а) зріст _____ см б) вага _____ кг в) об'єм грудей _____ см
г) висновки лікарів
-----------------------------------------------------------------
|офтальмолог | |
|------------------+--------------------------------------------|
|оториноларинголог | |
|------------------+--------------------------------------------|
|стоматолог | |
|------------------+--------------------------------------------|
|невропатолог | |
|------------------+--------------------------------------------|
|терапевт | |
|------------------+--------------------------------------------|
|хірург | |
|------------------+--------------------------------------------|
|психіатр | |
|------------------+--------------------------------------------|
|дані флюорографії | |
-----------------------------------------------------------------
д) придатний до військової служби і призначений __________________
__________________________________________________________________
е) надається відстрочка за станом здоров'я _______________________
ж) потребує лікування ст.____________
з) непридатний в мирний час, обмежено здатний у воєнний час ст.___
і) непридатний до військової служби із зняттям з обліку ст._______
к) виявлено бажання проходити альтернативну службу
_____________________ райвійськком ____________________________
(військове звання, підпис)
Посвідчення про приписку отримав: _____________________
(підпис)
V. Результати призову
-----------------------------------------------------------------
| |"__"______ |"__"______ |"__"_____ |
| | 19___ р. | 19___ р. | 19___ р. |
| | протокол | протокол | протокол |
| | N _____ | N _____ | N _____ |
|----------------------------+-----------+-----------+----------|
|а) зріст | | | |
|----------------------------+-----------+-----------+----------|
|б) вага | | | |
|----------------------------+-----------+-----------+----------|
|в) об'єм грудей | | | |
|----------------------------+-----------+-----------+----------|
|г) висновки лікарів: | | | |
|- офтальмолог | | | |
|----------------------------+-----------+-----------+----------|
|- оториноларинголог | | | |
|----------------------------+-----------+-----------+----------|
|- стоматолог | | | |
|----------------------------+-----------+-----------+----------|
|- невропатолог | | | |
|----------------------------+-----------+-----------+----------|
|- терапевт | | | |
|----------------------------+-----------+-----------+----------|
|- хірург | | | |
|----------------------------+-----------+-----------+----------|
|- психіатр | | | |
|----------------------------+-----------+-----------+----------|
|- дані флюорографії | | | |
|----------------------------+-----------+-----------+----------|
| Рішення призовної комісії: | | | |
|1. Придатний до військової | | | |
| служби і призначений | | | |
|----------------------------+-----------+-----------+----------|
|2. Надати відстрочку | | | |
|----------------------------+-----------+-----------+----------|
|3. Звільнити від призову на | | | |
| строкову військову службу| | | |
|----------------------------+-----------+-----------+----------|
|4. Направлений на альтерна- | | | |
| тивну службу | | | |
-----------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
| |"__"_______|"__"_______|"__"______|
| | 19___ р. | 19___ р. | 19___ р.|
| | протокол | протокол | протокол|
| | N ______ | N ______ | N ______|
|----------------------------+-----------+-----------+----------|
|Голова призовної комісії: | | | |
|----------------------------+-----------+-----------+----------|
|Члени призовної комісії: | | | |
|військовий комісар | | | |
|----------------------------+-----------+-----------+----------|
|заступник начальника відділу| | | |
|внутрішніх справ | | | |
|----------------------------+-----------+-----------+----------|
|лікар | | | |
|----------------------------+-----------+-----------+----------|
| | | | |
|----------------------------+-----------+-----------+----------|
| | | | |
|----------------------------+-----------+-----------+----------|
|секретар призовної комісії | | | |
-----------------------------------------------------------------
VI. Відмітки по поточному обліку
-----------------------------------------------------------------
| Взятий на облік | Знятий з обліку |
|-------------------------------+-------------------------------|
| | |
-----------------------------------------------------------------
VII. Відмітки про результати перевірки
законності надання відстрочок від призову
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
З'явився в РВК для відправки у військову частину
"___" __________________ 19 ___ р. команда __________
Начальник другого відділення __________________________
(військове звання, підпис)
Додаток N 6
до п.12 Положення про
підготовку і проведення
призову громадян України на
строкову військову службу
Міністерство оборони України
Команда ОВК Вид Збройних Сил України, інші
N ________ військові формування
(рід військ) _________________
команда Генерального штабу
ЗС України N ___________
Порядковий номер за обліково-алфавітною книгою ________
Особова справа призовника
_____________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
19____року народження ("____"_________________)
Освіта __________________________________________________________
Цивільна спеціальність __________________________________________
Судимість _______________________________________________________
__________________________________ районний військовий комісаріат
________________________ області
(зворотний бік обкладинки)
Конверт для фотокарток
Опис
документів, що знаходяться в особовій справі
1. Облікова карта призовника.
