купівлю
" -----" --------19----- року мною, -----------------------,
(прізвище та ініціали)
державним нотаріусом ------------ державної нотаріальної контори,
(найменування)
на підставі статті 73 Закону України "Про нотаріат" ( 3425-12 ) і
повідомлення ----------------------------------------------------
(найменування установи банку, підприємства чи
організації, що видала позичку)
про видачу гр. -------------------------------------- позичку для
(прізвище, ім'я, по батькові)
------------------------------------------------ жилого будинку в
(будівництва, капітального ремонту, пупівлі)
сумі --------------------------- накладається заборона відчуження
(сума прописом)
будинку, розташованого ------------------------------------------
(адреса жилого будинку або місце розташування
присадибної ділянки)
до повернення позички у повному обсязі.
Зареєстровано в реєстрі за N -----
Стягнуто державного мита ---------
Державний нотаріус
Печатка Підпис
Форма N 64
Заборона відчуження жилого будинку,
квартири, дачі, садового будинку,
гаража, земельної ділянки, іншого
нерухомого майна у зв'язку з
укладанням договору довічного
утримання, застави 1
" -----" --------19----- року мною, ----------------------,
(прізвище та ініціали)
державним нотаріусом ------------ державної нотаріальної контори,
(найменування)
на підставі статті 73 Закону України "Про нотаріат" ( 3425-12 ) та
у зв'язку з посвідченням цього договору -------------------------
(довічного утримання, застави)
накладається заборона відчуження зазначеного в договорі ---------
(назва
-----------------------------------------------------------------,
нерухомого майна, щодо відчуження якого накладається заборона)
який (яка) належить ---------------------------------------------
(прізвище, ім'я, по батькові чи найменування
власника майна)
до --------------------------------------------------------------
(припинення чи розірвання договору довічного утримання,
припинення договору застави)
Зареєстровано в реєстрі за N -----
Стягнуто державного мита ---------
Державний нотаріус
Печатка Підпис
----------------------------
1. Заборона накладається на договорах про заставу чи довічне
утримання
Форма N 65
Акт про морський протест
АКТ
протесту про недатування акцепту
Місто (селище,село) ---------------------, ----------------.
(число, місяць, рік
словами)
Я, --------------------------- , ------------------- нотаріус
(прізвище та ініціали) (державний, приватний)
------------------------------------------------------------------
(найменування державної нотаріальної контори, нотаріального
округу)
посвідчую, що пред'явлений мені законним держателем перевідного
векселя N -------, виданий ------------------------- "--"---------
(найменування векселедавця)
19-----року в --------------------- строком платежу -------------
(місце видачі) (зазначається
строк)
на суму --------------------------------------------, акцептований
(зазначається сума, на яку виданий вексель -
прописом)
платником --------------------------- без зазначення дати акцепту.
(найменування платника)
В зв'язку з цим та керуючись --------------------------------
(повна назва нормативного акта)
протестую цей вексель в недатуванні акцепту.
Зареєстровано в реєстрі за N -------
Стягнуто ------------ --------------
(державного мита, плати)
------------------------- нотаріус
(Державний, приватний)
Печатка Підпис
Форма N 66
Акт про протест векселя про
неоплату
АКТ
про протест векселя про неоплату
Місто (селище,село) ---------------------, -----------------.
(число, місяць, рік
словами)
Я, --------------------------- , ------------------- нотаріус
(прізвище та ініціали) (державний, приватний)
-----------------------------------------------------------------,
(найменування державної нотаріальної контори, нотаріального
округу)
на прохання ---------------------------------, законного
(найменування держателя векселя)
векселедержателя перевідного (простого) векселя N ------, виданого
------------------ " ----" ---------------19--- року в -----------
(найменування векселедавця) (місце видачі)
із строком платежу ------------------------------ на суму --------
(зазначається строк платежу) (сума,
------------------------, акцептованого -------------------------,
на яку виданий вексель) (найменування акцептанта)
який подав цей вексель "----" ------------- 19----- року мені для
вчинення протесту про неоплату, пред'явив до акцептанта
(секселедержателя, доміціліанта) ---------------------------------
(найменування акцептанта, векселедержателя,
доміціліанта)
вимоги про оплату "-" ------ 19 ----- року і не отримав платежу.
