--------------------+------------------+-------------------------
Сукупний розмір по- | |
казника - всього | |
-----------------------------------------------------------------
Розрахунок сумарної вартості порівнюваних показників усіх
учасників концентрації
-----------------------------------------------------------------
Назва учасника кон- | Сукупний розмір порівнюваного показника
центрації | у валюті України та в перерахунку в USD
| (вкажіть дату і курс перерахунку)
|--------------------------------------------
| Вартість активів | Обсяг реалізації товарів
| | (робіт, послуг)
--------------------+------------------+-------------------------
--------------------+------------------+-------------------------
--------------------+------------------+-------------------------
Сумарна вартість | |
-----------------------------------------------------------------
Додаток N 3
до Положення про порядок розгляду заяв
на одержання згоди органів
Антимонопольного комітету України на
створення, реорганізацію (злиття,
приєднання), придбання активів
(цілісних майнових комплексів) або
часток (акцій, паїв), ліквідацію
господарюючих суб'єктів (про контроль
за економічною концентрацією)
Відомості про основні види діяльності підприємства, його частку на ринку
-------------------------------------------------------
| | Учасник концентрації |(необхід-
|------+----------------------------------------------|не відмі-
| | Особа, пов'язана з учасником концентрації |тити
| | відносинами контролю господарської діяльності|позначкою
|------+----------------------------------------------| "Х")
| | Учасник ліквідації |
-------------------------------------------------------
I. Загальна характеристика підприємства
Ідентифікаційний код за Державним реєстром звітних
(статистичних) одиниць України (ДРЗОУ)
------------------------------
|1 | |
------------------------------
Повне та скорочене найменування українською мовою
-----------------------------------------------------------------
|2 | |
|--+------------------------------------------------------------|
-----------------------------------------------------------------
Повне та скорочене найменування російською мовою
-----------------------------------------------------------------
|3 | |
|--+------------------------------------------------------------|
-----------------------------------------------------------------
Скорочене найменування англійською мовою
-----------------------------------------------------------------
|4 | |
|--+------------------------------------------------------------|
-----------------------------------------------------------------
Поштовий індекс Відділення зв'язку
------------------------------ ------------------------------
|5 | | |6 | |
------------------------------ ------------------------------
Область Район Місто (село) Район міста
-----------------------------------------------------------------
|7 | | | | |
-----------------------------------------------------------------
Вулиця Будинок Корпус Квартира
-----------------------------------------------------------------
|8 | | | | |
|---------------------------------------------------------------|
| Телефон: основний | 9 | |додатковий |10 | |
|---------------------+----+----------+-------------+---+-------|
| Телефакс: основний|11 | |додатковий |12 | |
|---------------------+----+----------+-------------+---+-------|
| Телетайп |13 | |Телекс |14 | |
|---------------------+----+------------------------------------|
| Форма власності |15 | |
|---------------------+----+------------------------------------|
| Орган управління |16 | |
|---------------------------------------------------------------|
| Ознака особи (фізична-0; юридична-1; без права | | |
| юр.особи-2) |17 | |
|------------------------------------------------------+---+----|
| Форма господарської діяльності (госпрозрахунок-0; | | |
| на бюджеті-1 |18 | |
|------------------------------------------------------+---+----|
| Кількість підрозділів (відділень, філій, дочірніх | | |
| підприємств |19 | |
|------------------------------------------------------+---+----|
| Підрозділ (відділення, філія, дочірнє підприємство)| | |
| (1-так) |20 | |
|---------------------------------------------------------------|
| 21 | Керівник (прізвище, ім'я, по батькові) |
-----------------------------------------------------------------
Найменування органу, який провів реєстрацію (перереєстрацію)
-----------------------------------------------------------------
| 23 | |
|---------------------------------------------------------------|
| Дата реєстрації - Ч/М/Р | 24 | |
|---------------------------+-----+-----------------------------|
| Номер рішення | 25 | |
|---------------------------------------------------------------|
| Код галузі | 26 | Код території |27 | |
|---------------------------------------------------------------|
| Організаційно-правова форма |28 | |
-----------------------------------------------------------------
Продовження додатка N 3
II. Характеристика діяльності підприємства на загальнодержавному ринку
-----------------------------------------------------------------
| |Код |Код |Найме- |Оди-|Обсяг виробни-|Частка| Експорт |
| |това- |това-|нування|ниця| цтва |по ви-|-----------|
|Р |ру за |ру |товару |ви- |--------------|робни-| по | по |
|і |К-ЗКП |(то- |(товар-|міру| по | по |цтву, |Украї-|під-|
|к |(А-ЗКП)|вар- |ної | |Украї-| підпри| % |ні |при-|
| | |ної |групи) | |ні | ємству|гр.7: | |ємс-|
| | |гру- | | | | |:гр.6х| |тву |
| | |пи) | | | | |х100% | | |
| | |за ГС| | | | | | | |
|--+-------+-----+-------+----+------+-------+------+------+----|