2. Документ про освіту.
3. Довідка про склад сім'ї.
4. Довідка з місця роботи чи навчання.
5. Характеристика з місця навчання чи роботи.
6. Лист вивчення особистості призовника.
7. Довідка про рентгенологічне обстеження органів грудної клітини.
8. Інші документи про стан здоров'я та сімейний стан.
9. Повідомлення органів внутрішніх справ, органів дізнання та попереднього слідства, судових органів про притягнення до кримінальної відповідальності, органів ЗАГСу про зміну прізвища, імені та по батькові, інші документи, що характеризують особистість призовника.
Додаток N 7
до п.14 Положення про
підготовку і проведення
призову громадян України на
строкову військову службу
Враховано за описом
N _______ 19___ р.
Книга
протоколів комісії по приписці громадян 19 ___ року народження до призовної
дільниці _______________________ району
_______________________________ області
Розпочата "____"_____________ 19___ р.
Закінчена "____"_____________ 19___ р.
1. Викликалися на приписку - чол.
з них вдруге після медичного обстеження - чол.
2. З'явилося на приписку - чол.
з них визнано:
- придатними до військової служби - чол.
- потребують лікування - чол.
- непридатними до військової служби в мирний - чол.
час, обмежено здатними у воєнний час
- непридатними до військової служби із зняттям - чол.
з військового обліку
- направлено на додаткове обстеження - чол.
3. Із числа осіб, які прибули на приписку:
- бажають проходити альтернативну службу - чол.
4. Не з'явилися на приписку - чол.
Приписано - чол.
Не приписано - чол.
Голова комісії __________________________
_____________________________________________
(посада, підпис)
Члени комісії _____________________________
(підпис)
_____________________________
(підпис)
_____________________________
(підпис)
_____________________________
(підпис)
_____________________________
(підпис)
Секретар комісії __________________________
(підпис)
-----------------------------------------------------------------
|NN | Дата |Прой-| Із них |
|про| |шло |----------------------------------------------|
|то-| |комі-|при- |потре- |непридат.|непридат|направ- |бажа|
|ко-| |сію |дат- |бують |до в/сл. |до в/сл.|лено на |ючих|
|лів| |по |них |ліку- |в мирний |зі знят-|додатко-|про-|
| | |при- |до |вання |час, об- |тям з |ве меди-|ходи|
| | |пис- |війс.|(медич.|межено |військо-|чне об- |ти |
| | |ці |служ-|обсте- |здатний у|вого об-|стеження|аль-|
| | | |би |ження) |воєн. час|ліку | |терн|
| | | | | | | | |служ|
| | | | | | | | |бу |
|---+------+-----+-----+-------+---------+--------+--------+----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+------+-----+-----+-------+---------+--------+--------+----|
| 1 | 25.2 | 50 | 48 | 1 | 1 | - | - | |
| 2 | 27.2 | 50 | 48 | - | - | - | 2 | |
| 3 | 1.3 | 50 | 47 | 1 | - | 1 | 1 | |
| 4 | 2.3 | 50 | 44 | 3 | 1 | 2 | - | |
| 5 | 3.3 | 50 | 41 | 2 | 3 | 3 | 1 | |
| 6 | 9.3 | 44 | 39 | 1 | - | 1 | 3 | |
|----------+-----+-----+-------+---------+--------+--------+----|
| разом | 294 | 267 | 8 | 5 | 7 | 7 | - |
|----------+-----+-----+-------+---------+--------+--------+----|
|з осіб,за-| - | 3 | 1 | 2 | 1 | - | |
|значених в| | | | | | | |
|гр.8,напр.| | | | | | | |
|на обстеж.| | | | | | | |
|признано | | | | | | | |
|після обс.| | | | | | | |
|----------+-----+-----+-------+---------+--------+--------+----|
|Загалом | 294 | 270 | 9 | 7 | 8 | - | - |
-----------------------------------------------------------------
Пояснення щодо ведення книги протоколів комісії по приписці громадян до призовних дільниць
1. Книга є документом суворої звітності. Вона повинна бути пронумерована, прошнурована, підписана районним військовим комісаром та засвідчена мастиковою гербовою печаткою. Вказана книга зберігається на правах документів для службового користування. Допуск до роботи з цією книгою повинен бути суворо обмежений.