При цьому заявлені такі мотиви відмови:----------------------
(зазначаються заявлені
мотиви)
У зв'язку з викладеним, керуючись ---------------------------
(повна назва нормативного акта)
протестую цей вексель про неоплату проти акцептанта
(векселедавця).
Зареєстровано в реєстрі за N-------
Стягнуто --------------------------
(державного мита, плати)
------------------------- нотаріус
(Державний, приватний)
Печатка Підпис
Форма N 67
Акт про протест векселя в
неакцепті
АКТ
про протест векселя в неакцепті
Місто (селище,село) ---------------------, ----------------.
(число, місяць, рік
словами)
Я, --------------------------- , ------------------- нотаріус
(прізвище та ініціали) (державний, приватний)
-----------------------------------------------------------------,
(найменування державної нотаріальної контори, нотаріального
округу)
на прохання ---------------------------------, законного
(найменування держателя векселя)
векселедержателя перевідного векселя N -------, виданого --------
------------------ " ----" ---------------19--- року в -----------
(найменування векселедавця) (місце видачі)
на суму ----------------------------- , із строком платежу -------
сума, на яку виданий вексель) (строк платежу)
який (яка) пода-- мені цей вексель для вчинення протесту про
неакцепт"----" ------------- 19----- року, пред'явив платнику
------------------ за векселем вимоги про акцепт.
(найменування платника)
У зв'язку з неакцептом векселя і керуючись ------------------
(повна назва нормативного
акта
протестую цей вексель про неакцепт.
Зареєстровано в реєстрі за N-------
Стягнуто --------------------------
(державного мита, плати)
------------------------- нотаріус
(Державний, приватний)
Печатка Підпис
Форма N 68
Акт про морський протест
АКТ
про морський протест
"---"------------199--- року я, -----------------------------
(прізвище та ініціали)
-------------------------- нотаріус ------------------------------
(державний, приватний) (найменування державної нотаріальної
контори, нотаріального округу)
прийняв(ла) заяву капітана ---------------------------------------
(назва і прапор судна, його належність,
------------------------------------------------------------------
власник, приписка, реєстраційний номер, час прибуття в порт,
------------------------------------------------------------------
прізвище, ім'я по батькові капітана, його громадянство та місце
------------ про подію, яка мала місце "----" ---------- 19---року
проживання)
під час плавання (стоянки) судна.
Подія, за заявою капітана, полягає в тому, що ---------------
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Відповідно до статті 95 Закону України "Про нотаріат" (
3425-12 ) ознайомився (лась) із даними судового журналу, поданого
мені капітаном "-"--------19--- року і опитав(ла) про обставини
події самого капітана та свідків із числа членів судової команди,
в тому числі осіб командного складу, які показали:
1.-----------------------------------------------------------
(зазначається прізвище, ім'я, по батькові капітана і зміст
---------------------------------------.
його показань, які ним підписуються)
2.-----------------------------------------------------------
(зазначається прізвище, ім'я, по батькові, посада,
------------------------------------------------------------------
громадянство, місце проживання свідка і зміст його показань, які
-------------------.
ним підписуються)
3.--------------------------.
(те ж )
4.--------------------------.
(те ж)
5.--------------------------.
(те ж)
Зареєстровано в реєстрі за N-----
Стягнуто ------------------------
(державного мита, плати)
---------------------- нотаріус
(Державний, приватний)
Печатка Підпис
Форма N 69
Свідоцтво про право на
спадщину за законом для дій
за кордоном
УКРАЇНА
СВІДОЦТВО
про право на спадщину за законом
Місто (селище)-------------------------, --------------------
(число, місяць, рік
----------------------------.
словами)
Я, ------------------------, державний нотаріус -------------
(прізвище та ініціали) (найменування)
---------------------------------- державної нотаріальної контори,
посвідчую, що на підставі статті ----- Цивільного кодексу України
спадкоємцями майна гр. ------------------------------------------,
(прізвище, ім'я, по батькові спадкодавця)
який (яка) помер(ла) "----" ------------------19----- року, з чого
б воно не складалось і де б не знаходилось, є --------------------
(прізвища, імена і
------------------------------------------------------------------
по батькові спадкоємців, місце їх проживання і доля спадкового
--------------------------------------------
майна, яка належить кожному із спадкоємців).
