані про кожні з них.
Найменування підприємства, цеху, відділення, робочого місця,
професія, номер та дата протоколу ________________________________
------------------------------------------------------------------------------------
| 1 |
| 2 |
| 3 |
| серед. ____ ____ |
|Енергетичне | | | | |____| |
|підсумовування ____ |
| | | |______| |
| |_________________| |
| |
| |____| |____| |____| |____| |
| |
| |________| |________| |
| |
| |_____________| |
| дБ дБ |
|Коректований рівень |
|Еквівалентний рівень дБ |
|(вібраційне навантаження) |
------------------------------------------------------------------------------------
Сумарний еквівалентний рівень** __________________ дБ
Сумарний еквівалентний рівень ____________________ дБ
_______________
** При використанні декількох машин, обладнання і т. ін. еквівалентні рівні підлягають енергетичному підсумовуванню.
Внутрішня сторінка журналу
(продовження додатка 29)
Результати досліджень імпульсної вібрації та розрахунки:
------------------------------------------------------------------------