2. Записи в книзі веде спеціально підготовлений для цього секретар комісії з числа медичних сестер. Записи робляться чорнилом розбірливо і акуратно. Виправлення та доповнення вносяться чорнилом, підписуються районним військовим комісаром та засвідчуються гербовою печаткою.
3. У книгу вносяться дані про всіх юнаків, занесених до зведених списків, яким належало з'явитись на приписку, в тому числі особи, які страждають тяжкими захворюваннями і не мають можливості особисто з'явитись на приписку.
4. Особи, що направляються на додаткове медичне обстеження, у книгу записуються двічі (вдруге, коли щодо них прийнято остаточне рішення. При цьому у гр.2 вказується: "Записаний вдруге".
5. Порядкові номери в протоколах належить вести: чисельник - порядкові номери даного протоколу, знаменник, починаючи з протоколу N 2 - порядкові номери в зростаючому порядку.
6. Після завершення приписки у книзі підводиться підсумок приписки громадян до призовних дільниць.
7. Книга зберігається 5 років.
------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище, ім'я |Рік | Скарги на стан здоров'я, анамнез |
| п/п |та по батькові |народ-| (інші заяви призовника) |
| | |ження | |
|----------------------------------------------------------------|
| Протокол N 7 від "___" __________ 19__ року |
|----------------------------------------------------------------|
|1/295|Іванченко |19___ |Скарг та заяв немає |
| |Сергій | | |
| |Миколайович | | |
| | | | |
|2/296|Сергієнко |19___ |Скарги на зниження зору обох очей. |
| |Петро Іванович | |В дитинстві переніс кератит |
| | | | |
|3/297|Сидоренко |19___ |Скарги на періодичний біль в облас-|
| |Іван Сергійович| |ті серця протягом останніх 6 міся- |
| |вич | |ців. До лікаря не звертався |
| | | | |
|4/32*|Шматко |19___ |Скарги на течу гною з правого вуха.|
| |Олег Іванович | |Хворий протягом 3 років обстежений |
| |(записаний | |у 3-й міській лікарні. Акт обстеже-|
| |вдруге) | |ня N ______ від "_____"___________ |
| | | |19___ р. |
| | | | |
|5/298|Грець |19___ |На приписку не з'явився. Вроджений |
| |Андрій | |параліч обох ніг. Виписка з історії|
| |Олексійович | |хвороби 2-ї міської поліклініки від|
| | | |" "_________ 19___ р. Довідка МСЕК|
| | | |від "___ "___________ 19___ р. |
| | | |Зберігається у справі N ____ |
------------------------------------------------------------------
Продовження таблиці додатка N 7
------------------------------------------------------------------
| N | Дані об'єктивного | Рішення | |
| п/п | обстеження, діагноз | комісії | Примітка |
| | | | |
|-----+--------------------------+--------------------+----------|
|1/295| Здоровий | Придатний до війсь-| |
| | | кової служби. Приз-| |
| | | начається до плав- | |
| | | складу підводних | |
| | | човнів. Придатний | |
| | | для шкіл | |
| | | | |
|2/296|У центральній зоні рогових| За ст. ____ гр ____| |
| |оболонок наявні поверхневі| наказу МО України | |
| |помутніння розміром 2x3мм.| 19___ року N ____ | |
| |Сприйняття кольору - норма| непридатний до | |
| |льне. Гострота зору прав. | військової служби в| |
| |ока - 0.4 не коригується, | мирний час, обмеже-| |
| |лів.ока - 0.3 не коригуєть| но здатний у воєн- | |
| |ся. Діагноз: зниження гост| ний час | |
| |роти зору до 0.4 прав.ока,| | |
| |0.3 лів.ока (не коригуєть-| | |
| |ся) внаслідок помутніння в| | |
| |оптичній зоні обох очей. | | |
| | | | |
|3/297|Виявлено збільшений А/Т | Направити на додат-|Приписку |