|1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
-----------------------------------------------------------------
----------------------------
|Імпорт | Обсяг |Частка |
|по | ринку |підпри- |
|Україні| гр.6- |ємства |
| |-гр.9+ |на ринку,|
| | + гр.11|% (гр.7- |
| | |гр.10): |
| | |:гр.12х |
| | |х100% |
|-------+--------+---------|
| 11 | 12 | 13 |
----------------------------
Продовження додатка N 3
III. Характеристика діяльності основних конкурентів підприємства на загальнодержавному ринку
-----------------------------------------------------------------
| |Інден|Найменуван|Юри-|Код |Код |Найме- |Оди-|Об-|Част|Час|
| |тифі |ня підпри-|дич |това- |това-|нування|ниця|сяг|ка |тка|
|Р|кацій|ємства |на, |ру за |ру |товару |ви- |ви-|по | на|
|і|ний |(підпоряд-|адре|К-ЗКП |(то- |(товар-|міру|роб|ви- |рин|
|к|код |кованість,|са, |(А-ЗКП)|вар- |ної | |ниц|роб |ку |
| | за |організа- |теле| |ної |групи) | |тва|ниц | % |
| |ДРЗОУ|ційно- |фон,| |гру- | | |''"|тву |''"|
| | |правова |теле| |пи) | | | |% | |
| | |форма) |факс| |за ГС| | | |''''| |
|-+-----+----------+----+-------+-----+-------+----+---+----+---|
|1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |11 |
-----------------------------------------------------------------
Продовження додатка N 3
IV. Характеристика діяльності основних споживачів підприємства на загальнодержавному ринку
----------------------------------------------------------
|Рік|Інден|Найменуван|Юри-|Код |Код |Оди-|Найме- |Об-|
| |тифі |ня підпри-|дич-|това- |това-|ниця|нування|сяг|
| |кацій|ємства |на |ру за |ру |ви- |товару |спо|
| |ний |(підпоряд-|адре|К-ЗКП |(то- |міру|(товар-|жи-|
| |код |кованість,|са, |(А-ЗКП)|вар- | |ної |ван|
| | за |організа- |теле| |ної | |групи) |ня |
| |ДРЗОУ|ційно- |фон,| |гру- | | | |
| | |правова |теле| |пи)за| | | |
| | |форма) |факс| |ГС | | | |
|---+-----+----------+----+-------+-----+----+-------+---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
----------------------------------------------------------
Продовження додатка N 3
V. Характеристика діяльності підприємства на регіональному ринку
-----------------------------------------------------------------
| |Код |Код |Найме- |Оди-|Обсяг виробни-|Частка| Географіч-|
| |това- |това-|нування|ниця| цтва |підпри| ні межі |
|Р |ру за |ру |товару |ви- |--------------|ємства| товарного |
|і |К-ЗКП |(то- |(товар-|міру| по | по |на рин| ринку |
|к |(А-ЗКП)|вар- |ної |""" |регіо-| підпри| ку % | |
| | |ної |групи) | |ну | ємству|гр.7: | |
| | |гру- | | |(обсяг| |:гр.6х| |
| | |пи)за| | |ринку)| |х100% | |
| | |ГС ''| | | | | | |
|--+-------+-----+-------+----+------+-------+------+-----------|
|1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
-----------------------------------------------------------------
Продовження додатка N 3
VI. Характеристика діяльності основних конкурентів підприємства на регіональному ринку
------------------------------------------------------------
| Рік|Інден|Найменуван|Юри-|Код |Код |Найме- |Оди-|Об- |
| |тифі |ня підпри-|дич |това- |това-|нування|ниця|сяг |
| |кацій|ємства |на, |ру за |ру |товару |ви- |ви- |
| |ний |(підпоряд-|адре|К-ЗКП |(то- |(товар-|міру|роб |
| |код |кованість,|са, |(А-ЗКП)|вар- |ної |''',|ниц |
| | за |організа- |теле| |ної |групи) |''''|тва |
| |ДРЗОУ|ційно- |фон,| |гру- | | |''''|
| | |правова |теле| |пи)за| | | |
| | |форма) |факс| |ГС'' | | | |
|----+-----+----------+----+-------+-----+-------+----+----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
------------------------------------------------------------
--------------------
| Об-|Част|Геогра- |
| сяг|ка |фічні |
| рин|на |межі |
| ку,|рин-|товар- |
| % |ку |ного |
|''''|% |ринку |
| |''''| |
| | | |
| | | |
|----+----+--------|
| 10| 11 | 12 |
--------------------
Продовження додатка N 3
VII. Характеристика діяльності основних споживачів підприємства на регіональному ринку
-----------------------------------------------------------------
| Рік|Інден|Найменуван|Юри-| К о д |Найме- |Оди-|Об- |Геог|
| |тифі |ня підпри-|дич |-------------|нування|ниця|сяг |рафі|
| |кацій|ємства |на, | | то- |товару |ви- |спо-|чні |
| |ний |(підпоряд-|адре|това- |вар- |(товар-|міру|жи- |межі|
| |код |кованість,|са, |ру за |ної |ної |''' |ван-|това|
| | за |організа- |теле|К-ЗКП |гру- |групи) | |ня |рно-|
| |ДРЗОУ|ційно- |фон,|(А-ЗКП)|пи | | | |го |
| | |правова |теле| |за ГС| | | |рин-|
| | |форма) |факс| |'' | | | |ку |
|----+-----+----------+----+-------+-----+-------+----+----+----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
-----------------------------------------------------------------
___________________
Заповнюється окремо за минулий звітний рік, а також за рік, що йому передував, а після закінчення II кварталу - за звітний період поточного року.
'' Гармонізована система опису та кодування товарної номенклатури зовнішньоекономічної діяльності.
''' Графа заповнюється: чисельник - у фізичних одиницях, зманенник - у вартісному виразі. У разі відсутності фізичних одиниць виміру в чисельнику ставиться прочерк (-).
'''' Не заповнюється у разі неможливості одержання відповідної інформації.
Ми, нижчепідписані, заявляємо, що викладена в цих Відомостях інформація відповідає нашим дійсним знанням і грунтується на добросовісній обробці та узагальненні всіх наявних у нас вихідних даних.
Керівник підприємства ___________ _______ __________ телефон
підпис дата прізвище
Картку заповнив ___________ _______ __________ телефон
підпис дата прізвище
Місце печатки
Подання завідомо недостовірної інформації тягне за собою відповідальність, передбачену чинним законодавством.