N ---------------------
(номер спадкової справи)
Зареєстровано в реєстрі за N -----
Стягнуто державного мита ---------
Державний нотаріус ---------------
Печатка Підпис
Форма N 70
Свідоцтво про право на
спадщину за заповітом для
дій за кордоном
УКРАЇНА
СВІДОЦТВО
про право на спадщину за заповітом
Місто (селище)-------------------------, --------------------
(число, місяць, рік
----------------------------.
словами)
Я, ------------------------, державний нотаріус -------------
(прізвище та ініціали) (найменування)
---------------------------------- державної нотаріальної контори,
посвідчую, що на підставі заповіту посвідченого -----------------
(ким посвідчено заповіт)
"----"-----------19----- року і зареєстрованого в реєстрі за N ---
---------- спадкоємцями зазначеного в заповіті майна, з чого б
воно не складалось і де б не знаходилось, гр. -------------------
(прізвище, ім'я по
--------------------- який (яка) помер "---" -------19----- року,
по батькові заповідача)
є ----------------------------------------------------------------
(прізвища, імена, по батькові спадкоємців, місце їх проживання,
------------------------------------------------- .
долі спадкового майна, належного кожному з них)
N ---------------------
(номер спадкової справи)
Зареєстровано в реєстрі за N -----
Стягнуто державного мита ---------
Державний нотаріус ---------------
Печатка Підпис
Форма N 71
Посвідчувальний напис на
дорученні для вчинення дій
за кордоном
"----"---------------19--року, місто (селище)----------------
(найменування
---------------------------- області, Україна.
населеного пункту, області)
Я, ------------------------, державний нотаріус -------------
(прізвище та ініціали) (найменування)
---------------------------------- державної нотаріальної контори,
посвідчую, що наведене вище доручення вчинено гр. ---------------
(прізвище, ім'я
------------- котрий (котра) проживає ----------------------------
по батькові) (адреса)
------------------------------------------------------, який (яка)
з'явився (лась) до мене особисто, і відомий (а) як особа,
зазначена в дорученні, котра особисто підписала його у моїй
присутності і належним чином підтвердила мені оформлення цього
доручення.
Зареєстровано в реєстрі за N -----
Стягнуто державного мита ---------
Державний нотаріус ---------------
Печатка Підпис
Форма N 72
Посвідчувальний напис на
дорученні, виданому
юридичною особою, для
дій за кордоном. 1
"------"--------------19---року, місто(селище) --------------
(найменування
--------------------------- області, Україна.
населеного пункту, області)
Це доручення посвідчено мною, -------------------------------
(прізвище, ім'я, по батькові)
державним нотаріусом -------------------- державної нотаріальної
(найменування)
контори.
Доручення вчинено від імені ---------------------------------
(найменування юридичної особи)
-----------------------------------------------------------------,
(посада, прізвище, ім'я, по батькові представника юридичної особи)
який (яка) підписав(ла) його у моїй присутності.
Правоздатність ------------------------------ і повноваження
(найменування юридичної особи)
його (її) представника перевірено. Особу гр. ---------------------
(прізвище та ініціали)
який (яка) підписав(ла) доручення, встановлено.
Зареєстровано в реєстрі за N -----
Стягнуто державного мита----------
Державний нотаріус ---------------
Печатка Підпис
Форма N 72-А
Посвідчувальний напис на дорученні,
виданому юридичною особою, для дій
за кордоном
"-----" --------19------року, місто(селище) -----------------
(найменування
--------------------------- області, Україна.
населеного пункту, області)
Це доручення посвідчено мною, -------------------------------
(прізвище, ім'я, по батькові)
державним нотаріусом -------------- державної нотаріальної контори
(найменування)
Доручення вчинено від імені ---------------------------------
(найменування юридичної особи)
--------------------------, який (яка) особисто з'явився(лась) до
(посада, прізвище, ім'я,
по батькові)
мене, відомий (а) мені як особа, зазначена в дорученні,
власноручно підписав(ла) його у моїй присутності і належним чином
підтвердив(ла) мені що він (вона) оформив(ла) це доручення.
Правоздатність ---------------------------- і повноваження
(найменування юридичної особи)
його(її) представника перевірені.
Зареєстровано в реєстрі за N ------
Стягнуто державного мита ----------
Державний нотаріус ----------------
Печатка Підпис
Форма N 73
Посвідчувальний напис на
дорученні для вчинення дій
за кордоном від імені
неписьменної особи
"-----" ------------------19----року, місто (селище) --------
-------------------------------------------- області, Україна.