| |(у спок.150/90) | кове обстеження в |пройшов |
| | | міську лікарню N___|"__"______|
| | | Прибути на приписку|19___ р. |
| | | вдруге "__"________|протокол |
| | | 19___ р. |N____ |
| | | |поряд.N___|
| | | | |
|4/32*|У прав. слух. проході гній| За ст. ____ гр.1 | |
| |без запаху. Барабанна пере| наказу МО України | |
| |тинка з цен. перфорацією. | 19___ р. N ____ не-| |
| |Слух: шепітна мова пр. ву-| придатний до війсь-| |
| |хо - 3м. Барофункція 3 ст.| кової служби в мир-| |
| |Діагноз: хр.гнійний мезоте| ний час, обмежено | |
| |мпанітне підлягає лікуван-| здатний у воєнний | |
| |ню | час | |
| | | | |
|5/298|Діагноз: вроджений параліч| За ст. ____ гр.1 | |
| |обох ніг | наказу МО України | |
| | | 19___ р. N ___ не- | |
| | | придатний до війсь-| |
| | | кової служби із | |
| | | зняттям з військо- | |
| | | вого обліку | |
------------------------------------------------------------------
* При явці вдруге у знаменнику вказується порядковий номер первинної явки на приписку.
Додаток N 8
до п.16 Положення про
підготовку і проведення
призову громадян України на
строкову військову службу
Направлення N ____
Громадянину _________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
Ви направляєтесь для стаціонарного обстеження (лікування) в ______
_________________________________________________________________
(назва та адреса лікувально-профілактичного закладу)
_________________________________________________________________
В лікувально-профілактичний заклад прибути до _____ години "___"_________ 19___ р.
_______________________ районний військовий комісар
м.п.
_____________________________________________
(військове звання, підпис)
"___"_______________19___р.
_________________________________________________________________
Повідомлення
Кому ________________________________________________________
(посада керівника, прізвище, ім'я та по батькові)
На підставі чинного законодавства про загальний військовий
обов'язок і військову службу
громадянин _______________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
направляється для стаціонарного обстеження (лікування) в _________
_________________________________________________________________
(назва лікувального закладу)
У зв'язку з цим прошу Вас надати йому час для проходження курсу
стаціонарного обстеження.
________________________ районний військовий комісар
м.п.
______________________________________
(військове звання, підпис)
"___"_______________19___р.
Додаток N 9
до п.16 Положення про
підготовку і проведення
призову громадян України на
строкову військову службу
Лист вивчення особистості призовника __________________________________________
19 ___ року народження
-----------------------------------------------------------------
| Коли, з ким проведена | Зміст бесіди |
| бесіда | |
|------------------------+--------------------------------------|
| | |
-----------------------------------------------------------------
Висновок особи, яка проводила вивчення особистості призовника
_________________________________________________________________
______________________________________
(підпис особи, яка проводила вивчення)
"___"___________19__р.
Висновок районного військового комісара _____________________
_________________________________________________________________
___________________________ районний військовий комісар
______________________________________
(військове звання, підпис)
"___"___________19__р.
Додаток N 10
до п.17 Положення про
підготовку і проведення
призову громадян України на
строкову військову службу
Розмір 110х75
Посвідчення
про приписку до призовної дільниці
Призовник 19___ року народження
__________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
народився ________________________________________________
(область, місто, район, село)
Приписаний до призовної дільниці __________________ району
__________________________________________________ області
______________________________ районний військовий комісар
______________________________
(військове звання, підпис)
місце для
фотокартки
м.п.
"___"____________ 19__ р.
Відмітки по обліку
-----------------------------------------------------------------
|Про взяття на військовий облік |Про зняття з військового обліку|
|-------------------------------+-------------------------------|
| | |
-----------------------------------------------------------------
Відмітки по обліку
-----------------------------------------------------------------
|Про взяття на військовий облік |Про зняття з військового обліку|
|-------------------------------+-------------------------------|
-----------------------------------------------------------------
Службові відмітки
За якою спеціальністю проходить (пройшов) підготовку в ТСО України, які має оборонні значки, а також де і коли пройшов допризовну підготовку.
Результати призову
Результати призову
Обов'язки призовника
1. Дбайливо зберігати посвідчення про приписку та мати його постійно при собі.
2. Дотримуватись правил військового обліку, передбачених Законом України "Про загальний військовий обов'язок і військову службу".
Для зняття з військового обліку особисто з'являтися в районний військовий комісаріат.
Після прибуття до нового місця проживання в 3-денний строк з'явитись особисто в районний військовий комісаріат для постановки на військовий облік.
3. При оголошенні призову або за викликом в районний військовий комісаріат з'явитись точно в строк, вказаний у наказі про призов чи у повістці. Це поширюється і на призовників, які тимчасово виїхали з постійного місця проживання.
4. За порушення правил військового обліку, неявку за викликом у військовий комісаріат без поважних причин, за умисне зіпсуття або недбале зберігання посвідчень про приписку, яке спричинило їх втрату, за невчасне повідомлення в обліковий орган про зміну адреси місця проживання, освіти, місця роботи і посади призовники несуть відповідальність згідно з чинним законодавством.
Додаток N 11
до п.17 Положення про
підготовку і проведення
призову громадян України на
строкову військову службу
Формат 20x70
Зразки
штампів про відношення до військової служби, що проставляють у паспортах
----------------------------- -----------------------------
| Призовник | | Військовозобов'язаний |
| Таращанський РВК | | Таращанський РВК |
| Київської області | | Київської області |
|нач. ___ відділення _______| |нач. ___ відділення _______|
| "___"_____________19___рік| | "___"____________19___ рік|
----------------------------- -----------------------------
-----------------------------
| Невійськовозобов'язаний |
| Таращанський РВК |
| Київської області |
|нач. ___ відділення _______|
| "___"____________19___ рік|
-----------------------------
Додаток N 12
до п.18 Положення про
підготовку і проведення
призову громадян України на
строкову військову службу
Витяг з книги протоколів комісії по приписці (призовної комісії) від "___"____________ 19__ р. протокол N ___
Громадянин _________________________________________________
19___ року народження рішенням комісії по приписці (призовної
комісії) згідно з Положенням про військово-лікарську експертизу та
медичний огляд у Збройних Силах України визнаний ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(вказати ступінь придатності до військової служби)
Голова комісії:
Члени комісії:
Витяг правильний: Секретар комісії: ___________________________
(підпис, прізвище)
Примітка: На витягу військовий комісар пише резолюцію: "Начальнику четвертого відділення видати військовий квиток", підпис, дата.
Додаток N 13
до п.19 Положення про
підготовку і проведення
призову громадян України на
строкову військову службу
Враховано за описом N ___
19___ року
Обліково-алфавітна книга
призовників 19__ року народження, які проживають на території
____________________________________________ району
____________________________________________ області
Розпочата "___"__________________ 19___р.
Закінчена "___"__________________ 19___р.