(найменування населеного пункту, області)
Я, -----------------------------, державний нотаріус --------
(прізвище, ім'я, по батькові)
-------------------- державної нотаріальної контори, посвідчую, що
(найменування)
наведене вище доручення вчінено гр. -----------------------------,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який (яка) мешкає ------------------------, який (а) особисто
(адреса)
з'явився (лась) до мене і відомий (а) мені як особа, зазначена в
дорученні , і належним чином підтвердив(ла) мені оформлення цього
доручення.
В зв'язку з неписьменністю гр.-------------------------------
(прізвище, ім'я, по батькові)
поставив(ла) під текстом доручення три хрести в присутності
свідків ----------------------------------------------------------
(прізвища, імена, по батькові двох свідків місце
проживання)
особу яких встановлено і які підписались у моїй присутності.
Зареєстровано в реєстрі за N-------
Стягнуто державного мита ----------
Державний нотаріус ----------------
Печатка Підпис
Форма N 74
Посвідчувальний напис на
дорученні для вчинення дій
за кордоном, виданому
громадянином, який у зв'язку
з хворобою не може
підписатись власноручно
"-----"--------------19--року, місто(селище) ----------------
----------------------------------------- області, Україна.
(найменування населеного пункту, області)
Я,----------------------------, державний нотаріус ----------
(прізвище, ім'я, по батькові)
-------------- державної нотаріальної контори посвідчую, що
(найменування)
наведене вище доручення вчинено гр. -----------------------------,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який (яка) проживає ------------------------, відомий(а) мені як
(адреса)
особа, зазначена в дорученні, і належним чином підтвердив(ла) мені
оформлення цього доручення. У зв'язку з його (її) ----------------
(зазначається причина)
і на його (її) прохання доручення підписано у моїй присутності
гр.---------------------------------.
(прізвище, ім'я, по батькові)
Особу гр. ------------------------- встановлено, дієздатність
(прізвище та ініціали довірителя)
його (її) перевірено. Особу гр. --------------------------, який
(прізвище та ініціали)
(яка) підписав(ла) доручення, встановлено.
Зареєстровано в реєстрі за N ---
Стягнуто державного мита -------
Державний нотаріус -------------
Печатка Підпис
Форма N 75
Посвідчувальний напис на дорученні
для вчинення дій за кордоном
одночасно від письменних і
неписьменних осіб
"-----"-------------19---року, місто (селище) ---------------
(найменування
------------------------------------------- області, Україна.
населеного пункту, області)
Я, --------------------------------, державний нотаріус -----
(прізвище, ім'я, по батькові)
------------ державної нотаріальної контори посвідчую, що наведене
(найменування)
вище доручення вчинено гр.гр.-------------------------------------
(прізвища, мена, по батькові, місце
проживання)
які особисто з'явилися до мене, відомі мені як особи, зазначені в
дорученні і належним чином підтвердили мені оформлення цього
доручення. При цьому ---------------------------------------------
(прізвища, імена, по батькові письменних осіб)
власноручно підписали доручення у моїй присутності, а ------------
(прізвища,
------------------------------------- у зв'язку з неписьменністю
імена, по батькові неписьменних осіб)
поставили під текстом доручення три хрести в присутності свідків
-----------------------------------------------------------------,
(прізвища, імена, по батькові двох свідків, місце проживання)
особу яких встановлено і які розписались у моїй присутності.
Зареєстровано в реєстрі за N -------
Стягнуто державного мита -----------
Державний нотаріус -----------------
Печатка Підпис
Форма N 76
Посвідчувальний напис на дорученні
для дій за кордоном, вчиненому
неповнолітніми з 15 до 18 років,
які діють за згодою законного
представника (одного з батьків,
усиновителя, піклувальника)
"-----"-------------19---року, місто (селище) ---------------
(найменування
------------------------------------------- області, Україна.
населеного пункту, області)
Я, --------------------------------, державний нотаріус -----
(прізвище, ім'я, по батькові)
------------ державної нотаріальної контори посвідчую, що наведене
(найменування)
вище доручення вчинено неповнолітнім (ьою)-----------------------
(прізвище, ім'я, по батькові, рік
народження)
який (яка) проживає ------------------------------, котрий (котра)
(адреса)
особисто з'явився (лась) до мене, відомий (а) мені як особа,
зазначена в дорученні, діє за згодою ----------------------------
(батька, матері, усиновителя
------------------------------------------- який (яка) є його (її)
піклувальника - прізвище, ім'я, по батькові)
законним представником.