------------------------------------------------------------------
| | | | Дата приписки до | В який вій- |
| |Прізви-| | призовної дільниці| ськкомат ви |
| |ще,ім'я| | якщо прибув, то з | був,коли.Да |
|N |та по | Місце | якого військового | та відправ- |
|пп|батько-| проживання | комісаріату, дата | ки особових |
| |ві | | взяття на військо-| справ та за |
| | | | вий облік та дата | яким вихід. |
| | | | отримання особової| номером |
| | | | справи | |
|--+-------+-------------------+-------------------+-------------|
|1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|--+-------+-------------------+-------------------+-------------|
|1 |Ковале-|м.Київ,вул.Саксага-| 4.2.19__ р. | |
| |нко |нського, 17, кв.3 | | |
| |Ігор | | | |
| |Івано- | | | |
| |вич | | | |
| | | | | |
|2 |Петрен-|м.Київ,вул.Волин- | 7.2.19__ р. | |
| |ко Пет-|ська, 17, кв.2 | | |
| |ро Се- | | | |
| |менович| | | |
| | | | | |
|3 |Гринче-|м.Київ,вул.Солом'я-| 10.2.19__ р. | |
| |нко |нська, 28, кв.35 | | |
| |Олег | | | |
| |Петро- | | | |
| |вич | | | |
| | | | | |
|4 |Палій |м.Київ,вул.Федоро- | 10.2.19__ р. | В Печерсь- |
| |Іван |ва, 20, кв.16 | | кий РВК |
| |Івано- | | | м.Києва |
| |вич | | | 20.4.19__ р.|
| | | | | 29.4.19__ р.|
| | | | | N2150 |
| | | | | |
|5 |Швидь- |м.Київ,вул.Фізкуль-|З Ватутінського РВК| |
| |ко |турна, 75, кв.23 | м.Києва | |
| |Сергій | | 25.4.19__ р. | |
| |Гаври- | | 2.5.19__ р. | |
| |лович | | | |
| | | | | |
|6 |Степа- |м.Київ,вул.Огород- | "__"_______ 19_ р.| |
| |нчук |на, 4, кв.32 | поставлений на ві-| |
| |Семен | | йськ.облік призов-| |
| |Матві- | | ників із запасу. | |
| |йович | | Протокол лікарсь- | |
| | | | кої комісії N ____| |
| | | | "__"______ 19_ р | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| | Наслідки проходження районної приз.комісії|Відмітка про |
| |-------------------------------------------|місце збереження|
| |Відмітка про на|Відмітка про |Відмітка про|особової справи |
|N |дання відстроч.|зарахування в |призов в ЗС |призовника |
|п/п|від призову.Під|запас або зня-|України, ко-| |
| |става,до якого |ття з військо-|ли, в складі| |
| |часу надана від|вого обліку. |якого війсь-| |
| |строчка |Дата та номер |кового еше- | |
| | |протоколу при-|лону (коман-| |
| | |зов. комісії |ди) вибув | |
|---+---------------+--------------+------------+----------------|
| 1 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+---------------+--------------+------------+----------------|
| 1 |Згідно з ст ___| | | |
| |Закону, учень | | | |
| |технікуму до | | | |
| |10.7.19_ р. | | | |
| |Протокол N ____| | | |
| |від"_"___ 19_ р| | | |
| | | | | |
| 2 | |Знятий з вій- | |Особ.спра |
| | |ськ. обліку | |ва - сте- |
| | |Згідно з ст __| |лаж N 5/72 |
| | |Нак.МО України| | |
| | |19_ р.N _____ | | |
| | | | | |
| 3 | |Протокол N ___|Відправле- |Особ.спра |
| | |від"_"__ 19_ р|ний 20.06. |ва-стелаж |
| | | |19_ р,еше- | N 1/72 |
| | | |лон (кома- | |
| | | |нда) N 1020 | |
| | | | | |
| 4 | | | | |
| | | | | |
| 5 |Згідно з ст____| | | |
| |Закону,за сі- | | | |
| |мейними обст. | | | |
| |до 15.5.19___р | | | |
| |Протокол N_____| | | |
| |" "______19__р| | | |
| | | | | |
| 6 | | | | |
| | | | | |
------------------------------------------------------------------