Доручення підписано ними у моїй присутності власноручно і вони
належним чином підтвердили оформлення цього доручення.
Зареєстровано в реєстрі за N -------
Стягнуто державного мита -----------
Державний нотаріус -----------------
Печатка Підпис
Форма N 77
Посвідчувальний напис на дорученні,
виданому законним представником
(одним із батьків, усиновителем,
опікуном) неповнолітнього до 15
років, для дії за кордоном
"-----"-------------19---року, місто (селище) ---------------
(найменування
------------------------------------------- області, Україна.
населеного пункту, області)
Я, --------------------------------, державний нотаріус -----
(прізвище, ім'я, по батькові)
----------- державної нотаріальної контори, посвідчую, що наведене
(найменування)
вище доручення вчинено гр.----------------------------------------
(прізвище, ім'я, по батькові)
який(яка) проживає --------------------- , котрий (котра) є-------
(адреса)
------------------------------------------------------------------
(батьком, матір'ю, усиновителем, опікуном - прізвище, ім'я, по
батькові)
неповнолітнього -------------------------------------------------,
(прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)
який(яка) проживає -----------------------------------------------
(адреса)
Гр. ---------------------------------------------------------
(прізвище, ім'я, по батькові одного з батьків, усиновителя,
опікуна)
особисто з'явився (лась) до мене, відомий (а) мені як особа,
зазначена в дорученні, власноручно підписав(ла) його у моїй
присутності і належним чином підтвердила(в) мені оформлення цього
доручення.
Зареєстровано в реєстрі за N -------
Стягнуто державного мита -----------
Державний нотаріус -----------------
Печатка Підпис
Форма N 78
Посвідчувальний напис на дорученні
для дій за кордоном, вчиненому
одночасно з перекладом тексту
доручення перекладачем
"----"------19----року, місто (селище) ----------------------
(найменування
-------------------------------------------- області, Україна.
населеного пункту, області)
Я, ---------------------, державний нотаріус ----------------
(прізвище, ім'я, по батькові) (найменування)
державної нотаріальної контори посвідчую, що наведене вище
доручення вчинено гр. ------------------------- який(яка) проживає
(прізвище, ім'я, по батькові)
--------------------------, який(яка) особисто з'явився (лась) до
(адреса)
мене, відомий (а) мені як особа, зазначена в дорученні,
власноручно підписав(ла) його у моїй присутності та належним чином
підтвердив(ла) мені оформлення цього доручення.
Переклад тексту доручення з ---------------------------------
(назва мови, з якої робиться переклад)
мови на ----------------------------------- мову зроблено
(назва мови, на яку робиться переклад)
перекладачем--------------------------------, справжність підпису
(прізвище, ім'я, по батькові)
якого (якої) я засвідчую.
Зареєстровано в реєстрі за N -----
Стягнуто державного мита ---------
Державний нотаріус ---------------
Печатка Підпис
Форма N 79
Посвідчувальний напис на дорученні
дій за кордоном, вчиненому
одночасно з перекладом тексту
доручення державним нотаріусом
"-----"----------------19------року, місто (селище) ---------
---------------------------------------- області, Україна.
(найменування населеного пункту, області)
Я, -----------------------, державний нотаріус --------------
(прізвище, ім'я, по батькові) (найменування)
державної нотаріальної контори, посвідчую, що наведене вище
доручення вчинено гр.------------------------, який (яка) проживає
(прізвище, ім'я, по батькові)
----------------------------, котрий (котра) особисто
(адреса)
з'явився(лась) до мене відомий(а) мені як особа, зазначена в
дорученні, власноручно підписав(ла) його у моїй присутності і
належним чином підтвердив(ла) мені оформлення цього доручення.
При цьому засвідчую вірність усного перекладу тексту
доручення з -------------------------------- мови на ------- мову.
(назва мови, з якої робиться переклад) (назва мови, на
яку робиться
переклад)
Зареєстровано в реєстрі за N -----
Стягнуто державного мита ---------
Державний нотаріус ---------------
Печатка Підпис
Форма N 80
Посвідчувальний напис про засвідчення
справжності підпису на заявах,
афідевітах та інших подібних їм
документах, призначених для дій за
кордоном
"-----"----------------------19---року , місто (селище, село)
----------------------------------------------- області, Україна.
(найменування населеного пункту, області)
Я, --------------------------------------, державний нотаріус
(прізвище, ім'я, по батькові)
--------------------------- державної нотаріальної контори
(найменування)
засвідчую справжність підпису гр.--------------------------, що
(прізвище, ім'я, по батькові)
проживає---------------------------, котрий (котра) особисто
(адреса)
з'явився(лась) до мене, відомий(а) мені як особа, зазначена в
цьому документі, підписав(ла) його у моїй присутності і належним
чином підтвердив(ла) оформлення цього документа.
Зареєстровано в реєстрі за N ---
Стягнуто державного мита -------
Державний нотаріус--------------
Печатка Підпис
Форма N 81
Посвідчувальний напис про засвідчення
справжності підпису на афідевіті
"------"----------------------19--------року , місто (селище)
----------------------------------------------- області, Україна.
(найменування населеного пункту, області)
Я, --------------------------------------, державний нотаріус
(прізвище, ім'я, по батькові)
--------------------------- державної нотаріальної контори
(найменування)
засвідчую справжність підпису гр.--------------------, який(яка)
(прізвище, ім'я, по батькові)
проживає---------------------------, котрий (котра) особисто
(адреса)
з'явився(лась) до мене, відомий(а) мені як особа, зазначена в
цьому документі, підписав(ла) його у моїй присутності і належним
чином підтвердив(ла) оформлення цього документа. На підтвердження
фактів, викладених у цьому документі, гр.-------------------------
(прізвище, ім'я, по батькові)
додав(ла) до нього -----------------------------------------------
(перераховуються документи, що додаються: свідоцтва
органів загсу, посилочні ліцензії тощо з
відображенням їх серій і номерів, а також листи,
фотографії).
Зареєстровано в реєстрі за N ---
Стягнуто державного мита -------
Державний нотаріус--------------
Печатка Підпис
Форма N 82
Посвідчувальний напис про засвідчення
справжності підпису на заявах,
афідевітах та інших подібних їм
документах, призначених для дії за
кордоном, від імені неписьменної особи
"------"----------------------19--------року , місто (селище)
----------------------------------------------- області, Україна.
(найменування населеного пункту, області)
Я, --------------------------------------, державний нотаріус
(прізвище, ім'я, по батькові)
--------------------------- державної нотаріальної контори
(найменування)
засвідчую, що наведений вище документ вчинений гр.---------------,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який(яка) проживає------------------------, котрий(котра) особисто
(адреса)
з'явився(лась) до мене, відомий(а) мені як особа, зазначена в
цьому документі, і належним чином підтвердив(ла) оформлення цього
документа. У зв'язку з неписьменністю гр. ------------------------
(прізвище, ім'я, по батькові)
поставив(ла) під текстом документа три хрести в присутності
свідків ----------------------------------------------------------
(прізвища, імена, по батькові двох свідків, місце їх проживання)
особу яких встановлено і які підписались у моїй присутності.
Зареєстровано в реєстрі за N ---
Стягнуто державного мита -------
Державний нотаріус--------------
Печатка Підпис
Форма N 83
Посвідчувальний напис про засвідчення
справжності підпису на заявах,
афідевітах та інших подібних їм
документах, призначених для дій за
кордоном одночасно від імені письменних
і неписьменних осіб
"---"-------------19------року, місто (селище) --------------
(найменування
--------------------------- області, Україна.
населеного пункту, області
Я, ---------------------, державний нотаріус ----------------
(прізвище, ім'я, по батькові) (найменування)
державної нотаріальної контори посвідчую, що наведений вище
документ вчинено гр.гр.-------------------------------------------
(прізвища, імена, по батькові, місце їх
------------, які особисто з'явилися до мене, відомі мені як особи
проживання
зазначені в цьому документі, і належним чином підтвердили його
оформлення.
При цьому гр.------------------------- власноручно
(прізвище, ім'я, по батькові)
підписав(ла) документ у моїй присутності, а гр. ------------------
(прізвище, ім'я, по батькові)
у зв'язку з неписьменністю проставив (ла) під текстом документа
три хрести в присутності свідків
-----------------------------------------------------------------,
(прізвища, імена, по батькові, місце проживання двох свідків)
особу яких встановлено і які підписались у моїй присутності.
Зареєстровано в реєстрі за N--
Стягнуто державного мита------
Державний нотаріус------------
Печатка Підпис